椎管内麻醉与镇痛的思考电子教案.ppt

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1、椎管内麻醉与镇痛的思考椎管内麻醉与镇痛的思考医疗伤害医疗纠纷索赔案例职业风险 女女女女性性性性，2727岁岁岁岁，66kg66kg。孕孕孕孕37W37W在在在在腰腰腰腰硬硬硬硬联联联联合合合合麻麻麻麻醉醉醉醉下下下下行行行行剖剖剖剖宫宫宫宫产产产产。既既既既往往往往无无无无手手手手术术术术麻麻麻麻醉醉醉醉史史史史，无无无无并并并并发发发发症症症症。取取取取侧侧侧侧卧卧卧卧位位位位于于于于L2-3L2-3常常常常规规规规行行行行腰腰腰腰硬硬硬硬联联联联合合合合穿穿穿穿刺刺刺刺，一一一一次次次次成成成成功功功功。见见见见脑脑脑脑脊脊脊脊液液液液滴滴滴滴出出出出,注注注注入入入入布布布布比比比比卡卡

2、卡卡因因因因15mg,15mg,然然然然后后后后置置置置入入入入硬硬硬硬膜膜膜膜外外外外导导导导管管管管留留留留管管管管3cm3cm,调调调调节节节节麻麻麻麻醉醉醉醉平平平平面面面面达达达达T6T6，术术术术中中中中手手手手术术术术顺顺顺顺利利利利,术术术术后后后后硬硬硬硬膜膜膜膜外外外外吗吗吗吗啡啡啡啡PCAPCA。但但但但术术术术后后后后8h8h病病病病人人人人双双双双下下下下肢肢肢肢仍仍仍仍不不不不能能能能活活活活动动动动,麻麻麻麻木木木木，第第第第二二二二天天天天出出出出现现现现截截截截瘫瘫瘫瘫表表表表现现现现。治治治治疗疗疗疗三三三三个个个个月月月月后后后后仍仍仍仍不不不不能能能能行

3、行行行走。走。走。走。特殊并发症特殊并发症-病例病例-1-1-1-1 女女女女性性性性，2828岁岁岁岁，65kg65kg。孕孕孕孕37.5W37.5W在在在在腰腰腰腰硬硬硬硬联联联联合合合合麻麻麻麻醉醉醉醉下下下下行行行行剖剖剖剖宫宫宫宫产产产产。取取取取侧侧侧侧卧卧卧卧位位位位，于于于于L2-3L2-3常常常常规规规规行行行行腰腰腰腰-硬硬硬硬联联联联合合合合麻麻麻麻醉醉醉醉。见见见见脑脑脑脑脊脊脊脊液液液液滴滴滴滴出出出出,注注注注入入入入左左左左旋旋旋旋布布布布比比比比卡卡卡卡因因因因15mg,15mg,然然然然后后后后置置置置入入入入硬硬硬硬膜膜膜膜外外外外导导导导管管管管留留留留管

4、管管管3cm,3cm,调调调调节节节节麻麻麻麻醉醉醉醉平平平平面面面面达达达达T6T6，术术术术中中中中手手手手术术术术顺顺顺顺利利利利,术术术术后后后后硬硬硬硬膜膜膜膜外外外外吗吗吗吗啡啡啡啡PCAPCA。但但但但术术术术后后后后16h16h病病病病人人人人双双双双下下下下肢肢肢肢仍仍仍仍不不不不能能能能活活活活动动动动-麻麻麻麻木木木木，第第第第二二二二天天天天出出出出现现现现截截截截瘫瘫瘫瘫表表表表现现现现。治治治治疗疗疗疗三三三三个个个个月月月月后后后后仍仍仍仍只只只只能能能能拖拖拖拖着着着着一一一一条条条条腿腿腿腿拐拐拐拐着着着着行行行行走。走。走。走。特殊并发症特殊并发症-病例病例

5、-2-2-2-2 女女女女性性性性，3232岁岁岁岁，68kg68kg。孕孕孕孕38W38W在在在在腰腰腰腰-硬硬硬硬联联联联合合合合麻麻麻麻醉醉醉醉下下下下行行行行剖剖剖剖宫宫宫宫产产产产。取取取取侧侧侧侧卧卧卧卧位位位位于于于于L2-3L2-3常常常常规规规规行行行行腰腰腰腰-硬硬硬硬联联联联合合合合麻麻麻麻醉醉醉醉。见见见见脑脑脑脑脊脊脊脊液液液液滴滴滴滴出出出出,注注注注入入入入罗罗罗罗哌哌哌哌卡卡卡卡因因因因15mg,15mg,然然然然后后后后置置置置入入入入硬硬硬硬膜膜膜膜外外外外导导导导管管管管留留留留管管管管3cm3cm,调调调调节节节节麻麻麻麻醉醉醉醉平平平平面面面面达达达达

