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1、中药预防下肢大手术后下肢深静脉血栓形中药预防下肢大手术后下肢深静脉血栓形成的实验与临床观察成的实验与临床观察广西中医学院附属瑞康医院骨科广西中医学院附属瑞康医院骨科黄有荣黄有荣术后并发静脉血栓栓塞术后并发静脉血栓栓塞（VTE）的流行病学：的流行病学：深静脉血栓（深静脉血栓（DVT）发病率高 肺动脉血栓栓塞肺动脉血栓栓塞（PTE）死亡率高 VTE DVT PE(隐)PE(显)国外国外 腹部手术：14%33%3%14%1.8%胸部手术：26%65%妇产手术：14%27%泌尿手术：21%51%骨科手术：48%54%54%(髋)64%(膝)心脏手术：1.5%2.5%平均平均:27%50%美国:DVT
2、发生率 1/1000 PTE 死亡率 国内尚无数据可查国内尚无数据可查 VT E DVT PE(隐)PE(显)国内国内 腹部手术：14%33%3%14%1.8%胸部手术：26%65%妇产手术：14%27%泌尿手术：21%51%骨科手术：6.3 55.9%(髋)8.7 40%(膝)-未预防 平均 50.4%13.3%(髋)72.4%(膝)-预防 心脏手术：1.5%2.5%平均平均:27%50%:DVT 发生率 1/1000 PTE 死亡率 随着人工髋关节置换术的广泛开展，目前已经成为治疗严重髋、膝关节病变的最有效手术方法，其并发症的防治亦已备受关注。人们在致力于研究并日益减少髋、膝部手术后感染、
3、假体松动及异位骨化等并发症的同时，日渐认识到下肢深静脉血栓（Lower limb deep vein thrombosis，LDVT）形成及其继发的致命性肺栓塞（Pulmonary embolism,PE）对患者围手术期的生命安全构成最严重的威胁，是影响髋部内固定、人工髋、膝关节置换术后疗效及安全的重要因素。无声杀手：无声杀手：下肢深静脉血栓 肺血栓栓塞 年龄：年龄：独立、重要的因素 特征：特征：80%无症状 抗凝：抗凝：治疗静脉血栓栓塞-标准方案美国：美国：髋、膝关节手术后7-14天 VT E 发生率 50-60%PTE 发生率 7-11%国内国内：余楠生2001-2005年报道：髋关节置换
4、：DVT发生率 20.6%膝关节置换：DVT发生率 58.2%术后抗凝：1.华法林钠片-2.5mg 13天 3 4mg 维持量 2.5 5mg 2.利伐沙班片-10mg 每 天 10 mg 髋手术-推荐服药5周 膝手术-推荐服药2周 3.低分子肝素钙-0.4ml qd 皮下注射 不良反应 14%出血 3.3%贫血 1%足底静脉泵 抗血栓弹力袜 早下床活动我们观察了本院住院接受人工髋关节置换术的患者共60例。并进行动物实验观察。现报告如下：动物实验（一）动物实验（一）1实验方法1.1 实验动物35只健康新西兰大白兔，体重，雌雄不限。单笼饲养，期间给兔颗粒饲料，自由饮水，兔舍室温25，相对湿度65
5、RH，通风良好。实验用兔及饲料均购于广西中医学院动物实验中心。1.主要实验药品及试剂血塞通注射液（主要成分为三七总皂甙，每支2ml含100mg）。昆明兴中制药有限责任公司生产，国药准字号Z53021499。用生理盐水配制成浓度为溶液。每10ml含三七总皂甙10mg。低分子肝素钠注射液（克赛 Clexane）。规格：含4000AxaLIU。法国AVENTIS Pharma Specialites公司生产，注册证号：H20030602，药品批号：5235，5237。10%福尔马林液、3%双氧水甲醇液、HE显色液及10戊巴比妥溶液等。1.实验动物分组用药及检测方法用35只新西兰白兔，参照赵学凌、何飞
