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1、休克的病史采集与病例分析休克的病史采集与病例分析三峡大学仁和医院普外科张先林目的和要求n n掌握病史采集的内容掌握病史采集的内容n n掌握病史采集的技巧掌握病史采集的技巧n n熟悉常见症候的基本知识和病史采集要点熟悉常见症候的基本知识和病史采集要点n n熟悉医学各专业常见病和多发病的病史采熟悉医学各专业常见病和多发病的病史采集集n n熟悉医学各专业的病例分析熟悉医学各专业的病例分析病史采集概念n n病史采集：又称问诊，是医师通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料后经过综合分析而作出临床诊断的一种诊法。病史采集基本原则n n完整性原则n n准确性原则n n可靠性原则病史采集的内容n n一般项
2、目（姓名、年龄、籍贯、住址、职业等）（姓名、年龄、籍贯、住址、职业等）n n主诉（患者最主要的痛苦、症状、体征及持续的时间）（患者最主要的痛苦、症状、体征及持续的时间）就诊的主要原因就诊的主要原因就诊的主要原因就诊的主要原因n n现病史 1.主诉及相关鉴别问诊：病因和诱因；时间；症状特点；伴随症状；一般情况；病因和诱因；时间；症状特点；伴随症状；一般情况；2.诊疗经过：就诊医院；检查；诊断；药物应用及疗效就诊医院；检查；诊断；药物应用及疗效n n相关病史病史采集技巧n n病史采集人性化特点n n病史采集重点化特点n n病史采集系统化特点n n病史采集通俗化特点n n病史采集专业化特点n n病史
3、采集隐私保护性特点概概 述述n n休克休克(Shock)：是有效循环血量减少、组织灌注不足所导致的细胞缺氧、代谢紊乱和功能受损的一种综合病征。是一个从亚临床阶段的组织灌注不足向多器官功能不全（MODS）或衰竭（MOF）发展的连续过程。休克休克休克休克休克休克特点：特点：特点：特点：休克的分类n n根据血流动力学分类根据血流动力学分类:n n 低血容量性休克低血容量性休克n n 血管扩张性休克血管扩张性休克n n 心源性休克心源性休克n n根据病因分类根据病因分类:n n 低血容量性休克低血容量性休克n n 心源性休克心源性休克n n 感染性休克感染性休克 过敏性休克过敏性休克 神经性休克神经性
4、休克 梗阻性休克梗阻性休克 创伤性休克创伤性休克休克病理生理过程：有效循环血量锐减中心环节概念：是指单位时间内通过心血管系统的血量，不包括停滞于毛细血管床以及储存在肝、脾等血窦中的血量。意义：无论哪一种休克，无论病因如何，其共同的特点是有效循环血量锐减。是各种休克共同的病理生理基础。有效循环血量血容量心排出量外周血管张力有效循环血量血容量心排出量外周血管张力休克早期的临床表现及机制休克的始动因素交感-肾上腺髓质系统兴奋心率加快心收缩力加强脉搏细速脉压减少儿茶酚胺分泌腹腔内脏、皮肤等小血管收缩，内脏缺血尿量减少肛温降低皮肤缺血脸色苍白四肢冰冷汗腺分泌增加出汗高级部位兴奋烦躁不安休 克 中 期1.