6、T8T8，术术术术中中中中手手手手术术术术顺顺顺顺利利利利,术术术术后后后后硬硬硬硬膜膜膜膜外外外外镇镇镇镇痛痛痛痛。而而而而术术术术后后后后11h11h病病病病人人人人双双双双下下下下肢肢肢肢仍仍仍仍不不不不能能能能活活活活动动动动-麻麻麻麻木木木木，第第第第二二二二天天天天出出出出现现现现截截截截瘫瘫瘫瘫表表表表现现现现。治疗三个月后仍不能自主行走。治疗三个月后仍不能自主行走。治疗三个月后仍不能自主行走。治疗三个月后仍不能自主行走。特殊并发症特殊并发症-病例病例-3-3-3-3 腰腰-硬联合麻醉硬联合麻醉 为何会出现截瘫为何会出现截瘫?如何诊断与处理如何诊断与处理?应吸取什么教训应吸取什么

7、教训?今后如何预防今后如何预防?椎管内麻醉思考椎管内麻醉思考局麻药药理特性?n n1932:Tetracaine1932:Tetracainen n1943:1943:Lidocaine(Lofgven and Lundquist)Lidocaine(Lofgven and Lundquist)n n1957:Mepivacaine1957:Mepivacainen n1960:Prilocaine1960:Prilocainen n1963:1963:Bupivacaine Bupivacainen n1972:Etidocaine1972:Etidocainen n1996:1996:Ro

8、pivacaine Ropivacaine(由阿斯利康公司研发由阿斯利康公司研发由阿斯利康公司研发由阿斯利康公司研发)n n1999:1999:Levobupivacaine Levobupivacaine(由美国雅培公司研发由美国雅培公司研发由美国雅培公司研发由美国雅培公司研发)现代局部麻醉药现代局部麻醉药现代局部麻醉药现代局部麻醉药 右旋布比卡因右旋布比卡因左旋布比卡因左旋布比卡因罗哌卡因罗哌卡因 布比卡因分子结构中非对称性的布比卡因分子结构中非对称性的C C原子是原子是手征性的中心手征性的中心，从而产生了，从而产生了一对左旋一对左旋-和右旋和右旋-异构体异构体 新型长效局麻药结构新型长效

9、局麻药结构 布比卡因右旋/左旋异构体比较GroenK,mantelM,ZeijhnansPWMet al.CardiovascularandcentralnervoussystemeffectsofintravenouslevobupivacaineandbupivacaineinsheepJ.Aneth Anagl,1998,86(2):361-366右旋（右旋（R）左旋（左旋（左旋（左旋（L L）游离血浆峰浓度游离血浆峰浓度游离血浆峰浓度游离血浆峰浓度2011ng/ml2011ng/ml159ng/ml159ng/ml机体清除率机体清除率机体清除率机体清除率 高高高高20%20%-达最大血

10、浆浓度时间达最大血浆浓度时间达最大血浆浓度时间达最大血浆浓度时间(Tmax)(Tmax)相同相同相同相同相同相同相同相同半衰期半衰期半衰期半衰期(t1/2)(t1/2)相同相同相同相同相同相同相同相同体内平均滞留时间体内平均滞留时间体内平均滞留时间体内平均滞留时间(MRT)(MRT)相同相同相同相同相同相同相同相同左布比卡因左布比卡因分布广泛分布广泛,血浆游离浓度低血浆游离浓度低,毒性小毒性小 心脏/神经毒性的比较YiFeiHuang,MarieE.Pryor,BSc*,LaurenceE.Mather,etal.Cardiovascularandcentralnervoussystemeff

11、ectsofintravenouslevobupivacaineandbupivacaineinsheepJ.AnesthAnalg,1998,86:797-804*与布比卡因相比，P0.05 观察内容观察内容观察内容观察内容布比卡因布比卡因布比卡因布比卡因左布比卡因左布比卡因左布比卡因左布比卡因致致致致QRSQRS变宽变宽变宽变宽/室性心律不齐室性心律不齐室性心律不齐室性心律不齐最小剂量最小剂量最小剂量最小剂量75mg75mg100mg100mg*最小最小最小最小致死剂量致死剂量致死剂量致死剂量150mg150mg200mg200mg*不同局麻药药理特性的比较不同局麻药药理特性的比较药物药物

12、药物药物分子量分子量分子量分子量pKpKa a脂溶脂溶脂溶脂溶性性性性蛋白结合蛋白结合蛋白结合蛋白结合率率率率强强强强度度度度起效起效起效起效时时时时效效效效普鲁卡因普鲁卡因普鲁卡因普鲁卡因2362368.98.90.60.6 6%6%1 11 1 1 1甲哌卡因甲哌卡因甲哌卡因甲哌卡因2462467.67.61 1 77%77%2 21 1 1.5 1.5罗哌卡因罗哌卡因罗哌卡因罗哌卡因2742748.18.12.82.8 90-90-94%94%11 110.60.6 6 6左布比卡左布比卡左布比卡左布比卡因因因因2882888.18.11010 95%95%16 160.50.5 8 8

