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1、脑出血微创血肿清适应症适应症1、高血压脑出血脑叶出血3；基底节出血；丘脑出血5；小脑出血；脑室内出血引起梗阻性脑积水，铸形性脑室积血者；颅内出血量未达到手术指征，但出现严重神经性功能障碍者。2、外伤性颅内血肿急性硬脑膜外、硬脑膜下血肿、幕上血肿，幕下血肿病情较稳定，短期内不至于发生脑疝者；亚急性、慢性硬脑膜下血肿；颅内血肿参照高血压脑出血手术指征处理的；颅脑损伤并发有脑室出血和梗阻性脑积水者。3.对各种脑血管病和外伤引起的颅内血肿导致脑疝、危及生命的，可立即手术，以解除或缓解脑疝，这种治疗也可作为急性颅内血肿开颅手术前的重要施救措施，为开颅手术赢得时机。4.其他类型的颅内血肿，如新生儿自发性颅
2、内血肿，抗凝治疗后脑内出血（严重凝血障碍除外）、Moyamoya病、不明原因的脑内血肿。禁忌症禁忌症1.脑干功能衰竭。2.凝血机制障碍，有严重出血倾向，如血友病。3.明确的颅内动脉瘤及动静脉畸形引起的血肿。手术时机手术时机高血压脑出血手术时期超早期（发病6小时内）早期（发病48小时内）延期手术（发病48小时以后）关于手术时机选择，国外学者也未统一。目前许多学者认为进行超早期手术对降低患者病死率、提高生存质量更有帮助，但鉴于发病6小时内，患者继续出血、再出血几率较高，自2002年脑出血微创清除技术研讨会后，对手术时机做了说明。自发性脑出血1.如果病情进展迅速，复查CT血肿明显增多，有发展成为脑疝
3、趋势或已有脑疝者，应立即手术。2.如果病情稳定，建议手术在发病6小时左右进行。条件允许或病情进展，可进行超早期手术。3.部分患者经内科治疗，生命体征稳定，但仍持续昏迷，或嗜睡状态，复查CT提示血肿仍有占位效应，中线结构移位，仍应手术治疗。外伤性颅内血肿暂不做介绍。微创伤全程治疗原则微创伤全程治疗原则1.注意保持颅内压平稳过度，忌颅内压忽高忽低。2.调控血压应缓和适度，使血压平稳过度。3.维持体内环境恒定，水电解质平衡。4.严格无菌原则。手术方案选择手术方案选择根据不同的出血形状、部位、出血量，选择单点或多点穿刺。准确定位，可采用头表放置标志物，CT引导定位法或CT片定位法进行定位。穿刺点的选择
4、要遵循以下四条原则：(1)避开颞浅动脉主干，矢状窦，枕窦，侧裂血管主干。(2)穿刺点尽量选择血肿外侧缘离颅骨内板最近处。(3)位于额颞叶脑内血肿，要注意避开运动区，侧裂池及脑岛处，如血肿离前额相对较近，穿刺点优先考虑前额部(4)慢性硬膜下血肿穿刺点选在血肿内缘离颅骨内板最厚处。(5)穿刺靶点的选择：球形血肿，靶点在血肿中心；肾形血肿靶点选在血肿的中心偏下，长条形大血肿，必要时可用双针穿刺二个靶点；血肿破入脑室，并有脑脊液循环梗阻者，可用双针同时穿刺血肿和侧脑室；破入脑室内血肿量不多，无脑脊液循环梗阻者，单针穿刺脑部血肿即可；小脑血肿小于15ml以下，并脑脊液循环受阻，可穿刺侧脑室作外引流后，再
5、酌情穿刺小脑血肿；如小脑血肿量超过15-20ml，应先穿刺小脑血肿，再作脑室外引流。定位方法定位方法颅内血肿穿刺定位是微创术治疗的关键步骤，准确的定位对提高血肿穿刺成功率起着决定性的作用，临床上较常用CT片上简易三维立体定位法。血肿计算脑血肿容积=（长径宽径层面数）2头表拜访标志物头表拜访标志物确定血肿穿刺层面确定血肿穿刺层面确定血肿头表穿刺点（确定血肿头表穿刺点（G G）首先根据CT片提示的病灶侧眼（瞳孔）、耳（孔）位置，确定扫描层面面种类，在患侧头皮上将基底层面线标记出来常规横断扫描采用的基底层面线有以下几种：a、眶耳线（OM线）:外眦至外耳孔的连线。b、瑞氏基底线（RB线）:眶下缘与外耳
