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1、关于职业暴露与预防现在学习的是第1页，共43页25种指征性疾病lHIV相关的脑病l由单纯疱疹病毒感染所致的慢性口腔溃疡（病程大于一个月）、或支气管炎、肺炎及食道炎l弥漫性或肺外的组织胞浆菌病l慢性肠道孢子球虫病（病程大于一个月）l卡波济肉瘤l伯基特淋巴瘤l免疫母细胞型淋巴瘤现在学习的是第2页，共43页职业暴露定义职业暴露定义 l指在从事艾滋病防治工作及相关工作的过程中，意外地HIV暴露，从而具有被艾滋病病毒感染的可能的任何情况。现在学习的是第3页，共43页“HIV暴露”的定义l经破损皮肤（如被针头刺伤及其它尖锐物割伤等）、粘膜及非完整皮肤（如皮肤擦伤、挫伤或炎症性破损）接触具有潜在的HIV感染
2、性的血液、组织、病毒提取物或其他体液。现在学习的是第4页，共43页危险的体液l血液。l胸腹水、脑脊液、关节腔液、心包液、羊水。l精液、阴道分泌物。l病毒提取物。现在学习的是第5页，共43页无危险性的体液l鼻腔分泌物、唾液。l汗液、泪液。l尿液、粪便。l呕吐物。现在学习的是第6页，共43页HIVHIV职业暴露的危险性和可能性职业暴露的危险性和可能性l健康工作者被HIV感染的危险性是存在的l发生率却是很低的现在学习的是第7页，共43页HIVHIV职业暴露的危险性和可能性职业暴露的危险性和可能性l它取决于接触的性质l接触物的多少l在接触物中所含HIV的浓度等现在学习的是第8页，共43页HIVHIV职
3、业暴露的危险性和可能性职业暴露的危险性和可能性l一项研究资料显示，共有6135例健康工作者被HIV污染的针头刺伤后，其中被感染者20例，HIV感染率为0.33%（1）l1143例粘膜表面暴露，其中1例被感染，感染率为0.09%。l2712名皮肤暴露无一例感染发生。现在学习的是第9页，共43页HIVHIV职业暴露的危险性和可能性职业暴露的危险性和可能性l1997年7月为止，在美国总共有52名健康工作者因职业暴露而感染HIV。l另有114名健康工作者有可能职业性地感染HIV；因为后者感染HIV与职业性暴露没有确定的前后发生关系。现在学习的是第10页，共43页HIVHIV职业暴露的危险性和可能性职业
4、暴露的危险性和可能性l在HIV感染者的护理中，医务人员的风险明显较高，特别是针刺伤，是一个重要的危险根源。l在被确认的在被确认的52例健康工作者之中：例健康工作者之中：最主要的职业是护士和实验室技术员。除外三名实验室人员是暴露于HIV病毒培养以外，全部是由于血液或体液。到现在为止，外科医生和被缝合针刺伤没有发生肯定的的HIV血清学转换。现在学习的是第11页，共43页HIVHIV职业暴露的危险性和可能性职业暴露的危险性和可能性19992002年全球共报告6例明确的和18例可能的HIV职业暴露后感染。其中 法国：可疑2例 德国：明确2例，可疑7例 英国：可疑7例 美国：明确2例，可疑2例 澳洲：明
5、确1例 巴西：明确1例 特立尼达和多巴哥：可疑1例From：Tomkins S et al.Occupationally acquired HIV:international reports to December 2002.Eurosurveillance Weekly,10(10),March 10th,2005.现在学习的是第12页，共43页HIVHIV职业暴露的危险性和可能性职业暴露的危险性和可能性lHIV 约0.3%lHCV 约3.0%lHBV 约 30%现在学习的是第13页，共43页HIVHIV职业暴露的危险性与高危人群职业暴露的危险性与高危人群l l暴露后的感染率I.经破损皮肤暴
6、露：0.33%(0.20.5)II.经粘膜暴露：0.09%(0.0060.5)l l高危人群(所有接触病人及其血液、体液的人员)I.医生、护士、实习学生II.护工、志愿护理人员III.实验室人员、检验检疫人员IV.（密切接触者）现在学习的是第14页，共43页暴露后感染的影响因素暴露后感染的影响因素l病人血液的量：暴露器械带有看得见的污染血液。l刺伤的深度：较深的伤口。l针头的使用情况：直接穿刺病人静脉和动脉的空心针头。l暴露源与被暴露者I.暴露源来自于晚期HIV感染者(病毒载量1,500 copies/ml)II.被暴露者的低免疫水平现在学习的是第15页，共43页理论研究l用猴免疫缺陷病毒(S
7、IV)对猴子进行粘膜暴露I.24小时后，SIV感染暴露区域的树枝状细胞II.24-48小时后，SIV进入暴露区域的淋巴结III.5天后，可在外周血检测到SIVl用Tenofovir 治疗SIV经静脉暴露的长尾猴I.暴露后24小时内治疗可以完全预防SIV感染II.暴露后48-72小时内治疗就无法完全预防SIV感染III.暴露后治疗仅持续3-10天也无法完全预防SIV感染l因此，暴露后尽快应用ART抑制靶细胞和局部淋巴结中的病毒复制，就可能防止或抑制全身感染现在学习的是第16页，共43页职业暴露后处理原则职业暴露后处理原则l急救：急救：刺激出血：应实行急救。如有伤口，应轻轻挤压，使其尽量挤出血液，
