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1、射血分数保留什么是心力衰竭？什么是心力衰竭？n与“贫血”或“肾功能衰竭”一样，心力衰竭也是一种综合征，存在许多病因n以往的定义强调了心脏的泵功能，但心力衰竭并不仅仅是泵功能受损n心力衰竭有多种类型(急性肺水肿、右心衰竭、心室收缩功能正常的心力衰竭等)，并非单一性疾病n有心力衰竭典型的表现（肺循环和体循环淤血）n收缩功能正常或仅有轻微减低n静息时伴异常的舒张性功能不全n非心脏瓣膜病n由于这些患者通常表现为典型的心力衰竭症状，因此应当将其归类到心衰C期n孤立的舒张功能不全少见，通常伴有不同程度的收缩功能不全HF-PEF HF-PEF 特点特点心力衰竭患病率心力衰竭患病率Petrie M,McMur
2、ray J.Lancet.2001;358:423-434.Hogg K et al.J Am Coll Card.2004;43:317-327.66-10375-8670-847550402555-95787675606865年龄段平均年龄美国(CHS)芬兰(Helsinki)英国(Poole)丹麦.(Copen.)西班牙(Asturias)葡萄牙(EPICA)荷兰(Rotter.)瑞典(Vasteras)左心室收缩功能降低左心室收缩功能保留5551684671593971CHF患病率患病率(%)012345678910心力衰竭患者中心力衰竭患者中HF-PEFHF-PEF的比例的比例1.S
3、enni M et al.Circulation.1998;98:2282-2289.2.Vasan RS et al.J Am Coll Card.1999;33:1948-1955.3.Gottdiener JS et al.Ann Intern Med.2002;137:631-639.4.Masoudi FA et al.J Am Coll Card.2003;41-217-223.5.Owan TE et al.N Engl J Med.2006;355:251-259.6.Bhatia RS et al.N Engl J Med.2006;355:260-269.EF50%EF45
4、%EF50%EF50%Framingham2(n=73)Olmstead1(n=137)CHS3(n=269)NHF Project4(n=19,710)EF50%EF 50%Owan5(n=4,596)Bhatia6(n=2,802)Patients(%)HF-PEFHF-PEF患病趋势患病趋势 Owan TE et al.N Engl J Med.2006;355:251-259.HF-PEF患者的特点患者的特点p年龄年龄p女性女性 p收缩压高收缩压高p伴随疾病（糖尿病、高血伴随疾病（糖尿病、高血压、慢性的肺疾病、肿瘤、压、慢性的肺疾病、肿瘤、）HF-PEFHF-PEF的死亡率的死亡率 O
5、wan TE et al.N Engl J Med.2006;355:251-259;Bhatia RS et al.N Engl J Med.2006;355:260-269.1 year mortality293222.225.5有关射血分数正常的心衰患者死亡率的观察性和临床试验数据研究死亡率Owan et al.NEJM 2006 第1年29%，总体每年12%Bhatia NEJM 2006第1年22%CHARM-Preserved总体每年5.7%PEP-CHF第1年4.3%I-Preserve第1年4.8%(5 年)SHFSHF与与HF-PEFHF-PEF的预后的预后(5(5年生存率年
6、生存率)射血分数正常的患者射血分数正常的患者射血分数正常的患者射血分数正常的患者射血分数降低的患者射血分数降低的患者射血分数降低的患者射血分数降低的患者危险病例数危险病例数年年生存率生存率OWAN TE et al.N Engl J Med 2006;355:251-259心力衰竭患者的再住院率心力衰竭患者的再住院率 Hogg K et al.J Am Coll Card.2004;43:317-327.Readmission rates(%)Philbin et alMalki et alSmith et alDauterman et alpreserved systolic functio
