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1、肖胜男慢性肾炎护理查房第1页，此课件共30页哦查房主题查房主题n n慢性肾功能不全并尿毒症脑慢性肾功能不全并尿毒症脑病的护理病的护理第2页，此课件共30页哦病史一般资料病史一般资料n n1616床：床：刘钢刘钢 男男性性 36 36岁岁 已婚已婚 n n身高身高:175175cmcmn n体重：体重：7070kgkgn n住院号：住院号：022705022705n n入院时间及方式：入院时间及方式：2016-02016-08 8-24-24 2222：1515平车推入平车推入病房病房n n入院诊断：入院诊断：1 1、急性肾功能不全急性肾功能不全AKI3AKI3期期n n 2 2、药物性肾损害、
2、药物性肾损害n n 3 3、带状疱疹、带状疱疹n n 4 4、病毒性肝炎（慢性乙肝）、病毒性肝炎（慢性乙肝）n n 5 5、胆囊多发息肉样变、胆囊炎、胆囊多发息肉样变、胆囊炎n n 6 6、双肾多发结石、双肾多发结石第3页，此课件共30页哦现病史现病史n n现病史现病史现病史现病史：患者自述：患者自述5 5天前无明显诱因自感左侧腰背部疼痛，伴腰背天前无明显诱因自感左侧腰背部疼痛，伴腰背部皮疹、水泡，至当地医院诊断为部皮疹、水泡，至当地医院诊断为“带状疱疹带状疱疹”，3 3天前在当地社天前在当地社区医院静滴阿昔洛韦后，发现尿量减少，未予重视，区医院静滴阿昔洛韦后，发现尿量减少，未予重视，1 1天
3、前自感食天前自感食欲减退，伴有恶心，平躺后头晕明显，当地医院查肾功能提示尿欲减退，伴有恶心，平躺后头晕明显，当地医院查肾功能提示尿素氮素氮32.5mmol/L32.5mmol/L、肌酐、肌酐980umol/L980umol/L，为进一步治疗，于，为进一步治疗，于8.238.23晚晚2222点至湘雅医院急诊，查肾功能示：尿素点至湘雅医院急诊，查肾功能示：尿素35.1mmol/L35.1mmol/L、肌酐、肌酐1064.9umol/L1064.9umol/L、尿酸、尿酸681.7umol/L681.7umol/L，血常规示血红蛋白，血常规示血红蛋白134g/L134g/L、血、血小板小板123*1
4、09/L123*109/L，尿常规示蛋白质，尿常规示蛋白质+、酮体、酮体+，电解质示钙，电解质示钙2.18mmol/L2.18mmol/L、磷、磷1.99mmol/L1.99mmol/L、二氧化碳、二氧化碳18.61mmol/L18.61mmol/L、阴离子间、阴离子间隙隙20.8mmol/L20.8mmol/L，提示急性肾功能衰竭，有行急诊血透指征，为进，提示急性肾功能衰竭，有行急诊血透指征，为进一步治疗，患者于今日一步治疗，患者于今日2121点入院住我科。自起病以来，患者一般点入院住我科。自起病以来，患者一般情况欠佳，精神、睡眠、食欲欠佳，大便正常，小便量较平素稍情况欠佳，精神、睡眠、食欲
5、欠佳，大便正常，小便量较平素稍减少，体重无明显减轻。减少，体重无明显减轻。第4页，此课件共30页哦四四 史史n n既往史既往史既往史既往史：慢性乙肝病史多年，未治疗，否认：慢性乙肝病史多年，未治疗，否认“结结核、伤寒核、伤寒”等传染病史，否认等传染病史，否认“高血压、糖尿病、高血压、糖尿病、冠心病冠心病”病史，无外伤、手术、输血史，无药病史，无外伤、手术、输血史，无药物过敏史，预防接种史不详物过敏史，预防接种史不详.n n个人史个人史个人史个人史：出生于原籍，无外地久居史，无血吸虫疫：出生于原籍，无外地久居史，无血吸虫疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、水接触史，无地方病或传染病
