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1、现病史的书写要求及常见症状的书写要点现病史的书写要求n n4 4、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内外接受检查与治疗的经过及到入院前，在院内外接受检查与治疗的经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（加引号（“”“”）以示区别。使用药物须记录药）以示区别。使用药物须记录药名、剂量、用法以及效果。名、剂量、用法以及效果。2现病史的书写要求n n5 5、发病以来的一般情况：简要记录患者发病以、发病以来的一般情况：简要记录患者发病以来的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等来的精神状态、睡眠
2、、食欲、大小便、体重等情况。情况。n n6 6、与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其、与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。3现病史的书写要求n n书写书写现病史时应注意：现病史时应注意：n1 1、现病史描述的内容要与主诉一致。、现病史描述的内容要与主诉一致。n2 2、书写注意层次分明，尽可能反映疾病的发展、书写注意层次分明，尽可能反映疾病的发展和演变情况。和演变情况。n3 3、凡与本次疾病有关的病史，虽年岁久远也应、凡与本次疾病有关的病史，虽年岁久远也应包括在内。包括在内。4几种常见疾病现病史的书写要点n
3、n一、发热一、发热一、发热一、发热 1 1 1 1、病因诱因：有无受凉、创伤、不洁饮食、不良生活习惯？、病因诱因：有无受凉、创伤、不洁饮食、不良生活习惯？、病因诱因：有无受凉、创伤、不洁饮食、不良生活习惯？、病因诱因：有无受凉、创伤、不洁饮食、不良生活习惯？2 2 2 2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素发热
4、规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？3 3 3 3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴结肿大、肝脾肿大？、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴结肿大、肝脾肿大？、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴结肿大、肝脾肿大？、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴结肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？出血？昏迷？出血？昏迷？出血？昏迷？n n4 4 4 4、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和、诊疗经过：发病以来是否到医院检查
5、过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？治疗？治疗是否有效？治疗？治疗是否有效？治疗？治疗是否有效？n n5 5 5 5、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5几种常见疾病现病史的书写要点n n二、头痛二、头痛二、头痛二、头痛 1 1 1 1、病因诱因：、病因诱因：、病因诱因：、病因诱因：2 2 2 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位、主要症状特点：发作急缓程度？病
6、程？疼痛出现时间？部位、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？嚏、体位的关系）？嚏、体位的关系）？嚏、体位的关系）？3 3 3 3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改
7、变 n n4 4 4 4、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？治疗？治疗是否有效？治疗？治疗是否有效？治疗？治疗是否有效？5 5 5 5、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 6几种常见疾病现病史的书写要点n n三、胸痛三、胸痛三、胸痛三、胸痛n
8、n1 1、病因诱因：外伤、活动、饱食、情绪激动、病因诱因：外伤、活动、饱食、情绪激动、病因诱因：外伤、活动、饱食、情绪激动、病因诱因：外伤、活动、饱食、情绪激动 2 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因
9、素（体力活动？精神紧张？）和呼射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？缓解方式吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？缓解方式吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？缓解方式吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？缓解方式 3 3、伴随症状：咳嗽咳痰、发热、呼吸困难、咯血、苍白、大汗、休克、吞咽、伴随症状：咳嗽咳痰、发热、呼吸困难、咯血、苍白、大汗、休克、吞咽、伴随症状：咳嗽咳痰、发热、呼吸困难、咯血、苍白、大汗、休克、吞咽、伴随症状：咳嗽咳痰、发热、呼吸困难、咯血、苍白、大汗、休克、吞咽困难困难困难困难n n4 4、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？