6、孔上缘的连线。c、眉听线（EM线）:眉毛上缘中点与外耳孔的连线。在血肿最大层面的CT片上，利用CT片上的标尺测量出三段距离：第一段距离（a）：由颅中线(正中矢状线)测量到最外侧矢状线的距离，做为固定直角尺的依据。第二段距离（b）：垂直于前冠状线，测量到靶点的距离，即为穿刺点。第三段距离（c）：垂直于颅中线，测量靶点到头皮的距离，作为选择穿刺长度的依据，同时测出头皮到血肿外缘的距离，作为在血肿内操作的依据，但要考虑到穿刺针侧孔的位置（侧孔距针尖0.5cm），在患者头部标出三条线：第一条线：为正中矢状线，做为参照线和参照平面。第二条线：为实际CT片的基线。第三条线：是血肿最大层面线，标出平行于基线
7、的一条线。根据CT片上测定的距离，在血肿最大层面线上标出穿刺点。穿刺方向垂直于矢状面达到靶点。注意CT片的主要骨性结构是否对称，如果由于扫描时头位不正，造成CT层面左右不对称，穿刺时的方向，不应过分强调垂直矢状面，而应根据倾斜的情况来具体决定。术前准备术前准备1.密切观察生命体征的变化高血压脑出血术前应将血压降至160/90mmHg，以防血肿清除后继续出血，影响手术效果。如有呼吸不畅时，要保持呼吸道通畅，及时吸痰。2.根据患者的情况做好患者及家属的心理护理3.及时完成各项检查血常规、出凝血时间、血型、血小板、血生化检查、尿常规、粪常规、心电图及胸片等。及术前准备。备皮，导尿等，二 穿刺前物品准
8、备1.术前消毒：2%碘酒、75%酒精。2.麻醉药品：2%普鲁卡因或利多卡因。3.颅内血肿冲洗药物：冰盐水、尿激酶、肝素、透明质酸酶。4.穿刺物品：穿刺针、电钻、钻头、无菌手套、治疗巾、敷料、无菌剪刀、引流袋及引流接头，以上物品均要求严格无菌。5.穿刺室准备：物表每天用“84”液擦洗2遍，紫外线照射2次。穿刺成功后，首次抽吸液态血肿部分原则上不得超过1520毫升，使抽吸血肿后颅内压力不低于5-15厘米水柱，余下颅内血肿的液态部分，可采用生理盐水等量交换，循环冲洗的方法，再将剩余的液态和半固态血肿稀释后，尽量清除出来，让颅内压平稳过渡，不致于形成负压，引起颅内积气。拔针的指征拔针的指征（1）血肿基
9、本清除。（2）流出的脑脊液已清。（3）复查CT，无明显中线结构移位及脑受压表现。（4）引流管与脑室相通，可有大量脑脊液被引流，如果脑脊液基本变清，可闭管24小时，无颅内压升高者。（5）临床上残留血肿10ml，幕下残留血肿5ml者，无颅压增高症状。拔针方法拔针方法（1）严格消毒，无菌下操作。（2）敞开冒盖；分段拔针。即每拔出0.5cm时，停1分钟，无出血时，再拔0.5cm直至拔出。（3）当发现有新鲜出血时，应立即插入针型粉碎器，按再出血处理。（4）若引流液为大量脑脊液，穿刺针口应缝合。（5）伤口包扎。三、术后护理1.密切观察意识、瞳孔，生命体征的变化及肢体活动情况。保持呼吸道通畅，发现病人有瞳孔
10、变化意识加深，提示有再出血的可能。2.维持颅内压的相对稳定，绝对卧床休息，抬高床头15-30度，按医嘱使用降压和脱水药。3.头部引流管的护理，穿刺部位每日更换敷料，根据医嘱调整引流管的高度并妥善固定。单纯血肿低位引流，血肿破入脑室，引流管的最高点应高于穿刺点5-15cm，准确记录引流液 颜色，性质，及量。4.饮食护理 无吞咽困难者进低盐低脂饮食，鼻饲者按鼻饲护理常规。5.留置导尿管按常规护理。6.预防肺部感染及压疮的发生，按时翻身，拍背，口腔护理每日两次，有气管切开的病人按气管切开的护理常规进行护理。7.康复护理术后病情稳定应尽早进行语言和肢体功能锻炼。8.心理护理了解病人的心理状态，鼓励病人积极乐观的配合治疗和护理。此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