7、n(HF-PEF)44264658Systolic heart failure(SHF)42334658死亡的危险因素死亡的危险因素年龄肾功能损害血流动力学不稳定（低血压、心动过速）死亡的原因死亡的原因和HFREF不同，约40%患者死于非心脏原因内内 容容n定义和定义和病因病因n临床表现临床表现n诊断要点和治疗建议诊断要点和治疗建议n循证医学证据循证医学证据HFREFHF-PSF病史病史冠心病高血压糖尿病瓣膜性心脏病房颤+体格检查体格检查心界扩大心音低钝S3 奔马律高血压啰音水肿+HFREFHFREF与与HFPEF:HFPEF:症状与体征症状与体征Givertz MM et al.In:Bra
8、unwald E,Zipes DP,Libby P,eds.Heart Disease,7th edition.Philadelphia,Pa:WB Saunders.2001;534-561.SHFHF-PSF胸部胸部X线线(X-ray)心脏扩大肺淤血+心电图心电图l心房颤动及其它心律失常l心肌梗死、缺血征象l左室肥厚征象+化验化验l血浆BNP,NT-proBNP+症状与体征症状与体征机制的探索机制的探索心肌的异常：舒张松弛、心肌僵硬，纤维化：收缩功能异常，组织多普勒，斑点追踪Ventricular-Arterial Coupling:心室血管僵硬 心肌能量代谢，骨骼肌代谢炎症Biomark
9、ers:microRNA,BNP,NT-proBNP,MMPs,肾功能相关（胱抑素，尿蛋白），肌钙蛋白，炎症因子，肺动脉高压和右心功能肾功能异常分子生物学机制分子生物学机制内内 容容n定义和定义和病因病因n临床表现临床表现n诊断要点和治疗建议诊断要点和治疗建议n循证医学证据循证医学证据美国心脏病学会和美国心脏病协会美国心脏病学会和美国心脏病协会建议的诊断标准建议的诊断标准（AHA/ACCAHA/ACC，20132013）p有典型的心力衰竭症状和体征p超声心动图显示患者左心室射血分数正常p没有瓣膜疾病AHH/ACC 2005年慢性心力衰竭诊治指南指南p充血性心力衰竭的症状和体征p左室收缩功能正常
10、或仅有轻度异常p左室松弛、充盈、舒张期扩张能力异常或舒张期僵硬的证据ESCESC 2012 2012年年AHA2013ESC2012利尿剂象治疗 HF-REF一样，被用于控制钠水潴留，并缓解呼吸困难和水肿充分治疗高血压和心肌缺血，限制心率的CCB对AF 患者室率控制可能也是有用的，并可治疗高血压和心肌缺血（对HF-REF 患者则不是这种情况，其负性肌力作用可能是危险的）-阻滞剂也可用于控制HF-PEF 并AF患者的心室率除了CCB 外，对HF-REF 应当避免的药物，对HF-PEF 也应当避免内内 容容n定义和定义和病因病因n临床表现临床表现n诊断要点和治疗建议诊断要点和治疗建议n循证医学证据
11、循证医学证据地高辛，地高辛，DIG EF 45%研究厄贝沙坦，厄贝沙坦，I-PRESERVE:主要终点主要终点死亡率或研究所设定的心血管原因住院率死亡率或研究所设定的心血管原因住院率随机治疗时间（月）随机治疗时间（月）主要终点事件累积发生率主要终点事件累积发生率(%)40-0-10-20-30-061218243642304860542067 1929 1812 173016401513 1291156910884978162061 1921 1808 1715 16181466 124615391051446776No.at Risk厄贝沙坦厄贝沙坦安慰剂安慰剂HR(95%CI)=0.95(
