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1、呼吸生理与呼吸机的基本模式课程目标了解自主呼吸的完成过程了解自主呼吸与机械通气的区别熟悉呼吸系统的解剖结构与功能了解呼吸机的工作原理熟悉呼吸机基本模式的应用熟悉参数的设置与调节呼吸系统的作用肺通气n吸气n呼气肺换气n摄取O2n排出CO2呼呼 吸吸 生生 理理1.呼吸系统的组成与作用呼吸系统的组成与作用2.肺通气的完成过程肺通气的完成过程3.呼吸系统解剖结构呼吸系统解剖结构肺通气的完成过程自主呼吸驱动：呼吸中枢原动力：呼吸运动(吸气、呼气)直接动力：肺泡压与大气压的压力差肺通气的完成过程自主呼吸主动吸气被动呼气Pressure压力压力Volume容量容量 I E I E 自主呼吸自主呼吸 机械通
2、气机械通气自主呼吸 vs.机械通气自主呼吸对循环的影响吸气时n胸内n腹内Pressure Pressure“呼吸泵”作用 回心血量 心排量CO机械通气对循环的影响吸气时n胸内n腹内Pressure Pressure 自然进程的破坏：“呼吸泵”作用的丧失 回心血量 心排量CO 低血压,组织灌注减少肺通气过程中肺容量的变化潮气量潮气量(TV)TV)补气量补气量(IRV)IRV)补呼气量补呼气量(ERV)ERV)肺残气量肺残气量(RC)RC)功能残气量功能残气量(FRC)FRC)肺活量肺活量(VC)VC)肺总容量肺总容量(TLC)TLC)吸气量吸气量(IC)IC)潮气量潮气量(TV)TV)补气量补气
3、量(IRV)IRV)补呼气量补呼气量(ERV)ERV)肺残气量肺残气量(RC)RC)功能残气量功能残气量(FRC)FRC)肺活量肺活量(VC)VC)肺总容量肺总容量(TLC)TLC)吸气量吸气量(IC)IC)潮气量(VT)：静息状态每次吸入或呼出的气量 成人约400-500毫升肺通气过程中肺容量的变化潮气量潮气量(TV)TV)补气量补气量(IRV)IRV)补呼气量补呼气量(ERV)ERV)肺残气量肺残气量(RC)RC)功能残气量功能残气量(FRC)FRC)肺活量肺活量(VC)VC)肺总容量肺总容量(TLC)TLC)吸气量吸气量(IC)IC)功能残气量(FRC)：平静呼气后肺内残留的气量 FRC
4、=RC+ERV肺通气过程中肺容量的变化功能残气量(FRC)缓冲呼吸过程中肺泡内气体成分的过度变化，使氧分压和二氧化碳分压能保持相对稳定。如果没有FRC，呼气末期肺泡将完全塌陷，产生静-动脉血分流FRC增加提示肺泡扩张，FRC减少说明肺泡缩小或塌陷机械通气：PEEP 增加功能残气量(FRC)呼呼 吸吸 生生 理理1.呼吸系统的组成与作用呼吸系统的组成与作用2.肺通气的完成过程肺通气的完成过程3.呼吸系统解剖结构呼吸系统解剖结构呼吸系统解剖生理上气道下气道n气管至肺泡共23级n传导区(无气体交换)n呼吸区(气体交换)呼吸系统解剖生理上呼吸道结构上呼吸道：n鼻和鼻腔n咽n喉 呼吸系统解剖生理上呼吸道
5、功能上呼吸道功能粘液腺 湿润毛毛细细血管血管 加温 纤纤毛毛 除尘过滤、湿化、加温上呼吸道上呼吸道湿化功能鼻腔：温度30-34，相对湿度80%-90%隆突：温度37，相对湿度达95%以上肺泡：温度37，相对湿度100%在正常情况下，吸入气体在进入肺泡的时候就已经达到核心体温(37)和100%的相对湿度，这是气体交换和气道纤毛清理功能的最佳条件上呼吸道上呼吸道湿化功能过滤湿化、加温机械通气气道湿化有创通气患者进行主动湿化时，建议湿度水平3334mg H2O/L之间，Y型管处气体温度在3441之间，相对湿度100%美国呼吸治疗协会建议Y型管处的最高温度是37，相对湿度100%ISO组织认为：传送的
