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1、机械通气(tng q)规范化脱机流程江 西 省 胸 科 医 院重症医学科 张齐龙江西省胸科医院江西省胸科医院(yyun)第一页，共41页。内 容v机械通气撤机思路(sl)v机械通气撤机流程江西省胸科医院江西省胸科医院(yyun)第二页，共41页。机械通气(tng q)与撤机过程 Weaning from mechanical ventilation.EurRespirJ 2007;29:1033-1056呼衰治疗呼衰治疗(zhli(zhlio)o)撤机开始时机撤机开始时机(shj)(shj)判断判断测定生理指标，评估撤机测定生理指标，评估撤机自主呼吸试验自主呼吸试验拔管拔管失败者重新插管失败者
2、重新插管江西省胸科医院江西省胸科医院第三页，共41页。Why wean early?为何为何(wih)(wih)要早期要早期脱机拔管脱机拔管降低降低(jingd)(jingd)VAPVAP 减少ICU 住院(zh yun)天数 减减少总少总 住院天数住院天数 降低合并症降低合并症 与死亡率与死亡率 降低降低 费用费用增加增加ICUICU病病床使用率床使用率增加不良预增加不良预后发生率后发生率江西省胸科医院江西省胸科医院第四页，共41页。v是导致患者死亡(swng)、ICU住院日延长的独立危险因素!机械机械(jxi)(jxi)通气拔管失通气拔管失败败-Effect of Failed Extub
3、ation on the Outcomeof Mechanical Ventilation.Chest 1997;112;186-192江西省胸科医院江西省胸科医院(yyun)第五页，共41页。机械通气机械通气(tng q)(tng q)撤机过程撤机过程 撤机的方式(fngsh)：呼吸呼吸(hx)(hx)作功作功呼吸机呼吸机病人病人v直接结束通气支持v逐步结束通气支持江西省胸科医院江西省胸科医院第六页，共41页。临床(ln chun)如何实施规范化脱机流程？江西省胸科医院江西省胸科医院(yyun)第七页，共41页。指南(zhnn)、共识机械通气与脱机指南-2012中华重症医学(yxu)分会20
4、16 ATSACCP临床实践指南：机械(jxi)通气脱机2016 BTSICS指南：成人急性呼吸衰竭的通气管理中国神经外科重症患者气道管理专家共识（2016中华医学杂）江西省胸科医院江西省胸科医院第八页，共41页。脱机流程(lichng)重症医学：规范.流程(lichng).实践-2011高清版（邱海波）江西省胸科医院江西省胸科医院(yyun)第九页，共41页。机械机械(jxi)(jxi)通气撤机筛查通气撤机筛查重症医学(yxu)：规范.流程.实践-2011高清版（邱海波）江西省胸科医院江西省胸科医院(yyun)第十页，共41页。撤机筛查通过(tnggu)后江西省胸科医院江西省胸科医院(yyu
5、n)第十一页，共41页。一、机械通气撤机筛查一、机械通气撤机筛查呼吸衰竭：下列原因中呼吸衰竭：下列原因中-机械通气解决机械通气解决(jiju)(jiju)的问题？的问题？v神经系统疾患：颅脑外伤、脑炎、脑血管疾患、吗啡等镇静药物中毒等。v神经肌肉疾患：重症肌无力、肌炎、肌营养不良原因引起的呼吸肌疲劳。v胸廓疾患：畸形、多发肋骨骨折、连枷胸、胸廓改型术等。v气道堵塞：喉痉挛、喉水肿、声带麻痹、肿瘤异物导致气道梗阻。v肺部疾患：COPD、严重肺炎、哮喘持续状态。v肺水肿及肺血管病变：心源性肺水肿、ARDS等。v v术后支持的组成部分：各种大手术后呼吸功能(gngnng)抑制时。fVtVt、ff、V
6、t、PEEP？f、Vt、PEEPf、Vt、PEEP江西省胸科医院江西省胸科医院(yyun)第十二页，共41页。COPD患者(hunzh)呼吸衰竭撤机筛查1 1、病因、病因(bngyn)(bngyn)去除去除2 2、氧合指标、氧合指标3 3、血流动力学、血流动力学4 4、自主呼吸能力、自主呼吸能力江西省胸科医院江西省胸科医院(yyun)第十三页，共41页。v COPD患者呼吸系统阻力v-在出现呼吸衰竭时呼气(h q)相小气道动态陷闭产生肺动态过度充盈及PEEPi 吸气负荷导致通气(tng q)呼吸肌疲劳、无力，呼吸衰竭动态(dngti)肺过度充盈（DHI）江西省胸科医院江西省胸科医院第十四页，共