6、等的创伤性肢体深静脉血栓形成的动物模型的方法建立动物左后肢体股骨近端骨折石膏外固定模型。在造模前一天，采取全部动物空腹静脉血5ml，作血液流变学检测，随机选取10份，作为D组（正常对照组）。造模后将30只白兔随机分为3组：A组 (三七总皂甙预防组)B组 (低分子肝素预防组)C组 (动物模型对照组)于造模后第2天清晨取三组兔空腹静脉血5ml，做血液流变学检测。（采血后）三七总皂甙预防组：自造模后第二天开始静注三七总皂甙溶液，按24mg/kg的剂量一次性静注，每天一次；低分子肝素预防组：自造模后第二天开始按300AxaIU/kg的剂量，腹壁皮下注射低分子肝素钠注射液（克赛 Clexane），每天一
7、次；动物模型对照组：不予以药物。两组均持续用药8天于造模后第10天停药，于第10天清晨取五组白兔空腹静脉血5ml，做血液流变学检测。于造模后第10天采血后，解剖暴露兔左股静脉，肉眼观察有无血栓。观察记录后，切取左股静脉制成切片在40倍光镜下观察是否有血栓及血管壁的变化。1.监测标准1.1肉眼观察血栓分级评价标准0级：为无血栓；1级：为血管外观变暗，静脉近端通血试验通血减慢，可疑血栓；2级：为血管外观增粗，颜色变深，静脉近端通血试验通血减慢，有血栓；3级：为血管外观明显增粗，属支也增粗颜色变深，静脉近端通血试验通血极慢或无通血，有明显血栓。由两位不详本实验内容的专业人员分别评定并记录血栓发生情况
8、。1.2组织学检查血栓分级评价标准 根据血栓对血管的阻塞程度分为：0级：无血栓；1级：血管阻塞50；2级：血管阻塞50，未完全阻塞；3级：血管完全阻塞。1.统计学处理应用统计软件进行数据录入、整理和分析。各组计量资料均以均数标准差表示，采用q检验或t检验分析。计数资料采用卡方检验。2实验结果血液流变学结果造模前一天正常对照组各项血液流变学检测指标（xs）（见表1）均在兔正常生理指标范围内，说明本课题的实验动物在造模前血液流变学水平正常；造模后第2天结果：各组间在血液流变学各指标上比较均无显著统计学意义（P），可以说明三组间血凝状态无差异。造模后第2天，根据表2统计学结果可以说明三组间血凝状态无
9、差异。A、B、C三组白兔血液流变学各指标均数与D组均数比较均有显著统计学意义（P），说明造模后第2天三组白兔均处于创伤后的血液“高凝状态”且各组白兔无差异。造模后第6天，根据统计学结果A、B、C三组血液流变学各指标均数比较有显著统计学意义（P）；说明三七总皂甙用药组及低分子肝素钠用药组能显著改变血液“高凝状态”，降低血液粘度。造模后第6天，A、B二组血液流变学各指标均数间的两两比较均无显著统计学意义，（P）。说明三七总皂甙用药组及低分子肝素钠用药组在改变血液“高凝状态”及降低血液粘度方面无显著差异，三七总皂甙与低分子肝素钠具有同样的改善血液“高凝状态”及降低血液粘度的作用。造模后第10天结果（
10、见表5）分析：A、B、C三组与D组相比各组间在血液流变学各指标检测结果上比较有显著统计学意义（P）；说明造模后第10天，三七总皂甙用药组及低分子肝素钠用药组较动物模型对照组血液粘度明显降低。模型对照组仍处于血液“高凝状态”。A、B相比组间在血液流变学各指标检测结果上比较有显著统计学意义（P）。造模后第10天三七总皂甙长期干预组及三七总皂甙短期干预组，低分子肝素长期干预组及低分子肝素短期干预组在改变血液“高凝状态”及降低血液粘度方面有差异，三七总皂甙与低分子肝素钠长期干预组较短期组更有利于降低血液粘度的作用。相比三七总皂甙长期干预组与低分子肝素钠长期干预组组间在血液流变学各指标检测结果上比较无显