5、扩张、淤血；2.前阻力流。特点：1.小动脉平滑肌酸中毒时对Ca敏感性；2.扩张血管代谢产物增多，腺苷、激肽；3.内毒素作用；4.血液流变性质改变：RBC聚集，WBC粘附。5.血小板粘附与聚集影响：休克期临床表现及机制微循环淤血肾淤血回心血量皮肤淤血心输出量肾血流量BP少尿无尿皮肤紫绀出现花纹脑缺血神志淡漠昏迷休 克 晚 期DIC1.麻痹性扩张；2.微血栓形成；3.不灌不流；4.“无灌流”。特点：影响：1.内皮细胞损伤（感染、内毒素、缺 氧、H+等；2.组织因子入血（创伤、烧伤等）；3.血流缓慢，血液粘度升高；4.血细胞破坏（异型输血等）；5.内毒素的作用。是多种原因致弥漫性微血管内血栓形成，继
6、之因凝血因子及血小板被大量消耗及纤维蛋白溶解亢进而发生的出血综合征。DIC弥散性血管内凝血Disseminated Intravascular Coagulation1.微血栓阻塞通道回心血量2.血管通透性（凝血与纤溶过程产生了FDP增加了血管的通透性）3.出血时血容量进一步4.器官栓塞、梗死DIC形成后对休克的影响Multiple System Organ FailureMSOF1.持续性BP，心脑肝肾功能代谢障碍加重2.体液因子（特别是溶酶）、活性氧及细胞因子的释放损伤组织细胞3.全身炎症反应综合征机制：休克病史采集要点n n起病的缓急；n n病情的进展速度；n n引起休克的可能原因；n
7、n评估休克的严重程度；n n评估休克的临床表现；n n详细询问患者的相关病史；n n二、诊断依据二、诊断依据n n包含休克和休克病因两方面的诊断依据。包含休克和休克病因两方面的诊断依据。n n(一一)相关病史相关病史n n1 1出血史出血史 如外伤出血、咯血、呕血、便血、阴道流血等；如外伤出血、咯血、呕血、便血、阴道流血等；n n2 2高热、寒战、黄疸等急性感染病史；高热、寒战、黄疸等急性感染病史；n n3 3严重外伤或烧伤史；严重外伤或烧伤史；n n4 4胸闷、心悸、心前区疼痛等急性心脏病发作史；胸闷、心悸、心前区疼痛等急性心脏病发作史；n n5 5药物应用、输血后的过敏史。药物应用、输血后
8、的过敏史。n n(二二)症状体征症状体征n n发病早期常因休克的病因不同而有不同的临床表现，后期则有发病早期常因休克的病因不同而有不同的临床表现，后期则有组织灌注不足为主的，共同的临床特征。组织灌注不足为主的，共同的临床特征。n n1 1血压降低，脉搏快速而微弱；血压降低，脉搏快速而微弱；n n2 2可有不同程度的意识障碍，从迟钝淡漠到昏迷；可有不同程度的意识障碍，从迟钝淡漠到昏迷；n n3 3皮肤湿冷，有网状青斑或明显发绀；皮肤湿冷，有网状青斑或明显发绀；n n4 4不同系统器官的功能衰竭：少尿无尿、呼吸困难、黄疸、不同系统器官的功能衰竭：少尿无尿、呼吸困难、黄疸、皮下淤斑等；皮下淤斑等；n
9、 n5 5原发病的相应症状和体征：如心脏杂音、心律紊乱、肺部原发病的相应症状和体征：如心脏杂音、心律紊乱、肺部体征、腹部体征（如腹膜刺激征、移动性浊音）、皮疹等。体征、腹部体征（如腹膜刺激征、移动性浊音）、皮疹等。n n (三三)辅助检查辅助检查n n 1 1实验室检查实验室检查 包括常规检查，例如红细胞、血红蛋白、血细胞比容下降不仅可以包括常规检查，例如红细胞、血红蛋白、血细胞比容下降不仅可以提示有大量失血，还可以监测其变化，判断有无活动性出血。感染性休克时白细胞提示有大量失血，还可以监测其变化，判断有无活动性出血。感染性休克时白细胞总数、中性粒细胞比率均可升高和核左移。总数、中性粒细胞比率
