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1、蛛网膜下腔出血的护理()现在学习的是第1页，共30页病情介绍病情介绍病史体格检查辅助检查治疗及转归相关知识护理要点用药指导现在学习的是第2页，共30页病情介绍病情介绍37床患者薛翠玲，女，床患者薛翠玲，女，48岁岁主诉（代）主诉（代）-突发头痛伴恶心、呕吐突发头痛伴恶心、呕吐3小时，意识不清小时，意识不清10分钟。分钟。初步诊断：初步诊断：1、右侧颞叶脑出血、右侧颞叶脑出血脑疝脑疝2、蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血3、右后交通动脉瘤破裂右后交通动脉瘤破裂4、继发性癫痫、继发性癫痫5、高血压病、高血压病1级级极高危组极高危组6、吸入性肺炎、吸入性肺炎I型呼吸衰竭型呼吸衰竭7、应激性溃疡并消化道出血
2、、应激性溃疡并消化道出血患者于患者于21-709:50平车入院，家属代诉缘于入院前平车入院，家属代诉缘于入院前3小时无明小时无明显诱因突发剧烈头痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。显诱因突发剧烈头痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。当时意识尚清楚，无发热、抽搐、大小便失禁等。当时意识尚清楚，无发热、抽搐、大小便失禁等。既往有高既往有高血压病史血压病史5年年。急诊来我院查。急诊来我院查颅脑颅脑CT示：示：“右侧颞叶脑出血右侧颞叶脑出血，蛛网膜下腔出血，蛛网膜下腔出血”。拟收入我科。途中患者突发呼吸困难，。拟收入我科。途中患者突发呼吸困难，意识不清，左侧瞳孔扩大，急转意识不清，左侧瞳孔扩大，急转I
3、CU。现在学习的是第3页，共30页体格检查体格检查入院时查体：T37.0P54次/分，R14次/分BP159/85mmHg，神经系统：神经系统：昏迷，左侧瞳孔直径3.0mm，右侧瞳孔直径2.0mm，对光反射迟钝，刺痛不发声，不睁眼，肢体屈曲，颈部略强直颈部略强直，查体不能合作，双侧Babinski征阳性。呼吸系统：呼吸系统：口唇发绀，呼吸不规整，鼾声呼吸，听诊双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音。现在学习的是第4页，共30页诊疗经过及病情进展诊疗经过及病情进展21/7入院后予以告病危，开放气道，吸氧，降颅内压，补液补钾对症处理，完善检查。考虑颅内动脉瘤破裂可能性大，立即行脑血管CTA检查，检查示颅内出
4、血量明显增多，发现右后交通动脉瘤。与家属沟通后急诊在全麻下行“颅内血肿清除+去骨瓣减压术+颅内动脉瘤夹闭术”25/7病情稳定，逐转入我科。入科查体:T38.3P73次/分，R21次/分BP141/90mmHgSpO298%双侧瞳孔直径2.0mm，对光反射迟钝。左侧肢体偏瘫，右侧肢体痛刺激有动度，肌张力正常。头部敷料包扎，腰大池引流管通畅，引流液呈暗红色，气管切开、留置胃管、右锁骨下深静脉置管、留置尿管。压疮危险因素评分为12分，意外事件危险因素评分为4分，导管滑脱危险因素评分为20分。现在学习的是第5页，共30页诊疗经过及病情进展诊疗经过及病情进展入科后予级护理，持续气管套管内吸氧3L/min
5、,持续气道湿化，应用心电监护示：窦性心律，律齐。鼻饲流质饮食，口腔护理bid,应用气垫床，应用甘露醇脱水降颅压，哌拉西林抗感染，尼莫地平、法舒地尔预防脑血管痉挛，氨溴索静推及雾化，泮托拉唑抑酸预防应激性溃疡，丙戊酸钠片防癫痫等药物。25/7-2/8体温异常，时有发热，予对症处理。28/7改级护理贫血，应用白蛋白。高压氧治疗现在学习的是第6页，共30页辅助检查辅助检查21/7CT：右侧颞叶脑出血，蛛网膜下腔出血CTA:右后交通动脉瘤26/7血常规：中性粒细胞百分比86.8%淋巴细胞百分比10.0%29/7痰培养：鲍曼不动杆菌31/7血常规：中性粒细胞百分比81.6%淋巴细胞百分比12.3%血红蛋
6、白浓度96g/l脑脊液：常规、生化无明显异常4/8痰培养：肺炎克雷伯菌17/8痰培养：铜绿假单细胞尿常规：红细胞尿常规：红细胞10183.42ul白细胞白细胞338.79ul潜血潜血3+现在学习的是第7页，共30页颅脑结构颅脑结构颅脑结构颅脑结构现在学习的是第8页，共30页 珠网膜下腔出血（珠网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）各种病因导致脑底部或脑及脊髓表面血管自发性破裂，血液直接流入珠网膜下腔。又称原发性SAH。脑出血、硬膜外或硬膜下血管破裂血液流入蛛网膜下腔称继发性SAH。概概念念现在学习的是第9页，共30页分类分类1.1.自发性：分原发性和继发性两种。