11、著统计学意义（P）。说明三七总皂甙与低分子肝素钠长期干预在改善血液“高凝状态”上两组无差异。造模后同组第2、6、10天间结果比较：血液粘度值在200/s切变率下有统计学意义（P），其余各指标均无统计学意义（P），说明了模型对照组于第10天血液粘度亦无差异性变化（各指标有所下降但无明显统计学意义），从而反证了用药干预组的降低血液粘度的效果。肉眼观察左股静脉血栓形成结果：肉眼观察左股静脉血栓形成结果：A、C组：部分可见到左股静脉血管外观变暗静脉近端通血试验通血减慢，可疑血栓形成（如图3、5）。图3 左股静脉血管外观颜色变深，无血肿，1级血栓（A组第10天）。图5 左股静脉血栓（1级）（C组 第10
12、天）。B、D组：部分可见到左股静脉血管外观变暗及增粗，静脉近端通血试验通血减慢，可见左股动脉搏动。有血栓形成，未见到3级血栓形成，左腹股沟未见血肿（如图4、6）。图4左股静脉2级血栓，血管外观变暗增粗（B组第10天）。图6 左股静脉2级血栓（D组第10天）。E组：大部分可见左股静脉血管外观明显增粗，部分属支也增粗颜色变深，静脉近端通血试验通血极慢或无通血，多为2、3级血栓，左股动脉搏动正常（如图7、8）。图7 左股静脉血管明显增粗，颜色变深，部分属支也变深增粗，3级血栓（E组第10天）。图8 左股静脉2级血栓（E组第10天）。说明:运用三七总皂甙干预组及低分子肝素钠干预组较模型组均可减少静脉血
13、栓的发生率，但肉眼观察结果仍不能得出不同药物干预以及干预时间长短对血栓形成发生率影响的差异，可因样本数不足而致。光镜观察血栓形成结果 A组:仅有一例静脉血栓形成。A5股静脉内不全附壁1级血栓，可见静脉内膜损伤，附壁处血管内皮细胞剥脱，内皮下层裸露，血栓与血管壁粘连（如图9）。余未见静脉血栓形成及血管壁无损伤（如图10）。图9 HE 410图10 HE 410图11 HE 410图12 HE 410B组:7例有2例静脉血栓形成。B5股静脉内不全附壁2级血栓，静脉内膜损伤，内皮细胞剥脱，内皮下层裸露，血管内壁不规则，血栓与血管壁粘连（如图11）。B6股静脉内不全附壁2级血栓及血块，静脉内膜损伤严重
14、，血栓与血管壁粘连，部分内皮细胞变性（如图12）。余未见静脉血栓形成，少部分见静脉中有血块（如图13）。图13 HE 410C组：有一例静脉血栓形成，C3左静脉内见一不全附壁1级血栓，血栓内网罗红细胞，血小板小梁与红细胞交错分层凝集，管腔内有血块，附壁处血栓与管壁粘连，内皮细胞剥脱，内皮下层裸露（见图14）。余静脉未见有血栓形成，管壁结构清晰，内有血块（如图15、16）。图14 HE 410图15 HE 410图16 HE 410D组：有三例静脉血栓形成，血管中均有血块残留。D4左静脉内为1级不全混合血栓，血管壁不规则（见图17）。D5、D6静脉内均为1级不全附壁血栓。D5静脉内残留数小血块，
15、血栓附壁处血管内皮损伤，内皮下层裸露，血栓与管壁粘连（见图18）。D6静脉内残留较大血块，血栓内网罗大量红细胞，血小板小梁与红细胞交错分层凝集血栓与管壁粘连(见图19)。余静脉无血栓形成，部分血管内有血块残留（如图20）。图17 HE 410图18 HE 410图19 HE 410图20 HE 410E组：6例静脉均有血栓形成。多为2级不完全混合血栓 （如图21、22），血栓由血小板小梁及红细胞凝集而成。图22 HE 1010图21 HE 410图23 HE 1010图24 HE 2010 静脉内膜损伤，部分内皮细胞变性，细胞浆内大量空泡形成，细胞水肿呈球形，细胞间隙增大，血管壁炎性细胞浸润，