10、均可升高和核左移。n n2 2影像学检查影像学检查 可显示休克的病因。如肺部感染、胸腔或腹腔积液可显示休克的病因。如肺部感染、胸腔或腹腔积液(血血)、骨折和脏、骨折和脏器破裂等。器破裂等。n n3 3特殊检查特殊检查 如心肌酶的测定为心肌梗死提供佐证等。如心肌酶的测定为心肌梗死提供佐证等。n n三、鉴别诊断三、鉴别诊断n n1 1是否存在休克；休克的严重程度。是否存在休克；休克的严重程度。n n2 2休克病因的鉴别。休克病因的鉴别。n n四、进一步检查四、进一步检查n n1 1为确定诊断而补充的检查为确定诊断而补充的检查n n如诊断陛腹腔穿刺可进一步证实内脏损伤或腹腔内出血的诊断。如诊断陛腹腔
11、穿刺可进一步证实内脏损伤或腹腔内出血的诊断。n n2 2为制定治疗方案而进行的检查为制定治疗方案而进行的检查n n如腹部外伤休克病例，进一步作腹部如腹部外伤休克病例，进一步作腹部CTCT或盆腔或盆腔CTCT检查，以判断损伤脏器和部位等。检查，以判断损伤脏器和部位等。n n五、治疗原则五、治疗原则n n根据诊断及病情，列出药物、手术等内外科治疗原则和简单的方案：根据诊断及病情，列出药物、手术等内外科治疗原则和简单的方案：n n1 1输血、输液、监护等抗休克治疗。输血、输液、监护等抗休克治疗。n n2 2药物治疗，如心源性休克（如心梗）应用硝酸甘油和溶栓、抗凝治疗；感染性休药物治疗，如心源性休克（
12、如心梗）应用硝酸甘油和溶栓、抗凝治疗；感染性休克应用抗生素；过敏性休克应用抗过敏药物等。克应用抗生素；过敏性休克应用抗过敏药物等。n n3 3手术治疗，如失血性休克时，根据出血部位和脏器选择相应的止血手术方法。手术治疗，如失血性休克时，根据出血部位和脏器选择相应的止血手术方法。低血容量性休克n n常见原因:最具代表性的低血容量休克即急性失血 严重创伤、骨折等所致的外出血和内脏出血，急性胃黏膜病变，溃疡、食道静脉曲张、或动脉瘤破裂等，呼吸道出血，泌尿道出血，妇科出血，腹腔腹膜后纵隔应用抗凝剂后;其次是非出血性如大量的呕吐,腹泻,高热及过度利尿.低血容量性休克n n出血性休克出血性休克:多表现为冷
13、休克（低排高阻）多表现为冷休克（低排高阻）n n20-25%20-25%以上的循环容量急性丢失以上的循环容量急性丢失 突出的表现特点是突出的表现特点是P-P-皮肤苍白皮肤苍白 pallorpallor 冷汗冷汗 perspirationperspiration 虚脱虚脱 prostrationprostration 脉搏细弱脉搏细弱 pulselessnesspulselessness 呼吸困难呼吸困难 dyspneadyspnean n显性失血与隐性失血n n隐性失血：脾破裂、肝癌自发破裂、异位妊娠破裂，或未排出体外的消化道出血n n显性失血易诊断n n 血容量不足误以为心衰出血量的临床估计
14、n n休克指数脉搏收缩压（休克指数脉搏收缩压（mmHgmmHg）正常值正常值0.54 0.54 休克指数时失血量约为循环量休克指数时失血量约为循环量23%(23%(成人成人1000ml)1000ml)休克指数休克指数1.51.5时失血量约为循环量时失血量约为循环量33%(33%(成人成人1500ml)1500ml)休克指数休克指数2 2时失血量约为循环量时失血量约为循环量43%(43%(成人成人2000ml)2000ml)n n入院时收缩压入院时收缩压8080时，提示失血量时，提示失血量1500ml1500mln n单侧股骨非开放骨折，单侧股骨非开放骨折，500-1000ml500-1000m
15、ln n典型骨盆骨折无尿路损伤时，典型骨盆骨折无尿路损伤时，1000-1500ml1000-1500mln n腕骨及胫骨骨折，估计腕骨及胫骨骨折，估计350-500ml350-500ml 低血容量性休克非出血因素：非出血因素：非出血因素：非出血因素：丧失的实质丧失的实质丧失的实质丧失的实质 机制机制机制机制液体从体表丧失液体从体表丧失液体从体表丧失液体从体表丧失 温度或化学损伤温度或化学损伤温度或化学损伤温度或化学损伤液体隐匿于腹膜腔液体隐匿于腹膜腔液体隐匿于腹膜腔液体隐匿于腹膜腔 胃肠道穿孔或胰腺炎后弥漫腹膜炎胃肠道穿孔或胰腺炎后弥漫腹膜炎胃肠道穿孔或胰腺炎后弥漫腹膜炎胃肠道穿孔或胰腺炎后弥