6、流行区居住史，无毒物、粉尘及放射物质接触史，生活较规律，无缺乏体力活粉尘及放射物质接触史，生活较规律，无缺乏体力活动等不健康生活习惯，偶尔吸烟及饮酒，无冶游史，动等不健康生活习惯，偶尔吸烟及饮酒，无冶游史，无性病史。无性病史。n n家族史家族史家族史家族史：无家族性遗传病、传染病史，无冠心病：无家族性遗传病、传染病史，无冠心病家族病史，无高血压病史，无糖尿病史。家族病史，无高血压病史，无糖尿病史。n n过敏史过敏史过敏史过敏史：无药物及食物过敏：无药物及食物过敏第5页，此课件共30页哦体格检查体格检查n nT T：体温：体温：37.137.1腋温，呼吸：腋温，呼吸：2020次次/分，脉搏：分，
7、脉搏：8484次次/分，血压：分，血压：140/90mmHg140/90mmHgn n发育正常，营养中等，自主体位，慢性病容，神清合作。全身发育正常，营养中等，自主体位，慢性病容，神清合作。全身皮肤巩膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣、出血点及瘀斑，左侧腰皮肤巩膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣、出血点及瘀斑，左侧腰背部沿肋间神经分布处可见红色丘疹，可见散在水疱，部分皮背部沿肋间神经分布处可见红色丘疹，可见散在水疱，部分皮肤破损已结痂，中腹可见两处烫伤水疱，约肤破损已结痂，中腹可见两处烫伤水疱，约1*3cm1*3cm范围大，水范围大，水疱周围可见皮肤变红，触痛。全身浅表淋巴结未扪及肿大。疱周围可见皮肤变红，触
8、痛。全身浅表淋巴结未扪及肿大。n nBradenBraden评分：评分：1111分，跌倒发生危险因素评分分，跌倒发生危险因素评分2 2分，坠床发生危险因素评分分，坠床发生危险因素评分2 2分分第6页，此课件共30页哦病病 程程n n1.1.完善三大常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶学、完善三大常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶学、BNPBNP、凝血常规、凝血常规、CRPCRP、心电图等相关检查；、心电图等相关检查；n n2.2.告病重，予以补液、营养支持、护肾等对症支持治疗；告病重，予以补液、营养支持、护肾等对症支持治疗；n n3.3.根据患者病情变化及检查结果调整治疗方案。根
9、据患者病情变化及检查结果调整治疗方案。n n8-25 8-25 日查肾功能示：尿素日查肾功能示：尿素35.1mmol/L35.1mmol/L、肌酐、肌酐1064.9umol/L1064.9umol/L、尿酸、尿酸681.7umol/L681.7umol/L，血常规示血红蛋白，血常规示血红蛋白134g/L134g/L、血小板、血小板123*109/L123*109/L，尿常规示蛋白质，尿常规示蛋白质+、酮体、酮体+，电解质示钙，电解质示钙2.18mmol/L2.18mmol/L、磷、磷1.99mmol/L1.99mmol/L、二氧、二氧化碳化碳18.61mmol/L18.61mmol/L、阴离子