6、气体温度持续在41以上会对患者带来潜在的热损伤，并把43作为热损伤的高温报警临界点气道湿化呼吸系统解剖生理下呼吸道下呼吸道结结构构呼吸系统解剖生理下呼吸道结构下呼吸道：传导区气管左、右主支气管各级分支终末细支气管呼吸系统解剖生理下呼吸道结构大气道n具有软骨环支撑，能持续开放小气道n直径2mm以下（第10级之后），软骨消失，易受外力影响，易塌陷气道阻力：气体在气道中流动时所产生的摩擦阻力下呼吸道气道阻力气道阻力同样流速的湍流，阻力显著增大n排痰、清除异物、减轻粘膜肿胀等，可减轻湍流，降低阻力阻力随着半径的减小以16倍或32倍以上的程度增加n如哮喘发作、喉痉挛、舌根后坠气道阻力设置好参数n切换到容
7、控模式n设定标准潮气量n设定标准流速n波形选择为方波点击“吸气暂停”键即可获得注意病人自主呼吸的干扰气道阻力正常值新生儿30-50 cmH2O/L/sec婴儿20-30 cmH2O/L/sec儿童20cmH2O/L/sec成人2-4cmH2O/L/sec导致气道阻力增加的原因n分泌物过多 分泌物潴留n粘膜水肿(哮喘,气管炎,肺水肿)n肺气肿(气道压迫)n异物n肿瘤所致狭窄气道阻力呼吸系统解剖生理下呼吸道结构下呼吸道（呼吸区：肺换气）肺单位：400个肺泡管和肺泡囊n呼吸性细支气管n肺泡管n肺泡囊n肺泡肺换气弥 散 膜氧 合PaO2(PB 47)FiO2 PaCO2/RAaDO2环境环境肺泡通气量
8、肺泡通气量肺泡通气量(VT-VD)*HRn呼吸中枢异常n呼吸抑制剂n疾病所致呼吸功增加、呼吸肌疲劳肺泡水平气体交换障碍肺泡水平气体交换障碍通气血流比气体弥散能力分流率n痰储留、肺炎等n肺淤血、间质性肺炎n肺水肿、肺不张(初期)、ARDS氧浓度大气压n高原n缺氧环境CO2的排出PaCO2与通气量相关nPaCO2=0.86VCO2/VE(1-VD/VT)nVCO2为二氧化碳产量，VD为死腔量，VE为分钟通气量弹性阻力弹性阻力肺的顺应性用顺应性（C）来度量弹性阻力（E），E=1/C肺顺应性（C）=肺容积变化（V）压力变化（P）C=V/P（mL/cmH2O）弹性阻力肺的顺应性高顺应性/低弹性阻力低顺应
9、性/高弹性阻力单位压力肺的顺应性动态顺应性 Crs,dyn=静态顺应性 Crs,st =肺的静态顺应性设置好参数n切换到容控模式n设定标准潮气量n设定标准流速n波形选择为方波点击“吸气暂停”键即可获得注意病人自主呼吸的干扰顺应性正常值新生儿3-5 ml/cmH2O婴儿10-20 ml/cmH2O儿童20-40 ml/cmH2O成人70-100ml/cmH2O无肺部疾病的气管插管患者 50-70 ml/cmH2O预测脱机：33 ml/cmH2O，脱机成功率较高肺的顺应性导致顺应性减少的原因n当肺组织纤维化或肺泡表面活性物质减少n或发生ARDS时，肺容积缩小低于LIP时，呼吸处于低位平坦段，弹性阻
10、力增加；n肺过度充气超过UIP时，弹性阻力急剧增加，CLst减少。导致顺应性下降的原因n肺实质改变ARDS，(支气管)肺炎，肺水肿，纤维化n表面活性物质功能障碍ARDS，肺泡肺水肿，肺不张，误吸n肺容量减少气胸，膈肌抬高肺的顺应性导致顺应性下降的原因n肥胖、胸廓畸形、胸膜增厚和腹内占位病变n气胸、胸腔积液、肺不张时，胸廓和肺的变化程度不同步，顺应性不同肺的顺应性时间常数时间常数的定义（体现病人个体差异）：n时间常数（）阻力（）顺应性()理论上呼气时间为 5个TC，气体方能 排出，临床实践中 呼气时间为3-5个时 间常数即可时间常数呼呼 吸机的基本吸机的基本 模式模式1.呼吸机的基本概念呼吸机的
