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1、 困难困难(kn nn)气道气道处理流程处理流程麻醉科第一页，共34页。一、困难一、困难(kn nn)气道的定气道的定义义 u具有五年以上临床麻醉经验(jngyn)的麻醉科医师在面罩通气时遇到了困难（上呼吸道梗阻），或气管插管时遇到了困难，或两者兼有的一种临床情况。u 1、困难面罩通气 u 2、困难气管内插管 第二页，共34页。1、困难、困难(kn nn)面罩通气面罩通气（Difficult Mask Ventilation,DMV）u 麻醉医师在无他人(trn)帮助的情况下，不能维持病人正常的氧合和/或合适的通气，（吸入纯氧SpO2 92%）。u常见原因：面罩密封不好，过度漏气或气体出入的阻
2、力过大。第三页，共34页。1、困难、困难(kn nn)面罩通气面罩通气（Difficult Mask Ventilation,DMV）u面罩通气不足的体征：u看不到或不适当的胸部运动，u听不到或不适当的呼吸音，u听诊有严重梗阻(gngz)体征，u紫绀，u胃胀气或胃扩张，uSpO2降低，u没发现或不适当的呼末CO2，肺量计监测不到呼出气流或呼出气流不足，u缺氧和高CO2相关的血流动力学改变，如：高血压、心动过速、心律失常。第四页，共34页。2、困难、困难(kn nn)气管插管气管插管 (Difficult Intubation，DI)u困难喉镜困难喉镜(hu jn)显露：用常规喉镜显露：用常规喉
3、镜(hu jn)，经过多次努力后仍不能看到声带的任何，经过多次努力后仍不能看到声带的任何部分部分u困难气管插管：无论存在或不存在气管病理改困难气管插管：无论存在或不存在气管病理改变，气管插管需要多次的努力，更换喉镜变，气管插管需要多次的努力，更换喉镜(hu jn)片或调换操作者片或调换操作者u插管失败：多次插管努力后未能插入气管导管插管失败：多次插管努力后未能插入气管导管第五页，共34页。u根据有无困难通气将困难气道又分为：u非急症气道：仅有困难气管插管而无困难面罩通气，病人能够维持满意的通气和氧合，能够允许有充分的时间考虑(kol)其它建立气道的方法。u急症气道：困难面罩通气兼有困难气管插管
4、时，病人处于紧迫的缺氧状态，必须紧急建立气道。第六页，共34页。u麻醉前评估，至少在给病人实施麻醉前（手术室内）要对是否存在困难气道进行评估。u了解病史：打鼾、睡眠呼吸暂停综合征、气道手术史、头颈部放疗(fn lio)史等。u体检评估气道：6种常用方法。第七页，共34页。临床常用困难临床常用困难(kn nn)气道气道检查方法：检查方法：一、咽部结构分级（Mallampati分级）I级：可见(kjin)软腭、咽腔、悬雍垂、咽腭弓II级：可见(kjin)软腭、咽腔、悬雍垂III级：仅见软腭、悬雍垂基底部IV级：看不见软腭III级，特别是IV级属困难气道第八页，共34页。临床常用困难临床常用困难(k
5、n nn)气道气道检查方法：检查方法：二、张口度（Interincisor Distance）上下门齿间距小于3cm三、甲颏距离（Thyromental Distance）头伸展位时，甲状软骨切迹至下颚尖端的距离。成人6cm或三横指，提示困难(kn nn)。四、下颚前伸幅度 （Relation of maxillary and mandibular incisors）下门齿前伸能否超出上门齿五、颅颈运动幅度（Range of motion of head and neck）第九页，共34页。临床常用困难气道检查临床常用困难气道检查(jinch)方法：方法：六、喉镜显露分级 （Laryngosc
6、opic view grading system）I级：可见大部分声门II级：只见(zh jin)声门的后缘III级：只见(zh jin)会厌IV级：会厌也看不见第十页，共34页。其它其它(qt)提示困难气道的提示困难气道的因素：因素：上门齿过长、小下颌、上颚高度(god)拱起变窄?、下颚空间顺应性降低?、颈短粗、肥胖、肢端肥大症第十一页，共34页。u困难气道工具(gngj)u非急症气道工具(gngj)：目标是微创u急症气道工具(gngj)：目标是救命第十二页，共34页。非急症非急症(jzhng)气道工具气道工具常规直接喉镜可视喉镜：Glidescope,Truview等，声门易显露(xinl