16、漫腹膜炎液体流注于胃肠道或丧失液体流注于胃肠道或丧失液体流注于胃肠道或丧失液体流注于胃肠道或丧失 肠梗阻或胃肠炎引起的呕吐腹泻肠梗阻或胃肠炎引起的呕吐腹泻肠梗阻或胃肠炎引起的呕吐腹泻肠梗阻或胃肠炎引起的呕吐腹泻过多的肾性液体丧失过多的肾性液体丧失过多的肾性液体丧失过多的肾性液体丧失 糖尿病或尿崩症、肾上腺功能不全、糖尿病或尿崩症、肾上腺功能不全、糖尿病或尿崩症、肾上腺功能不全、糖尿病或尿崩症、肾上腺功能不全、肾损害多尿期及长期利尿剂肾损害多尿期及长期利尿剂肾损害多尿期及长期利尿剂肾损害多尿期及长期利尿剂血管内液体流向血管外间隙血管内液体流向血管外间隙血管内液体流向血管外间隙血管内液体流向血管外
17、间隙 缺氧后继发的血管通透性增加缺氧后继发的血管通透性增加缺氧后继发的血管通透性增加缺氧后继发的血管通透性增加 血管扩张性休克n n容量血管扩张后血管内容量相对不足：严重的大脑损伤或出血（神经源性休克），服用某种药物或毒物所致(过敏性休克)；n n阻力血管扩张及动静脉分流增加:感染性休克；感染性休克早期表现为暖休克(高排低阻)晚期表现为冷休克(低排高阻)n n感染患者有下列情况需注意发生休克：1.1.年老体衰与年幼者年老体衰与年幼者.2.2.原患白血病、恶性肿瘤、肝硬化、糖尿病、尿毒原患白血病、恶性肿瘤、肝硬化、糖尿病、尿毒症、烧伤等严重疾病者症、烧伤等严重疾病者.3.3.长期应用皮质激素等免
18、疫抑制剂者长期应用皮质激素等免疫抑制剂者.4.4.感染严重者肺炎累积多叶、菌痢高热神志不清败感染严重者肺炎累积多叶、菌痢高热神志不清败血症反复寒战持续高热和体温骤降等血症反复寒战持续高热和体温骤降等.心源性休克 机制机制 原因原因心室充盈机械性受阻或心室充盈机械性受阻或 张力性气胸、心脏压塞、张力性气胸、心脏压塞、心房内前负荷不足心房内前负荷不足 肿瘤或血凝块肿瘤或血凝块心室排空受阻或后负荷增加心室排空受阻或后负荷增加 肺栓塞肺栓塞,右室梗塞右室梗塞,移植瓣膜失移植瓣膜失灵灵心肌收缩功能不全心肌收缩功能不全 心肌缺血心肌缺血,心肌梗死心肌梗死,药物药物 心律失常心律失常 心动过速、心动过缓心动
19、过速、心动过缓过多的容量需求过多的容量需求 急性二尖瓣或主动脉办返流急性二尖瓣或主动脉办返流,室间隔破裂室间隔破裂心源性休克n n与梗阻性休克鉴别：1.流出道受阻:急性肺动脉栓塞急性心包 填塞主动脉夹层破裂急性肺动脉高压 2.静脉回流:张力性气胸 PEEP正压通气休克的诊断n n作为临床综合征休克的诊断包括四个方面的内容:1.明确导致休克的原因 2.一定程度的血压下降 3.组织微循环灌注不良 4.组织缺氧的表现,器官功能的改变休克的诊断n n诊断条件诊断条件：n n）发生休克的病因发生休克的病因.n n）意识异常）意识异常.n n）脉搏快超过次分钟）脉搏快超过次分钟.n n）四肢湿冷胸骨部位皮
20、肤指压阳性皮肤发花四肢湿冷胸骨部位皮肤指压阳性皮肤发花 粘膜苍白紫绀，尿量小于粘膜苍白紫绀，尿量小于ml/h ml/h 或无尿或无尿.n n）收缩压小于）收缩压小于mmHg.mmHg.n n 6 6）脉压小于脉压小于mmHg.mmHg.n n）原有高血压者收缩压较远有水平下降以上原有高血压者收缩压较远有水平下降以上.凡符合），以及）中的两项，和）凡符合），以及）中的两项，和）中的一项者，即可诊断中的一项者，即可诊断休克的诊断n n精神状态和皮肤温度色泽精神状态和皮肤温度色泽:n n临床判断即可临床判断即可n n心率和血压：心率和血压：n n变化较变化敏感，目前的袖带法不适宜休变化较变化敏感，目