16、部分细胞浆内大量空泡形成，细胞水肿呈球形，细胞间隙增大。部分为双侧附壁血栓，血管壁不规则，内皮损伤严重，内皮细胞脱落，血栓与双侧管壁粘连（如图23、24）。由上看出，光镜观察较肉眼观察更明确了各组静脉血栓形成情况，经统计分析三七总皂甙长、短期干预组及低分子肝素钠长、短干预组较模型组均可减少静脉血栓的发生率，但仍不能得出不同药物干预以及干预时间长短对血栓形成发生率影响的差异，可因样本数不足而致。有待扩大样本数进步研究。动物实验（二）动物实验（二）红花注射液对兔创伤性肢体深静脉血栓形成的影响 目的：探讨静脉注射红花注射液对兔创伤性深静脉血栓形成的影响，为临床应用防治骨科手术后下肢深静脉血栓形成提供
17、一定的理论依据。实验方法实验方法 27只大白兔随机分组造模 红花注射液干预组 低份子肝素干预组 模型组 相应药物干预，造模后第2天、第7天及第12天抽血 麻醉、处死、提取标本 血液流变学检测 肉眼观察血栓 组织学检查血栓 数据统计、分析 动物左肢体骨折石膏外固定模型造模成功率100，试验白兔27只，死亡2只，纳入统计共25只。各组血栓形成率：A组及B组均仅有一例1级血栓形成，血栓形成率均为；C组均有血栓形成，3例为1级血栓，5例为2级血栓，1例3级血栓，发生率为100。用药干预组血栓发生率均明显低于模型组，经统计分析后有明显差异性（P）。肉眼观察左股静脉血栓形成结果肉眼观察左股静脉血栓形成结果
18、A A、B B组组 左股静脉血左股静脉血管外观颜色管外观颜色稍变，无血稍变，无血肿，疑似肿，疑似1 1级级血栓血栓 左股静脉左股静脉2 2级级血栓，血管血栓，血管外观变暗增外观变暗增粗粗 C组 左股静脉2级血栓 左股静脉血管明显增粗，颜色变深，3级血栓 肉眼观察结果肉眼观察结果 A A、B B、C C组多个样本率比较，差别有统计学组多个样本率比较，差别有统计学意义（），说明了运用红花注射液干预组及低分意义（），说明了运用红花注射液干预组及低分子肝素钠干预组较模型组均可减少静脉血栓的发子肝素钠干预组较模型组均可减少静脉血栓的发生率生率 光镜观察血栓形成结果光镜观察血栓形成结果A A、B B组组:
19、各有一各有一例静脉血栓形成。例静脉血栓形成。可见静脉内膜损可见静脉内膜损伤，附壁处血管伤，附壁处血管内皮细胞剥脱，内皮细胞剥脱，内皮下层裸露，内皮下层裸露，血栓与血管壁粘血栓与血管壁粘连连 C组：多为2级不完全混合血栓，还有一例3级血栓。光镜观察结果光镜观察结果 光镜观察较肉眼观察更明确了解各组静脉血栓形成情况，经统计学分析红花注射液干预组及低分子肝素钠干预组较模型组均可减少静脉血栓的发生率。分析与讨论分析与讨论理论探讨理论探讨 ：现代医学的认识：现代医学的认识：DVTDVT的诱因众多，而对于骨的诱因众多，而对于骨科医生来说主要是手术与创伤；对科医生来说主要是手术与创伤；对VirchowVir
20、chow致栓学说致栓学说虽仍沿用，但其内涵已深化到从早期的病理解剖到虽仍沿用，但其内涵已深化到从早期的病理解剖到现代的分子水平的病因机理。（如：白细胞介素现代的分子水平的病因机理。（如：白细胞介素 、凝血酶凝血酶 等）等）中医学的认识：从中医学的认识：从“瘀血阻于脉络是本病的基瘀血阻于脉络是本病的基本病机本病机”发展到发展到“病理基础为湿、热、瘀、虚，瘀病理基础为湿、热、瘀、虚，瘀血与湿阻是其主要致病因素，而且始终贯穿疾病整血与湿阻是其主要致病因素，而且始终贯穿疾病整个过程个过程”。现代药理学认为其对血液系统的影响为抗凝血、促纤溶及抑制血小板聚集-改善高凝状态。表现为：(1)抑制血栓形成；(2
