抗慢性心功能不全药2.pptx

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1、慢性心功能不全慢性心功能不全（chronic or congestive heart failure，CHF）各种病因引起的多种各种病因引起的多种心脏疾病的终末阶段。心脏疾病的终末阶段。适适当静脉回流下，心排出量当静脉回流下，心排出量绝对绝对/相对相对减少，不能满减少，不能满足机体、组织所需的一种足机体、组织所需的一种病理状态，同时它又是一病理状态，同时它又是一种种超负荷心脏病超负荷心脏病,心肌心肌收收缩缩/舒张功能下降舒张功能下降，最终，最终致体致体/肺循环淤血，称为肺循环淤血，称为CHFCHF。第1页/共39页发病机理发病机理l心肌收缩力减弱：常见于急性心肌心肌收缩力减弱：常见于急性心肌梗

2、塞、心肌炎、心肌病和肺心病。梗塞、心肌炎、心肌病和肺心病。l心脏负荷增加：心脏负荷增加：前负荷增加前负荷增加 后负荷增加后负荷增加 左室舒张期顺应性减退左室舒张期顺应性减退即心脏收缩前所承受的负即心脏收缩前所承受的负即心脏收缩前所承受的负即心脏收缩前所承受的负荷增加，当超过一定限度荷增加，当超过一定限度荷增加，当超过一定限度荷增加，当超过一定限度时心肌收缩力下降以至心时心肌收缩力下降以至心时心肌收缩力下降以至心时心肌收缩力下降以至心排血量降低。排血量降低。排血量降低。排血量降低。即心脏收缩排血时所即心脏收缩排血时所即心脏收缩排血时所即心脏收缩排血时所承受的负荷增加。承受的负荷增加。承受的负荷增

3、加。承受的负荷增加。即左室舒张充盈即左室舒张充盈即左室舒张充盈即左室舒张充盈时的扩张能力减时的扩张能力减时的扩张能力减时的扩张能力减退。其左室舒张退。其左室舒张退。其左室舒张退。其左室舒张压明显增高，影压明显增高，影压明显增高，影压明显增高，影响心室充盈致心响心室充盈致心响心室充盈致心响心室充盈致心力衰竭。力衰竭。力衰竭。力衰竭。第2页/共39页药物治疗原则药物治疗原则增强心肌收缩力；增强心肌收缩力；舒张静脉血管及排钠利尿减少血舒张静脉血管及排钠利尿减少血容量，减轻心脏前负荷；容量，减轻心脏前负荷；舒张阻力血管，降低外周阻力，舒张阻力血管，降低外周阻力，以减轻心脏后负荷。以减轻心脏后负荷。第3

4、页/共39页心 肌 病 变心脏前、后负荷交感神经系统激活心肌收缩力心输出量血管收缩后负荷肾素-血管紧张素-醛固酮系 统 激 活水钠潴留、血容量前负荷心肌 1-受体下调心肌收缩力心率、耗氧量心脏肥大、变形心室重构 静脉淤血肺循环淤血（左心功能不全）体循环淤血（右心功能不全）（扩血管药扩血管药）（利尿药，利尿药，醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂）(ACEI (ACEI，ATAT1 1拮抗药拮抗药)（受体阻断药）受体阻断药）(ACEI)（正性肌力药物）CHFCHF的病理生理机制及药物作用环节的病理生理机制及药物作用环节第4页/共39页治疗治疗CHF药物的分类药物的分类强心苷类强心苷类 地高辛等利尿药

5、与血管扩张药利尿药与血管扩张药 噻嗪类、硝普钠等血管紧张素血管紧张素转化酶抑制药转化酶抑制药 卡托普利等 受体阻断药受体阻断药 卡维地洛等其他治疗CHF药 磷酸二酯酶磷酸二酯酶抑制剂抑制剂：氨力农、米力农 钙增敏剂钙增敏剂：匹莫苯 钙通道阻滞药钙通道阻滞药：氨氯地平 受体激动药：多巴酚丁胺受体激动药：多巴酚丁胺 第5页/共39页强心苷类强心苷类 cardiac glycosides 来源于玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋地黄，毛花洋地黄，黄花夹竹桃等，故又称洋地黄类(digitalis)药物。临床常用的有地高辛(digoxin),洋地黄毒苷(digitoxin)及毛花苷C(cedilanide)。