10、间隙、阴离子间隙20.8mmol/L20.8mmol/L，提示急性肾功能衰竭，有行急诊血透指征，治疗上予以告，提示急性肾功能衰竭，有行急诊血透指征，治疗上予以告病重，血液透析、静滴磷酸肌酸病重，血液透析、静滴磷酸肌酸1g qd1g qd护心、美罗西林舒巴坦护心、美罗西林舒巴坦 1.25g bid 1.25g bid抗炎、丹参注射液抗炎、丹参注射液30mL qd30mL qd护肾、护肾、VCVC、VB6VB6补充能量等对症支持治疗补充能量等对症支持治疗n n8-268-26今查房，患者诉头晕、头部胀痛，平卧后症状明显，伴有乏力、纳差等不适，精神状态、食今查房，患者诉头晕、头部胀痛，平卧后症状明显
11、，伴有乏力、纳差等不适，精神状态、食欲欠佳，睡眠尚可。体查大致同入院。结果回报：电解质：钠欲欠佳，睡眠尚可。体查大致同入院。结果回报：电解质：钠(Na)133.3 mmol/L L(Na)133.3 mmol/L L、氯、氯(Cl)(Cl)94.5 mmol/L L94.5 mmol/L L、钙、钙(Ca)2.03 mmol/L(Ca)2.03 mmol/L、镁、镁(Mg)0.59 mmol/L(Mg)0.59 mmol/L、二氧化碳结合率、二氧化碳结合率(CO2CP)20.4(CO2CP)20.4 mmol/Lmmol/L，考虑与患者未进食及透析有关，肾功能：尿素，考虑与患者未进食及透析有关
12、，肾功能：尿素(UREA)18.52 mmol/L H(UREA)18.52 mmol/L H、肌酐、肌酐(Crea)(Crea)386.0 mol/L386.0 mol/L，较昨日明显下降，大便常规回报正常。患者目前一般情况可，今日可再次行血液，较昨日明显下降，大便常规回报正常。患者目前一般情况可，今日可再次行血液透析治疗，患者目前一般情况及血肌酐、尿素氮较前明显下降，停病重、心电监测、血氧饱和透析治疗，患者目前一般情况及血肌酐、尿素氮较前明显下降，停病重、心电监测、血氧饱和度监测、吸氧，改一级护理为二级护理，余治疗同前，密观。度监测、吸氧，改一级护理为二级护理，余治疗同前，密观。第7页，此
13、课件共30页哦病病 程程n n8-298-29患者精神状态较前明显好转，食欲较前好转，头晕、头部胀痛、患者精神状态较前明显好转，食欲较前好转，头晕、头部胀痛、乏力均较前明显缓解，睡眠尚可。体查：腹部烫伤水疱干瘪，皮肤红乏力均较前明显缓解，睡眠尚可。体查：腹部烫伤水疱干瘪，皮肤红较前好转，带状疱疹已愈合结痂，余况大致同入院。结果回报：电解较前好转，带状疱疹已愈合结痂，余况大致同入院。结果回报：电解质：钠质：钠(Na)149.1 mmol/L H(Na)149.1 mmol/L H、钙、钙(Ca)2.18 mmol/L L(Ca)2.18 mmol/L L、镁、镁(Mg)0.49(Mg)0.49
14、mmol/L Lmmol/L L，肾功能：尿素，肾功能：尿素(UREA)11.45 mmol/L H(UREA)11.45 mmol/L H、肌酐、肌酐(Crea)193.0(Crea)193.0 mol/L Hmol/L H，较前明显下降，血常规：红细胞计数，较前明显下降，血常规：红细胞计数(RBC)3.74*1012/L L(RBC)3.74*1012/L L、血红蛋白、血红蛋白(HGB)112.0 g/L(HGB)112.0 g/L、红细胞压积、红细胞压积(HCT)0.339(HCT)0.339，结果大致同前。，结果大致同前。患者目前一般情况较前明显好转，患者要求停用丹参注射液，予以停患
