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1、全膀胱切除全膀胱切除+输输尿管皮肤造口术尿管皮肤造口术的围手术期护理的围手术期护理思考题膀胱癌的手术方式有哪些？为什么该患者选择全膀胱根治性切除+输尿管皮肤造口术？学习目标：学习目标：01掌握膀胱癌手术治疗适应症02掌握该类手术术后管道知识04掌握该类手术的围手术期护理03掌握该类手术术后常见并发症膀胱癌的手术疗法：膀胱癌的手术疗法：膀胱癌的治疗仍以手术为主，在临床工作中，根据肿瘤的分期、恶性程度、病理类型、部位、有无累及邻近器官以及病人的状况等综合分析后，制定具体的手术范围和治疗方案：1、经尿道手术 电灼法经尿道电切术 2、膀胱部分切除术。3、膀胱局部切除术。4、全膀胱切除术Tis 原位癌T
2、a 乳头状无浸润T1 侵犯固有层(上皮下结缔组织)T2 侵犯肌层(a，b)T3 侵犯膀胱周围组织(a，b)T4 侵犯前列腺、子宫、阴道、盆壁和腹壁膀胱癌临床分类分期膀胱癌临床分类分期浸 润 深 度原位癌TisTis粘膜TaTa乳头状、无浸润T T1 1固有层T T2 2浅肌层T T3 3深肌层或穿透膀胱壁T T4 4前列腺或膀胱邻近组织膀胱癌临床分类分期膀胱癌临床分类分期乳头状瘤乳头状瘤级级 分化良好分化良好 低恶性度低恶性度 G G1 1-G-G2 2级级 分化不良分化不良 中恶性度中恶性度 G G3 3-G-G4 4 级级 分化差分化差 高恶性度高恶性度 G G5 5膀胱癌的手术治疗膀胱癌
3、的手术治疗TURBt 术术 (经尿道膀胱肿瘤切除术经尿道膀胱肿瘤切除术)良良性性肿肿瘤瘤，直直经经5 5cmcm、不不需需输输尿尿管管膀膀胱胱再再植植，术术后后无无需需综综合合治疗。治疗。T T1 1/G/G3 3浅表膀胱移行细胞癌基底窄小，瘤蒂直径一般浅表膀胱移行细胞癌基底窄小，瘤蒂直径一般1 1cmcm。低危浅表膀胱移行细胞癌（低危浅表膀胱移行细胞癌（T T1 1/G/G2 2）合并前列腺肥大。合并前列腺肥大。复发复发T T1 1/G/G3 3，但临床分期未见升高。但临床分期未见升高。初次诊治的原位癌。初次诊治的原位癌。膀胱癌的手术治疗膀胱癌的手术治疗膀胱肿瘤部分切除术膀胱肿瘤部分切除术T
4、URBt 术术后短期频繁复发。后短期频繁复发。原位癌复发但无肌浸润原位癌复发但无肌浸润。初发初发T T1 1/G/G3 3 。膀胱癌的手术治疗膀胱癌的手术治疗膀胱肿瘤膀胱全切术膀胱肿瘤膀胱全切术初发T1/G3伴浸润性原位癌。弥漫性原位癌（须先BCG膀胱灌注，再根治）。复发原位癌伴肌浸润。三角区或膀胱颈的多灶性原位癌。鳞癌，腺癌。手术治疗适应症1 经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）：适合于病变表浅，非浸润性肿瘤。2 膀胱肿瘤局部切除术：适于 I、II期的患者（尤其适于病变限于黏膜及黏膜下层、恶性程度较低、基底较细的乳头状瘤）。3 膀胱部分切除术：适用于范围较局限的侵润性乳头状癌（位于远离三角区及