21、)促纤溶作用；(3)抗血小板凝集作用；(4)影响血液流变学特性-改善高粘状态；(5)红花注射液还有直接扩张血管的作用。因此，本试验通过红花注射液影响兔创伤性肢体深静脉血栓形成以期评价红花注射液预防创伤性LDVT的作用效果，有着科学理论依据及其指导意义。结论：（1）活血祛瘀中药与腹部皮下注射低分子肝素 钠均具有减少创伤性下肢深静脉血栓形成发生率的作用。（2）红花注射液在改善创伤后血液“高凝状态”及降低血液粘度方面与低分子肝素钠比较上无差异，两者均具有较好的降低血液粘度、改善血液“高凝状态”的作用。（3）从临床资料可以了解到，副作用带来的不良影响应是低分子肝素钠多些。临床资料临床资料:目的：目的：
22、探讨三七总皂甙（PNS）预防人工髋关节置换术后下肢深静脉血栓（LDVT）形成的临床效果。方法：方法：选择人工髋关节置换术的患者60例，其中男34例，女26例，年龄3588岁，平均岁。采用区组随机法将纳入病例分为观察组和对照组各30例。观察组(PNS组)，术后当日用络泰针（PNS）400mg加入5%葡萄糖注射液250ml，静脉输注，每日1次，连续7d；对照组(华法林组)，术后当日即口服华法林钠片，每日1次，连续7d。通过观察两组病例的临床症状、体征的变化，检测血液流变学指标，应用彩色多普勒超声仪检查股静脉血流速度及观察LDVT的发生率，并通过观察术后伤口出血量，（引流液及渗出液）、血红蛋白量、下
23、肢的周径变化、并发症的发生等指标，评价PNS对人工髋关节置换术后下肢深静脉血栓的预防效果及其安全性。结果：结果：术后LDVT发生率观察组观察组16.66%，对照组对照组10%（P），无统计学差异。两组血常规、血液流变学各指标：RBC、HCT在术后较术前均下降（P）；各切变率下的Bv及Pv于术后第1d均有所下降（P），在术后第5、10d时逐渐上升，超过术前水平，其中对照组较术前两组间比较有统计学差异（P）；EAI术后两组间比较有统计学差异（P）；FI在术后第1d明显增高（P），至第10d恢复至术前水平（P），两组间无差异。（P）两组患者股静脉血流速度术前与术后7d相比均有统计学差异（P），且观察
24、组优于对照组（P）。两组术后7d较术后1d大小腿各周径明显减小，有统计学意义（P），且观察组优于对照组（P），术后7d两组间髌上10cm周径差异有统计学意义（P）。术后1d两组血红蛋白量与术前相比有显著性差异（P），术后3d与术前相比有统计学差异（P）。术后两组血红蛋白量均回升，对照组术后7d与术前相比及两组间比较血红蛋白量有统计学差（P）。术后伤口的出血量观察组，对照375.674.8 ml，观察组优于对照组，有统计学意义（P）。观察组出现瘙痒性皮疹1例，未出现出血病例；对照组出现皮肤瘀斑3例，齿龈出血4例，尿血1例，共8例。两组用药后并发症发生率有统计学意义（P）。结论：PNS可以明显提高
25、股静脉血流速度，缓解血流瘀滞，降低血液高凝状态，抑制血栓形成，对LDVT发生的 预防与华法林未有显著差异，作用相似，可明显低术后LDVT发生率；但PNS无明显诱发、加重出血及其它并发症，值得临床推广应用。讨论:随着髋部损伤内固定与人工髋关节置换术的广泛开展，目前已经成为治疗严重髋关节病变的最有效手术方法，其并发症的防治亦已备受关注。人们在致力于研究并日益减少术后感染、假体松动及异位骨化等并发症的同时，日渐认识到下肢深静脉血栓（Lower limb deep vein thrombosis，LDVT）形成及其继发的致命性肺栓塞（Pulmonary embolism,PE）对患者围手术期的生命安全