13、左布比卡因起效快，麻醉强度更强，持续时间更长左布比卡因起效快，麻醉强度更强，持续时间更长!蛛网膜下腔阻滞的比较蛛网膜下腔阻滞的比较 新型长效局麻药新型长效局麻药 老年患者鞘内注射左旋布比卡因、罗哌老年患者鞘内注射左旋布比卡因、罗哌卡因和布比卡因运动阻滞效应的比较卡因和布比卡因运动阻滞效应的比较The Relative Potencies of Motor Block After Intrathecal Levobupivacaine,Ropivacaine,and Bupivacaine for Elderly资料与方法资料与方法n n病例选择和排除标准同第一部分病例选择和排除标准同第一部分病

14、例选择和排除标准同第一部分病例选择和排除标准同第一部分n n样本量的确定方法同第一部分样本量的确定方法同第一部分样本量的确定方法同第一部分样本量的确定方法同第一部分n n检验效能为检验效能为检验效能为检验效能为80%80%，保证总，保证总，保证总，保证总P P0.050.05的基础上估算的基础上估算的基础上估算的基础上估算每组至少需要每组至少需要每组至少需要每组至少需要2525例样本例样本例样本例样本n n考虑部分样本可能丢失，每组样本量设定为考虑部分样本可能丢失，每组样本量设定为考虑部分样本可能丢失，每组样本量设定为考虑部分样本可能丢失，每组样本量设定为3030例例n n麻醉药物的配制同第一

15、部分麻醉药物的配制同第一部分麻醉药物的配制同第一部分麻醉药物的配制同第一部分实验分组实验分组90 elderly左旋布比卡左旋布比卡因组因组（L组，组，n=30）罗哌卡因罗哌卡因组组（R组，组，n=30）布比卡因布比卡因组组（B组，组，n=30）麻醉方法麻醉方法麻醉方法麻醉方法 专人操作专人操作常规吸氧，建立静脉通路常规吸氧，建立静脉通路监测监测BP、ECG、HR、SpO2、RR 患者左侧卧位，经患者左侧卧位，经L3-4行行CSEA L组：组：0.5%左旋布比卡因左旋布比卡因 R组：组：0.5%罗哌卡因罗哌卡因 蛛网膜下腔注射蛛网膜下腔注射 B组：组：0.5%布比卡因布比卡因 注药速度注药速度

16、0.2mL/s研究方法研究方法研究方法研究方法 序贯法（序贯法（up-and-down sequential allocation）阻滞阻滞“有效有效”的定义：的定义：1.蛛网膜下腔注射后蛛网膜下腔注射后20min内任一侧下肢内任一侧下肢Bromage评分评分 1分分 2.否则定义为否则定义为“无效无效”“有效有效”者，下一例采用低一级剂量者，下一例采用低一级剂量 “无效无效”者，下一级采用高一级剂量者，下一级采用高一级剂量 起始剂量：起始剂量：5mg 剂量梯度：剂量梯度：1mg 失败病例：失败病例：20min内无感觉阻滞平面，认定为阻滞失败，内无感觉阻滞平面，认定为阻滞失败，剔除此病例，下一

17、例继续采用该剂量剔除此病例，下一例继续采用该剂量观察指标观察指标观察指标观察指标（一）（一）感觉和运动阻滞程度感觉和运动阻滞程度 感觉阻滞平面采用针戳法感觉阻滞平面采用针戳法 运动阻滞采用改良运动阻滞采用改良Bromage评分评分 0分：无运动神经阻滞（髋、膝、踝关节都可屈曲）分：无运动神经阻滞（髋、膝、踝关节都可屈曲）1分：不能抬腿（仅能屈膝、踝关节）分：不能抬腿（仅能屈膝、踝关节）2分：不能弯曲膝部（仅能屈踝关节）分：不能弯曲膝部（仅能屈踝关节）3分分:不能弯曲踝关节（髋、膝、踝关节都不能屈曲）不能弯曲踝关节（髋、膝、踝关节都不能屈曲）蛛网膜下腔注射后蛛网膜下腔注射后30min内前内前10

18、min每每2min，后，后20min每每5min 进进 行评估行评估，30min时结束观察时结束观察（二）（二）生命体征和不良反应生命体征和不良反应 结结结结 果果果果一般情况一般情况n nL L组和组和组和组和R R组各有组各有组各有组各有1 1例和例和例和例和2 2例在例在例在例在20min20min内未观测到麻醉平面，内未观测到麻醉平面，内未观测到麻醉平面，内未观测到麻醉平面，认定为阻滞失败，共认定为阻滞失败，共认定为阻滞失败，共认定为阻滞失败，共8787名患者纳入研究名患者纳入研究名患者纳入研究名患者纳入研究n n所有所有所有所有20min20min时未达时未达时未达时未达Bromag