10、治疗是、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓解？否有效？口服硝酸甘油能否缓解？否有效？口服硝酸甘油能否缓解？否有效？口服硝酸甘油能否缓解？5 5、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结
11、核病史、烟酒嗜好？病、结核病史、烟酒嗜好？病、结核病史、烟酒嗜好？病、结核病史、烟酒嗜好？n n无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？6 6、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 7几种常见疾病现病史的书写要点n n四、腹痛四、腹痛四、腹痛四、腹痛 1 1 1
12、 1、病因诱因：暴饮暴食、不洁饮食、化学物理损伤、病因诱因：暴饮暴食、不洁饮食、化学物理损伤、病因诱因：暴饮暴食、不洁饮食、化学物理损伤、病因诱因：暴饮暴食、不洁饮食、化学物理损伤 2 2 2 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？
13、和体位关系？3 3 3 3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？巩膜有无黄染？有无月经来潮？巩膜有无黄染？有无月经来潮？巩膜有无黄染？有无月经来潮？4 4 4 4、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否
14、有效？治疗？治疗是否有效？治疗？治疗是否有效？治疗？治疗是否有效？n n5 5 5 5、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况情况情况情况 8几种常见疾病现病史的书写要点n n五、关节痛五、关节痛五、关节痛五、关节痛 1 1 1 1、病因诱因：外伤、受凉、病因诱因：外伤、受凉、病因诱因：外伤、受凉、病因诱因：外伤、受凉 2 2 2 2、主要症状特点：起病急缓？病程（演变？）性质（是否游走、主要症状特点：起病急缓？病程
15、（演变？）性质（是否游走、主要症状特点：起病急缓？病程（演变？）性质（是否游走、主要症状特点：起病急缓？病程（演变？）性质（是否游走性？有无红肿热痛、关节畸形？）程度？和天气、活动的关系？性？有无红肿热痛、关节畸形？）程度？和天气、活动的关系？性？有无红肿热痛、关节畸形？）程度？和天气、活动的关系？性？有无红肿热痛、关节畸形？）程度？和天气、活动的关系？3 3 3 3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？
16、淋巴肿大、肝脾肿大？淋巴肿大、肝脾肿大？淋巴肿大、肝脾肿大？n n4 4 4 4、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有治疗？非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有治疗？非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有治疗？非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有效？效？效？效？5 5 5 5、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化、
17、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 9几种常见疾病现病史的书写要点n n六、水肿六、水肿六、水肿六、水肿 1 1 1 1、病因诱因：服用药物、病因诱因：服用药物、病因诱因：服用药物、病因诱因：服用药物 2 2 2 2、主要症状特点：水肿部位？发展快慢？进展速度？程度？性、主要症状特点：水肿部位？发展快慢？进展速度？程度？性、主要症状特点：水肿部位？发展快慢？进展速度？程度？性、主要症状特点：水肿部位？发展快慢？进展速度？程度？性质（凹陷性？非凹陷性？）有无颜面水肿？何时加重？水肿与月质（
18、凹陷性？非凹陷性？）有无颜面水肿？何时加重？水肿与月质（凹陷性？非凹陷性？）有无颜面水肿？何时加重？水肿与月质（凹陷性？非凹陷性？）有无颜面水肿？何时加重？水肿与月经期的关系？经期的关系？经期的关系？经期的关系？3 3 3 3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿？有无胸闷、憋气、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿？有无胸闷、憋气、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿？有无胸闷、憋气、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿？有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难？有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？有无发绀、呼吸困难？有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？有无发绀、呼吸困难？有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？
