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1、关于肾素血管紧张素系统现在学习的是第1页，共24页肾素肾素-血管紧张素系统血管紧张素系统 肾素-血管紧张素系统（renin-angiotensin system，RAS）或肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosterone system,RAAS）是一个激素系统。当大量失血或血压下降时，这个系统会被启动，用以协助调节体内的长期血压与细胞外液量（体液平衡）。现在学习的是第2页，共24页RAS是人体内重要的体液调节系统。RAS既存在于循环系统循环系统中，也存在于血管壁、心脏、中枢、肾脏和肾上腺等组织组织中，共同参与对靶器官的调节。在正常情况下，它对心血管系统的
2、正常发育，心血管功能稳态、电解质和体液平衡的维持，以及血压的调节均有重要作用。现在学习的是第3页，共24页传统认为RAS是一个单一循环，现在认为它还存在几种具有自分泌（细胞至相同细胞)和旁分泌（细胞至不同细胞）作用、相互独立且独立于循环RAS发挥功能的组织(局部)RAS。现在学习的是第4页，共24页基本构成基本构成血管紧张素原（AGT）合成部位：主要是肝脏，其他有脑、大动脉、肾、肾上腺和脂肪组织属于a2球蛋白（50-60KDa）血管紧张素原是肾素目前唯一已知底物。血浆和组织AGT浓度都会直接影响血管紧张素和血管紧张素的循环量，因此AGT似乎可影响RAS活化的程度，并在调节局部(组织)RAS中发
3、挥一定作用现在学习的是第5页，共24页基本构成基本构成肾素：肾素：生成部位：主要在肾小球旁器，其他的如心肌、脑、肾上腺等。作用机理：当各种原因引起的肾血流灌注减少时或当血浆中Na+Na+浓度降低时，肾素分泌增加。并经肾静脉进入血液循环，以启动RAS的链式反应链式反应。分子量：30-40KD，属于大分子物质现在学习的是第6页，共24页肾素分泌的机制肾素分泌的机制肾内机制 肾小球入球小动脉灌注压降低、远曲小管NaNa浓度降低；体液机制 血管升压素（又称抗利尿激素）血管升压素（又称抗利尿激素）抑制肾素释放，雌激素和孕激素雌激素和孕激素促进肾素释放。血浆钠钠浓度与肾素释放呈负相关。Ang II Ang
4、 II 抑制肾素分泌抑制肾素分泌是RAS负反馈调节的机制。细胞内机制 合成肾素的细胞内cAMP浓度升高，促进肾素分泌，故激活腺苷酸环化酶和抑制磷酸二酯酶都可使肾素释放增加，细胞内钙离子浓度细胞内钙离子浓度升高抑制肾素分泌。基本构成基本构成现在学习的是第7页，共24页在肾脏的升压系统中，肾素虽说不能直接升高血压，但对升高血压却起着主要作用。不过应该指出，在健康状况下肾脏分泌肾素的量并不多，因此不会引起高血压。那是因为肾素的分泌量与神经支配、内分泌调节和体内水分、钠、氢等物质的多少等因素有关，这些因素是互相关联又互相制约。在正常新陈代谢情况下，它们的工作都是有条不紊的，所以肾脏分泌肾素肾脏分泌肾素
5、是有节制的是有节制的。当肾脏受到严重病变时，肾脏就会不受神经内分泌的管束。尤其是在肾血流量减少时，肾素的分泌最会骤然增加，于是便出现高血压。现在学习的是第8页，共24页基本构成基本构成血管紧张素血管紧张素I转化酶（转化酶（ACE，120-180KD）2000年，人们发现了一种新的血管紧张素转化酶，即ACEACE2 2（120KD）。ACE2主要在冠状血管和肾内血管的内皮细胞中以及肾小管的上皮细胞中表达现在学习的是第9页，共24页基本构成基本构成血管紧张素多肽血管紧张素多肽 AngII（分子量：962.5 d，中小分子物质）：收缩血管+释放醛固酮升高血压；促进细胞增殖肥大心血管重构血管紧张素、的
6、生物活性较强，而血中血管紧张素的浓度较低。故以血管紧张素的活性最强。现在学习的是第10页，共24页收缩血管血管紧张素引起微动脉血管收缩，使得全身血管阻力增加，从而使体循环血压升高钠和水的重吸收血管紧张素直接刺激直接刺激近端小管中钠的重吸收，并通过诱导诱导肾上腺皮质球状带分泌醛固酮分泌醛固酮间接刺激皮质集合管中钠的重吸收。它还直接作用于中枢，增强交感缩血管紧张活动；引起渴觉和饮水行为；同时能刺激抗利尿激素和促肾上腺皮质激素的分泌。对白细胞、内皮细胞和血管平滑肌细胞发挥促炎症作用刺激血管平滑肌细胞发生有丝分裂，并会促进细胞增殖，这可能促进发生动脉粥样硬化，还可能促进胰岛素抵抗现在学习的是第11页，
7、共24页现在学习的是第12页，共24页基本构成基本构成血管紧张素受体血管紧张素受体血管紧张素的绝大部分作用是由AT1R介导的，包括典型作用和很多不良作用(包括纤维化和炎症)。AT2R的表达较少，但在损伤时其表达会上调；血管紧张素与AT2R结合的作用通常可抵消其典型作用，从而引起血管舒张和尿钠排泄，且可能防止高血压靶器官损伤。现在学习的是第13页，共24页基本构成基本构成醛固酮（醛固酮（AldosteroneAldosterone）1.是一种类固醇类激素（盐皮质激素家族），由肾上腺皮质细胞所产生，主要作用于肾脏，进行钠离子及水份的再吸收，以维持血压的稳定。为肾素-血管紧张素系统的一部分。2.分子