19、e 1Bromage 1分的病例在分的病例在分的病例在分的病例在25min25min和和和和30min30min时运动阻滞程度未发生变化时运动阻滞程度未发生变化时运动阻滞程度未发生变化时运动阻滞程度未发生变化n n三组患者一般情况三组患者一般情况三组患者一般情况三组患者一般情况组别组别组别组别例数例数例数例数（n n）年龄年龄年龄年龄(岁岁岁岁)身高身高身高身高（cmcm）体重体重体重体重（kgkg）L L组组组组292976765 51601605 558586 6RR组组组组282877775 51621626 659594 4BB组组组组303076764 41631634 461617

20、 7组间比较，组间比较，P P0.050.05 三种局麻药运动阻滞的三种局麻药运动阻滞的ED50及及95%CI组组组组 别别别别序贯法序贯法序贯法序贯法概率单位回归分析法概率单位回归分析法概率单位回归分析法概率单位回归分析法EDED505095%CI95%CIEDED505095%CI95%CIL L（mgmg）5.4835.4835.2365.2365.7415.7415.4815.4815.2295.7335.2295.733RR（mgmg）7.5167.516 7.211 7.2117.8347.834 7.5227.5227.2177.8277.2177.827BB（mgmg）4.27

21、74.277 4.074 4.0744.4984.498 4.3054.3054.0194.5914.0194.591与与L L组比较，组比较，P P0.050.05；与；与R R组比较，组比较，P P0.050.05相对阻滞效能相对阻滞效能相对运动阻滞效能之比：相对运动阻滞效能之比：n n左布比卡因左布比卡因/布比卡因布比卡因=0.78n n罗哌卡因罗哌卡因/布比卡因布比卡因=0.57n n罗哌卡因罗哌卡因/左旋布比卡因左旋布比卡因=0.73布比卡因：左布比卡因：罗哌卡因布比卡因：左布比卡因：罗哌卡因=1：0.78：0.57结结论论n n老年患者蛛网膜下腔注射三种局麻老年患者蛛网膜下腔注射三

22、种局麻药的药的运动阻滞效能从高到低依次运动阻滞效能从高到低依次是：是：布比卡因、左布比卡因和罗哌卡因布比卡因、左布比卡因和罗哌卡因n n罗哌卡因和左布比卡因罗哌卡因和左布比卡因感觉感觉-运动阻运动阻滞分离滞分离的趋势更明显的趋势更明显CamorciaCamorcia研究报道研究报道 比较了比较了levobupivacaine和和ropivacaine蛛网膜下蛛网膜下腔应用时运动阻滞的情况及其腔应用时运动阻滞的情况及其ED50和和ED95.ED50:分别为分别为4.8mg和和5.9mg ED95分别为分别为5.9mg和和8.3mg两者阻滞效能之比为两者阻滞效能之比为0.83(95%CI,0.69

23、-0.99)Camorcia M,Capogna G,Lyons G,Columb M.Br J Anaesth 2004;92:8503.Parpaglioni Parpaglioni 研究报道研究报道 比较了比较了levobupivacaine和和ropivacaine蛛网膜下蛛网膜下腔阻滞于剖宫产术的最低有效镇痛剂量腔阻滞于剖宫产术的最低有效镇痛剂量(MLAD)LB-MLAD为为10.58 mg(95%CI:10.08-11.09)RP-MLAD为为14.22 mg(CI 95%:13.67-14.77)两者阻滞效能之比为两者阻滞效能之比为1.34 Parpaglioni R,Frigo

24、 MG.Anaesthesia.2006 Feb;61(2):110-5 胡建英等胡建英等-研究报道研究报道 探讨剖宫产术患者蛛网膜下腔注射不同等比重探讨剖宫产术患者蛛网膜下腔注射不同等比重局麻药的药效学局麻药的药效学-序贯法序贯法-半数有效剂量半数有效剂量(ED50)BP-ED50为为6.15 mg(95%CI:6.91-11.82)LB-ED50为为8.06 mg(95%CI:8.86-13.42)RP-ED50为为10.55 mg(CI 95%:11.66-21.42)三者阻滞效价比为三者阻滞效价比为1.00:0.76:0.58 胡建英胡建英 黄绍强黄绍强 梁伟民梁伟民,等等.中华麻醉学

25、杂志中华麻醉学杂志.2010;30(7):796-8.2010;30(7):796-8 Sell Sell 研究报道研究报道 采用连续腰麻比较了等比重采用连续腰麻比较了等比重levobupivacaine和和ropivacaine蛛网膜下腔阻滞应用于髋关节置蛛网膜下腔阻滞应用于髋关节置换手术时的换手术时的MLAD LB-MLAD为为11.7 mg(95%CI,11.1-12.4)RP-MLAD为为12.8 mg(95%CI,12.2-13.4)两者阻滞效能之比为两者阻滞效能之比为0.91 Sell A,Olkkola KT,Jalonen J,Aantaa R.Br J Anaesth.200

