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1、子宫肌瘤的诊治子宫肌瘤的诊治(zhnzh)规范规范 冯国芳冯国芳第一页，共37页。概概 述述n n子宫肌瘤是最常见的妇科良性肿瘤，临床报道的发病率低于实际发病率。n n子宫肌瘤的诊断并不困难(kn nn)，但治疗缺乏规范的标准。n n无症状的子宫肌瘤，手术干预可能并非必要，有症状子宫肌瘤也发展了一些新的治疗方法，减少不必要的子宫切除。第二页，共37页。诊诊 断断n n病史和妇科检查是诊断子宫(zgng)肌瘤的基本方法。第三页，共37页。病史病史(bn sh)特点：特点：n n多见于生育年龄妇女n n大多数子宫肌瘤没有症状，症状取决于肌瘤的部位、大小、数目以及并发症，常见症状为：n n(1)异常
2、子宫出血：多种表现形式 n n(2)下腹包块n n(3)白带异常n n(4)压迫症状：膀胱、直肠和输尿管n n(5)疼痛：红色变性及浆膜下肌瘤扭转可出现急性腹痛，粘膜下肌瘤可能引起子宫收缩痛n n(6)不孕(b yn)及流产：少数不孕(b yn)或流产可由子宫肌瘤引起第四页，共37页。3.询问询问(xnwn)病史注意点：病史注意点：n n详细(xingx)询问相关的临床症状n n有无不规则阴道出血n n有无服用三苯氧胺 n n绝经后妇女有无行HRTn n家族中有无相同病史n n有无服用含有雌激素或植物雌激素制品，如花粉制品、蜂皇浆等第五页，共37页。4.体体 征征n n与肌瘤的大小(dxio)
3、、位置及数目有关n n腹部检查大肌瘤可在下腹部触及实质性肿块；妇科检查子宫增大，n n浆膜下肌瘤可触及和子宫有蒂相连的实质性球形肿块n n肌壁间肌瘤子宫表面单个或多个不规则突起n n粘膜下肌瘤 子宫可均匀增大，脱出宫颈口的肌瘤为红色表面光滑的肿物第六页，共37页。(二二)辅助辅助(fzh)检查检查n nB B型超声检查型超声检查(ji(ji nch)nch)n n诊断性刮宫诊断性刮宫n n宫腔镜检查宫腔镜检查(ji(ji nch)nch)n n腹腔镜检查腹腔镜检查(ji(ji nch)nch)n nCTCTn nMRIMRIn nIVPIVPn nHSGHSGn n下腹平片下腹平片第七页，共3
4、7页。n n(三)病理诊断：诊断肌瘤的最终(zu zhn)依据第八页，共37页。三三 治疗原则治疗原则(yunz)和方案和方案n n治疗应个体化n n（1）症状n n（2）肌瘤的大小和部位n n（3）年龄和生育(shngy)状态n n（4）全身情况第九页，共37页。(一一)期待期待(qdi)观察观察n n适用于无症状，尤其(yuq)小于12周妊娠子宫大小者，以及近绝经期妇女n n每36个月随诊妇科检查及B超检查，1-2年观察肌瘤状态稳定可每年检查1次，若肌瘤明显增大或出现症状可考虑进一步治疗。第十页，共37页。(二二)药物药物(yow)治疗治疗n n肌瘤为雌孕激素依赖性肿瘤，采用激素类药物治疗
5、(zhlio)，可收到明显缩小肌瘤的效果，但缺乏根治性药物，费用、副作用及有限的疗效限制了药物的长期使用第十一页，共37页。药物治疗药物治疗(zhlio)适应征适应征n n肌瘤小于肌瘤小于2 2个月妊娠子宫大小，症状轻，近绝经年龄或全身情况不适合手个月妊娠子宫大小，症状轻，近绝经年龄或全身情况不适合手术者术者n n有较大子宫肌瘤并有严重贫血者，如在术前用药可获得纠正严重贫血等有较大子宫肌瘤并有严重贫血者，如在术前用药可获得纠正严重贫血等症状的机会，减少手术负荷和手术失血，避免术中输血和由此引起的合症状的机会，减少手术负荷和手术失血，避免术中输血和由此引起的合并症并症n n对需要保留子宫而肌瘤较