11、基本概念2.呼吸机的通气过程呼吸机的通气过程3.呼吸机的三要素呼吸机的三要素4.呼吸机的基本模式呼吸机的基本模式5.参数设置与调节参数设置与调节呼呼 吸机的基本吸机的基本 模式模式1.呼吸机的基本概念呼吸机的基本概念2.呼吸机的通气过程呼吸机的通气过程3.呼吸机的三要素呼吸机的三要素4.呼吸机的基本模式呼吸机的基本模式5.参数设置与调节参数设置与调节呼吸机的基本概念什么是呼吸机？呼吸机 电子打气筒！呼吸机系统简图人工气道的影响：n机械通气时的人工气道就功能上相当于上呼吸道；n较正常上呼吸道，人工气道有很多不足：漏气；几倍于正常上呼吸道的死腔量，重复吸入；有明显的弹性，带来潮气量损失；过滤器的应
12、用、更长的输送距离，造成阻力增加；n好的呼吸机应有足够的技术手段，降低消除上述影响 呼吸机基本概念人工气道的影响人工气道的影响人工气道漏气量补偿过滤器阻力补偿人工气道吸入支、呼出支阻力补偿人工气道顺应性补偿短自检意义短自检意义 呼吸机基本概念克服人工气道的影响克服人工气道的影响呼呼 吸机的基本吸机的基本 模式模式1.呼吸机的基本概念呼吸机的基本概念2.呼吸机的通气过程呼吸机的通气过程3.呼吸机的三要素呼吸机的三要素4.呼吸机的基本模式呼吸机的基本模式5.参数设置与调节参数设置与调节呼吸机的通气过程何时开始送气？如何送气？何时结束送气？呼气过程？呼吸机的通气过程何时开始送气触发n呼吸机自动触发n
13、病人触发触发机器自动触发：病人无自主呼吸或无力触发如：设置呼吸频率为10次/min，病人无触发，呼吸机将每6秒送气一次触发病人触发：病人吸气引起管路压力下降或流量发生变化n压力触发n流量触发-3触发水平压力触发：病人吸气时气道内压力降低，呼吸机检测到此压力变化而起动送气，从而完成同步吸气。0压力压力触发t t病人触发压力触发流量触发：在呼吸机环路内输送一恒定的持续气流，由微机检测呼吸回路中入口和出口两端的气流流速，当两端气流流速差值达预定水平时即触发呼吸机送气。较压力触发敏感。基础气流病人触发流量触发如何送气强制（指令）n容量控制（VC）：潮气量恒定n压力控制（PC）：吸气压力恒定容量控制（V
14、C）压力控制（PC）如何送气自主n持续气道正压CPAPn压力支持PSCPAPPSV何时结束送气强制（指令）n容量控制VC：容量切换n压力控制：时间切换（设置吸气时间TI）自主呼吸n持续气道正压CPAP：流速切换n压力支持（PS）：流速切换呼气过程呼气末正压：n在正压通气过程中，给予一个呼气相的气道正压，使气道压力0，此气道正压称为呼气末正压。n维持气道和肺泡的开发或扩张状态呼呼 吸机的基本吸机的基本 模式模式1.呼吸机的基本概念呼吸机的基本概念2.呼吸机的通气过程呼吸机的通气过程3.呼吸机的三要素呼吸机的三要素4.呼吸机的基本模式呼吸机的基本模式5.参数设置与调节参数设置与调节机械通气的三要素
15、呼呼 吸机的基本吸机的基本 模式模式1.呼吸机的基本概念呼吸机的基本概念2.呼吸机的通气过程呼吸机的通气过程3.呼吸机的三要素呼吸机的三要素4.呼吸机的基本模式呼吸机的基本模式5.参数设置与调节参数设置与调节呼吸机的基本模式辅助/控制通气A/C(机控)同步间歇指令通气SIMV(半自主)自主呼吸SPONT(自主)呼吸机的基本模式病人呼吸做功呼吸机做功100%0%100%辅助/控制通气A/C同步间歇指令通气SIMV自主呼吸Spont0%控制通气(Control)呼吸机按预置好的Rf 和VT对病人进行间歇正压通气。与病人自主呼吸无关。何时开始送气、如何送气、何时结束送气都是由呼吸机决定昏迷、无自主呼