26、5 Feb;94(2):239-42 不同麻醉方法不同麻醉方法与手术部位感染的关系与手术部位感染的关系手术部位感染是目前围术期严重手术部位感染是目前围术期严重手术部位感染是目前围术期严重手术部位感染是目前围术期严重并发症之一并发症之一并发症之一并发症之一.总发生率为总发生率为总发生率为总发生率为1%-3%,1%-3%,结肠切除术结肠切除术结肠切除术结肠切除术达达达达10%,10%,关节置换为关节置换为关节置换为关节置换为1.8%.1.8%.Neuraxial Anesthesia and Surgical Site Infection.Anesthesiology 2010;113:2657

27、手手术术室室环环境境和和病病人人本本身身都都不不能能达达到到完完全全无无菌菌，外外科科手手术术部部位位势势必必受受到到不不同同种种类类及及程程度度的的污污染染，但但临临床床感感染染的的发发生生很很大大程程度度上上取取决决于于病病人的防御机制。人的防御机制。局局部部组组织织中中白白细细胞胞通通过过氧氧化化作作用用杀杀菌菌是是重重要要的机体防御机制之一。的机体防御机制之一。氧氧化化作作用用取取决决于于动动脉脉氧氧分分压压、组组织织灌灌注注及及局局部组织的氧摄取。部组织的氧摄取。手术部位感染的影响因素手术部位感染的影响因素Neuraxial Anesthesia and Surgical Site

28、Infection.Anesthesiology 2010;113:2657组组织织氧氧合合水水平平已已经经成成为为了了一一项项公公认认的的有有关感染的独立预测因子。关感染的独立预测因子。充充分分供供氧氧可可以以提提高高病病人人的的组组织织氧氧合合，可可能有助于提高抗菌能力。能有助于提高抗菌能力。预测手术部位感染的因素预测手术部位感染的因素Neuraxial Anesthesia and Surgical Site Infection.Anesthesiology 2010;113:26571.1.椎椎椎椎管管管管内内内内麻麻麻麻醉醉醉醉可可可可以以以以调调调调节节节节机机机机体体体体对对对对

29、手手手手术术术术刺刺刺刺激激激激的的的的免免免免疫疫疫疫反反反反应应应应、降降降降低低低低全全全全身身身身非非非非特特特特异异异异性性性性免免免免疫疫疫疫反反反反应应应应，有有有有助助助助提提提提高高高高免免免免疫系统针对局部的杀菌功能。疫系统针对局部的杀菌功能。疫系统针对局部的杀菌功能。疫系统针对局部的杀菌功能。2.2.椎管内麻醉可以扩张血管、增加组织氧供。椎管内麻醉可以扩张血管、增加组织氧供。椎管内麻醉可以扩张血管、增加组织氧供。椎管内麻醉可以扩张血管、增加组织氧供。3.3.椎椎椎椎管管管管内内内内麻麻麻麻醉醉醉醉尤尤尤尤其其其其是是是是硬硬硬硬膜膜膜膜外外外外麻麻麻麻醉醉醉醉，可可可可以

30、以以以提提提提供供供供良良良良好好好好的的的的术术术术后后后后镇镇镇镇痛痛痛痛，能能能能够够够够减减减减轻轻轻轻严严严严重重重重疼疼疼疼痛痛痛痛时时时时机机机机体体体体发发发发生生生生的的的的血血血血管管管管收收收收缩缩缩缩反反反反应应应应，从从从从而而而而提提提提高高高高组组组组织织织织灌灌灌灌注注注注水水水水平平平平。严严严严重重重重的术后疼痛可以使组织氧分压降低达的术后疼痛可以使组织氧分压降低达的术后疼痛可以使组织氧分压降低达的术后疼痛可以使组织氧分压降低达15mmHg15mmHg15mmHg15mmHg。麻醉方法对手术部位感染影响的原因麻醉方法对手术部位感染影响的原因Neuraxial

31、 Anesthesia and Surgical Site Infection.Anesthesiology 2010;113:2657一一些些未未知知的的因因素素:如如吸吸烟烟、使使用用类类固固醇醇类类激激素素、酒酒精精滥滥用用、低低血血浆浆白白蛋蛋白白浓浓度度、体体温温等等都都与与感染的发生密切相关。感染的发生密切相关。低低体体温温:低低温温会会增增加加术术后后感感染染的的风风险险，但但接接受受椎椎管管内内麻麻醉醉的的病病人人由由于于神神志志清清醒醒，术术中中维维持持正常体温的几率高于全麻病人。正常体温的几率高于全麻病人。激激素素:地地塞塞米米松松的的应应用用有有可可能能抑抑制制免免疫疫系