15、者目前一般情况较前明显好转，患者要求停用丹参注射液，予以停用，今日暂不行血液透析治疗，予以口服尿毒清颗粒，余治疗同前，用，今日暂不行血液透析治疗，予以口服尿毒清颗粒，余治疗同前，密观。密观。n n8-318-31今查房，患者精神状态较前明显好转，无头晕、头部胀痛，今查房，患者精神状态较前明显好转，无头晕、头部胀痛，无乏力等，精神、睡眠、食欲尚可。体查：腹部烫伤水疱干瘪，无乏力等，精神、睡眠、食欲尚可。体查：腹部烫伤水疱干瘪，皮肤红较前好转，带状疱疹已愈合结痂，余况大致同入院。患皮肤红较前好转，带状疱疹已愈合结痂，余况大致同入院。患者目前一般情况较前明显好转，要求出院，转当地医院继续治者目前一般
16、情况较前明显好转，要求出院，转当地医院继续治疗，予以交代出院后注意事项，带药出院。嘱出院后注意休息，疗，予以交代出院后注意事项，带药出院。嘱出院后注意休息，2 2天后复查肝肾功能、电解质、心肌酶等，必要时肾内科就诊，天后复查肝肾功能、电解质、心肌酶等，必要时肾内科就诊，不适随诊不适随诊第8页，此课件共30页哦入院时实验室检查入院时实验室检查n n肾功能：尿素肾功能：尿素35.1mmol/L35.1mmol/Ln n肌酐肌酐1064.9umol/L1064.9umol/Ln n尿酸尿酸681.7umol/L681.7umol/Ln n血常规示：血红蛋白血常规示：血红蛋白134g/L134g/Ln
17、 n血小板血小板123*109/L123*109/Ln n尿常规：蛋白质尿常规：蛋白质+、酮体、酮体+n n电解质：钙电解质：钙2.18mmol/L2.18mmol/L、磷、磷1.99mmol/L1.99mmol/L、二、二氧化碳氧化碳18.61mmol/L18.61mmol/L、阴离子间隙、阴离子间隙20.8mmol/L20.8mmol/L。n n腹部彩超：右肝多发钙化灶、胆囊多发息肉样腹部彩超：右肝多发钙化灶、胆囊多发息肉样变、胆囊炎、双肾多发结石、双肾实质回声稍变、胆囊炎、双肾多发结石、双肾实质回声稍增强，意义待定，前列腺钙化灶。增强，意义待定，前列腺钙化灶。第9页，此课件共30页哦出院
18、时实验室检查出院时实验室检查n n电解质：钠电解质：钠(Na)149.1 mmol/L H(Na)149.1 mmol/L H、钙、钙(Ca)2.18(Ca)2.18 mmol/L Lmmol/L L、镁、镁(Mg)0.49 mmol/L L(Mg)0.49 mmol/L Ln n肾功能：尿素肾功能：尿素(UREA)11.45 mmol/L H(UREA)11.45 mmol/L H、肌酐、肌酐(Crea)193.0 mol/L H(Crea)193.0 mol/L H，较前明显下降，较前明显下降n n血常规：红细胞计数血常规：红细胞计数(RBC)3.74*1012/L L(RBC)3.74*
19、1012/L L、血红蛋、血红蛋白白(HGB)112.0 g/L(HGB)112.0 g/L、红细胞压积、红细胞压积(HCT)0.339(HCT)0.339第10页，此课件共30页哦主要治疗措施主要治疗措施n n非药物治疗：一级护理非药物治疗：一级护理 病重病重 吸氧吸氧 心电监测心电监测+血氧血氧饱和度监测饱和度监测n n药物治疗：血液透析、静滴磷酸肌酸药物治疗：血液透析、静滴磷酸肌酸1g qd1g qd护护心、美罗西林舒巴坦心、美罗西林舒巴坦 1.25g bid 1.25g bid抗炎、丹参注抗炎、丹参注射液射液30mL qd30mL qd护肾、护肾、VCVC、VB6VB6补充能量等对补充