7、自发性：分原发性和继发性两种。2.2.外伤性外伤性现在学习的是第10页，共30页1.先天性动脉瘤先天性动脉瘤:最多最多,好发于好发于30-60岁，女岁，女多于男。多于男。2.脑血管畸形。脑血管畸形。3.高血压动脉硬化性动脉瘤。高血压动脉硬化性动脉瘤。4.其他其他：如脑动脉炎等。：如脑动脉炎等。病病因因现在学习的是第11页，共30页发病机制发病机制发病机制发病机制动脉瘤和动静脉畸形动脉瘤和动静脉畸形管壁薄弱管壁薄弱血管破裂蛛网膜下腔血管破裂蛛网膜下腔血压骤升和饮酒血压骤升和饮酒血液血液现在学习的是第12页，共30页SAH的的临床表临床表现现25341年龄年龄起病骤急起病骤急头痛与呕吐头痛与呕吐脑
8、膜刺激征脑膜刺激征意识障碍和意识障碍和精神症状精神症状各年龄均可发病，以青各年龄均可发病，以青壮年多见；先天性动脉壮年多见；先天性动脉瘤破裂者多在瘤破裂者多在20402040岁岁突然用力或情绪兴奋等诱因，出突然用力或情绪兴奋等诱因，出现头痛、呕吐，数分钟或数小时现头痛、呕吐，数分钟或数小时内发展到最严重程度内发展到最严重程度突发剧烈头痛、呕吐、颜面突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。苍白、全身冷汗。多数患者无意识障碍，多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同程度者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷，的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发作和少数可出现癫痫
9、发作和精神症状。精神症状。(1)(1)颈项强直颈项强直(2)(2)克尼格氏征克尼格氏征(3)(3)布鲁辛斯基征布鲁辛斯基征临床表现临床表现现在学习的是第13页，共30页1.CT:（确诊（确诊SAHSAH的首选方法）的首选方法）蛛网膜下腔出现高密度影像2.脑脊液:（非首选和必检项目）脑脊液呈均匀血性，压力增高脑脊液呈均匀血性，压力增高3.眼底检查4.脑动脉造影（金标准）CT检查检查辅助检查辅助检查现在学习的是第14页，共30页绝对卧床休息4-6w.避免引起血压升高的因素，如过早活动，情绪激动，用力大便，剧烈咳嗽等，均可导致再出血。一般要保持在平时水平，最好不超过20/12kPa，但不能降得太低，
10、以防脑供血不足。多主张选用钙拮抗剂，如尼莫地平。一般应用20%甘露醇，静脉推注或快速静滴，必要时用速尿。治疗治疗现在学习的是第15页，共30页抗纤溶药：6-氨基己酸、止血芳酸当病人剧烈头痛，用一般止痛药难以控制时，可谨慎地采用腰穿放脑脊液的方法治疗，以缓解临床症状。发病后2472h内进行。但昏睡、深昏迷的患者不适于急性期手术，除非颅内血肿的发展危急生命。如属动静脉畸形，可等到一般情况好转后手术。治疗治疗现在学习的是第16页，共30页手术治疗介入治疗（介入治疗（动脉瘤动脉瘤栓塞术）栓塞术）开颅手术（开颅手术（动脉瘤动脉瘤夹闭术）夹闭术）现在学习的是第17页，共30页开开颅手手术：优点是如果动脉瘤
11、夹闭完全，则复发率很低，对于合并有颅内较大血肿的患者也很合适，夹闭动脉瘤的同时可以进行血肿清除。缺点是需要打开颅腔，创伤相对较大，对开刀医生的要求也较高。血管内血管内介入介入治疗治疗：优点是手术时间短、不需要打开颅腔、康复快、且可同时治疗左右不同部位的多个动脉瘤。缺点是花费较大，复发率相对较高，并且对某些需要放置支架辅助栓塞的患者，需要终生服用抗凝药物。两种方法各有优缺点，在选择时需要因人而异，具体情况具体分析。需要考虑的因素包括动脉瘤的位置、形态、数目、大小、以及与周围组织和血管的关系、患者年龄和身体一般情况、患者及家属的经济状况等。现在学习的是第18页，共30页存在的护理诊断存在的护理诊断
12、意识障碍：意识障碍：与蛛网膜下腔出血有关清理呼吸道无效清理呼吸道无效：与意识障碍、气管切开有关感染：感染：与长期卧床、气管切开、留置尿管有关体体温温过过高高:与体温调节中枢功能障碍及合并感染有关。营养失调营养失调:低于机体需要量便秘便秘：与长期卧床运动量减少，肠蠕动缓慢有关现在学习的是第19页，共30页存在的护理诊断存在的护理诊断有有皮皮肤肤完完整整性性受受损损的的危危险险与长期卧床休息有关有废用综合征的危险有废用综合征的危险有外伤的危险有外伤的危险潜在并发症再出血、脑积水、脑疝。再出血、脑积水、脑疝。现在学习的是第20页，共30页意识障碍意识障碍1、严密观察生命体征（T、P、R、BP）、瞳孔