32、系统统并增加术后感染的风险。并增加术后感染的风险。其他因素其他因素:包括容量治疗及控制血糖等。包括容量治疗及控制血糖等。手术部位感染的未知的因素手术部位感染的未知的因素Neuraxial Anesthesia and Surgical Site Infection.Anesthesiology 2010;113:2657降降低低术术后后感感染染的的公公认认方方法法包包括括适适当当应应用用抗抗生生素素、正正确确备备皮皮、应应用用洗洗必必泰泰-酒酒精精洗洗手手液液、避免输入陈旧库血以及维持正常体温。避免输入陈旧库血以及维持正常体温。ChangChang等等通通过过流流行行病病学学研研究究得得出出的

33、的椎椎管管内内麻麻醉可以降低感染风险的结论令人瞩目。醉可以降低感染风险的结论令人瞩目。降低手术部位感染的方法降低手术部位感染的方法Neuraxial Anesthesia and Surgical Site Infection.Anesthesiology 2010;113:2657ChangCCChangCC报道报道报道报道:麻醉方法与手术部位感染调查研究麻醉方法与手术部位感染调查研究麻醉方法与手术部位感染调查研究麻醉方法与手术部位感染调查研究手手术术部部位位:全全髋髋或或全全膝膝关关节节置置换换术术的的麻麻醉醉方方法与手术部位感染（法与手术部位感染（SSIsSSIs）。SSIsSSIs的的

34、风风险险:比比较较全全麻麻或或者者椎椎管管内内麻麻醉醉下下接接受受全全髋髋或或者者全全膝膝关关节节置置换换术术病病人人术术后后3030天天内内SSIsSSIs的风险的风险时间与病例时间与病例:20022002年年-2006-2006年共年共30813081例。例。Chuen-Chau Chang,M.D.,M.P.H.,Ph.D.,et,al.Anesthesiology 2010;113:279 84ChangCCChangCC调查调查调查调查:手术部位感染结果手术部位感染结果手术部位感染结果手术部位感染结果5656例例术术后后3030天天发发生生SSIsSSIs，其其中中3333例例为为接

35、接受受全全麻，而麻，而2323例接受椎管内麻醉（例接受椎管内麻醉（P=0.002)P=0.002)。病病人人接接受受全全麻麻的的相相对对危危险险度度为为接接受受椎椎管管内内麻麻醉醉 的的 2.212.21倍倍（95%CI95%CI为为 1.25-3.901.25-3.90，P=0.007P=0.007）。）。在在全全麻麻下下行行全全髋髋或或者者全全膝膝关关节节置置换换术术病病人人术术具有较高的具有较高的SSIsSSIs风险。风险。Chuen-Chau Chang,M.D.,M.P.H.,Ph.D.,et,al.Anesthesiology 2010;113:279 84 椎管内疼痛治疗椎管内疼

36、痛治疗 13th IASP13th IASP13th IASP13th IASP CanadaCanadaCanadaCanada2010-8-292010-8-292010-8-292010-8-29 2010-IASP主题主题:急性疼痛急性疼痛术后疼痛的产生术后疼痛的产生手术创伤可引起机体两方面损害：1.组织创伤持久性伤害感觉传入组织创伤持久性伤害感觉传入组织创伤持久性伤害感觉传入组织创伤持久性伤害感觉传入2.创伤后组织伤口愈合期炎性反应创伤后组织伤口愈合期炎性反应创伤后组织伤口愈合期炎性反应创伤后组织伤口愈合期炎性反应这两方面导致这两方面导致 疼痛传导通路敏感疼痛传导通路敏感疼痛传导通路

37、敏感疼痛传导通路敏感 引起中枢性致敏和外周性敏化，出现疼痛征象引起中枢性致敏和外周性敏化，出现疼痛征象引起中枢性致敏和外周性敏化，出现疼痛征象引起中枢性致敏和外周性敏化，出现疼痛征象 显著影响创伤病人的康复和生活质量显著影响创伤病人的康复和生活质量显著影响创伤病人的康复和生活质量显著影响创伤病人的康复和生活质量对于疼痛治疗效果的评价对于疼痛治疗效果的评价n nLi zhou Li zhou 等通过对等通过对FloridaFloridaFloridaFlorida大学附属医院大学附属医院566566名患者进行的问卷调查表明：当前对名患者进行的问卷调查表明：当前对于疼痛治疗效果的评价至少要包括三方

38、面于疼痛治疗效果的评价至少要包括三方面的内容的内容 疼痛治疗的效果疼痛治疗的效果 并发症发生率并发症发生率 病人满意度病人满意度 术后疼痛治疗目前仍不完善术后疼痛治疗目前仍不完善-镇痛不全镇痛不全n n对对对对165165165165项国际性研究的调查显示项国际性研究的调查显示项国际性研究的调查显示项国际性研究的调查显示 中中中中-重度疼痛重度疼痛重度疼痛重度疼痛 （静息时）（静息时）（静息时）（静息时）29.7%29.7%中中中中-重度疼痛重度疼痛重度疼痛重度疼痛 （活动时）（活动时）（活动时）（活动时）32.2%32.2%重度疼痛重度疼痛重度疼痛重度疼痛 10.9%10.9%n n美国的一