21、前的袖带法不适宜休克病人，它与动脉直接测压相差高克病人，它与动脉直接测压相差高30-5030-50H H，心电监测的金指标是心电监测的金指标是1212导联标准导联标准n n尿量：尿量：n n反映内脏血流灌注水平，无尿或少尿提示有效血反映内脏血流灌注水平，无尿或少尿提示有效血 容量不足，与和结合考虑容量不足，与和结合考虑n n血乳酸水平：血乳酸水平：n n是休克判断组织灌注损伤，氧合好坏的关键指标是休克判断组织灌注损伤，氧合好坏的关键指标;可作为评价疾病严重程度及预后的指标之一可作为评价疾病严重程度及预后的指标之一,4mmol/l,4mmol/l,病死率达病死率达80%.80%.休克的诊断n n
22、中心静脉压监测中心静脉压监测（）：）：提示血容量不足，提示血容量不足，提示心功能不全或肺血管阻力增高提示心功能不全或肺血管阻力增高,受多种因素影响；受多种因素影响；n n肺动脉漂浮（）导管监测：肺动脉漂浮（）导管监测：，仍是目前监测血流动力学的金指标，仍是目前监测血流动力学的金指标;n n(pulse indicator continuous cardiac output)pulse indicator continuous cardiac output)监测：监测：n n脉波轮廓温度稀释连续心排血量监测技术脉波轮廓温度稀释连续心排血量监测技术 经肺热稀释技术（，）经肺热稀释技术（，）动脉脉搏
23、轮廓分析技术（）可以较准确地反映心动脉脉搏轮廓分析技术（）可以较准确地反映心脏前负荷及肺水肿状态，明显优于和等压力指标脏前负荷及肺水肿状态，明显优于和等压力指标;休克的诊断n n无创心排血量检测（）：无创心排血量检测（）：胸腔阻抗法可连续，同步测量胸腔阻抗法可连续，同步测量及胸部体液容量等与有创监测近似的及胸部体液容量等与有创监测近似的信息信息n n：利用连续波多普勒超声定量测定，利用连续波多普勒超声定量测定，等指标，以反映左，等指标，以反映左右心脏功能右心脏功能n n平均循环充盈压力平均循环充盈压力(MCFP)(MCFP):约约70%70%的血量存在于静脉和小静脉里的血量存在于静脉和小静脉里
24、,这部分容量形成这部分容量形成的压力即的压力即MCFP,MCFP,它与它与CVPCVP的压力梯度是静脉回流的驱动的压力梯度是静脉回流的驱动力力,它的高低间接反映了心输出量它的高低间接反映了心输出量.休克的诊断n n氧动力学监测：经皮氧张力（）或脉搏血氧饱和度（经皮氧张力（）或脉搏血氧饱和度（）经皮二氧化碳张力（）经皮二氧化碳张力（）3.3.动脉氧分压动脉氧分压(PaO2):30mmHg,(PaO2):60mmHg,(PaCO2)60mmHg,吸纯氧仍无吸纯氧仍无 改善改善,则可能是则可能是ARDSARDS的先兆的先兆;混合静脉血氧饱和度（）：反映组织灌注混合静脉血氧饱和度（）：反映组织灌注状态
25、和组织氧供需平衡的重要指标；状态和组织氧供需平衡的重要指标；氧输送量氧耗量（）氧输送量氧耗量（）胃黏膜值（）：反映胃肠黏膜内组织氧胃黏膜值（）：反映胃肠黏膜内组织氧合和循环状态的技术；其死亡率高合和循环状态的技术；其死亡率高组织灌流判断n n观察项目灌流好灌流差观察项目灌流好灌流差n n唇与口黏膜红润灰白唇与口黏膜红润灰白n n压唇试验苍白区消失快消失慢压唇试验苍白区消失快消失慢n n皮肤表现温干燥无紫绀灰白湿冷紫绀斑纹皮肤表现温干燥无紫绀灰白湿冷紫绀斑纹n n皮肤血管充盈试验指压胸骨前区苍白消失快慢皮肤血管充盈试验指压胸骨前区苍白消失快慢n n肢端温度温暖厥冷肢端温度温暖厥冷n n指甲微红灰白指甲微红灰白n n脉搏不快快一般脉搏不快快一般120bpm120bpmn n血压血压 SBP12kpa DBP5.33KpaSBP12kpa DBP5.33KpaSBP10.7kpaSBP10.7kpan n 脉压脉压KpaKpa以上以上 DBP5.33kpaDBP5.33kpan n 脉压脉压2.67Kpa2.67Kpan n尿量成人尿量成人30ml/h 30ml/h 尿少或尿闭尿少或尿闭n n意识状态清楚意识状态清楚 淡漠或昏迷淡漠或昏迷