13、大小、对光反应。2、评估GLS意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即报告医生。3、做好基础生活护理：鼻饲、口腔护理、皮肤护理、气管切开护理、动静脉置管护理、大小便护理等。4、保持呼吸道通畅、吸氧及时吸痰。5、预防继发性损伤。头高30卧位，保持病室安静、避免各种刺激，并酌情加床档或保护性约束。6、维持水、电解质平衡。现在学习的是第21页，共30页清理呼吸道无效清理呼吸道无效1、评估呼吸道痰液的性质、量及粘稠度。评估呼吸道痰液的性质、量及粘稠度。2、保持室内适宜温度与湿度，每天通风保持室内适宜温度与湿度，每天通风2次，次，每日空气每日空气消毒消毒。3、加强翻身、拍背，密切观察呼吸情况，
14、及时吸痰加强翻身、拍背，密切观察呼吸情况，及时吸痰。4、遵医嘱使用抗生素，注意观察药物疗效和药物副作用。遵医嘱使用抗生素，注意观察药物疗效和药物副作用。遵医嘱给予气道湿化遵医嘱给予气道湿化、湿化吸氧湿化吸氧和雾化吸入和雾化吸入，降低分泌，降低分泌物的粘稠度。物的粘稠度。5、在病人心脏能耐受的范围内鼓励家属多喂水。在病人心脏能耐受的范围内鼓励家属多喂水。现在学习的是第22页，共30页感感染染1、做好预防感染的各项措施，如强化消毒隔离制度，坚持无菌操作，严格控制参观与探视人员等，避免交叉感染。2、监测生命体征，测体温每4小时1次，严密观察早期感染征象，发现问题及早处理，必要时留取标本做细菌培养。3
15、、加强病人营养支持，增强病人抗感染的能力9遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。10痰多且稠时，应采取措施使其咳出或吸出现在学习的是第23页，共30页密切观察体温变化趋势，每天测量6次，必要时可随时测量。3、调节室内温、湿度，使病人舒适。4、体温超过39时，给予物理降温，如醇浴、冰敷等，并观察反应，半小时后复测体温。5、遵医嘱合理使用抗生素及药物降温，并注意疗效，出汗后予以妥善处理以防虚脱、受凉。6、能饮水者，鼓励病人多饮水，以促进毒素排出，也可补充因大量出汗而丧失的水分。必要时遵医嘱行静脉补液，以维持水、电解质的平衡。7、卧床休息，寒战时注意保暖，减少能量的进一步消耗。8、加强营养，给予清淡、高维生
16、素、易于消化的饮食，以补充能量的大量消耗。9、告诉病人体温升高的早期表现，如呼吸增快，脉搏加速、虚弱等。现在学习的是第24页，共30页体温过高体温过高2）多喝水2500ml/d,必要时静脉补充液体3）出汗时及时擦干汗液，更换内衣及床单，保持清洁干澡4）遵医嘱应用抗生素及降温药物，并观察疗效。5）严密观察体温变化，每4小时1次测量并记录。现在学习的是第25页，共30页营养失调营养失调：低于机体需要量低于机体需要量与进食少、机体需要量增加有关与进食少、机体需要量增加有关评估病人的营养状况，教会病人或家属有关营养知识。2、根据病情设计合理的膳食结构，向病人或家属推荐食物营养成分表和热量要求。4）予鼻
17、饲置管，能全力鼻饲，随时评价患者的胃肠功能，做好鼻）予鼻饲置管，能全力鼻饲，随时评价患者的胃肠功能，做好鼻饲的护理。饲的护理。5）保持口腔清洁，每日）保持口腔清洁，每日2-3次口腔护理。次口腔护理。6）遵医嘱静脉内补充营养。）遵医嘱静脉内补充营养。遵医嘱检查血红蛋白、白蛋白、血清钙，并追查检查结果，以指导治疗现在学习的是第26页，共30页便秘便秘1、给予易消化、富含维生素的饮食及水果，多食粗纤维膳食，增强肠蠕动，促进排便。3、用手在脐周顺时针按摩，每晚12次，每次1530分钟。必要时，给予软便剂或缓泻剂，但禁止灌肠，以免颅内压增高，诱发脑疝。现在学习的是第27页，共30页皮肤完整性受损的危险皮肤完整性受损的危险1、使用气垫床，保持床单位整洁，保持皮肤清洁干净。2、制定翻身卡，每12小时协助翻身一次，避免局部长期受压。翻身避免托、拉、拽等动作。3、每周评估一次病人皮肤状况。每次更换体位时应观察容易发生褥疮的部位。现在学习的是第28页，共30页废用综合征的危险肢体功能障碍：瘫痪肢体保持功能位置，指导肢体功能锻炼，防止肌肉萎缩；定时翻身按摩，防止压疮发生。可同时行辅助治疗（高压氧，针灸，理疗，按摩等），禁用热水袋防止烫伤。现在学习的是第29页，共30页有外伤的危险有外伤的危险加用床档，防止坠床。嘱家属禁用热水袋，防止烫伤。现在学习的是第30页，共30页