5、颈部区域的肿瘤）。4 全膀胱切除术全膀胱切除术：全膀胱切除术：对于肿瘤范围超过以上各种手术方法的适应范围；肿瘤位于膀胱三角区及膀胱颈部有浸润；肿瘤已经向周围淋巴结转移；复发性肿瘤等均应采用根治全膀胱切除术。并对切断的输尿管必须作输尿管移植等尿流改道手术。常用改道手术有：输尿管皮肤造口术;直肠膀胱、乙状结肠造口术;直肠膀胱术;回肠膀胱手术;可控回肠袋代膀胱术。全膀胱切除术定义全膀胱切除术在男性是将膀胱、前列腺和精囊一并切除，在女性是将膀胱和尿道一并切除。根治性全膀胱切除是整块切除膀胱、前列腺、精囊、盆腔腹膜、盆腔侧壁和血管的周围组织（包括淋巴结和淋巴管）；在女性则另外包括阔韧带、子宫、子宫颈和部
6、分阴道。思考题该病人术后有哪些管道？双侧输尿管支架管1.作用 双侧输尿管内的支架管起到收集双侧肾脏尿液，防止输尿管吻合口狭窄，从腹壁处引出。2.护理 1)妥善固定，防止出现脱落（导管一旦脱落即难以重置）。2）经常挤压引流管，防止引流不畅。如引流不畅可用无菌空针缓慢抽吸。3）每天详细记录患者引流量，了解双肾功能。了解双肾功能。在术后2周实行造影，确认双侧 输尿管通常、吻合口无异常后拔除引流管。4）一般术后14d拔除。腹腔引流管1.作用 将渗出液引出体外，减少毒素吸收，相当于医生留在病人腹腔内的一双眼睛，随时观察有无吻合口出血和漏的发生，及时给予相应的处置。腹腔引流管有效引出渗出液，及时发现病情的
7、变化。2.护理：1)妥善固定，防止出现脱落。2）经常挤压引流管，防止引流不畅。3）观察腹腔引流管的引流液颜色、性质、量。以判断有）观察腹腔引流管的引流液颜色、性质、量。以判断有无内出血发生，腹腔引流管术后无内出血发生，腹腔引流管术后2 23 3天天引流液减少时可拔引流液减少时可拔除。除。（引流液少于10ml/24小时）。胃肠减压管1.作用 在于可以帮助胃肠减压，从而避免患者出现腹压过高。通过有效胃肠减压吸出气、液体，降低腹部张力，改善血液循环，促进伤口与吻合口愈合，防止出现应激溃疡。2护理 1）妥善固定胃管，防止脱落。2）观察并记录胃管引流是否通畅、负压吸引器 所吸出液体的量、颜色等。3）询问
8、患者有无不适主诉。肾造瘘管1.作用 引流尿液改善肾功能。2护理 1）妥善固定，防止脱落。2）观察并记录引流是否通畅、及引流液体的量、颜色等。3）正确处理堵管，原则上不冲洗，如有梗阻或血块堵塞，则在无菌条件下用无菌生理盐水冲洗，每次以5ml为宜，反复冲洗力不可过大。此类患者术后常见并发症包括哪些？术后常见并发症1.1.输尿管造口尿外渗输尿管造口尿外渗：常规留置输尿管支架管并保持通常：常规留置输尿管支架管并保持通常，留置，留置2 2周为宜。周为宜。2.2.输尿管造口口狭窄输尿管造口口狭窄：好发于左侧，因为左侧游离较长，容易发生缺血，：好发于左侧，因为左侧游离较长，容易发生缺血，一旦发生吻合口狭窄，
9、最好通过内镜手术来解决，如经皮肾镜进行气囊一旦发生吻合口狭窄，最好通过内镜手术来解决，如经皮肾镜进行气囊扩张并留置输尿管支架管扩张并留置输尿管支架管6 68 8周。周。3.3.造瘘口狭窄或坏死造瘘口狭窄或坏死：几乎所有病人在手术后较长时间内或多或少吻合：几乎所有病人在手术后较长时间内或多或少吻合口直径变小，但是只有少数病人出现吻合口狭窄而需要治疗，尤其好发口直径变小，但是只有少数病人出现吻合口狭窄而需要治疗，尤其好发于青少年患者或肥胖患者，前者肠腔较细而后者因肥胖使造瘘口没入腹于青少年患者或肥胖患者，前者肠腔较细而后者因肥胖使造瘘口没入腹壁内。术中皮肤切口应确保两指通过，远端血循环良好是防止狭