39、项调查（美国的一项调查（美国的一项调查（美国的一项调查（250250250250例患者）显示例患者）显示例患者）显示例患者）显示 即使已经接受治疗但仍表现为急性疼痛即使已经接受治疗但仍表现为急性疼痛即使已经接受治疗但仍表现为急性疼痛即使已经接受治疗但仍表现为急性疼痛 80.0%80.0%中度，重度或极度疼痛中度，重度或极度疼痛中度，重度或极度疼痛中度，重度或极度疼痛 65.0%65.0%1 1Dolin SJ et al.Br J Anaesth 2002;89:40923Dolin SJ et al.Br J Anaesth 2002;89:409232 2Apfelbaum JL et a

40、l.Anesth Analg 2003;97:53440Apfelbaum JL et al.Anesth Analg 2003;97:53440 目前术后疼痛治疗目前术后疼痛治疗-镇痛不全镇痛不全n n加拿大一项对加拿大一项对加拿大一项对加拿大一项对 5,703 5,703 5,703 5,703例患者的调查显示例患者的调查显示例患者的调查显示例患者的调查显示1 1 接受了多模式镇痛接受了多模式镇痛接受了多模式镇痛接受了多模式镇痛/指南但仍在术后指南但仍在术后指南但仍在术后指南但仍在术后24h24h表现为表现为表现为表现为 中度至重度疼痛的患者中度至重度疼痛的患者中度至重度疼痛的患者中度至重

41、度疼痛的患者 26.2%26.2%n n加拿大一项对加拿大一项对加拿大一项对加拿大一项对180180180180例患者的调查显示例患者的调查显示例患者的调查显示例患者的调查显示2 2 重度疼痛（术后重度疼痛（术后重度疼痛（术后重度疼痛（术后24 h24 h）31%55%31%55%重度疼痛（术后重度疼痛（术后重度疼痛（术后重度疼痛（术后7 7天）天）天）天）20%21%20%21%n n美国一项对美国一项对美国一项对美国一项对175175175175例患者的调查显示例患者的调查显示例患者的调查显示例患者的调查显示3 3 中度中度中度中度-重度疼痛（重度疼痛（重度疼痛（重度疼痛（24 h24 h

42、）60%60%重度疼痛（重度疼痛（重度疼痛（重度疼痛（24 h24 h）20%20%1 1McGrath B et al.Can J Anesth 2004;51:88691McGrath B et al.Can J Anesth 2004;51:886912 2Watt-Watson J et al.J Nurs Management 2004;12:15361Watt-Watson J et al.J Nurs Management 2004;12:153613 3Pavlin DJ et al.J Clin Anesth 2004;16:2006Pavlin DJ et al.J Cli

43、n Anesth 2004;16:2006术后镇痛现状多中心调查术后镇痛现状多中心调查n n调查目的：调查目的：了解广东省内麻醉手术后患者镇痛效了解广东省内麻醉手术后患者镇痛效应，镇痛不全应，镇痛不全,不良反应和镇痛期间患者满不良反应和镇痛期间患者满意度的基本情况，为制定术后规范化的镇意度的基本情况，为制定术后规范化的镇痛方案提供科学的依据。痛方案提供科学的依据。术后镇痛现状多中心调查术后镇痛现状多中心调查n n研究方法：研究方法：调查所有麻醉手术后患者的镇调查所有麻醉手术后患者的镇痛方法、用药情况、镇痛效应、镇痛不全痛方法、用药情况、镇痛效应、镇痛不全现象、不良反应及患者对镇痛的满意度。现象

44、、不良反应及患者对镇痛的满意度。n n调查时间调查时间:2010年8月30日9月28日日n n参加单位参加单位:省内省内12家医院家医院一般情况一般情况n n参与医院：参与医院：中山大学附属第一医院广东省第一人民医院中山大学附属第一医院广东省第一人民医院中山大学附属第一医院广东省第一人民医院中山大学附属第一医院广东省第一人民医院 南方医科大学南方医院南方医科大学南方医院南方医科大学南方医院南方医科大学南方医院 南方医科大学珠江医院南方医科大学珠江医院南方医科大学珠江医院南方医科大学珠江医院 广东省第二人民医院暨南大学附属华侨医院广东省第二人民医院暨南大学附属华侨医院广东省第二人民医院暨南大学附