6、第6页/共39页【Effect and Mechanisms】对心脏的作用对心肌收缩力作用对心率影响对心肌耗氧量影响心肌电生理特性影响对ECG影响对神经-内分泌作用对血管及肾脏的作用地高辛地高辛（digoxin）第7页/共39页 正性肌力作用正性肌力作用:心肌收缩敏捷心肌收缩敏捷 特点特点 不增加心肌耗氧量，甚至降低心肌耗氧量不增加心肌耗氧量，甚至降低心肌耗氧量 增加心输出量增加心输出量1.1.对心脏的作用对心脏的作用第8页/共39页 强心苷强心苷 Na+,K+ATPase Na+,K+交换交换Cell内内Na+短暂短暂 C内内Na+超负荷，超负荷，失失K+影响影响Na+-Ca2+交换机制交换

7、机制 Ca2+超负荷超负荷 异位节律异位节律点点 自律性自律性 Na+外流外流，Ca2+内流内流 迟后去极迟后去极 Na+内流内流，Ca2+外流外流 C内内 Ca2+i 心律失常心律失常 正性肌力正性肌力治疗量治疗量中毒量中毒量强强心心苷苷正正性性肌肌力力作作用用机机制制CICRCICR:Calcium induced calcium release第9页/共39页1.1.对心脏的作用对心脏的作用 负性心率负性心率：特点：特点：只减慢只减慢CHFCHF心脏窦性频率心脏窦性频率机制：机制：治疗量治疗量 COCO敏化颈敏化颈A A窦、主窦、主A A弓，兴弓，兴奋迷走；增敏窦弓感受器，直接兴奋迷走，

8、奋迷走；增敏窦弓感受器，直接兴奋迷走，降低交感神经的活性。降低交感神经的活性。大量大量 直接抑制窦房直接抑制窦房结结意义：意义：负性频率负性频率心动周期心动周期舒张期舒张期心室心室充盈好，利于充盈好，利于CO;CO;心肌自身供血心肌自身供血；心肌获充；心肌获充分休息分休息心功能改善。心功能改善。第10页/共39页1.1.对心脏的作用对心脏的作用CHFCHF心脏耗氧量：心脏耗氧量：正常心脏耗氧正常心脏耗氧 （1 1）对）对CHFCHF心脏心脏收缩力收缩力耗氧量耗氧量;（2 2）COCO心室内残余血量心室内残余血量心室容积心室容积室壁张力室壁张力耗氧量耗氧量;（3 3）负性频率负性频率耗氧量耗氧量

9、总耗氧量总耗氧量；第11页/共39页对心肌电生理特性的影响对心肌电生理特性的影响窦房结自律性房室传导心房ERPERP浦肯野纤维自律性，ERPERP 机制机制：抑制抑制NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶酶细胞内细胞内K K+最大舒张最大舒张电位电位（少负）（少负）自律性自律性；除极速率；除极速率ERPERP（地高辛中毒时室性心动过速或室颤的（地高辛中毒时室性心动过速或室颤的机制）机制）1.1.对心脏的作用对心脏的作用与增加迷走神经活性有关与增加迷走神经活性有关第12页/共39页地高辛地高辛电生理电生理 特性特性窦房结心房房室结浦肯野纤维自律性自律性传导性传导性ERPERP地高辛对心肌电生理的