10、窄及坏壁内。术中皮肤切口应确保两指通过，远端血循环良好是防止狭窄及坏死的关键。一旦发生，一般可以环形切开造瘘口，将远端肠腔游离至筋死的关键。一旦发生，一般可以环形切开造瘘口，将远端肠腔游离至筋膜下或腹膜水平，并重新造口即可。膜下或腹膜水平，并重新造口即可。4.4.肠梗阻肠梗阻：肠粘连或内疝所致。术中应关闭任何可引起内疝的间隙。：肠粘连或内疝所致。术中应关闭任何可引起内疝的间隙。手术前护理手术前护理 1.心理护理：向患者讲解手术必要性，使其配合手术。心理护理：向患者讲解手术必要性，使其配合手术。2.饮食指导：进食高热量、高蛋白食物，增强机体体抗力。饮食指导：进食高热量、高蛋白食物，增强机体体抗力
11、。3.肠道准备：肠管代膀胱者需做好肠道清洁准备，术前肠道准备：肠管代膀胱者需做好肠道清洁准备，术前3天每晚灌肠一次，天每晚灌肠一次，术晨清洁灌肠，给予肠道杀菌剂。术晨清洁灌肠，给予肠道杀菌剂。护理措施 护理措施 术后护理术后护理 1.1.生命体征观察术后：术后给予心电监护、吸氧，每生命体征观察术后：术后给予心电监护、吸氧，每15153030分记录一次血分记录一次血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，每压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，每4 4小时测量一次体温，生命体征平稳小时测量一次体温，生命体征平稳后，停止监护。后，停止监护。2.2.各引流管护理：此手术后留置引流管有腹腔引流管、左、右输尿管内置各引流管护
12、理：此手术后留置引流管有腹腔引流管、左、右输尿管内置入的双入的双J J内引流管、胃肠减压管等。内引流管、胃肠减压管等。3.3.饮食指导：待胃肠功能恢复后拔除胃管开始进食，从糖水米汤开始、逐饮食指导：待胃肠功能恢复后拔除胃管开始进食，从糖水米汤开始、逐渐过渡到流食、半流食直至普食。密切观察病人进食后有无恶心、呕吐、渐过渡到流食、半流食直至普食。密切观察病人进食后有无恶心、呕吐、腹泻、腹胀、腹痛、肠梗阻症状。腹泻、腹胀、腹痛、肠梗阻症状。4.4.输尿管皮肤造口术后，应经常观察成形皮肤乳头的血运情况，如出现回输尿管皮肤造口术后，应经常观察成形皮肤乳头的血运情况，如出现回 缩、颜色变紫等血运障碍表现，
13、立即报告医生处理。缩、颜色变紫等血运障碍表现，立即报告医生处理。5.5.回应定时测定血电解质浓度和血回应定时测定血电解质浓度和血pHpH值，以便及早发现和纠正电解质紊乱值，以便及早发现和纠正电解质紊乱和酸中毒。和酸中毒。6.6.并发症的观察及护理。并发症的观察及护理。7.7.指导患者正确使用尿路造口袋。指导患者正确使用尿路造口袋。泌尿造口护理患者信息：患者：性别：男年龄:70岁诊断：膀胱癌、2型糖尿病病 史 简 介2013-9-15 013-9-15 患者系患者系 发现肉眼血尿发现肉眼血尿3 3天，肾功能异常一天天，肾功能异常一天 收住于肾内科。收住于肾内科。2013-9-16 2013-9-