8、用肥皂水或清水冲洗。受伤部位的消毒：伤口应用消毒液（如75%酒精，0.2%次氯酸钠，0.20.5%过氧已酸，0.5%碘伏等）浸泡或涂抹消毒，并包扎伤口。暴露的粘膜，应用清水或生理盐水冲洗干净。眼睛溅入液体：生理盐水冲洗10分钟以上，避免揉擦眼睛。现在学习的是第17页，共43页报告与保密：l本着自愿的原则可通知其上级，以获得正确的处理。l每一个得到信息的机构或个人应严守秘密。现在学习的是第18页，共43页报告与保密：报告与保密：l主管机构应详细记录所发生的情况l包括受污染者个人资料、时间、地点、污染部位、伤口类型（深浅、大小、有无出血）、污染物的情况（如，HIV的血液、HIV培养液等）；如可能，
9、获悉病人的血浆病毒载量、是否接受过治疗及所有药物的种类是十分重要的。现在学习的是第19页，共43页风险的评估：风险的评估：l由专业人员进行风险的评估后，以决定是否进行药物预防和使用何种药物。现在学习的是第20页，共43页职业暴露后的预防（Post-Exposure Prophylaxis,PEP）HIV感染的评价和处理方案现在学习的是第21页，共43页危险程度的评估暴露源危险度的分级：暴露源危险度的分级：l低传染性：病毒载量水平低、无症状或高CD4水平。l高传染性：病毒载量水平高、AIDS晚期、原发性HIV感染、低CD4水平。l暴露源情况不明：暴露源所处的病程阶段不明、暴露源是否为HIV感染，
10、以及污染的器械或物品所带的病毒含量不明。现在学习的是第22页，共43页危险程度的评估暴露程度分级：暴露程度分级：l一一级级暴暴露露：暴露源为体液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源沾染了不完整的皮肤或粘膜，但暴露量小且暴露时间较短。l二二级级暴暴露露：暴露源为体液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源沾染了不完整的皮肤或粘膜，暴露量大且暴露时间较长；或暴露类型为暴露源刺伤或割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮肤擦伤或针刺伤（非大型空心针或深部穿刺针）。l三三级级暴暴露露：暴露源为体液或含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源刺伤或割伤皮肤，但损伤程度较重，为深
11、部伤口或割伤物有明显可视的血液。现在学习的是第23页，共43页暴露无是否是体液、含血体液、其他污染物或其沾染器械暴露无是否是体液、含血体液、其他污染物或其沾染器械是是否否其它污染物其它污染物血液或含血液体血液或含血液体不需不需PEP暴露的类型暴露的类型只沾染完整的皮肤只沾染完整的皮肤刺、割伤皮肤刺、割伤皮肤暴露量暴露量量小量小暴露时间短暴露时间短量大量大暴露时间长暴露时间长1级暴露级暴露2级暴露级暴露不需不需PEP危险度危险度低低危危如如：表表皮皮擦擦伤、针刺等伤、针刺等高高危危如如：伤伤口口较较深深、仪器上可见血液等仪器上可见血液等2级暴露级暴露3级暴露级暴露粘膜或可能损伤的皮肤粘膜或可能损
12、伤的皮肤步骤步骤1：确定暴露级别（：确定暴露级别（ExposureCode）现在学习的是第24页，共43页步骤步骤 2：确定：确定HIV暴露源头严重程度暴露源头严重程度 暴露源的暴露源的HIVHIV情况如何？情况如何？HIV阴性阴性HIV阳性阳性暴露源不明暴露源不明无需无需PEP暴暴露露源源的的HIV滴滴度度低低（无症状（无症状 CD4计数高）计数高）暴露源的暴露源的HIV滴度高滴度高（有症状（有症状 CD4计数低）计数低）HIV暴露源暴露源级别不明级别不明HIV暴露源级别暴露源级别1（轻度）（轻度）HIV暴露源级别暴露源级别2（重度）（重度）现在学习的是第25页，共43页步骤步骤步骤步骤3：
13、根据暴露级别和暴露源病毒载量水平预防性：根据暴露级别和暴露源病毒载量水平预防性：根据暴露级别和暴露源病毒载量水平预防性：根据暴露级别和暴露源病毒载量水平预防性用药的推荐处理方案用药的推荐处理方案用药的推荐处理方案用药的推荐处理方案 暴露级别暴露级别感染源级别感染源级别预防性用药推荐处理方案预防性用药推荐处理方案11不一定使用不一定使用PEP，可由职业暴露，可由职业暴露者本人者本人根据利害比较作出决定根据利害比较作出决定12使用基本用药程序使用基本用药程序21使用基本用药程序使用基本用药程序22使用强化用药程序使用强化用药程序31或或2使用强化用药程序使用强化用药程序原因不明原因不明原因不明原因