7、41页。哮 喘-CAS呼吸衰竭撤机筛查动态肺过度(gud)充盈（DHI）1 1、病因去除、病因去除2 2、氧合指标、氧合指标(zhbio)(zhbio)3 3、血流动力学、血流动力学4 4、自主呼吸能力、自主呼吸能力江西省胸科医院江西省胸科医院(yyun)第十五页，共41页。ARDS撤机筛查1 1、病因去除、病因去除(q ch)(q ch)2 2、氧合指标、氧合指标3 3、血流动力学、血流动力学4 4、自主呼吸能力、自主呼吸能力江西省胸科医院江西省胸科医院(yyun)第十六页，共41页。结构性肺病结构性肺病(fibng)(fibng)呼吸衰竭撤机筛呼吸衰竭撤机筛查查1 1、病因、病因(bngy
8、n)(bngyn)去除去除2 2、氧合指标、氧合指标3 3、血流动力学、血流动力学4 4、自主呼吸能力、自主呼吸能力江西省胸科医院江西省胸科医院(yyun)第十七页，共41页。机械机械(jxi)(jxi)通气撤机筛查通过通气撤机筛查通过二、3分钟自主呼吸(hx)试验（SBT）v现认为进行(jnxng)正规的自主呼吸试验是安全、有效、可避免其他指标测定的最好的评估方法，是一项综合 性的指标。江西省胸科医院江西省胸科医院第十八页，共41页。正 规 的 SBT v让患者SBT数分钟，以确定患者能否做更长的SBTvSBT可任选以下一种：v低压力水平PSV（成人:58cmH2O,儿童:10cmH2O）；
9、v T型管法；v持续气道正压（CPAP)：5cmH2O；v（SIMV一般(ybn)不用，曾用6/min，SIMV+PSV不用)v 江西省胸科医院江西省胸科医院(yyun)第十九页，共41页。三、3分钟SBT观察(gunch)指标v通过通过(tnggu)(tnggu)！江西省胸科医院江西省胸科医院(yyun)第二十页，共41页。四、30-120分钟SBT观察(gunch)指标通气通气(t(tnng g qq)标准标准氧合氧合标准标准(b(biiozozhhn)n)肺储肺储备备江西省胸科医院江西省胸科医院第二十一页，共41页。常用(chn yn)撤机模式的研究和评价PSV PSV、SIMV+PSV
10、 SIMV+PSV；MMV MMV、PRVCPRVC、VSVVSV；ASV；SMARTCARE江西省胸科医院江西省胸科医院(yyun)第二十二页，共41页。临床评估和主观标准：临床评估和主观标准：激动不安和焦虑 精神上的抑制状态 出大汗 发绀 增加呼吸用力的证据 辅助呼吸肌的活动增加 呼吸窘迫的面部体征 呼吸困难自主呼吸试验自主呼吸试验(shyn)(shyn)（SBTSBT）失败的）失败的标准标准江西省胸科医院江西省胸科医院(yyun)第二十三页，共41页。自主呼吸试验自主呼吸试验(shyn)(shyn)（SBTSBT）失败的标准）失败的标准客客 观观 测测 定定 ：在在FiOFiO2 20.
11、50.5，PaOPaO2 25060mmHg5060mmHg或或SaOSaO2 290%90%PaCO PaCO2 250mmHg50mmHg或或PaCOPaCO2 2增加增加8mmHg8mmHg pH pH7.327.32或减低或减低pHpH0.070.07 f/V f/VT T105/105/（minminL L）f f35/min35/min或增加或增加50%50%心率心率140/min140/min或增加或增加20%20%收缩压收缩压180mmHg180mmHg或增高或增高20%20%收缩压收缩压90mmHg90mmHg 心律失常心律失常江西省胸科医院江西省胸科医院(yyun)第二十四
12、页，共41页。撤机失败撤机失败(shbi)的常见原因的常见原因1.1.气道分泌物潴留；气道分泌物潴留；2.2.呼吸肌疲劳；呼吸肌疲劳；3.3.上气道阻塞；上气道阻塞；4.4.有明显的酸碱失衡有明显的酸碱失衡(sh hn)(sh hn)；5.5.呼吸中枢兴奋性降低：如镇静剂，高浓度给氧。呼吸中枢兴奋性降低：如镇静剂，高浓度给氧。江西省胸科医院江西省胸科医院(yyun)第二十五页，共41页。SBT失败后要采取完全通气支持方式，24h再重新(chngxn)进行SBT SBT的失败经常是由于(yuy)持续的呼吸系统机械力学异常，不可能迅速逆转SBT失败可引起呼吸肌疲劳，需要(xyo)24h或更长时间才
13、能完全恢复在两次SBT之间，维持稳定的支持水平，可降低因过度积极地降低支持水平而诱发呼吸肌过度负荷的危险vSBT失败推荐用推荐用推荐用推荐用A/CA/CA/CA/C或或或或PSVPSVPSVPSV模式。模式。模式。模式。v参数设置，要减少呼吸负荷，包括呼吸机触发敏感性，当发生auto-PEEP时加用适当水平的PEEP，提供与患者通气需要相匹配的流量，以及适当的呼吸周期时间以避免气体陷闭。江西省胸科医院江西省胸科医院第二十六页，共41页。五、30-120分钟SBT通过(tnggu)后气道评估江西省胸科医院江西省胸科医院(yyun)第二十七页，共41页。气道通畅(tngchng)性评估v有无(yu