45、属华侨医院广东省第二人民医院暨南大学附属华侨医院 广州中医药大学第一医院广州中医药大学第一医院广州中医药大学第一医院广州中医药大学第一医院 广州中医药大学第二医院广州中医药大学第二医院广州中医药大学第二医院广州中医药大学第二医院 佛山市第一人民医院佛山市第一人民医院佛山市第一人民医院佛山市第一人民医院 中山市第一人民医院中山市第一人民医院中山市第一人民医院中山市第一人民医院 广州医学院附属第二医院广州医学院附属第二医院广州医学院附属第二医院广州医学院附属第二医院 广州市第一人民医院广州市第一人民医院广州市第一人民医院广州市第一人民医院 n n调查病例调查病例调查病例调查病例:共收搜集有效数据共

46、收搜集有效数据共收搜集有效数据共收搜集有效数据 15245份份。结结果果 由本次调查的由本次调查的12家医院结果看出：家医院结果看出：n n镇痛范围镇痛范围:麻醉科直接参与术后患者镇痛麻醉科直接参与术后患者镇痛的管理为的管理为37.3%,提示提示:还有更多的术后还有更多的术后患者应得到良好的镇痛治疗。患者应得到良好的镇痛治疗。n n术后疼痛情况术后疼痛情况:患者术后第一天出现有中患者术后第一天出现有中度疼痛的病例数占度疼痛的病例数占56.19%，第二天则，第二天则为为29.73%,提示提示:本调查结果与国外报本调查结果与国外报道与一致道与一致,手术后患者镇痛中度疼痛仍值手术后患者镇痛中度疼痛仍

47、值得关注。得关注。分分析析 n n第一天镇痛第一天镇痛:术后第一天术后第一天(24h)重度疼痛重度疼痛,尤尤其是爆发痛发生率为其是爆发痛发生率为18.56%,而第二天第二天(48h)重度疼痛为重度疼痛为4.43%,提示提示:术后镇痛术后镇痛第一天是关注的重点第一天是关注的重点,应加强调整镇痛药物应加强调整镇痛药物的剂量或采取联合镇痛措施。的剂量或采取联合镇痛措施。n n第二天镇痛第二天镇痛:第二天第二天(48h)患者重度疼痛仍患者重度疼痛仍达到达到4.43%,提示提示:术后镇痛不能仅做第一术后镇痛不能仅做第一天的镇痛天的镇痛,尤其是大手术尤其是大手术,第二天镇痛药物剂第二天镇痛药物剂量可调整量

48、可调整,但必须有医生来关注和治疗。但必须有医生来关注和治疗。分分析析n n不良反应不良反应:各种不良反应的总发生率分别为各种不良反应的总发生率分别为28.96%和和13.73%,说明说明在满足患者手术在满足患者手术麻醉及术后镇痛的同时相应的副作用与并麻醉及术后镇痛的同时相应的副作用与并发症发症,医生应注意避免不良反应的预防和提医生应注意避免不良反应的预防和提前用药给予干预。前用药给予干预。n n满意度满意度:第一天第一天为70.25%,第二天第二天79.43%,说明说明仍有相当一部分患者不够满意仍有相当一部分患者不够满意,医生应医生应高度重视术后患度的疼痛情况高度重视术后患度的疼痛情况,应调整

49、方案应调整方案,改进措施改进措施,加强镇痛管理。加强镇痛管理。n对预先镇痛缺乏理解对预先镇痛缺乏理解n对病人镇痛需求预期认识不够对病人镇痛需求预期认识不够n疼痛评估不够充分疼痛评估不够充分n没有按需进行疼痛治疗没有按需进行疼痛治疗n没有针对制定个体化的镇痛方案等没有针对制定个体化的镇痛方案等GhislaineGhislaine等认为等认为镇痛不全的原因镇痛不全的原因 术后镇痛术后镇痛PCEAPCEA效应优于效应优于PCIAPCIA 299 299 项随机对照研究项随机对照研究 在在在在3 3天的观察内，各种联合用药用于硬膜外镇痛的疗效均优天的观察内，各种联合用药用于硬膜外镇痛的疗效均优天的观察

50、内，各种联合用药用于硬膜外镇痛的疗效均优天的观察内，各种联合用药用于硬膜外镇痛的疗效均优于静脉于静脉于静脉于静脉PCAPCA（硬膜外单纯使用吗啡除外）（硬膜外单纯使用吗啡除外）（硬膜外单纯使用吗啡除外）（硬膜外单纯使用吗啡除外）对于静息痛和非静息痛来说，持续输注效果均优于对于静息痛和非静息痛来说，持续输注效果均优于对于静息痛和非静息痛来说，持续输注效果均优于对于静息痛和非静息痛来说，持续输注效果均优于PCEAPCEA（但（但（但（但PONVPONV和和和和运动阻滞发生率更高，瘙痒发生率更低）运动阻滞发生率更高，瘙痒发生率更低）运动阻滞发生率更高，瘙痒发生率更低）运动阻滞发生率更高，瘙痒发生率更