19、有无发绀、呼吸困难？有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？有无长期腹泻、消瘦、体重减轻？近期有无服药史？长期腹泻、消瘦、体重减轻？近期有无服药史？长期腹泻、消瘦、体重减轻？近期有无服药史？长期腹泻、消瘦、体重减轻？近期有无服药史？n n4 4 4 4、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效治疗？治疗是否有效治疗？治疗是否有效治疗？治疗是否有效 n n5 5 5 5、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体
20、重变化、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 10几种常见疾病现病史的书写要点n n七、呼吸困难七、呼吸困难七、呼吸困难七、呼吸困难 1 1 1 1、病因诱因：受凉、病因诱因：受凉、病因诱因：受凉、病因诱因：受凉 异物异物异物异物 活动活动活动活动 2 2 2 2、主要症状特点：起病急缓（是突发性还是渐进性？）程度？、主要症状特点：起病急缓（是突发性还是渐进性？）程度？、主要症状特点：起病急缓（是突发性还是渐进性？）程度？、主要症状特点：起病急缓（是突发性还是渐进性？）程度？性质？（是吸气
21、性？呼气性？还是呼吸都感到困难？）缓解因素性质？（是吸气性？呼气性？还是呼吸都感到困难？）缓解因素性质？（是吸气性？呼气性？还是呼吸都感到困难？）缓解因素性质？（是吸气性？呼气性？还是呼吸都感到困难？）缓解因素？和体位、时间的关系？和体位、时间的关系？和体位、时间的关系？和体位、时间的关系？3 3 3 3、伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性状？）、伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性状？）、伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性状？）、伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性状？）、咯血（咯血量及血液性状）？有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼咯血（咯血量及血液性状）？有
22、无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼咯血（咯血量及血液性状）？有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼咯血（咯血量及血液性状）？有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸？吸？吸？吸？4 4 4 4、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？治疗？治疗是否有效？治疗？治疗是否有效？治疗？治疗是否有效？5 5 5 5、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化、全身状态：发病以来饮食
23、、睡眠、大小便及体重变化、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 11几种常见疾病现病史的书写要点n n八八八八 、咳嗽与咳痰、咳嗽与咳痰、咳嗽与咳痰、咳嗽与咳痰n n1 1 1 1、病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？有无服血管紧、病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？有无服血管紧、病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？有无服血管紧、病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？有无服血管紧张素转换酶剂？张素转换酶剂？张素转换酶剂？张素转换酶剂？2 2 2 2、主要症状特点：咳嗽性质（干性？湿性？）程度？时间与节、主要症状特点：咳嗽性质（干性？湿性？）程度？时间与节、主要症状特点：
24、咳嗽性质（干性？湿性？）程度？时间与节、主要症状特点：咳嗽性质（干性？湿性？）程度？时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧？）咳嗽的音色？痰的颜色、性律（清晨起床或体位改变时加剧？）咳嗽的音色？痰的颜色、性律（清晨起床或体位改变时加剧？）咳嗽的音色？痰的颜色、性律（清晨起床或体位改变时加剧？）咳嗽的音色？痰的颜色、性状、气味、痰量？咳痰与体位的关系？状、气味、痰量？咳痰与体位的关系？状、气味、痰量？咳痰与体位的关系？状、气味、痰量？咳痰与体位的关系？3 3 3 3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管、伴随症状：有无发热、胸痛
25、、呼吸困难、咯血？怀疑支气管、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。扩张时要注意有无杵状指。扩张时要注意有无杵状指。扩张时要注意有无杵状指。n n4 4 4 4、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？治疗？治疗是否有效？治疗？治疗是否有效？治疗？治疗是否有效？5 5 5 5、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重