14、16 患者住院期间患者住院期间CTCT示示 右侧膀胱多发占位，右肾积右侧膀胱多发占位，右肾积水水，请我科医生会诊后，拟，请我科医生会诊后，拟“膀胱恶性肿瘤，急性肾衰，膀胱恶性肿瘤，急性肾衰，2 2型糖尿病型糖尿病”转入我科。转入我科。2013-9-17 2013-9-17 患者在局麻下行右肾穿刺造瘘术。患者在局麻下行右肾穿刺造瘘术。2013-9-18 2013-9-18 患者在连硬外麻醉下行诊断性电切术。患者在连硬外麻醉下行诊断性电切术。2013-9-25 2013-9-25 患者病理提示：尿路上皮细胞癌。患者病理提示：尿路上皮细胞癌。2013-9-27 2013-9-27 患者在全麻下行全膀
15、胱切除患者在全麻下行全膀胱切除+双侧输尿管皮肤造双侧输尿管皮肤造口术，术后患者转入口术，术后患者转入ICUICU。2013-9-28 2013-9-28 患者病情平稳后转入我科，患者双侧输尿管支患者病情平稳后转入我科，患者双侧输尿管支架管引流管引流产淡血性液体，腹腔引流管引流出淡血架管引流管引流产淡血性液体，腹腔引流管引流出淡血性液体，右肾造瘘管引流出淡血性液体，胃管引流出草性液体，右肾造瘘管引流出淡血性液体，胃管引流出草绿色液体。术后患者生命体征平稳。绿色液体。术后患者生命体征平稳。2013-10-16 2013-10-16 患者满意出院。患者满意出院。患者管道简介管道名称管道名称胃管胃管右
16、肾造瘘管右肾造瘘管腹腔引流管腹腔引流管双侧输尿管支架管双侧输尿管支架管拔管时间9.3010.610.13未拔管患者特殊治疗简介9.289.299.3010.(1.2.5.15)10.210.5-10.710.9患者红细患者红细胞示：胞示：3.23x10,予以悬浮予以悬浮红细胞红细胞2U静滴。静滴。2：00Bp149/87，患者主，患者主诉胸闷，诉胸闷，给予心痛给予心痛定定1片舌片舌下含服。下含服。后症状缓后症状缓解，解，Bp134/79.0:45患者患者主诉切口主诉切口疼痛，给疼痛，给予凯纷处予凯纷处理后症状理后症状缓解。缓解。患者给予患者给予吉西他滨吉西他滨（顺铂）（顺铂）化疗药物化疗药物应
17、用。应用。21:23患患者主诉腹者主诉腹泻，给予泻，给予蒙脱石散蒙脱石散药物应用药物应用后症状缓后症状缓解。解。患者白蛋患者白蛋白示：白示：19g/l,患患者分别给者分别给予白蛋白予白蛋白10g静滴。静滴。患者患者k:3.4mmol/l，给，给予补钾处予补钾处理。理。患者化验值比较9.159.179.289.2910.510.16红细胞红细胞3.713.233.492.973.19血红蛋白血红蛋白11094.21028595.1白蛋白白蛋白29.81926K5.24.44.53.75.2肌酐肌酐76165310679患者血糖监测9.209.239.289.2810.810.810.9日期日期午
18、餐后午餐后晚餐后晚餐后午餐后午餐后晚餐后晚餐后早餐后早餐后晚餐后晚餐后早餐后早餐后血糖血糖2321.421.725.219.919.921.4用药（用药（RI）4U4U4U4U4U4U6U血糖血糖21.618.31923.917.718.418.5针对以上病史，现提出以下护理问题：9月16日S1 焦虑 目标：患者焦虑紧张的情绪减轻。I2 1）护士应该多与患者和家属沟通，建立良好的护患关系，给予心理支持和疏导。2）详细耐心向家属讲解相关疾病知识，使其情绪稳定配合治疗。3）鼓励病人和家属之间增加沟通，减轻紧张的心理压力。4）倾听患者主诉，给予合理解释。5）减少不良环境刺激。O1 患者和家属焦虑紧张
