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1、ECMO治疗重症暴发性心肌炎一例祝某，男，46岁，以“间断发热8天，加重伴意识丧失1天”为主诉于2017-4-22 由急诊收入我科。8天前受凉后出现发热，体温波动于38-39，伴头痛、恶心、腹 痛、食欲减退，至诊所予以对症治疗，症状缓解。1天前突发意识 丧失，至周口市中心医院，后多次出现意识丧失、血压测不出、双眼上翻、四肢抽搐，每次持续约2分钟，紧急予以心肺复苏。查 心肌标志物显著增高，急诊来我院。既往体健，吸烟20余年，每天20支，间断饮酒10余年，每次约200ml。T 36.4，P 56次/分，R 25次/分，Bp 90/50mmHg（多巴胺应用）。神志清，双下肺呼吸音弱，未闻及干湿性啰音
2、。心率56 次/分，律 不齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音，足背动脉 搏动可。CVP 40cmH20病例简介入院当天急查血结果入院当天急查血结果入院当天急查血结果入院当天急查血结果入院当天急查血结果入院心入院心电图电图入院心入院心电图电图入院心入院心电图电图入院心入院心脏脏彩超彩超床旁胸片病毒全套结果问题1：该患者诊断考虑以下哪些可能？A.急性心肌梗死B.病毒性心肌炎C.心肌病D.Tako-Tsubo综合征E.变异型心绞痛初步诊断冠心病 急性心肌梗死？病毒性心肌炎？1.患者青壮年男性，发病前有受凉发热病史2.无胸闷、胸痛的表现，心脏首发症状为晕厥3.既往无器质性心脏病病史，有冠心病
3、危险因素（不良习惯）。4.心电图示三度房室传导阻滞；心肌酶、心肌标志物显著升高；胸片示心脏增大；心超示射血分数减低，室壁运动减弱。修正修正诊诊断：重症暴断：重症暴发发性心肌性心肌炎炎 心源性休克心源性休克启动重症病毒性心肌炎药物治疗1.更昔洛韦2.美罗培南3.磷酸肌酸4.维生素C5.甲强龙80mg6.阿拓莫兰7.多巴胺8.速尿9.异丙肾上腺素问题2：病毒性心肌炎的治疗哪些是合理的？A.抗病毒治疗B.营养心肌C.大剂量VitCD.激素冲击治疗E.丙种球蛋白入院后病情变化次日查房：血压90/60mmHg左右（多巴胺8-10g/kg/min）在应用的状态下心率55-65次/分（异丙肾上腺素）III度
4、房室传导阻滞CVP26cmH20临时起搏器植入激素+丙种球蛋白冲击 加强纠正心力衰竭治治疗疗方案方案调调整整4月23日夜间，患者再次出现血压下降（60/40mmHg），增加 去甲肾上腺素的应用病情病情变变化化问题3：针对患者目前的心源性休克状态，采取哪项治疗措施更为合理？A.IABP支持B.ECMO支持C.IABP联合ECMO支持D.左心室辅助装置4月24日科室讨论后急诊冠脉造影：冠脉未见明显狭窄ECMO植入当机立断给予ECMO支持一一种种持持续续体体外外生生命命支支持持疗疗法法，可可部部 分分或或完完全全替替代代患患者者心心肺肺功功能能，使使心心 肺肺得得以以充充分分休休息息，从从而而为为原
5、原发发病病的的 治治疗疗争取争取时间时间。原理：一路管道将体内血液原理：一路管道将体内血液引引流至流至 储储血罐，血罐，由机由机械械泵泵将血将血泵泵入入氧氧合器合器，经经膜肺将血液氧合、排膜肺将血液氧合、排除除CO2CO2并加并加 温温后再后再经过经过另一管路另一管路输输回体回体内。内。主主要要有有单单纯纯辅辅助助肺肺功功能能的的VV-ECMO VV-ECMO 及及同同时时辅辅助助心心肺肺的的VA-ECMOVA-ECMO两两种种模模 式。式。ECMO(extracorporeal membrane oxygenation)：体外膜肺氧合1.挽救治挽救治疗疗2.早期干早期干预预3.过过渡治渡治疗
6、疗：最常见于心肺移植患者，为等待供体而行ECMOECMO的治的治疗疗目目标标1.循循环环支持：支持：急性心肌炎，急性心肌梗死导致的心源性休 克和心脏术后的心源性休克，安装心室辅助、人工心脏 和心脏移植前的过渡2.呼吸支持：呼吸支持：成人呼吸窘迫综合征，新生儿肺疾病3.替代体外循替代体外循环环：肺移植、神经外科、供体脏器支持、急性肺栓塞ECMO的适的适应证应证1.疾病潜在可逆性疾病潜在可逆性2.原原发发疾病病情的疾病病情的严严重程度及重程度及进进展情况展情况3.合并症及并合并症及并发发症症4.社会社会-经济经济因素因素5.禁忌症禁忌症6.管理管理经验经验及及团队团队建建设设ECMO患者的患者的选
7、择选择问题4：ECMO应用过程中需要警惕哪些并发症的发生？A.栓塞B.出血C.感染D.溶血E.血小板减少ECMO后后ECMO后后出血出血风险风险大，大，谨谨防防DIC输输注新注新鲜鲜冰冰冻冻血血浆浆及冷及冷沉沉淀淀ECMO后后输输注注红细红细胞胞2u，为为下下机准机准备备输输血后复血后复查查血凝血凝ECMO应用4天后（4-28）撤除ECMO撤除指征：1.ECMO灌注流量减少至机体 正常血流量的10%-25%，血 流动力学维持稳定。2.血管活性药物用量不大，且依赖性小。3.心电图示无心律失常表现。4.心脏彩超示心脏射血分数 基本正常或轻度减低。5.膜肺氧合器的FiO2降至21%，机械通气FiO2小于50%，PIP30cmH2O，PEEP8cmH2O，SaO2正常。入院两周患者心率为三度房室传导阻滞建议植入永久起搏器VA-ECMO的适应症心源性休克心肌炎心肌梗死肺栓塞心肌病（为植入装置或 移植做准备）心脏手术后不能脱离体外循环心脏大血管创伤经验与体会小结1.暴发性心肌炎病程凶险，迅速的明确诊断并给予针对 性的治疗极其重要。2.暴发性心肌炎进展迅速，当机立断的临床决策（ECMO 支持）对患者预后极其重要。3.ECMO能使心肌炎患者心脏等到最有效的休息，对患者心功能的恢复极其有利。4.甲强龙及丙种球蛋白的冲击治疗对暴发性心肌炎的疗效也是功不可没的。Thanks