6、大的患者，用药后子宫肌瘤缩小使肌瘤剥除手对需要保留子宫而肌瘤较大的患者，用药后子宫肌瘤缩小使肌瘤剥除手术得以成功术得以成功n n对较大的肌瘤但拟经阴道子宫切除对较大的肌瘤但拟经阴道子宫切除(qich)(qich)的，或宫腔镜、腹腔镜下手的，或宫腔镜、腹腔镜下手术切除术切除(qich)(qich)术术n n对因子宫肌瘤而引起不孕的患者，用药后子宫肌瘤缩小，能够减少症状、对因子宫肌瘤而引起不孕的患者，用药后子宫肌瘤缩小，能够减少症状、暂缓手术，改善受孕条件，增加受孕机会暂缓手术，改善受孕条件，增加受孕机会n n对有合并症而不宜手术治疗的患者可缓解贫血和压迫等症状，尤其是对对有合并症而不宜手术治疗的
7、患者可缓解贫血和压迫等症状，尤其是对近绝经期的患者可自然过度到绝经而免除手术近绝经期的患者可自然过度到绝经而免除手术n n因有个人原因坚决要求推迟或不愿手术者因有个人原因坚决要求推迟或不愿手术者第十二页，共37页。常用常用(chn yn)药物药物 1.促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）：亮丙瑞林（抑那通），曲普瑞林（达必佳、达菲林），戈舍瑞林（诺雷德），布舍瑞林，那法瑞林等 副反应:低雌激素引起的绝经期综合征及骨质丢失。用药超过3个月应考虑(kol)反加疗法第十三页，共37页。常用常用(chn yn)药物药物2.2.雄激素：常用甲基睾丸素雄激素：常用甲基睾丸素5 510mg10mg，每天，
8、每天1 12 2次；丙酸次；丙酸睾酮睾酮25mg25mg，每，每5 5天天1 1次，经期次，经期25mg25mg每天，共每天，共3 3次，每月次，每月总量不超过总量不超过250mg250mg。3.3.米非司酮（米非司酮（RU486RU486）：月经第）：月经第1 13 3天开始，剂量为每天天开始，剂量为每天10mg10mg25mg25mg，一般，一般12.5mg/d12.5mg/d，连续，连续(linx)(linx)用药，用药，治疗期间闭经。一般停药治疗期间闭经。一般停药1 1个月左右恢复月经，连用个月左右恢复月经，连用3 3个月，一般肌瘤缩小个月，一般肌瘤缩小5050左右。左右。4.4.三烯
9、高诺酮（内美通）：利用其强抗孕激素、抗雌激素三烯高诺酮（内美通）：利用其强抗孕激素、抗雌激素作用。效果与作用。效果与GnRHaGnRHa相似，主要副反应为体重增加、相似，主要副反应为体重增加、痤疮、潮热等，偶见肝功能损害，对血脂和血糖无明痤疮、潮热等，偶见肝功能损害，对血脂和血糖无明显影响。显影响。5.5.达那唑：虽然长期反应不好，也可用于控制月经过多。达那唑：虽然长期反应不好，也可用于控制月经过多。第十四页，共37页。(三三)手术手术(shush)治疗治疗n n大多数有症状的子宫(zgng)肌瘤最终需手术治疗n n手术方式：肌瘤剔除术、全子宫(zgng)切除术和次全子宫(zgng)切除术n
10、n手术途径：经腹、经阴道及宫腔镜和腹腔镜下手术第十五页，共37页。(三三)手术手术(shush)治疗治疗n n1 1、治疗原则、治疗原则n n 患有子宫肌瘤并有相关的症状，如月经过多或压患有子宫肌瘤并有相关的症状，如月经过多或压迫症状，需行子宫肌瘤剔除术或子宫切除术迫症状，需行子宫肌瘤剔除术或子宫切除术n n 术式的选择取决于患者的年龄、是否有保留生育术式的选择取决于患者的年龄、是否有保留生育功能的要求、肌瘤的数目和部位功能的要求、肌瘤的数目和部位(bwi)(bwi)以及患者本以及患者本人的愿望人的愿望n n2 2、适应症、适应症n n 有症状的子宫肌瘤或绝经后继续增大的子宫肌瘤有症状的子宫肌