10、作用地高辛对心肌电生理的作用第13页/共39页地高辛对心电图的影响地高辛对心电图的影响治疗量最早T波压低，甚至倒置；S-T段呈鱼钩状，与AP 2相缩短有关。P-R间期延长，说明房室传导Q-T间期缩短，反映浦肯野纤维和心室APD缩短。P-P间期延长，说明心率减慢.中毒量：可引起各种心律失常第14页/共39页2.2.对神经系统及神经内分泌的作用对神经系统及神经内分泌的作用对神经系统作用对神经系统作用治疗量：直接/反射性抑制交感神经活性；长期应用降低循环NANA，抑制交感活性，改善预后中毒量：增强交感活性（通过中枢和外周作用），有助于心律失常发生。神经内分泌作用神经内分泌作用Digoxin 可抑制R

11、AS；强心苷促进ANP分泌，恢复ANP受体敏感性而对抗RAS，产生利尿作用第15页/共39页3.3.对血管及肾脏的作用对血管及肾脏的作用血管作用：血管作用：收缩血管平滑肌收缩血管平滑肌外周阻力外周阻力局部血流局部血流；CHFCHF时，强心苷直接时，强心苷直接/间接抑制交感其缩血管效应间接抑制交感其缩血管效应局部血流局部血流肾脏作用：肾脏作用：COCO肾血流肾血流间接间接利尿；利尿；抑制肾小管细胞抑制肾小管细胞NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶，减少对酶，减少对NaNa+再吸收再吸收直接直接利尿利尿。第16页/共39页【临床应用】一、治疗一、治疗CHFCHF：各型药理学基础：药理学基础：（1

12、 1）加强心肌收缩性，增加）加强心肌收缩性，增加COCO COCO缓解缓解CHFCHF时时A A供血不足症状供血不足症状 COCO肾血流肾血流尿量尿量水钠潴留水钠潴留血血容量容量缓解缓解V V淤血症状淤血症状 COCO收缩末期心室残血量收缩末期心室残血量心室舒张末心室舒张末期压力和容积期压力和容积回心血量回心血量缓解全身缓解全身V V淤血淤血症状症状（2 2）心肌耗氧量，改善心脏泵血功能心肌耗氧量，改善心脏泵血功能强心苷强心苷第17页/共39页强心苷对不同病因引起的强心苷对不同病因引起的CHFCHF疗效有差异疗效有差异 1.1.伴有房颤及心室率快伴有房颤及心室率快：疗效最好疗效最好 2.2.继

13、发于继发于高血压高血压,瓣膜病，先心：瓣膜病，先心：疗效良好疗效良好 3.3.继发于甲亢，严重贫血，继发于甲亢，严重贫血，vitBvitB1 1缺乏：缺乏：疗效较差疗效较差 4.4.继发于继发于肺源性心脏病肺源性心脏病,心肌炎风湿活动期，心肌炎风湿活动期，效差效差 5.5.伴伴有有机机械械性性阻阻塞塞:(:(缩缩窄窄性性心心包包炎炎,高高度度二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄，心包积液）心包积液）几乎无效几乎无效。【临床应用】强心苷强心苷第18页/共39页 二、心律失常：二、心律失常：1.1.心房纤颤心房纤颤：350-600350-600次次/分（分（f f波）波）强强心心苷苷迷迷走走兴兴奋奋房房室室传传导

14、导房房室室结结隐隐匿匿性传导性传导心室率心室率 2.2.心房扑动心房扑动：240-430240-430次次/分（分（F F波）波）强心苷强心苷心房心房ERPERP扑动变颤动扑动变颤动心室率心室率；3.3.阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速：（现已少用（现已少用)强心苷强心苷【临床应用】房扑房扑房颤房颤fff第19页/共39页不良反应与注意事项不良反应与注意事项胃肠道反应胃肠道反应：注意与：注意与CHFCHF未控制症状相区别未控制症状相区别CNSCNS：眩晕、头痛、疲倦、失眠：眩晕、头痛、疲倦、失眠 ；视觉障碍视觉障碍（黄视、绿视、复视等，（黄视、绿视、复视等，停药指征停药指征）心脏反应心