8、量：360.48d，中小分子3.醛固酮的分泌，是通过循环系统中的血管紧张素，或肾上腺中会局部生成血管紧张素，促进其释放4.血钠降低，血钾升高、促肾上腺皮质激素(ACTH)同样刺激肾上腺皮质，使醛固酮分泌增加。现在学习的是第14页，共24页1.通过调节肾脏对钠离子、水的重吸收，从而维持水盐平衡、调节细胞外液容量和电解质（主要通过促进肾远曲小管和集合管对Na+的主动重吸收，同时通过K+-Na+和H+-Na+交换而促进排K+、H+,随着钠的重吸收增加，水和Cl-的重吸收也增加）。2.醛固酮与不同组织中的盐皮质激素受体结合，从而诱导多重作用多重作用:醛固酮使尿液、粪便、汗液以及唾液中的钾排泄增加;在心
9、脏中激活炎症级联反应以及抑制一氧化氮合成，从而导致心脏纤维化；远端小管和集合管发生钠依赖性肥大及增生；脂肪细胞和脂肪前体细胞中，促炎症细胞因子生成增加以及胰岛素增敏因子表达减少，可能促进发生胰岛素抵抗等。现在学习的是第15页，共24页阿利吉仑现在学习的是第16页，共24页现在学习的是第17页，共24页链式反应链式反应血浆中，或组织中的肾素底物，即血管紧张素原（angiotensinogen），在肾素的作用下水解，产生一个十肽，为血管紧张素I（angiotensin I,Ang I）。在血浆和组织中，特别是在肺循环血管内皮表面存在ACE，Ang I在ACE的作用下，其C末端水解切去2个氨基酸残基
10、，产生一个八肽，为血管紧张素II（angiotensin II,Ang II），也可在ACE2作用下，C末端失去一个氨基酸残基而生成九肽的血管紧张素（1-9）。现在学习的是第18页，共24页Ang II被血浆和组织中的ACE2、氨基肽酶和中性内肽酶（NEP）酶解，在N末端切去一个氨基酸残基，生成七肽的血管紧张素III（Ang III），两者促进醛固酮分泌，并对肾血管有收缩作用，Ang III随即被血液和组织内的血管紧张素酶所灭活。现在学习的是第19页，共24页在脯氨酰肽链内切酶（PEP）和脯氨酸羧基肽酶（PCP）的作用下，Ang I的C末端切去三个氨基酸残基，或Ang II的C末端失去一个氨基
11、酸残基而形成七肽的血管紧张素（1-7）；Ang 9也可在ACE作用下，在C末端失去两个氨基酸残基而形成Ang 7.上述的血管紧张素家族成员还可在氨基肽酶、羧基肽酶和肽链内切酶的作用下继续降解为无活性的小肽片段。现在学习的是第20页，共24页 血液透析中RAAS水平近20年国内外已有多项研究发现血液净化对RAAS有一定的清除。（Angiopoietin 2 and cardiovascular disease in dialysis and kidney transplantation.Am J Kidney Dis.2009 May;53(5):770-8.）国内有一项研究显示：HDF 与 H
12、D HP 治疗后血压、PRA（肾素活性）、Ang、Ald 的下降明显优于常规透析治疗（张蔼玲,曾辉,杜春荔,丘宝珍,陈璐,李颖玉,肖爱慈.不同血液净化模式对维持性血液透析难治性高血压患者RASS的影响J.临床和实验医学杂志,2016,15(12):1146-1149.）但就目前仍缺乏大型的有质量的研究直接证实血液透析对RAAS的有效清除。现在学习的是第21页，共24页RAAS阻滞剂简单机理1、肾素是阻断RAS通路中令人注意的靶点，因为其作用于限速步骤(即AGT转化为血管紧张素)，且肾素对其底物具有高度特异性。虽然阿利吉仑(唯一一种肾素抑制剂)作为抗高血压单药治疗安全有效，然而，尚未确定这种效应
13、可带来明确的临床优势。2.ACEIACE3.ARBAT1R现在学习的是第22页，共24页1.接受ACEI或ARB治疗的长期血液透析患者发生高钾血症的风险也会增加。一项纳入了251例血液透析患者的前瞻性研究显示，这些患者透析前5.5meq/L的血清钾浓度与其使用ACEI或ARB存在相关性16。在有和没有残余肾功能的患者中均观察到这些药物的使用与高钾血症风险增加有关(OR 2.2，95%CI 1.4-3.4)。高钾血症仅需控制饮食。无尿症似乎与其风险增加密切相关。2.高血压，尤其是难治性高血压盐皮质激素受体拮抗剂可显著降低难治性高血压患者的血压，即使是没有原发性醛固酮增多症的患者。现在学习的是第23页，共24页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第24页，共24页