16、吸或自主呼吸极弱的病人使用较好。控制通气(Control)有自主呼吸的病人使用常发生人-机对抗，一般不能耐受。辅助通气(Assist)加入触发装置，由病人触发送气何时开始送气由病人决定如何送气、何时结束送气由呼吸机决定-3辅助通气(Assist)与病人自主呼吸配合很好，很少人机对抗。病人自主呼吸微弱或停止即不能触发呼吸机，造成危险。-3辅助/控制通气(A/C)Control Assist，可自动转换病人有自主呼吸则触发呼吸机行Assist如无自主呼吸或不能在机械通气周期内触发呼吸机(呼吸过慢、微弱），则行控制通气。-3ACCC辅助/控制通气(A/C)应用于基本无自主呼吸的病人安全、舒适，病人呼
17、吸做功较少容易产生呼吸机依赖，呼吸肌萎缩辅助/控制通气(A/C)容量控制(VCV)辅助/控制通气(A/C)压力控制(PCV)容量控制(VCV)呼吸机提供恒定的潮气量给病人通气，而气道压将随病人气道阻力和顺应性的变化而变化。n优点：保证通气量n缺点：当哮喘、ARDS、肺不张等如潮气量保持恒定，则通气压力将升高，可能造成气压伤。在使用定容呼吸模式时应特别注意气压伤的问题。压力控制(VCV)呼吸机提供恒定的通气压力给病人通气，而病人潮气量将随气道阻力和顺应性的变化而变化。n优点：气道压力稳定，同步性较好n缺点：当哮喘、ARDS、肺不张等潮气量必然下降，即不能保证潮气量的恒定。故使用定压模式过程中要特
18、别注意潮气量的监测。自主呼吸(SPONT)病人决定何时开始送气病人和呼吸机共同决定如何送气、何时结束送气通常作为撤机前的模式或锻炼自主呼吸自主呼吸(SPONT)病人更舒适、人机同步性更好锻炼自主呼吸，避免呼吸机依赖需病人自主做功较多，容易引起呼吸肌疲劳自主呼吸(SPONT)持续气道正压(CPAP)自主呼吸(SPONT)压力支持(PSV)持续气道正压(CPAP)呼吸机提供持续气流系统，使病人自主呼吸时，吸气及呼气期气道内均保持正压持续气道正压(CPAP)优点n增加肺泡内压和功能残气量，防止气道和肺泡的萎陷n对抗内源性PEEP，降低呼吸功n改善顺应性，增加氧合缺点nCPAP过高会抑制循环n不易克服
19、气管导管阻力压力支持(PSV)病人触发呼吸机送气后得到一定水平的压力支持压力支持(PSV)优点n能有效地帮助病人克服人工气道产生的阻力，减少呼吸做功，防止呼吸肌疲劳n病人自主呼吸，可控制频率、潮气量等，设置水平适当，少有人机对抗缺点n需根据病人病情调整支持水平n呼吸中枢驱动功能障碍的病人可导致每分通气量的变化，甚至窒息n回路有大量气体泄露，可引起持续吸气压力辅助，呼吸机就不能切换到呼气相 同步间歇指令通气(SIMV)A/C+自主呼吸应用于有一定自主呼吸的病人同步窗:A/C自主呼吸窗:自主呼吸同步窗内患者触发时呼吸机将给予辅助通气（A）之后进入自主呼吸窗同步间歇指令通气(SIMV)触发一次辅助通
20、气A如果同步窗内没有吸气触发,则在SIMV触发窗结束后,呼吸机将给予控制通气（C）之后进入自主呼吸窗同步间歇指令通气(SIMV)同步窗内无触发，给予一次控制通气C相对A/C模式，人机同步性有所改善保证最低通气量可以锻炼自主呼吸机A/C部分设置不当，可能导致通气不足同步间歇指令通气(SIMV)同步间歇指令通气(SIMV)A/C+SPONTVCV+PSV/CPAP同步间歇指令通气(SIMV)PCV+PSV/CPAP呼吸机的基本模式模式方式辅助/控制通气A/C容量控制VCV压力控制PCV同步间歇指令通气SIMVVCV+PSV/CPAPPCV+PSV/CPAP自主呼吸SPONT持续气道正压CPAP压力