7、)、插管时要借助管芯管芯类：硬质管芯、可调节弯曲度的管芯，插管探条。光棒可视硬质管芯：视可尼喉罩：声门上气道工具：经典喉罩、双管喉罩、插管型喉罩纤维气管镜第十三页，共34页。可视喉镜可视喉镜(hu jn)Truview Glidescope第十四页，共34页。光棒光棒第十五页，共34页。视可尼视可尼第十六页，共34页。喉罩喉罩第十七页，共34页。纤维纤维(xinwi)气管镜气管镜第十八页，共34页。急症急症(jzhng)气道工具气道工具面罩正压通气喉罩食管(shgun)-气管联合导管环甲膜穿刺置管和通气装置第十九页，共34页。环甲膜穿刺装置 食道气管联合(linh)导管第二十页，共34页。建议
8、建议(jiny)：每个麻醉科应准备困难气道设备车或箱，结合本科情况调整，但应至少有一种急症气道工具。设备车或箱内还应备好各种型号气管导管(dogun)、面罩、通气道、以及简易呼吸器；另外还有牙垫、注射器、胶带等辅助工具。专人负责、定期检查并补充更换设备。第二十一页，共34页。二、困难气道处理二、困难气道处理(chl)流流程程（一）已预料(ylio)的困难气道（二）未预料(ylio)的困难气道第二十二页，共34页。（一）（一）已预料已预料(ylio)的困难的困难气道（气道（1）u1)告知患者这一特殊风险，使病人及其家属充分理解和配合，并在知情同意书上签字；u2)确保至少有一个对困难气道有经验的高
9、年麻醉科医师主持气道管理(gunl)，并有一名助手参与；u u3)麻醉前应确定气管插管的首选方案和至少一个备选方案，当首选方案失败时迅速采用备选方案。尽量采用麻醉科医师本人熟悉的技术和气道器具，首选微创方法；第二十三页，共34页。（一）已预料（一）已预料(ylio)的困难的困难气道（气道（2）u4)在气道处理开始前进行充分面罩吸氧；u5)尽量选择清醒气管插管，保留自主(zzh)呼吸，防止可预料的困难气道变成急症气道；u u6)在轻度的镇静、镇痛和充分的表面麻醉下（包括环甲膜穿刺气管内表面麻醉），面罩给氧，并尝试喉镜显露；u7)能看到声门的，可以直接插管，或快诱导插管；第二十四页，共34页。（一
10、）已预料（一）已预料(ylio)的困难的困难气道（气道（3）u8)显露不佳者，可采用常规喉镜（合适的镜片）结合插管探条（喉镜至少能看到会厌）；或者光棒技术；纤维气管镜辅助（经口或经鼻）；或传统的经鼻盲探插管等；也可采用视频喉镜改善显露，或试用插管喉罩。u9)在困难气道处理的整个过程(guchng)中要确保通气和氧合，密切监测病人的脉搏血氧饱和度变化，当其降至90时要及时面罩辅助给氧通气，以保证病人生命安全为首要目标；u10）反复三次以上未能插管成功时，为确保病人安全，推迟或放弃麻醉和手术也是必要的处理方法，待总结经验并充分准备后再次处理。第二十五页，共34页。第二十六页，共34页。（二）未预料
11、（二）未预料(ylio)的困难气道的困难气道 （非急症或急症气道（非急症或急症气道）（）（1）u1)主张快速诱导时分两步给药，首先是试验量的全麻药使患者意识消失；u2)在主要的全麻诱导药物和肌松药给入之前，应常规行通气试验，测试是否能够实施控制性通气，不能控制通气者，不要盲目给入肌松药和后续的全麻药物，防止(fngzh)发生急症气道。u3)对能通气但显露和插管困难的患者，选择上述非急症气道的工具。要充分通气和达到最佳氧合时才能插管，插管时间原则上不大于一分钟，或脉搏血氧饱和度不低于92，不成功时要再次通气达到最佳氧合，分析原因，调整方法或人员后再次插管。第二十七页，共34页。（二）未预料（二）
12、未预料(ylio)的困难气道的困难气道 （非急症或急症气道（非急症或急症气道）（）（2）u4)对于全麻诱导后遇到的通气困难，应立即寻求帮助，呼叫上级或下级医师来协助。u u5)同时努力在最短的时间内解决通气问题(wnt)：面罩正压通气（使用口咽或鼻咽通气道），置入喉罩并通气，通气改善，考虑唤醒病人。u6)采用上述的急症气道的工具和方法。u7)考虑唤醒病人和取消手术，以保证病人生命安全。第二十八页，共34页。第二十九页，共34页。u插管成功的鉴别：应采用(ciyng)呼气末二氧化碳监测，肉眼、纤维气管镜下或视频喉镜下看见气管导管进入声门也可帮助确定。第三十页，共34页。u麻醉科医师应当熟悉多种困难气道的工具(gngj)和每种工具(gngj)的适应症，同时还应了解每种工具(gngj)的禁忌症。在处理困难气道时，要选择自己最熟悉和有经验的技术。第三十一页，共34页。u当插管失败后，要避免同一个人采用同一种方法反复操作的情况，应当及时分析，更换思路和方法或者更换人员和手法，反复数次失败后要学会放弃。通气和氧合是最主要的目的，同时(tngsh)要有微创意识。第三十二页，共34页。第三十三页，共34页。谢谢谢谢(xi xie)！第三十四页，共34页。