11、瘤或绝经后继续增大的子宫肌瘤第十六页，共37页。3、术前准备、术前准备(zhnbi)n n宫颈细胞学检查排除宫颈恶性肿瘤n n排除不排卵或其它因素引起的异常阴道(yndo)流血，必要时行诊断性刮宫n n纠正贫血或其它全身情况n n对于不育患者评价除子宫肌瘤外其它引起不孕或反复流产的男性及女性因素，了解宫腔及输卵管状况n n与患者充分探讨手术方式第十七页，共37页。4、子宫、子宫(zgng)肌瘤的保守肌瘤的保守治疗治疗（1）子宫肌瘤剔除术1）进腹行子宫肌瘤剔除术：其目的是保留生育功能，缓解如月经过多，腹部压迫的症状，并切除盆腔肿块(zhn kui)，治疗不孕适应症：有生育要求或希望保留生育功能第
12、十八页，共37页。2）腹腔镜下肌瘤剔除）腹腔镜下肌瘤剔除(tch)术术 对于肌瘤中等大小、数目不多、无生育要求的妇女是安全有效的选择适应症中等大小（直径小于9cm）的浆膜下肌瘤中等大小（直径小于9cm）的肌壁间肌瘤，肌瘤的数量(shling)最好不超过3个子宫后壁肌瘤和嵌入肌层过深的肌壁间肌瘤，可考虑行腹腔镜下肌瘤剔除术，但术者必须具有良好的镜下缝合技术 第十九页，共37页。2）腹腔镜下肌瘤剔除）腹腔镜下肌瘤剔除(tch)术术注意点开腹手术和腹腔镜相比较，出血量、术后并发症没有差异(chy)腹腔镜下肌瘤剔除术手术时间长于进腹手术，缝合技术要求高，因此对手术医生有较高要求。其术后恢复快。腹腔镜下
13、肌瘤剔除术的术后复发率高于进腹手术，术后27个月约33的复发率腹腔镜技术允许安全的经阴道分娩第二十页，共37页。3）宫腔镜手术）宫腔镜手术(shush)宫腔镜肌瘤剔除术对于粘膜(zhn m)下肌瘤相当有效 适应征子宫粘膜(zhn m)下肌瘤及宫颈下肌瘤肌壁间肌瘤有部分突向宫腔第二十一页，共37页。注意点对于治疗有症状的黏膜下子宫肌瘤，宫腔镜下肌瘤切除是首选的保守性手术治疗在宫腔镜手术的过程中，监测液体的流量非常重要没有生育要求并且(bngqi)月经过多为主要的症状者，可考虑同时行子宫内膜去除术第二十二页，共37页。5、子宫、子宫(zgng)切除术切除术n n不保留生育功能的可考虑行子宫切除术。
14、对于不保留生育功能的可考虑行子宫切除术。对于(duy)(duy)有症状的子宫肌瘤患者，子宫切除术能提有症状的子宫肌瘤患者，子宫切除术能提供一个确定的治愈结果供一个确定的治愈结果n n对子宫对子宫1818孕周或术前贫血患者，术前建议应用孕周或术前贫血患者，术前建议应用2 24 4个月的个月的GnRH-aGnRH-a。子宫肌瘤的恶变率很低。子宫肌瘤的恶变率很低（0.30.7%0.30.7%），），41415050岁增高约岁增高约0.89%0.89%。因此，无。因此，无症状的子宫肌瘤患者不必要为预防恶变而行子宫症状的子宫肌瘤患者不必要为预防恶变而行子宫切除术切除术n n子宫切除术时宫颈注射血管加压素