20、能量等对症支持治疗症支持治疗第11页，此课件共30页哦护理计划护理计划n nP1 P1 气体交换受损：气体交换受损：与水钠潴留引起的肺水肿有关与水钠潴留引起的肺水肿有关n n目标：患者病情得到严密监测和及时处理。目标：患者病情得到严密监测和及时处理。n n效果评价：患者呼吸困难有所改善效果评价：患者呼吸困难有所改善第12页，此课件共30页哦护理计划护理计划n n措施：措施：n n1 1 指导患者绝对卧床休息，协助患者取半卧位或端指导患者绝对卧床休息，协助患者取半卧位或端坐卧位。坐卧位。n n2 2 给予氧气吸入给予氧气吸入6-8L/min6-8L/min，好转后可予，好转后可予3-4 L/mi
21、n3-4 L/min。n n3 3 遵医嘱予心电监测，密切观察患者的病情变化，遵医嘱予心电监测，密切观察患者的病情变化，注意胸闷气急有无改善。注意严密观察患者的面唇有注意胸闷气急有无改善。注意严密观察患者的面唇有无紫绀、肺部啰音及双下肢水肿情况，记录无紫绀、肺部啰音及双下肢水肿情况，记录2424小时小时尿量。尿量。n n4 4 遵医嘱予以强心、利尿、扩血管等药物应用，并观遵医嘱予以强心、利尿、扩血管等药物应用，并观察药物的疗效与不良反应。察药物的疗效与不良反应。n n5 5 输液护理：控制输液量以及速度，防止加重心脏输液护理：控制输液量以及速度，防止加重心脏负担。输负担。输 液速度控制在每分钟
22、液速度控制在每分钟20-3020-30滴。滴。n n6 6 指导患者忌用力排便，并向其讲解用力排便可能导指导患者忌用力排便，并向其讲解用力排便可能导致的不良后果，并保持稳定的情绪。致的不良后果，并保持稳定的情绪。第13页，此课件共30页哦护理计划护理计划n nP2 P2 焦虑：与担心疾病预后不良有关焦虑：与担心疾病预后不良有关 .n n目标：患者焦虑情绪有所好转，能够积极配合目标：患者焦虑情绪有所好转，能够积极配合各种治疗和护理。各种治疗和护理。n n效果评价：患者对疾病有新的认识，能够积极配合各效果评价：患者对疾病有新的认识，能够积极配合各种治疗和护理。种治疗和护理。第14页，此课件共30页
23、哦护理计划护理计划n n措施：措施：n n1.1.动态评价患者的焦虑水平。动态评价患者的焦虑水平。n n2.2.教给患者教给患者1-21-2种应对焦虑的机制，如听轻音乐，欣种应对焦虑的机制，如听轻音乐，欣赏小说，与室友聊天，缓解紧张情绪。赏小说，与室友聊天，缓解紧张情绪。n n3.3.指导家属加强陪护，倾听患者的心声，充分发挥家指导家属加强陪护，倾听患者的心声，充分发挥家庭支持作用。庭支持作用。n n4.4.给患者讲解疾病相关知识，并请康复期的患给患者讲解疾病相关知识，并请康复期的患者进行病友间的沟通，树立战胜疾病的信心。者进行病友间的沟通，树立战胜疾病的信心。第15页，此课件共30页哦护理计
24、划护理计划n nP3P3营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与长期限制蛋白质与长期限制蛋白质摄入、消化吸收功能紊乱等因素有关摄入、消化吸收功能紊乱等因素有关 n n目标：患者能保持足够的营养物质摄入，身体营目标：患者能保持足够的营养物质摄入，身体营养状况有所改善。养状况有所改善。n n效果评价：患者进食状态较前好重，体重未在减效果评价：患者进食状态较前好重，体重未在减轻。轻。第16页，此课件共30页哦护理计划护理计划n n措施：措施：n n1.1.动态评估患者的营养指标，如体重、上臂围、皮动态评估患者的营养指标，如体重、上臂围、皮脂厚度、血红蛋白等指标。脂厚度、血红蛋白等指标。n