26、变化、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 12几种常见疾病现病史的书写要点n n九、咯血九、咯血九、咯血九、咯血 1 1 1 1、病因诱因：支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病、病因诱因：支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病、病因诱因：支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病、病因诱因：支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病 2 2 2 2、主要症状特点：咯血的性质（咳出还是呕出？）咯血的量？、主要症状特点：咯血的性质（咳出还是呕出？）咯血的量？、主要症状特点：咯血的性质（咳出还是呕出？）咯血的量？、主要症状特点：咯血的性质
27、（咳出还是呕出？）咯血的量？血液的颜色与性状？血液的颜色与性状？血液的颜色与性状？血液的颜色与性状？3 3 3 3、伴随症状：有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰、伴随症状：有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰、伴随症状：有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰、伴随症状：有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰？有无皮肤粘膜出血？是否伴黄疸？有无皮肤粘膜出血？是否伴黄疸？有无皮肤粘膜出血？是否伴黄疸？有无皮肤粘膜出血？是否伴黄疸？n n4 4 4 4、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和、诊疗经过：发病以来
28、是否到医院检查过，曾做过哪些检查和、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？治疗？治疗是否有效？治疗？治疗是否有效？治疗？治疗是否有效？5 5 5 5、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 13几种常见疾病现病史的书写要点n n十、恶心与呕吐十、恶心与呕吐十、恶心与呕吐十、恶心与呕吐 1 1 1 1、病因诱因：进食情况、病因诱因：进食情况、病因诱因：进食情况、病因诱因：进食情况 2 2 2 2、主要症状特点：发
29、作急缓（持续性？间歇性？）恶心和呕吐、主要症状特点：发作急缓（持续性？间歇性？）恶心和呕吐、主要症状特点：发作急缓（持续性？间歇性？）恶心和呕吐、主要症状特点：发作急缓（持续性？间歇性？）恶心和呕吐的病程？呕吐的程度？频率？呕吐物的量、颜色、气味、性状？的病程？呕吐的程度？频率？呕吐物的量、颜色、气味、性状？的病程？呕吐的程度？频率？呕吐物的量、颜色、气味、性状？的病程？呕吐的程度？频率？呕吐物的量、颜色、气味、性状？呕吐的前驱症状（吐前恶心？不伴恶心，突发性喷射状呕吐？）呕吐的前驱症状（吐前恶心？不伴恶心，突发性喷射状呕吐？）呕吐的前驱症状（吐前恶心？不伴恶心，突发性喷射状呕吐？）呕吐的前驱
30、症状（吐前恶心？不伴恶心，突发性喷射状呕吐？）呕吐与进食的关系？呕吐与进食的关系？呕吐与进食的关系？呕吐与进食的关系？3 3 3 3、伴随症状：有无腹泻、腹胀、发热、寒战、食欲不振、消化、伴随症状：有无腹泻、腹胀、发热、寒战、食欲不振、消化、伴随症状：有无腹泻、腹胀、发热、寒战、食欲不振、消化、伴随症状：有无腹泻、腹胀、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力？有无皮肤、巩膜黄染？有无头痛、头晕、意识不良、消瘦乏力？有无皮肤、巩膜黄染？有无头痛、头晕、意识不良、消瘦乏力？有无皮肤、巩膜黄染？有无头痛、头晕、意识不良、消瘦乏力？有无皮肤、巩膜黄染？有无头痛、头晕、意识障碍？障碍？障碍？障碍？n
31、n4 4 4 4、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？治疗？治疗是否有效？治疗？治疗是否有效？治疗？治疗是否有效？5 5 5 5、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 14几种常见疾病现病史的书写要点n十一、呕血十一、呕血 1 1、病因诱因：饮酒、
32、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停、病因诱因：饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药。用抑酸药。2 2、主要症状特点：呕血的病程（初发？复发？）首发时间、发、主要症状特点：呕血的病程（初发？复发？）首发时间、发作次数、持续时间？呕血量、颜色、性状？作次数、持续时间？呕血量、颜色、性状？3 3、伴随症状：有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少？（了、伴随症状：有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少？（了解出血量对全身的影响？）有无发热、腹痛、呕吐、黑便、反酸解出血量对全身的影响？）有无发热、腹痛、呕吐、黑便、反酸？有无皮肤巩膜黄染？有无皮肤巩膜黄染？n n4 4 4 4、诊疗经过：发病