14、w)气道梗阻v气道分泌物的量和形状(xngzhun)江西省胸科医院江西省胸科医院第二十八页，共41页。气道保护(boh)能力评估v气道保护(boh)能力江西省胸科医院江西省胸科医院(yyun)第二十九页，共41页。江西省胸科医院江西省胸科医院(yyun)第三十页，共41页。六、拔管操作程序1.一般安排在上午拔管；2.向患者说明拔管的步骤和拔管后注意事项；3.抬高头部，和躯干呈40-90角；4.检查临床的基础情况（生命体征和血气）；5.床边备有随时可用的充分湿化的氧气源；6.备有随时可重新插管的各种器械；7.吸尽分泌物，完全放松气囊，拔出(b ch)气管导管，经鼻导管吸入湿化的氧；8.鼓励用力咳
15、嗽，必要时吸痰；9.仔细观察有无喉痉挛、喉头水肿等，使用激素？10.如发生进行性缺氧、酸中毒或喉痉挛等，即重新插管。江西省胸科医院江西省胸科医院(yyun)第三十一页，共41页。根据撤机的困难程度和时间可将患者(hunzh)分为3组单纯撤机（单纯撤机（simplesimpleweaningweaning）组：患者首次尝试即成功撤机；）组：患者首次尝试即成功撤机；困难撤机（困难撤机（difficultdifficultweaningweaning）组：患者首次撤机失败、需要）组：患者首次撤机失败、需要3 3次次SBTSBT或首次或首次SBTSBT失败后失败后7 7天内成功撤机；天内成功撤机；延迟
16、撤机（延迟撤机（prolongedprolongedweaningweaning）组：患者）组：患者33次次SBTSBT失败，或首次失败，或首次SBTSBT失败后超失败后超过过(chogu)7(chogu)7天方能撤机。天方能撤机。单纯撤机组占所有撤机患者的单纯撤机组占所有撤机患者的69%69%，患者死亡率约为，患者死亡率约为12%12%，其他两组患者死亡率为，其他两组患者死亡率为31%31%。江西省胸科医院江西省胸科医院(yyun)第三十二页，共41页。撤机困难(kn nn)组的通气策略v机械通气患者撤机失败病例 当初次SBT失败后，须选择合适的通气模式，使呼吸功能和呼吸负荷达到平衡，避免膈
17、肌萎缩或疲劳。vPSV 对撤机困难的患者给予PSV，撤机时间较同步间歇指令(zhlng)通气（SIMV）缩短，而与间断的T型管试验无明显差异。v无创通气 在撤机过程中，无创通气（NIV）主要用于3类患者：不能耐受撤机试验者；拔管后48小时内出现急性呼吸衰竭者；常规撤机失败者。江西省胸科医院江西省胸科医院(yyun)第三十三页，共41页。Noninvasive MV七、有创-无创序贯通(guntng)气脱机方案v有创-无创序贯通(guntng)气策略v“肺部感染控制窗（PIC）”概念的提出Positive pressure ventilationInvasive MVearlyearly江西省胸
18、科医院江西省胸科医院(yyun)第三十四页，共41页。江西省胸科医院江西省胸科医院(yyun)第三十五页，共41页。有创-无创序贯通(guntng)气指征v 基础疾病稳定或改善v 不存在紧急插管的因素v 没有颌面部损伤(snshng)v 患者清醒或仅存在因PCO2过高导致的意识障碍v 较好的咳嗽反应和咳嗽能力v 病人与无创很好的配合江西省胸科医院江西省胸科医院(yyun)第三十六页，共41页。气管(qgun)切开的时机v急性咽喉部阻塞v经喉插管2周，并充分考虑v病情的可逆性v对患者生活(shnghu)质量的影响v重视气管切开后气道狭窄江西省胸科医院江西省胸科医院(yyun)第三十七页，共41页。破伤风江西省胸科医院江西省胸科医院(yyun)第三十八页，共41页。COPD机械(jxi)通气营养支持，促蛋白合成改善脑代谢，提高(t go)意识水平江西省胸科医院江西省胸科医院(yyun)第三十九页，共41页。小小 结结v机械通气撤机拔管时机的选择应该建立在患者呼吸衰竭病因祛除并且基础情况改善的条件(tiojin)下v正确实施脱机流程以及进行气道评估是关键环节v无创序贯通气是困难拔管患者有价值的辅助手段江西省胸科医院江西省胸科医院(yyun)第四十页，共41页。江西省胸科医院江西省胸科医院(yyun)第四十一页，共41页。