15、能减少术中出子宫切除术时宫颈注射血管加压素能减少术中出血、输液量及手术时间。子宫切除术包括阴道子血、输液量及手术时间。子宫切除术包括阴道子宫切除术、腹部子宫切除术、腹腔镜下子宫切除宫切除术、腹部子宫切除术、腹腔镜下子宫切除术术第二十三页，共37页。1）经阴道）经阴道(yndo)子宫切除术子宫切除术 n n适合于子宫小于12周大小、盆腔无粘连、无附件肿块。若有膀胱、直肠壁膨出或子宫脱垂可一并修补n n优点：住院时间短，术中出血少，恢复快，手术时间和炎症(ynzhng)反应上优于腹部和腹腔镜下手术n n缺点：不能探查腹腔。患者年龄50岁的更倾向于选择阴式子宫切除术第二十四页，共37页。2）经腹子宫
16、）经腹子宫(zgng)切除术切除术n n有次全子宫(zgng)切除术和全子宫(zgng)切除术n n次全子宫(zgng)切除术操作简单、手术时间短，手术损伤和术后并发症少，并能保留阴道的完整性，对患者精神心理更为妥当n n全子宫(zgng)切除术可免除将来发生宫颈残端癌的威胁第二十五页，共37页。3）腹腔镜下子宫）腹腔镜下子宫(zgng)切除切除术术n n微创手术，患者损伤小，术后恢复快。其手术时间较长，对手术者手术技巧有较高要求，不适合(shh)太大的子宫肌瘤。近来认为当阴式子宫切除术不适宜时，首先选择腹腔镜下子宫切除术第二十六页，共37页。6、其他治疗、其他治疗(zhlio)方法方法(1)
17、、腹腔镜肌瘤消融术将能量导入肌瘤内达到干燥破坏肌瘤或破坏肌瘤血供而使肌瘤缩小变性(binxng)指征：有症状希望保留子宫而没有生育要求的肌壁间和浆膜下肌瘤最大肌瘤不能超过10cm第二十七页，共37页。6、其他、其他(qt)治疗方法治疗方法(2)(2)、选择性子宫动脉栓塞术、选择性子宫动脉栓塞术适应征适应征希望保留子宫的有症状的子宫肌瘤希望保留子宫的有症状的子宫肌瘤其他手术或药物治疗手段有禁忌、拒绝或无效其他手术或药物治疗手段有禁忌、拒绝或无效注意点注意点应告知相应的风险，长期效果不明等情况应告知相应的风险，长期效果不明等情况(qngkung)(qngkung)最常用的方法是选择性子宫动脉插管和
18、栓塞术最常用的方法是选择性子宫动脉插管和栓塞术术前评估包括全面病史、体格检查、血常规，凝血功术前评估包括全面病史、体格检查、血常规，凝血功能，宫颈细胞学和内膜检查能，宫颈细胞学和内膜检查第二十八页，共37页。四四 特殊特殊(tsh)情况情况n n1、子宫(zgng)肌瘤合并妊娠 n n2、肌瘤与不孕 n n3、急性大出血 n n4、绝经后子宫(zgng)肌瘤n n5、卵巢保留问题第二十九页，共37页。1、子宫肌瘤合并、子宫肌瘤合并(hbng)妊娠妊娠 除有蒂浆膜下肌瘤、靠近剖宫产子宫切口容易剔除的肌瘤或不除有蒂浆膜下肌瘤、靠近剖宫产子宫切口容易剔除的肌瘤或不太大的浆膜下肌瘤外，一般多不主张在剖
19、宫产同时行子宫肌太大的浆膜下肌瘤外，一般多不主张在剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术瘤剔除术（1 1）妊娠期血供丰富，肌瘤剔除时出血活跃，且止血困难）妊娠期血供丰富，肌瘤剔除时出血活跃，且止血困难（2 2）妊娠期子宫肌瘤充血变软，边界不清，手术时亦难以辩识）妊娠期子宫肌瘤充血变软，边界不清，手术时亦难以辩识肌瘤的确切位置肌瘤的确切位置（3 3）有发生流产、早产的可能）有发生流产、早产的可能（4 4）产后肌瘤多逐渐缩小）产后肌瘤多逐渐缩小有下列有下列(xili)(xili)情况应考虑手术治疗情况应考虑手术治疗（1 1）肌瘤增长迅速，其存在已成为继续妊娠的障碍）肌瘤增长迅速，其存在已成为继续妊娠的障碍（2