25、 n透析患者在轻度活动状态下，量供给为透析患者在轻度活动状态下，量供给为10050kJ/d,10050kJ/d,其中碳水化合物占其中碳水化合物占60%65%60%65%，以多，以多糖为主；脂肪占糖为主；脂肪占35%40%35%40%。每日三餐热量分配为。每日三餐热量分配为1/5,2/5,2/51/5,2/5,2/5n n2.2.指导患者进食高效价的优质蛋白，蛋白质摄入量指导患者进食高效价的优质蛋白，蛋白质摄入量为为1.21.4g/(kgd)1.21.4g/(kgd)为宜，其中为宜，其中50%50%以上为优质蛋以上为优质蛋白。并及时补充丰富的维生素和矿物质。如透析白。并及时补充丰富的维生素和矿物
26、质。如透析时需补充维生素时需补充维生素C C和叶酸等。补充钙剂，每天钙的和叶酸等。补充钙剂，每天钙的摄入应达到摄入应达到10001200mg10001200mg，必要时补充一定量的锌。，必要时补充一定量的锌。第17页，此课件共30页哦护理计划护理计划n n措施：措施：n n3.3.指导患者控制液体摄入：两次透析期间，体重指导患者控制液体摄入：两次透析期间，体重增加以不超过增加以不超过4%5%4%5%为宜。每天饮水量一般以前为宜。每天饮水量一般以前一天尿量加一天尿量加500ml500ml水。水。n n4.4.限制钠、钾、磷的摄入，并根据患者血电解质限制钠、钾、磷的摄入，并根据患者血电解质的情况作
27、动态指导。给予低盐饮食，无尿时应的情况作动态指导。给予低盐饮食，无尿时应控制在控制在1-2g/d1-2g/d。慎食含钾高的食物，如蘑菇、海带、。慎食含钾高的食物，如蘑菇、海带、豆类等等。磷的摄入控制在豆类等等。磷的摄入控制在6001200mg/d,6001200mg/d,避免含磷避免含磷高的食物，如全麦面包、动物内脏等等。高的食物，如全麦面包、动物内脏等等。第18页，此课件共30页哦护理计划护理计划n n措施：措施：n n 5.5.动态评价患者的食欲及进食量，努力为患者创动态评价患者的食欲及进食量，努力为患者创造一个良好的进食环境，进食过程中尽量少打扰造一个良好的进食环境，进食过程中尽量少打扰
28、患者。患者。n n6.6.向患者宣教饮食注意事项：严格定时进食；控向患者宣教饮食注意事项：严格定时进食；控制总热量，因控制饮食出现易饥感，可增加蔬制总热量，因控制饮食出现易饥感，可增加蔬菜，如南瓜、小白菜、番茄、黄瓜、茄子、卷菜，如南瓜、小白菜、番茄、黄瓜、茄子、卷心菜、丝瓜碳水化合物含量少的蔬菜。忌食油心菜、丝瓜碳水化合物含量少的蔬菜。忌食油炸油煎食品，少食动物内脏、蟹黄、虾子、鱼炸油煎食品，少食动物内脏、蟹黄、虾子、鱼子等含胆固醇高的食物。严格限制各种甜食。子等含胆固醇高的食物。严格限制各种甜食。多食含纤维素高的食物。多食含纤维素高的食物。第19页，此课件共30页哦护理计划护理计划n nP
29、4 P4 有受伤的危险有受伤的危险 与钙磷代谢紊乱，肾性骨病有与钙磷代谢紊乱，肾性骨病有关关n n目标：患者住院期间未有受伤目标：患者住院期间未有受伤n n效果评价效果评价:患者住院期间未发生坠床等意外事件患者住院期间未发生坠床等意外事件第20页，此课件共30页哦护理计划护理计划n n措施：措施：n n1.1.动态评估患者的病情变化及跌倒发生危险因素评分及动态评估患者的病情变化及跌倒发生危险因素评分及坠床发生危险因素分。坠床发生危险因素分。n n2.2.指导患者卧床休息，在床上活动时动作宜慢，勿指导患者卧床休息，在床上活动时动作宜慢，勿猛起猛坐。指导家属加强陪护。猛起猛坐。指导家属加强陪护。n