33、以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？治疗？治疗是否有效？治疗？治疗是否有效？治疗？治疗是否有效？5 5 5 5、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 15几种常见疾病现病史的书写要点n十二、便血十二、便血 1 1、病因诱因：、病因诱因：2 2、主要症状特点：便血
34、的初发复发时间、病程、发作次数、性、主要症状特点：便血的初发复发时间、病程、发作次数、性质（持续性？间歇性？）每次持续时间？每日便血次数？便血量质（持续性？间歇性？）每次持续时间？每日便血次数？便血量？血液颜色？与大便的关系（相混？不相混？）便血形式（与大？血液颜色？与大便的关系（相混？不相混？）便血形式（与大便一起排出？便后滴出？喷射性？纸巾上有鲜血？）注意与摄入便一起排出？便后滴出？喷射性？纸巾上有鲜血？）注意与摄入动物血制品、铁剂、沁剂后的黑便相鉴别。动物血制品、铁剂、沁剂后的黑便相鉴别。3 3、伴随症状：有无呕血、腹痛、大便习惯改变、腹部包块、食、伴随症状：有无呕血、腹痛、大便习惯改变
35、、腹部包块、食欲不振、乏力、消瘦、发热及周身出血倾向、皮肤巩膜黄染、贫欲不振、乏力、消瘦、发热及周身出血倾向、皮肤巩膜黄染、贫血休克症状。血休克症状。n n4 4 4 4、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？治疗？治疗是否有效？治疗？治疗是否有效？治疗？治疗是否有效？5 5 5 5、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化、全身状态：发病以来饮食
36、、睡眠、大小便及体重变化、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 16几种常见疾病现病史的书写要点n十三、腹泻十三、腹泻 1 1、病因诱因：、病因诱因：2 2、主要症状特点：起病急缓？病程？性质（持续性？间歇性？、主要症状特点：起病急缓？病程？性质（持续性？间歇性？复发性？）大便的次数和每天大便的量？粪便的性状、颜色？复发性？）大便的次数和每天大便的量？粪便的性状、颜色？3 3、伴随症状：是否有寒战高热、腹痛、直肠的刺激症状（里急、伴随症状：是否有寒战高热、腹痛、直肠的刺激症状（里急后重）、恶心呕吐、腹胀及脱水症状？后重）、恶心呕吐、腹胀及脱水症状？n n4 4 4 4、诊疗经过：发病
37、以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？治疗？治疗是否有效？治疗？治疗是否有效？治疗？治疗是否有效？5 5 5 5、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 17几种常见疾病现病史的书写要点n十四、黄疸十四、黄疸 1 1、病因诱因：、病因诱因：2 2、主要症状特点：起病
38、缓急、病程（进行性、波动性、间歇性、主要症状特点：起病缓急、病程（进行性、波动性、间歇性、复发性？）皮肤巩膜黄染程度及色泽？是否伴陶土样便？是否伴复发性？）皮肤巩膜黄染程度及色泽？是否伴陶土样便？是否伴浓茶色或酱油色尿？注意与胡萝卜、柑橘或药物引起的皮肤黄染浓茶色或酱油色尿？注意与胡萝卜、柑橘或药物引起的皮肤黄染鉴别。鉴别。3 3、伴随症状：是否伴寒战高热、腹痛、腹胀、食欲不振、恶心、伴随症状：是否伴寒战高热、腹痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐乏力？是否有体重下降？是否有蜘蛛痣、皮下出血？呕吐乏力？是否有体重下降？是否有蜘蛛痣、皮下出血？4 4 4 4、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪
39、些检查和、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？治疗？治疗是否有效？治疗？治疗是否有效？治疗？治疗是否有效？5 5 5 5、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 18几种常见疾病现病史的书写要点n十五、消瘦十五、消瘦 1 1、病因诱因：体质性消瘦、神经内分泌疾病引起的消瘦、慢性、病因诱因：体质性消瘦、神
40、经内分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、药物引起的消瘦消耗性疾病引起的消瘦、药物引起的消瘦 2 2、主要症状特点：体重下降的时间和范围？食欲变化（亢进、主要症状特点：体重下降的时间和范围？食欲变化（亢进、正常、减退？）正常、减退？）3 3、伴随症状：是否伴发热（低热）、怕热多汗、盗汗？大小便、伴随症状：是否伴发热（低热）、怕热多汗、盗汗？大小便次数是否正常？是否有恶心呕吐、腹痛、腹泻？次数是否正常？是否有恶心呕吐、腹痛、腹泻？n n4 4 4 4、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和、诊疗经过：发病以来是否到医院检
41、查过，曾做过哪些检查和、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？治疗？治疗是否有效？治疗？治疗是否有效？治疗？治疗是否有效？5 5 5 5、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 19几种常见疾病现病史的书写要点n十六、心悸十六、心悸 1 1、病因诱因：心率异常、心率失常、心脏搏动增强及心搏量增、病因诱因：心率异常、心率失常、心脏搏动增强及心搏量增加、心脏神经官能症加、心脏神经官能症 2 2、主要症状特点：心悸病