21、支持PSV呼呼 吸机的基本吸机的基本 模式模式1.呼吸机的基本概念呼吸机的基本概念2.呼吸机的通气过程呼吸机的通气过程3.呼吸机的三要素呼吸机的三要素4.呼吸机的基本模式呼吸机的基本模式5.参数参数设置与调节设置与调节参数设置与调节的主要原则有效：维持基本通气和氧合安全：避免呼吸机相关并发症的发生n呼吸机相关性肺损伤(ALI)n循环抑制等舒适：提高人机协调性参数设置与调节通气过程相关参数触发呼吸机触发：呼吸频率病人触发：触发灵敏度吸气过程强制：容量控制参数压力控制参数自主：持续气道正压参数压力支持参数吸呼切换强制：吸气时间/吸呼比自主：呼气灵敏度呼气过程呼气末正压PEEP触发参数呼吸机触发n呼
22、吸频率：成人一般1220次/min对于COPD患者，常设置较慢频率，有利于改善气体陷闭对于ARDS患者，常使用较快频率、较小潮气量，有利于避免气压伤CO2潴留，可通过提高呼吸频率改善；但频率过快会导致呼气时间不足，产生内源性PEEP触发参数呼气时间不足，导致内源性PEEP流速时间0触发参数病人触发n压力触发成人-0.5-2 cmH2O (参考)n流量触发成人13 L/min(参考)儿童12 L/min(参考)新生儿0.51 L/min(参考)n触发灵敏度越小，越容易触发，但容易引起误触发触发参数流量触发与压力触发比较触发参数流量触发与压力触发比较n响应速度更快n降低病人触发做功强制（指令）n容
23、量控制VCV参数n压力控制PCV参数自主呼吸n持续气道正压CPAP参数n压力支持PSV参数吸气过程参数容量控制VCVn潮气量n流速波形n流速大小n平台时间吸气过程参数容量控制吸气过程参数容量控制潮气量n由理想体重IBW决定n612ml/kg（515ml/kg）n通常设置68ml/kgn监测平台压，使平台压30cmH2O避免肺过度膨胀(容积伤)流速波形n正弦波n方波n递减波较符合正常生理（通常选择递减波）流速时间0正弦波递减波方波吸气过程参数容量控制递减波的优势n气道峰压低n改善人机协调性n降低呼吸功n促进气体分布、减少死腔延长吸气时间吸气过程参数容量控制流速大小n作用满足病人吸气初期的通气需求
24、调节吸气时间n成人一般设置40100 L/minn监测气道峰压吸气/呼气时间病人主观感受人机协调性吸气过程参数容量控制流速不足吸气过程参数容量控制压力0时间流速过大吸气过程参数容量控制压力0时间平台时间n屏气时间的设定可以促进气体在肺内的均匀分布吸气过程参数容量控制压力控制n吸气压力n压力上升时间吸气过程参数压力控制吸气压力n根据潮气量及呼吸频率设置和调节n评估潮气量呼吸频率血气指标氧饱和度胸廓活动度吸气过程参数压力控制压力上升时间n从基线压上升到设置压力的时间吸气过程参数压力控制40PCIRCcmH2OINSPLminEXPPLOTSETUP302010010-20806040 20020-