12、0.86-1.05)Log-rank p=0.35安慰剂安慰剂厄贝沙坦厄贝沙坦I-PRESERVE:次要终点次要终点治疗时间（月）治疗时间（月）事件累积发生率事件累积发生率(%)No.at Risk140411871622901 55720671966 18691806 17270-5-10-15-20-25-30-HR(95%CI)=0.96(0.84 1.09)Log-rank p=0.51厄贝沙坦厄贝沙坦安慰剂安慰剂166936240124860544230618安慰剂安慰剂厄贝沙坦厄贝沙坦135311461579859 50320611951 18571777 17021645因心衰死
13、亡或住院因心衰死亡或住院死亡死亡治疗时间（月）治疗时间（月）事件累积发生率事件累积发生率(%)No.at Risk1569133417841026 6342067 2029 19761949 18930-5-10-15-20-25-30-HR(95%CI)=1(0.88 1.14)Log-rank p=0.98厄贝沙坦厄贝沙坦安慰剂安慰剂183336240124860544230618安慰剂安慰剂厄贝沙坦厄贝沙坦152112981761980 5792061 2020 1974 19291877 1827I-PRESERVE:小结小结nI-PRESERVE研究入选的为老年患者，且女性占大多数，
14、这与流行病学 HF-PEF 患者的分布特点相似。n虽然这些患者得到很好的治疗，但仍有较高的死亡率和心血管发病率。n厄贝沙坦并未降低主要终点死亡率和研究设定的心血管原因住院率，也没有降低预先设定的次要终点发生率。治疗可以良好耐受。螺内酯，螺内酯，ALDO-HF该试验随机化了422名HFPEF患者（NYHA分级II级、LVEF50%、多普勒参数显示舒张功能不良），在其他药物治疗的基础上，接受25mg/天的螺内酯或安慰剂治疗。联合主要终点是1年时的峰氧摄取量（peakVo2）和舒张功能(E/e)。在6个月和12个月时，螺内酯组的E/e得到显著改善(P0.001)，但是两个时间点的峰氧摄取量并无显著差
15、异。在6个月时，两组的左室质量指数下降幅度相近(P=0.16)，但在6个月到12个月时，螺内酯组中，该指数继续下降，与对照组相比有显著差异(P=0.009)。6个月时，两组的NT-pro-BNP浓度都有下降，但在螺内酯组下降更大(P=0.09)。1年时，两组中NT-pro-BNP浓度都有上升，但在安慰剂组上升更明显(P=0.03).。在死亡率和入院率方面，两组无显著差异。螺内酯，螺内酯，TOPCAT研究研究结果显示，主要终点：螺内酯18.6%安慰剂20.4%心血管死亡率：螺内酯9.3%和安慰剂10.2%，心搏骤停未遂发生率均1.0%，心衰住院发生率：螺内酯12.0%安慰剂14.2%（P=0.0
16、42）不良事件：螺内酯组高钾血症较多，安慰剂组低钾血症较多西地那非，西地那非，RELAXAHF研究研究评估磷酸二酯酶-5 抑制剂西地那非对HFpEF患者运动能力和临床状态的影响。结果显示，两组主要终点耗氧量峰值与次要终点6 min步行距离均无显著差异。可能有效的药物PARADIGM-HF血管紧张素受体/脑啡肽酶抑制剂（ARNI）LCZ696与缬沙坦进行对比的2期随机化研究，共纳入301名HFPEF患者（NYHA分级II-III、LVEF45%且NT-pro-BNP浓度400pg/mL），LCZ696可以显著降低NT-pro-BNP浓度，在服用12周后降低23%(P=0.005)，36周后降低1
17、5%(P=0.20)。而且，在36周时，有明显改善的指标还包括NYHA分级(P0.05)、左房宽度(P=0.03),、左房容积(P=0.003)以及左房容积指数(P=0.007)；可能有效的治疗他汀：meta分析，生存伊伐布雷定：肥胖糖尿病大鼠模型，4周，僵硬度，纤维化 病人的7天的小样本，peakVO2,运动，E/E运动：16周，高龄 锻炼时间，6分钟步行试验距离，QOL肾脏的交感消融和神经刺激植入装置和监护临床研究的不成功的原因神经内分泌机制在HFPEF和HFREF可能不一致联合治疗，时机、剂量入组人群：伴随疾病，终点设置HF-PEFHF-PEF治疗目标治疗目标n 减轻充血n 控制高血压n 预防和治疗心肌缺血n 预防心动过速n 维持心房的收缩功能n 阻止心肌纤维化、促进左室肥厚逆转n 改善左室松弛功能总结和要点人群特点患者分层病理资料和基础研究动物模型新的治疗手段