30、 n3.3.予床栏保护应用，并挂放相应的警示标识。予床栏保护应用，并挂放相应的警示标识。n n4.4.加强巡视，告知患者病房的相应的保护措施。给加强巡视，告知患者病房的相应的保护措施。给患者创造一个舒适安全的就医环境。患者创造一个舒适安全的就医环境。n n5.5.告知患者服用降压药及降糖药的注意事项。如何告知患者服用降压药及降糖药的注意事项。如何预防体位性低血压并告知患者低血糖的症状及处预防体位性低血压并告知患者低血糖的症状及处理方法。如有不适立即告知医护人员。理方法。如有不适立即告知医护人员。第21页，此课件共30页哦护理计划护理计划n nP5P5皮肤组织完整性受损：于局部皮肤持续受压、皮肤
31、组织完整性受损：于局部皮肤持续受压、活动受限、皮肤潮湿、营养状况不良有关。活动受限、皮肤潮湿、营养状况不良有关。n n目标：患者住院期间未发生压疮。目标：患者住院期间未发生压疮。n n效果评价：患者住院期间皮肤完好没破损效果评价：患者住院期间皮肤完好没破损第22页，此课件共30页哦护理计划护理计划n n措施措施:n n1 1、保持床褥平整、清洁、干燥、无碎屑。大、保持床褥平整、清洁、干燥、无碎屑。大小便失禁者，要及时清除排泄物。不要使用脱小便失禁者，要及时清除排泄物。不要使用脱瓷的便器，不要硬拉强塞，以防擦伤或擦破皮瓷的便器，不要硬拉强塞，以防擦伤或擦破皮肤。对被污染的衣物、被褥、床单等，应及
32、时肤。对被污染的衣物、被褥、床单等，应及时更换，减轻对局部皮肤的刺激。行动不便者更更换，减轻对局部皮肤的刺激。行动不便者更换卧位时，避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤换卧位时，避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤损伤。伤口有分泌物要及时更换敷料，不可让损伤。伤口有分泌物要及时更换敷料，不可让患者直接卧于橡胶单上。患者直接卧于橡胶单上。第23页，此课件共30页哦护理计划n n措施措施:n n2 2、避免局部组织长期受压是预防压疮的关键。、避免局部组织长期受压是预防压疮的关键。长期卧床的患者，最好使用气垫床（波纹气垫长期卧床的患者，最好使用气垫床（波纹气垫最佳）或凝胶垫。护士要经常帮助患者变换卧最佳）或凝胶
33、垫。护士要经常帮助患者变换卧位，使骨髂突出部位轮流承受身体力量。促进位，使骨髂突出部位轮流承受身体力量。促进局部血液循环：局部血液循环：1 1）经常用热毛巾擦洗全身或）经常用热毛巾擦洗全身或局部受压处；局部受压处；2 2）按摩。每天进行全身范围关）按摩。每天进行全身范围关节活动。一般节活动。一般1-21-2小时翻身一次，必要时小时翻身一次，必要时30min30min翻身一次，最长不能超过翻身一次，最长不能超过4 4小时。每次翻身时要小时。每次翻身时要注意观察局部受压皮肤，创建床头翻身卡，加注意观察局部受压皮肤，创建床头翻身卡，加强床旁交接班，发现异常时，立即采取积极措强床旁交接班，发现异常时，
34、立即采取积极措施，防止压疮进展。施，防止压疮进展。第24页，此课件共30页哦护理计划护理计划n nP6P6体温过高：与肺部感染等有关。体温过高：与肺部感染等有关。n n目标：患者住院期间经过护理体温恢复正常目标：患者住院期间经过护理体温恢复正常n n效果评价：患者发热体温效果评价：患者发热体温3 3天后恢复正常天后恢复正常第25页，此课件共30页哦护理计划护理计划n n措施：措施：n n1 1、患者液表温度、患者液表温度3939时可遵医嘱给予物理时可遵医嘱给予物理降温或药物降温，常用物理降温方法有冰枕、降温或药物降温，常用物理降温方法有冰枕、冰敷、温水浴、醇浴、冰垫等。行降温措施冰敷、温水浴、