42、程、性质（间歇性或阵发性）？发作、主要症状特点：心悸病程、性质（间歇性或阵发性）？发作频率？持续时间？缓解因素？进展性况？与体力活动关系？频率？持续时间？缓解因素？进展性况？与体力活动关系？3 3、伴随症状：是否伴心前区疼痛不适、呼吸困难、咳嗽咳痰、伴随症状：是否伴心前区疼痛不适、呼吸困难、咳嗽咳痰、头痛头晕、发热、感染、多汗、消瘦、失血？头痛头晕、发热、感染、多汗、消瘦、失血？n n4 4 4 4、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过
43、，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？治疗？治疗是否有效？治疗？治疗是否有效？治疗？治疗是否有效？5 5 5 5、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 20几种常见疾病现病史的书写要点n十七、惊厥十七、惊厥 1 1、病因诱因：特发性（癫痫）、症状性（各种心脑血管疾病及、病因诱因：特发性（癫痫）、症状性（各种心脑血管疾病及中毒、代谢障碍）中毒、代谢障碍）2 2、主要症状特点：惊厥发作形式（全身抽搐、持续性强直性痉、主要症状特点：惊厥发作形式（全
44、身抽搐、持续性强直性痉挛、局限性抽搐）、发作时间、持续时间、缓解因素？挛、局限性抽搐）、发作时间、持续时间、缓解因素？3 3、伴随症状：是否伴发热、血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛、伴随症状：是否伴发热、血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛、意识丧失？意识丧失？n n4 4 4 4、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？治疗？治疗是否有效？治疗？治疗是否有效？治疗？治疗是否有效？5 5 5 5、全身状态：发病
45、以来饮食、睡眠、大小便及体重变化、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 21几种常见疾病现病史的书写要点n十八、意识障碍（昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄）十八、意识障碍（昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄）1 1、病因诱因：急性重症感染、颅脑疾病、内分泌与代、病因诱因：急性重症感染、颅脑疾病、内分泌与代谢障碍、心血管疾病谢障碍、心血管疾病 2 2、主要症状特点：发病急缓？昏迷前有无前驱症状？、主要症状特点：发病急缓？昏迷前有无前驱症状？意识障碍的程度？过程（时轻时重？波动性大？清醒后意识障碍的程度？过程（时轻
46、时重？波动性大？清醒后再度昏迷？）四肢自主运动和肌张力如何？再度昏迷？）四肢自主运动和肌张力如何？n n4 4 4 4、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？些检查和治疗？治疗是否有效？些检查和治疗？治疗是否有效？些检查和治疗？治疗是否有效？5 5 5 5、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大
47、小便及体重变化化化化 22几种常见疾病现病史的书写要点n十九、少尿十九、少尿 1 1、病因诱因：肾前性、肾实质性、肾后性、病因诱因：肾前性、肾实质性、肾后性 2 2、主要症状特点：每天排尿次数及尿量？小便颜色？、主要症状特点：每天排尿次数及尿量？小便颜色？3 3、伴随症状：是否伴水肿、腰痛、排尿困难、腹泻及高血压？、伴随症状：是否伴水肿、腰痛、排尿困难、腹泻及高血压？n n4 4 4 4、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些
48、检查和治疗？治疗是否有效？治疗？治疗是否有效？治疗？治疗是否有效？治疗？治疗是否有效？5 5 5 5、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 23几种常见疾病现病史的书写要点n二十、多尿二十、多尿 1 1、病因诱因：高渗性多尿、低渗性多尿、病因诱因：高渗性多尿、低渗性多尿 2 2、主要症状特点：每天的排尿次数及尿量？夜间排尿的次数和、主要症状特点：每天的排尿次数及尿量？夜间排尿的次数和夜间尿量多少？夜间尿量多少？3 3、伴随症状：是否伴发热、口
49、渴、多饮多食、消瘦？、伴随症状：是否伴发热、口渴、多饮多食、消瘦？n n4 4 4 4、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？治疗？治疗是否有效？治疗？治疗是否有效？治疗？治疗是否有效？5 5 5 5、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 24几种常
50、见疾病现病史的书写要点n二十一、血尿二十一、血尿 1 1、病因诱因：、病因诱因：2 2、主要症状特点：小便的颜色、性质（全程血尿、初始血尿、主要症状特点：小便的颜色、性质（全程血尿、初始血尿、终末血尿）？终末血尿）？3 3、伴随症状：是否伴腰痛、尿痛、尿流中断、水肿、尿路刺激、伴随症状：是否伴腰痛、尿痛、尿流中断、水肿、尿路刺激征？征？4 4 4 4、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？治疗？治疗是