15、脏反应：各种心律失常，：各种心律失常，危险！危险！快速型心律失常：快速型心律失常：室早室早、二联律二联律 (33%),(33%),室性心动过速甚至室颤。室性心动过速甚至室颤。与胞内失与胞内失K K+有关。有关。过缓性心律失常：过缓性心律失常：窦性心动过缓窦性心动过缓、房室传导阻滞。、房室传导阻滞。第20页/共39页中毒救治中毒救治停药！停药！补钾补钾：快速型心律失常快速型心律失常。与强心苷竞。与强心苷竞争争NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶，减少强心苷与酶结合；酶，减少强心苷与酶结合；苯妥英钠苯妥英钠：强心苷引起的室性心动过速强心苷引起的室性心动过速。使与强心苷结合的使与强心苷结合的NaN

16、a+-K-K+-ATP-ATP酶解离下来，恢复酶解离下来，恢复酶活性；抑制迟后除极酶活性；抑制迟后除极 利多卡因利多卡因：室性心动过速和室颤室性心动过速和室颤；阿托品阿托品：房室传导阻滞、窦性心动过缓房室传导阻滞、窦性心动过缓；地高辛抗体地高辛抗体Fab片段片段：极严重中毒。极严重中毒。第21页/共39页 1.1.明确中毒症状，停药指征明确中毒症状，停药指征;（心电图监测）2.2.血药浓度监测血药浓度监测:地高辛3ng/ml,3ng/ml,洋地黄毒甙45ng/ml45ng/ml-停药；3 3.注意药物相互作用注意药物相互作用：奎奎尼尼丁丁：90%90%患患者者血血药药浓浓度度提提高高一一倍倍合

17、合用用时时减减少少地地高高辛辛用用量量 30-50%30-50%。排钾利尿药排钾利尿药：低血钾低血钾 加重毒性，注意补钾；加重毒性，注意补钾；钙钙阻阻滞滞剂剂：维维拉拉帕帕米米抑抑制制地地高高辛辛经经肾肾小小管管分分泌泌减减量量50%50%；肝药酶诱导剂肝药酶诱导剂：消胆胺类树脂消胆胺类树脂-吸附剂吸附剂-血药浓度血药浓度。【中毒预防措施中毒预防措施】第22页/共39页给药方法给药方法经典给药法：经典给药法：较少采用每日维持量法每日维持量法：目前倾向于小剂量化，一般采用无负荷量(no-loading dose)的维持量法，可减少中毒发生率.地高辛每日0.25mg0.25mg（0.125-0.3

18、75mg0.125-0.375mg），），经6-7d达到Css。第23页/共39页机机制制 抑抑制制心心肌肌磷磷酸酸二二酯酯酶酶 cAMP正正性性肌力作用和扩血管肌力作用和扩血管 外周阻力外周阻力 心输出量心输出量。主要药物主要药物主要药物主要药物 n n 米力农、氨力农、维司立农米力农、氨力农、维司立农米力农、氨力农、维司立农米力农、氨力农、维司立农n n 左西孟坦：左西孟坦：左西孟坦：左西孟坦：增加钙敏性；扩血管；口增加钙敏性；扩血管；口增加钙敏性；扩血管；口增加钙敏性；扩血管；口 服易吸收服易吸收服易吸收服易吸收非强心苷类正性肌力药非强心苷类正性肌力药第24页/共39页 受体激动药受体激

19、动药受体激动药受体激动药 有可能增加心肌耗氧量，不作常规治疗药应用。有可能增加心肌耗氧量，不作常规治疗药应用。有可能增加心肌耗氧量，不作常规治疗药应用。有可能增加心肌耗氧量，不作常规治疗药应用。多巴酚丁胺（多巴酚丁胺（多巴酚丁胺（多巴酚丁胺（dobutaminedobutamine）激动激动激动激动 1 1受体受体受体受体心排出量心排出量心排出量心排出量，激动激动激动激动 2 2受体受体受体受体心脏后负荷心脏后负荷心脏后负荷心脏后负荷 第25页/共39页 异波帕胺（异波帕胺（异波帕胺（异波帕胺（ibopamineibopamine）激动激动激动激动 1 1、2 2、DD1 1、DD2 2受体：