25、804060V.04812s2610UNFREEZE压力上升时间的作用n调节吸气初期峰流速的大小n改善人机协调性满足病人吸气初期流速需求n改善呼吸做功增加压力上升时间吸气过程参数压力控制压力上升时间n呼吸机默认50%n自主吸气较强可适当增加n小儿、COPD患者可适当降低吸气过程参数压力控制持续气道正压nCPAP大小在自主呼吸模式下，将压力支持设置为0，PEEP值即为CPAP的大小吸气过程参数持续气道正压压力支持n压力上升时间n压力支持吸气过程参数压力支持吸气过程参数压力支持压力支持PSn58cmH2O可克服人工气道阻力n若病人需要额外辅助，须增加压力支持n评估潮气量呼吸频率有无呼吸困难吸呼切换
26、参数强制(指令)n容量控制：容量切换n压力控制：时间切换自主n持续气道正压：流速切换n压力支持：流速切换吸气时间n成人一般0.81.2 s吸呼比n参考值：1:1.51:2nCOPD可适当减小吸呼比吸呼切换参数压力控制吸气时间n延长吸气时间，增加平均气道压改善氧合实施反比通气监测平台压n缩短吸气时间，延长呼气时间减轻气体陷闭吸呼切换参数压力控制吸气时间评估吸呼切换参数压力控制流速时间0吸气时间合适吸气时间过长吸气时间过短呼气灵敏度n流速下降至峰值流速的百分比时切换为呼气吸呼切换参数自主呼吸40PCIRCcmH2OINSPLminEXP302010010-2080 60 4020020-80406
27、0V.04812s2610PS Termination Criteria呼气灵敏度对吸气时间的影响吸气峰流量吸气峰流量25%15%45%TI吸呼切换参数自主呼吸呼气灵敏度对潮气量的影响吸呼切换参数自主呼吸ETS 40%ETS 5%潮气量潮气量(L)0.51 0.170.61 0.25吸气时间吸气时间(sec)1.04 0.291.66 0.62呼吸频率呼吸频率(bpm)25.0 12.121.5 12.6呼气灵敏度n一般设置25%nETS越大潮气量和吸气时间越小nETS越小潮气量和吸气时间越大吸呼切换参数自主呼吸呼气灵敏度在COPD患者中的设置吸呼切换参数自主呼吸呼气灵敏度对呼吸形式和人机协调
28、性的影响吸呼切换参数自主呼吸呼气灵敏度对吸气做功的影响吸呼切换参数自主呼吸呼气灵敏度在COPD患者中的设置n适当增大ETS改善人机协调降低PEEPi降低呼吸触发做功吸呼切换参数自主呼吸呼气灵敏度在ALI/ARDS患者中的设置吸呼切换参数自主呼吸呼气灵敏度对呼吸形式的影响吸呼切换参数自主呼吸呼气灵敏度对呼吸功的影响吸呼切换参数自主呼吸呼气灵敏度在ALI/ARDS患者中的设置n适当降低ETS改善呼吸形式降低呼吸功吸呼切换参数自主呼吸呼气灵敏度过大吸呼切换参数自主呼吸呼气灵敏度过小吸呼切换参数自主呼吸呼气过程参数呼气末正压PEEPn呼气末肺泡压大于0n实际上PEEP在整个呼吸周期皆存在n使呼吸周期的
29、基线上台，影响峰压、平台压和平均气道压呼气末正压(PEEP)产生正压支撑作用呼气末小气道开放利于CO2排除呼气末肺容量FRC萎陷肺泡膨胀，肺顺应性减少分流，改善氧合。消除内源性PEEPCOPDPEEP的选择直接测量PEEPi，5075 PEEPi作为PEEP水平的选择标准，一般不超过80%逐渐提高PEEP水平，通过观察机械通气因变量的变化，确定最佳PEEP水平在定容型模式，增加PEEP后气道峰压和平台压不变或略有降低，达一定水平后开始升高，则升高前的PEEP为最佳PEEP在定压型通气，开始潮气量稳定或略有增加，达一定水平后潮气量开始减小，则减小前的PEEP 为最佳PEEPARDSPEEP的选择