19、的情绪有所减轻.9月16日S2 血尿预期目标：患者血尿症状减轻。I2 1，嘱患者多饮水，勤排尿。2，注意劳逸结合，避免剧烈活动。3，积极治疗疾病。4，清淡饮食，避免辛辣刺激的食物。5，加强心理护理，减轻患者焦虑。O2 9月27日 患者予以手术治疗。9月16日P1P1营养失调：低于机体需要量，与食欲减退，癌肿消耗有关。目标：患者在围手术期能保持最佳的营养状态。措施：I1 I1 1 1）指导患者进食高蛋白、高热量、丰富维生素、清淡易消化饮食。2 2）遵医嘱给予静脉营养，如氨基酸等补液。3 3）记录引流量，防止体液失衡。4 4）监测患者体重及相关化验值。5 5）提供良好的就餐环境。O1 O1：患者在
20、住院期间营养状况有所改善。9月16P2 知识缺乏疾病和术前准备相关知识：与患者未经历过类似手术有关。预期目标：患者能够掌握术前相关知识并配合。I2 1，向患者家属宣教该疾病的相关知识，了解手术的必要性。2，说明手术的方式及注意事项。3，术前禁食，术前晚给予清洁灌肠。4，做好心理护理，介绍成功病例。5，术前做好饮食指导及肠道准备。O2 患者及家属能够掌握术前相关知识并配合。9月20日S3 高血糖预期目标：血糖控制在正常范围内。I3 1.向患者介绍糖尿病的症状及一般治疗方案。2.监测患者血糖情况。3.给予降糖药物应用。4.帮助患者制定饮食及活动计划。5.鼓励患者经口摄取水分。O3 患者血糖基本稳定
21、。9月28日P6 管道脱落的危险 与术后管道多有关预期目标：患者未发生管道滑脱.I6 1.做好健康教育向病人家属讲解几根管道的作用及重要性，以及脱落后的严重后果。2.术后妥善固定引流管于床旁，避免过度牵拉。护士定时挤捏引流管，避免扭曲折叠保持通畅。3.严格交接班。4.协助患者翻身，翻身后调整管道固定位置。5.避免过度活动，给病人穿着宽大的病员服。O6：患者未出现管道脱落，各管道固定通畅。9月28日P4 排尿型态改变：与术后留置输尿管导管有关 目标：患者能接受排尿型态改变的现实。措施：I4 1）留置导管期间，保持导管通畅。2）保持留置导管稳妥固定，勿牵拉、打折，防止导管脱出。3）观察尿液颜色性状
22、、准确记录24小时尿量。O4：患者术后能够接受排尿型态改变的现实。9月28日P5 自我形象紊乱 与术后尿流改道有关预期目标：患者对自我形象有健康、现实的认识.I5 1.对患者做好心理护理教会患者怎样更换造口袋，也能和正常人一样生活。2.与家属沟通，得到家属的支持，使病人感受到家人的爱。3让患者能够承受心理、生理压力，保持良好自我形象与正常的人际关系，从而逐渐适应社会、融入社会.O5 患者对自我形象有健康、现实的认识.9月28日P3 生活自理缺陷：与术后管道限制有关目标：患者主诉卧床期间生活需要能得到满足。措施：I3 1.给予患者全补偿护理。2.常用物品放于患者易取处。3.呼叫器放于患者手边，随
23、时给予协助。4.鼓励患者逐步完成各项自理活动。O3：患者主诉卧床期间基本生活需要得到满足。9月28日S4 高血压：预期目标：血压控制在正常范围内。I4 1定期监测。2 合理饮食 高血压病人要注意吃的清淡，要定时定量、少食多餐，多吃低脂肪、优质蛋白食物，少吃胆固醇高的食物，多吃粗粮、绿色蔬菜和水果，多吃含钙高的食物，戒烟酒咖啡及浓肉汤等。3、嘱患者要养成规律健康的生活习惯，适当控制体重等等。O4：患者复测血压正常。9月30日S5 疼痛预期目标：患者疼痛症状减轻。I5 1.指导患者正确评估疼痛。2.给予止痛药物应用。3.按时协助患者翻身动作轻柔避免牵拉各引流管引起 疼痛。4.解除诱发或加重疼痛的因