20、 2）肌瘤蒂扭转、肌瘤嵌顿或子宫扭转以致出现急性腹痛）肌瘤蒂扭转、肌瘤嵌顿或子宫扭转以致出现急性腹痛（3 3）肌瘤红色变性，经保守治疗无效）肌瘤红色变性，经保守治疗无效第三十页，共37页。妊娠或产褥期合并妊娠或产褥期合并(hbng)子宫肌瘤红子宫肌瘤红色变性的处理色变性的处理n n（1）卧床休息n n（2）充分静脉补液及一般支持治疗n n（3）适当给予镇静剂、止痛剂n n（4）下腹部放置冰袋n n（5）有宫缩者予以保胎治疗；应用抗生素预防感染n n若保守治疗失败，可考虑(kol)对变性的肌瘤予以剔除第三十一页，共37页。2、肌瘤与不孕、肌瘤与不孕(b yn)n n肌瘤对于妊娠的影响有争议，单独
21、(dnd)肌瘤导致的不孕估计仅为不孕患者的23。综合文献报道经腹肌瘤剔除术后妊娠率为5761n n近来文献荟萃分析认为只有突向宫腔的肌瘤可使妊娠率降低而适合手术治疗。粘膜下肌瘤，5cm以上及靠近宫颈或输卵管开口容易影响妊娠n n不孕妇女引起宫腔变形的肌瘤有指征剔除第三十二页，共37页。3、急性、急性(jxng)大出血大出血n n少数情况下肌瘤患者(hunzh)出现急性大出血，甚至危及生命。在此情况下，首先考虑保守治疗措施包括雌激素、诊刮、宫腔镜等，必要时子宫切除术第三十三页，共37页。4、绝经、绝经(ju jn)后子宫肌瘤后子宫肌瘤n n尽管围绝经期患有肌瘤妇女在采取激素替代治疗后尽管围绝经期
22、患有肌瘤妇女在采取激素替代治疗后可能会有许多出血问题，其中一些肌瘤大小可能会可能会有许多出血问题，其中一些肌瘤大小可能会增加，但没有理由停止对渴望或需要这样治疗妇女增加，但没有理由停止对渴望或需要这样治疗妇女的治疗。（的治疗。（C C级）子宫肌瘤不应是级）子宫肌瘤不应是HRTHRT运用的禁忌运用的禁忌症，观察表明，症，观察表明，HRT HRT 的应用对于肌瘤的大小没有改的应用对于肌瘤的大小没有改变或增加变或增加n n在绝经后妇女，激素替代治疗可能会引起子宫肌瘤在绝经后妇女，激素替代治疗可能会引起子宫肌瘤增大，但一般不引起临床症状。绝经后阴道出血及增大，但一般不引起临床症状。绝经后阴道出血及疼痛
23、的子宫肌瘤妇女，应该和没有肌瘤的妇女一样疼痛的子宫肌瘤妇女，应该和没有肌瘤的妇女一样进行进行(jnxng)(jnxng)检查。（检查。（BB）第三十四页，共37页。4、绝经、绝经(ju jn)后子宫肌瘤后子宫肌瘤n n因为激素替代治疗不能减小子宫肌瘤的大小，所以不用于治疗子宫肌瘤（A级）n n子宫肌瘤患者在连续联合使用激素替代治疗中，如果出现阴道流血，应该调整激素用量，减少(jinsho)雌激素用量或增加孕激素用量（D级）n n子宫肌瘤患者不宜经皮雌激素给药（A级）第三十五页，共37页。5、卵巢保留、卵巢保留(boli)问题问题n n人工绝经带来的危害要高于保留卵巢的风险，良性疾病人工绝经带来
24、的危害要高于保留卵巢的风险，良性疾病切除子宫切除子宫(z(z gng)gng)时保留卵巢已得到普遍的共识时保留卵巢已得到普遍的共识n n保留卵巢内分泌功能基本正常，保留双侧卵巢好于保留保留卵巢内分泌功能基本正常，保留双侧卵巢好于保留一侧卵巢。切除一侧卵巢不能降低发生卵巢癌的风险一侧卵巢。切除一侧卵巢不能降低发生卵巢癌的风险n n保留的卵巢可能发生非器质性病变如卵巢囊性增大、残保留的卵巢可能发生非器质性病变如卵巢囊性增大、残余卵巢综合征余卵巢综合征n n手术本身也能影响卵巢功能，部分患者术后卵巢功能低手术本身也能影响卵巢功能，部分患者术后卵巢功能低下或衰竭下或衰竭第三十六页，共37页。谢 谢第三十七页，共37页。