26、构成最严重的威胁，尤其是影响人工髋关节置换术后疗效及安全的重要因素。Freedman研究发现，在没有任何预防措施下，发生深静脉栓塞的危险性39%74%，发生致命性肺栓塞(PE)的几率是0.19%3.4%，而90%的致命性肺栓塞发生在术后四周内。LDVT形成与PE共属于静脉血栓栓塞症（venous thrombosis embolism,VTE），LDVT可因并发PE，尤其近端血栓发展成为PE的风险远远高于远端血栓，即使无症状、非闭塞性的近端血栓也可能造成致命的PE；亦可因并发深静脉血栓形成后综合征（post-thromboemblic syndrome,PTS）而导致病残。LDVT形成与PE共
27、属于静脉血栓栓塞症（venous thrombosis embolism,VTE），LDVT可因并发PE，尤其近端血栓发展成为PE的风险远远高于远端血栓，即使无症状、非闭塞性的近端血栓也可能造成致命的PE；亦可因并发深静脉血栓形成后综合征（post-thromboemblic syndrome,PTS）而导致病残。因此，重视预防髋部损伤内固定与人工髋关节置换术后LDVT的发生，具有重要的临床意义。华法林的药理机制:华法林为香豆素类口服抗凝血药，通过与维生素K竞争羧化酶，使维生素K依赖的凝血因子II、VII、IV、X合成过程中的谷氨酸-羧基化受抑制致其合成显著减少，从而达到良好的抗凝效果。另外，
28、高血栓栓塞性疾病患者血浆中D-二聚体水平升高，导致血栓形成，而华法林尚可显著降低血循环中D-二聚体水平，预防与治疗血栓栓塞。常用剂量28mg，使凝血酶原时间应维持在正常值的倍以下。尽管在抗凝治疗中有效，且华法林具有使用方便（口服），费用较低的优点，但尚存在诸多缺点与局限性缺点与局限性：（1）治疗窗窄：剂量过大，出血危险性增加；剂量不足，不能发挥良好抗凝效果且栓塞危险性增加；（2）需要较频繁的血液监测，并根据其结果调整剂量，增加了患者思想和经济上的负担；（3）与多种食物（包括酒精）或药物间存在相互作用，起效慢，可加大或减少华法林的抗凝强度，造成剂量反应关系的无法预测；与非甾体类抗炎药物同用，可增
29、加术后出血倾向；（4）华法林通过与血浆蛋白结合进行药物代谢，而许多其他药物，包括一些常用的抗生素和镇痛药，可以通过药物竞争作用，阻止华法林的代谢；（5）半衰期长，药物作用消失缓慢，故急性情况时需与其他抗凝药物如肝素重叠使用，需停药时这些大大影响了临床应用。PNS的现代药理研究的现代药理研究 PNS是五加科人参属植物三七Panax notogenseng（Burk）根部提取的有效成分，具有活血化瘀，消肿止痛，滋补强壮等功效。现代基础药理研究认为：(1)PNS能提高血小板内cAMP含量，抑制ADP引起的家兔血小板聚集、花生四烯酸诱导的血小板聚集。具有抑制血小板聚集的功能；(2)PNS同时提高血管内
30、皮细胞分泌组织型纤溶酶原（t-PA），预防血栓形成，有显著的抗凝、延长凝血时间的作用；(3)正是由于PNS具有抑制血小板功能及促纤溶作用，从而使血黏下降；(4)PNS还具有扩血管作用，对不同部位的血管扩张作用有一定的选择性，对大动脉如主动脉、肺动脉作用弱，而对小动脉及静脉作用强，因能够扩张外周血管而降低血压，对高血压病人有益；(5)基础研究报告PNS显著降低血清胆固醇、血清三酰甘油及脂蛋白的含量，具有明显的降血脂作用。结结 语语:1PNS可以明显提高股静脉血流速度，缓解血流瘀滞，降低血液高凝状态，抑制血栓形成，对LDVT发生的预防上与华法林未有显著差异，作用相似，可明显降低术后LDVT发生率。2PNS无明显诱发、加重出血及其它并发症，无需检测用药，安全性高，优于华法林。3PNS可以明显减轻术后肢体肿胀，说明中药在改善髋部大手术后肢体肿胀具有一定的优势。4PNS预防人工髋关节置换术后LDVT形成安全、有效、价格经济，值得临床推广应用。