20、受体：受体：受体：心脏收缩力心脏收缩力心脏收缩力心脏收缩力、博出量、博出量、博出量、博出量,扩血管扩血管扩血管扩血管外周阻力外周阻力外周阻力外周阻力，改善肾功能改善肾功能改善肾功能改善肾功能利尿，利尿，利尿，利尿，血浆肾素活性血浆肾素活性血浆肾素活性血浆肾素活性,NA NA浓度浓度浓度浓度。第26页/共39页利尿药利尿药(Diuretics)1.Effects on CHF 血容量血容量 前负荷前负荷 血血管管扩扩张张 后后负负荷荷（促促钠钠，血血管管内内Ca2+）2.Clinical uses：轻度轻度CHF：噻嗪类噻嗪类 急性或严重急性或严重CHF：呋塞米：呋塞米/螺内酯螺内酯第27页/共

21、39页血管扩张药血管扩张药 特点特点：（1 1）易产生耐受性，作用短，长期疗效不佳）易产生耐受性，作用短，长期疗效不佳 （2 2）不良反应多：反射性心率加快，体位性）不良反应多：反射性心率加快，体位性低血压，水钠潴留等；低血压，水钠潴留等；（3 3）主要用于对正性肌力药物，利尿药无效）主要用于对正性肌力药物，利尿药无效的顽固性心衰病人。的顽固性心衰病人。第28页/共39页血管扩张药血管扩张药【抗抗CHFCHF机制机制】扩张扩张V V回心血量回心血量心脏前负荷心脏前负荷肺楔压肺楔压 、左室舒张末压、左室舒张末压肺淤血肺淤血；（用于肺（用于肺压明显升高，肺淤血明显者）压明显升高，肺淤血明显者）扩张

22、小扩张小A A外周阻力外周阻力后负荷后负荷COCOA A供血供血(用于用于COCO明显减少而外周阻力升高者）明显减少而外周阻力升高者）硝酸甘油硝酸甘油：主要扩：主要扩V V。肼屈嗪肼屈嗪：主要扩：主要扩A A。硝普钠硝普钠：扩：扩A A、V V。哌唑嗪哌唑嗪：扩：扩A A、V V。第29页/共39页血管紧张素转化酶血管紧张素转化酶抑制药抑制药卡托普利卡托普利(captopril)、依那普利、依那普利(enalapril)等等 抗抗CHFCHF的作用机制的作用机制 抑制抑制AngIAngI转化酶的活性转化酶的活性：AngIIAngII生成生成降低儿茶酚胺、加压素、降低儿茶酚胺、加压素、ETET1

23、 1含量含量,恢复下调恢复下调1 1缓激肽（可促缓激肽（可促NONO及及PGIPGI2 2产生）降解产生）降解醛固酮生成醛固酮生成；恢复心钠肽含量及清除自由基；恢复心钠肽含量及清除自由基改善血流动力学改善血流动力学：全身血管阻力，全身血管阻力，COCO，室壁张力，室壁张力，肾血流等。肾血流等。抑制并逆转心肌肥厚及心室重构抑制并逆转心肌肥厚及心室重构第30页/共39页ACEI逆转重构肥厚的机制逆转重构肥厚的机制 心肌及血管平滑肌都含有原癌基因，参心肌及血管平滑肌都含有原癌基因，参与细胞生长、分化、增生的调控。与细胞生长、分化、增生的调控。1、ACEI AngII 细胞内DNA，RNA含 量 蛋白

24、质合成促生长作用 2、ACEI AngII 原癌基因c-fos,c-myc,c-jun表达 细胞生长增殖 第31页/共39页AngIIAngII受体受体(AT(AT1 1)拮抗药抗拮抗药抗CHFCHF特点特点不仅拮抗不仅拮抗ACEACE途径产生的途径产生的AngAng，同样拮抗非，同样拮抗非ACEACE途径途径(食糜酶食糜酶)产生的产生的AngAng；不良反应少，不易引起咳嗽、血管神经性水肿等不良反应少，不易引起咳嗽、血管神经性水肿等抗抗CHFCHF作用类似作用类似ACEIACEI，降低患者再住院率和病死，降低患者再住院率和病死率率药物有：药物有：氯沙坦氯沙坦（losartarlosartar