30、FiO2-PEEP递增法（PaO2经验法）最佳氧合法P-V曲线法最佳顺应性法胸部CT导向的PEEP递减法肺牵张指数法胸部电阻抗断层扫描（EIT）肺超声跨肺压呼末肺容量/肺开放总容量FiO2-PEEP递增法（PaO2经验法）设定氧合目标：PaO2 5580mmHg或SpO2 8895%调节PEEP/FiO2，维持适当的PaO2/SpO2采用PEEP/FiO2配对达到氧合目标ARDSnet最佳氧合法RM后PEEP：20cmH2OPEEP递减：2cmH2O/5minPEEP阈值：PaO2/FiO2400的PEEP或PaO2/FiO2降低5%PEEP设定：PEEP阈值+2cmH2OP-V曲线法低位拐点
31、法：P-V曲线低位拐点以上23cmH2OP-V曲线法低位拐点法缺点nLIP之上仍有肺复张，同时P-V曲线上不一定总存在拐点，甚至在P-V曲线上没有LIP时，复张也伴随PEEP发生n以P-V曲线上吸气支LIP为代表的选择方法可能反映不同程度的复张，而不是闭合，对判定什么水平PEEP会防止闭合不是很准确n判定PEEP的真正生理学目的，是要开放ALI/ARDS肺泡，并防止患者呼气末萎陷P-V曲线法呼气曲线拐点法(最大曲率法)：P-V曲线呼气支的拐点(EIP)n呼气开始时，斜率较小，随着气道压的降低，斜率增加出现转折点，传统认为此转折点是呼气相肺泡陷闭的开始EIP对肺泡充气的影响减少非充气肺泡的同时，
32、并不增加过度通气肺泡。最佳顺应性法依据床旁测定的肺顺应性来设定PEEP，即获得最大顺应性所需的PEEP水平n在充分肺复张的基础上，首先设定较高的PEEP水平(如20cmH2O)，然后逐步缓慢降低PEEP水平，同时观察每次PEEP调整后的肺顺应性变化，直到肺顺应性突然下降，然后重新肺复张后将PEEP水平调至肺顺应性突然下降前的水平胸部CT导向的PEEP递减法CT是观察肺部通气状态最直观的工具。与氧合指导方法类似：肺复张后将PEEP从高水平逐渐降低，每35min降低2cmH2O,CT显示通气肺组织比前一次PEEP降低5以上时，提示肺泡重新塌陷，则前一次PEEP为最佳PEEP，再次复张，选此前PEE
33、P+2cmH2O的为复张后PEEP。缺点：床旁CT贵重，放射性。n电阻抗成像技术胸部CT导向的PEEP递减法肺牵张指数法反映机械通气过程中肺顺应性变化的指标，进而言之也是反映ARDS病人肺泡塌陷和复张程度的指标取容量控制通气恒流的压力-时间曲线吸气支，用曲线回归法算得肺牵张指数（b值）。肺牵张指数可以反映随着PEEP增加，肺泡是不断复张还是过度膨胀Pao=a t +cn（Pao为跨肺压，a是吸气曲线的斜率，t为时间常数，c为PEEP，b就是肺牵张指数）b当b=1，肺顺应性保持不变，既不存在肺泡复张也不存在过度膨胀，提示PEEP水平何时当b1，提示肺顺应性增加，存在肺泡复张，需要提高PEEP水平
34、当b1，提示肺顺应性降低，存在肺泡过度膨胀，需降低PEEP水平肺牵张指数法触发灵敏度氧浓度O2：以最低的氧浓度达到目标氧合呼气末正压PEEP参数设置与调节公共参数参数设置与调节模式参数辅助/控制A/C容量控制VCV：呼吸频率、潮气量、流速波形、峰值流速、平台时间、PEEP、触发灵敏度、氧浓度压力控制PCV：呼吸频率、吸气压力、压力上升时间、吸气时间、PEEP、触发灵敏度、氧浓度同步间歇指令通气SIMVVCV+PS/CPAPPCV+PS/CPAP自主呼吸SPONT持续气道正压CPAP：PS=0、PEEP、触发灵敏度、氧浓度压力支持PS：PS、压力上升时间、呼气灵敏度、PEEP、触发灵敏度、氧浓度以上参数设置仅供参考，临床上需根据患者的具体病情及血气分析等进行个体化调节谢谢！结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！157