14、不明使用基本用药程序使用基本用药程序现在学习的是第26页，共43页现在学习的是第27页，共43页药物预防的益处药物预防的益处l使用AZT预防职业暴露后的传播下降79%目前推荐更积极的药物预防措施现在学习的是第28页，共43页药物预防药物预防药物的选择lAZT是唯一已被证明可以减少针头刺伤后HIV感染发生的药物。l如果服药者不能耐受AZT的毒副作用，可选用d4T。lAZT加3TC与单用AZT相比，其具有更强的抗病毒活性，而且3TC的耐受性很好，一般不会增加预防治疗的毒副作用，故这一组合更具合理性。现在学习的是第29页，共43页药物预防药物预防 推荐方案推荐方案l两种药物（AZT+3TC)l三种药
15、物(AZT+3TC+PI)逆转录酶抑制剂联合蛋白酶抑制剂具有更强大的抗病毒活性。并且可以防止因污染源中的病毒对3TC或/和AZT耐药而发生的治疗失败。至于选择何种蛋白酶抑制剂，在美国经常是选择Indinavir、Nelfinavir。现在学习的是第30页，共43页药物预防药物预防基本用药方案基本用药方案:lAZT+3TC 首选组合lddI+d4Tld4T+3TC 强化用药方案强化用药方案:lAZT+3TC+IDV首选组合l基本用药方案+EFV（耐PI）l基本用药方案+ABC现在学习的是第31页，共43页PEP的临床疗效l职业暴露预防的回顾性调查 使用NRTI进行PEP，可以减少暴露后感染后感染
16、约81(43-94)现在学习的是第32页，共43页美国医院的PEP情况报告l资料源于CDC统计的47家医院(1996-2000年)l共有11784例的医务人员职业暴露HIV+暴露源：6(707例)63使用PEP处理(其中54用药超过20天)a.46使用二联治疗b.54使用三联及三联以上治疗HIV-暴露源：74(8720例)HIV?暴露源：20(2357例)现在学习的是第33页，共43页PEP的失败报告l1998-2000年发表的文章至少有21例的PEP失败报告l用药情况a.16例使用单药治疗(AZT)b.2例使用二联治疗(AZT+ddI)c.3例使用三联以上治疗d.失败原因e.病毒出现耐药突变
17、f.PEP开始时间延迟或持续时间较短g.含有高浓度病毒的暴露物(病毒提取物、空心针头)现在学习的是第34页，共43页药物预防药物预防l何时服药何时服药:越快越好最好在意外事故发生12小时之内现在学习的是第35页，共43页药物预防药物预防l动物实验显示，预防用药的时间推迟至2436小时之后将无预防作用。l美国CDC仍推荐，高危的职业性暴露后12周仍应该预防用药。l每种药的详细用法和注意事项见药品说明书或咨询有关专家。现在学习的是第36页，共43页妊娠期间用药的安全性妊娠期间用药的安全性l育龄妇女使用AZT作为预防用药期间，应避受或终止妊娠。有动物实验表明AZT可使怀孕的小鼠增加癌症的危险性。尽管
18、在人体上无相似的毒性证据。在妊娠期间服用3TC和Indinavir，它们的安全性报告是很少的。现在学习的是第37页，共43页疗程：l目前尚无公认的疗程l一般为四周现在学习的是第38页，共43页监测监测lHIV抗体的监测应在暴露发生后0周、6周、12周和6个月进行。l如有必要可检测P24抗原和病毒载量。HIVRNA：PCR第4天阳性率70%，第7天达90%l监测还应包括对所用药物不良反应的监测，如血常规、肝肾功能等。现在学习的是第39页，共43页临床医护人员安全防护措施和要求l只要遵守消毒隔离常规,一般是安全的l有皮肤破损、渗出性的损害、湿疹，则不宜参加直接的医护工作l锐器刺伤的皮肤损害，是传播
19、HIV的最常见形式现在学习的是第40页，共43页临床医护人员安全防护措施和要求1.保护屏障：A、手套；B、口罩或防护镜；C、穿隔离衣和围裙2.手：A、破损皮肤：防水绷带包扎；B、洗手3.锐器：A、防锐器的损伤；B、注射器和针头的应用、处理；C、采血用蝶形真空针具现在学习的是第41页，共43页各种医疗操作时的安全防护要求1.注射、穿刺和静脉切开：A、手套、口罩、防护镜、隔离衣；B、减少血液、体液的流出：酒精棉球压住伤口；C、锐器的注意事项和处理2.有创操作：根据手术的种类、时间长短（3H）、失血程度（300ML）、所需的引流来考虑：A、两副手套；B、口罩、防护镜：C、在白大衣下穿可处理的塑料围裙；D、鞋套；E、产科人员小心处理胎盘、新生儿体表的血液和羊水；F、皮肤破损、渗出性损害时，不宜参加介入性操作现在学习的是第42页，共43页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第43页，共43页