25、）,维沙坦维沙坦（又称（又称缬缬沙坦沙坦,valsartanvalsartan）,伊白沙坦伊白沙坦（irbesartanirbesartan）第32页/共39页-R阻断药阻断药【作用机制作用机制】拮抗拮抗CHFCHF时过高的交感神经活性时过高的交感神经活性 （HR、心肌收缩力、心肌收缩力、肾素分泌、肾素分泌 、RAS）上调上调 受体，抗心律失常受体，抗心律失常 carvedilol兼有阻断兼有阻断受体、抗生长及抗氧受体、抗生长及抗氧自由基等作用，长期应用降低死亡率，提高生自由基等作用，长期应用降低死亡率，提高生存率。存率。可选用的可选用的 受体药物：受体药物：拉贝洛尔拉贝洛尔（labetalo

26、l）、卡维卡维洛尔洛尔（carvedilol）、比索洛尔比索洛尔（bisoprolol）第33页/共39页Clinical Uses:以以NYHANYHA心功能分类心功能分类-级的患者为对象，基级的患者为对象，基础病因为础病因为扩张型心肌病者扩张型心肌病者尤为合适尤为合适用于已采取了标准的利尿剂用于已采取了标准的利尿剂+ACEI+digoxin治疗的非卧床的、稳定的心衰治疗的非卧床的、稳定的心衰患者。患者。注意：注意：应用初期可出现（第应用初期可出现（第3-5周内）心功能恶化，周内）心功能恶化，须小量给药须小量给药，逐渐增量逐渐增量到最大耐受剂量（数月内）到最大耐受剂量（数月内）。不能突停。不

27、能突停。-R阻断药阻断药第34页/共39页钙通道阻滞药（钙通道阻滞药（CCBCCB）短效短效CCBCCB如硝苯地平等可使如硝苯地平等可使CHFCHF恶化，增加恶化，增加CHFCHF者的病死率，不适于者的病死率，不适于CHFCHF治疗。治疗。长效长效CCBCCB如氨氯地平等作用出现缓慢而持久，在治疗如氨氯地平等作用出现缓慢而持久，在治疗CHFCHF时不伴有不利的神经激素时不伴有不利的神经激素方面作用，且可逆转心肌肥厚。此外，该药还有抗动脉粥样硬化、抗方面作用，且可逆转心肌肥厚。此外，该药还有抗动脉粥样硬化、抗TNF-TNF-及及ILIL等作用。等作用。第35页/共39页钙增敏剂钙增敏剂增加肌钙蛋

28、白增加肌钙蛋白C C对钙离子敏感性，增加收缩力对钙离子敏感性，增加收缩力但但不增加能量消耗，但具舒张延缓和提高舒张期不增加能量消耗，但具舒张延缓和提高舒张期张张力副作用。多数还兼具力副作用。多数还兼具PDE抑制作用抑制作用常用药：匹莫苯、硫马唑、噻唑嗪酮常用药：匹莫苯、硫马唑、噻唑嗪酮受体激动药受体激动药多巴酚丁胺、异波帕胺多巴酚丁胺、异波帕胺第36页/共39页思考题思考题1.1.治疗治疗CHFCHF的药物有哪几类？主要代表药？的药物有哪几类？主要代表药？2.ACEI2.ACEI治疗心衰的机制如何？治疗心衰的机制如何？3.3.简述强心苷正性肌力作用的机理。简述强心苷正性肌力作用的机理。4.4.试述强心苷治疗房颤、房扑的电生理学基础？试述强心苷治疗房颤、房扑的电生理学基础？5.5.如何防治强心苷中毒？如何防治强心苷中毒？6.6.试述强心苷的药理作用？试述强心苷的药理作用？第37页/共39页Thank you Thank you!第38页/共39页感谢您的观看。第39页/共39页