24、素。O5 患者疼痛减轻。10月2日S6 腹泻 预期目标：腹泻症状减轻。I7 1.严密观察患者腹泻情况。2.指导进食清单易消化、高蛋白高维生素流质饮食。3.遵医嘱给予药物治疗及营养支持。4.保持肛周皮肤的清洁、干燥。O7：患者主诉排便次数减少。10月2日S7 低血钾预期目标：患者血钾正常。I8 1.嘱其进食含钾高的食物，如：橘子，香蕉等。2.监测患者血钾情况。3.遵医嘱给予补钾药物应用。4.指导患者避免摄入碱性食物。O8：患者血钾复测5.2mmol/l。10月10日P9 术后康复知识缺乏术后康复知识缺乏 与未接受相关教育有关与未接受相关教育有关.预期目标：患者掌握康复知识预期目标：患者掌握康复知
25、识.I9 1.避免直接接触有害物质如：染料、橡胶皮革、塑料制避免直接接触有害物质如：染料、橡胶皮革、塑料制 品、油漆品、油漆 2戒烟，减少咖啡饮用量，避免食用糖精、慎重应用镇戒烟，减少咖啡饮用量，避免食用糖精、慎重应用镇痛药非那西丁和环磷酰胺等药物。痛药非那西丁和环磷酰胺等药物。3指导患者正确使用造口袋及其护理的方法。指导患者正确使用造口袋及其护理的方法。4术后应定期复查。术后应定期复查。O9：患者掌握康复知识。：患者掌握康复知识。三、出院宣教1、饮食：加强营养，多饮水，保持每日尿量在、饮食：加强营养，多饮水，保持每日尿量在2000ml以上，防止以上，防止尿路感染和结石是形成。尿路感染和结石是
26、形成。2、运动：根据术前的爱好与身体的耐受力，选择一些力所能及的运、运动：根据术前的爱好与身体的耐受力，选择一些力所能及的运动，避免贴身运动，避免举重运动减少造口旁疝的发生；进行某些球动，避免贴身运动，避免举重运动减少造口旁疝的发生；进行某些球类运动或会有轻微碰撞的运动，如篮球等，可能需要佩戴肠造口护罩类运动或会有轻微碰撞的运动，如篮球等，可能需要佩戴肠造口护罩来保护造口，以免肠造口意外受损。避免重体力劳动，尤其术后第一来保护造口，以免肠造口意外受损。避免重体力劳动，尤其术后第一年。年。3、衣着：避免穿紧身衣裤，以免摩擦或压迫造口，影响造口的血液、衣着：避免穿紧身衣裤，以免摩擦或压迫造口，影响
27、造口的血液循环。循环。4、沐浴：每次沐浴是在造口底板的边缘上防水胶布，以免沐浴时水、沐浴：每次沐浴是在造口底板的边缘上防水胶布，以免沐浴时水渗入底板，影响造口底板的稳固性。沐浴后用软布将造口袋外层的水渗入底板，影响造口底板的稳固性。沐浴后用软布将造口袋外层的水珠抹干或更换另一干净造口袋，也可以佩戴沐浴盖进行沐浴，沐浴后珠抹干或更换另一干净造口袋，也可以佩戴沐浴盖进行沐浴，沐浴后装上造口袋。装上造口袋。5、旅行：旅行时要注意携带比平时多数量的造口用品，将造口用品、旅行：旅行时要注意携带比平时多数量的造口用品，将造口用品放在随身行李内，以便随时更换，养成随身自备一瓶矿泉水的习惯，放在随身行李内，以便随时更换，养成随身自备一瓶矿泉水的习惯，这样既可以保证饮水，也可在有意外时用于清洁造口及造口周围皮肤。这样既可以保证饮水，也可在有意外时用于清洁造口及造口周围皮肤。6、复查：、复查：3个月后门诊复查，定期复查胸片、个月后门诊复查，定期复查胸片、b超、尿常规、肾功能、超、尿常规、肾功能、IVP及尿囊造影等。及尿囊造影等。谢谢！