35、醇浴、冰垫等。行降温措施3030分钟后应复测体温。分钟后应复测体温。n n2 2、经物理降温无效着，遵医嘱给予药物降温。、经物理降温无效着，遵医嘱给予药物降温。第26页，此课件共30页哦护理计划护理计划n n措施：措施：n n3 3、加强病情观察，定时测量体温，一般、加强病情观察，定时测量体温，一般4 4次次/天，天，高热时至少应高热时至少应1 1次次/4h/4h，待体温恢复正常，待体温恢复正常3 3天后，天后，改为改为1212次次/天。注意发热类型、程度及经过，天。注意发热类型、程度及经过，同时观察呼吸、脉搏、和血压的变化。同时观察呼吸、脉搏、和血压的变化。n n4 4、保持衣着及被盖适中。
36、大量出汗时，及时、保持衣着及被盖适中。大量出汗时，及时更换衣服；体温骤降时，应给予保温、避免直更换衣服；体温骤降时，应给予保温、避免直接吹风、防止着凉。年老体弱者，定时翻身，接吹风、防止着凉。年老体弱者，定时翻身，防止压疮的发生。防止压疮的发生。第27页，此课件共30页哦护理计划n nP7P7活动无耐力：活动无耐力：与尿毒症脑病神志改变有关与尿毒症脑病神志改变有关n n目标：患者意识清楚未发生意外目标：患者意识清楚未发生意外 n n效果评价效果评价:患者经过治疗意识恢复正常未发生患者经过治疗意识恢复正常未发生意外意外第28页，此课件共30页哦护理计划措施：措施：n n1.1.注意安全，防意外注
37、意安全，防意外 尿毒症性脑病患者会有躁动尿毒症性脑病患者会有躁动不安、惊厥、抽搐等，有自伤或伤人的可能。因不安、惊厥、抽搐等，有自伤或伤人的可能。因此，应专人守护，采取安全保护措施，如加床栏，此，应专人守护，采取安全保护措施，如加床栏，必要时使用约束带或遵医嘱应用镇静剂，备好急必要时使用约束带或遵医嘱应用镇静剂，备好急救物品及药物。救物品及药物。n n2 2严密观察生命体征的变化严密观察生命体征的变化 注意患者有无淡注意患者有无淡漠、乏力、注意力不集中、漠、乏力、注意力不集中、失眠失眠等，对有意识等，对有意识障碍、惊厥、抽搐、障碍、惊厥、抽搐、癫痫癫痫样发作者，应防止舌咬伤样发作者，应防止舌咬
38、伤和气道阻塞，昏迷患者应头偏向一侧，定时翻身预防和气道阻塞，昏迷患者应头偏向一侧，定时翻身预防压疮，加强眼部护理，避免角膜损伤。特别要加强血压疮，加强眼部护理，避免角膜损伤。特别要加强血管通路和内瘘的保护，防止患者自行将静脉留置导管管通路和内瘘的保护，防止患者自行将静脉留置导管拔出而发生大出血，或长时间压迫内瘘造成内瘘堵塞。拔出而发生大出血，或长时间压迫内瘘造成内瘘堵塞。限制患者水、盐、钾和蛋白质的摄入。限制患者水、盐、钾和蛋白质的摄入。第29页，此课件共30页哦n n措施：措施：n n3 3 做好基础护理，预防并发症做好基础护理，预防并发症 加强皮肤及加强皮肤及口腔护理。口腔护理。n n4 4 合理的饮食合理的饮食 根据患者病情给予优质低蛋根据患者病情给予优质低蛋白、低磷、高热量、高维生素饮食。白、低磷、高热量、高维生素饮食。n n5 5 准确记录准确记录24h24h出入液量，尤其是出入液量，尤其是24h24h尿量尿量n n6 6 做好有心理护理及康复指导做好有心理护理及康复指导 关心安慰患者，对关心安慰患者，对待患者要热情诚恳，并耐心解答患者提出的问题，解待患者要热情诚恳，并耐心解答患者提出的问题，解除其顾虑。除其顾虑。第30页，此课件共30页哦