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1、体外循环体外循环/非体外循环术后护理非体外循环术后护理(hl)ICU：董文丽：董文丽第一页，共31页。教学提纲教学提纲 体外循环基础知识 体外循环的概念 体外循环的构件(gujin)及基本功能 体外循环后的病理生理变化 体外循环的并发症 体外循环术后的护理要点 非体外循环术后的护理第二页，共31页。概念概念(ginin)体外循环：是将回心(hu xn)的上下腔或右心房静脉血引出体外，经人工肺进行氧合和排除二氧化碳（气体交换）再经人工心泵入体内动脉的血液循环。在体外循环下，可停止呼吸，阻断心脏血流，切开心脏，进行心内直视手术。完成体外循环的装置称为人工心肺机。第三页，共31页。概念概念(gini
2、n)常采用深低温致心脏停跳。常采用深低温致心脏停跳。在直视下切开心脏，进行缺损修补及种在直视下切开心脏，进行缺损修补及种类复杂畸形类复杂畸形(jxng)纠治的手术方法。纠治的手术方法。术后复温回复自身循环送入监护室。术后复温回复自身循环送入监护室。比如：比如：MVR,AVR,CABG,ASD.VSD.TVR等等第四页，共31页。人工人工(rngng)心肺机的构件心肺机的构件血泵（人工血泵（人工(rngng)心）心）氧合器氧合器变温器变温器滤过器滤过器第五页，共31页。第六页，共31页。与体外循环相关的一些与体外循环相关的一些(yxi)重要重要问题问题肝素化、肝素化、ACT 在体外循环插管前，注
3、射肝素在体外循环插管前，注射肝素（34mg/kg)，使全身肝素化及，使全身肝素化及ACT480秒，以免激活凝血系统并防止管道内有秒，以免激活凝血系统并防止管道内有微栓形成。微栓形成。心肌心肌(xnj)保护保护含钾含钾/血冷停跳液血冷停跳液 鱼精蛋白中和肝素鱼精蛋白中和肝素 一般二者一般二者1：1为有效量（即为有效量（即1mg鱼精鱼精蛋白可中和蛋白可中和100Iu肝素，肝素，第七页，共31页。体外循环后的病理生理(shngl)变化 血液变化：血细胞破坏，游离血红蛋白升高，血液变化：血细胞破坏，游离血红蛋白升高，溶酶激活，纤维蛋白原和血小板减少，后者溶酶激活，纤维蛋白原和血小板减少，后者常引起凝血
4、机制紊乱，造成术后大量渗血常引起凝血机制紊乱，造成术后大量渗血代谢变化代谢变化:可引起代谢性酸中毒，与组织灌可引起代谢性酸中毒，与组织灌注不良注不良(bling)、代谢产物堆积有关若过度、代谢产物堆积有关若过度换气则可出现呼吸性碱中毒换气则可出现呼吸性碱中毒第八页，共31页。体外循环后的病理生理体外循环后的病理生理(shngl)变化变化肾肺等器官功能减退：长时间的低血压、低灌肾肺等器官功能减退：长时间的低血压、低灌注量、酸中毒和大量游离血红蛋白等可影响注量、酸中毒和大量游离血红蛋白等可影响肾脏的排泌功能，甚至导致肾功能衰竭。肺肾脏的排泌功能，甚至导致肾功能衰竭。肺脏也可因微栓、氧自由基等毒性物
5、质的释放脏也可因微栓、氧自由基等毒性物质的释放(shfng)以及炎性反应引起间质水肿、出血和以及炎性反应引起间质水肿、出血和肺泡萎缩等，以致呼吸功能不全甚至衰竭。肺泡萎缩等，以致呼吸功能不全甚至衰竭。电解质失衡电解质失衡:常见的有低血钾，以在术前长时常见的有低血钾，以在术前长时间服用强心利尿药而转流过程中尿量又多的间服用强心利尿药而转流过程中尿量又多的病人多见。病人多见。第九页，共31页。体外循环后常见体外循环后常见(chn jin)并发症并发症出血出血急性急性(jxng)呼吸功能衰竭呼吸功能衰竭急性急性(jxng)肾功能衰竭肾功能衰竭消化道并发症消化道并发症肝功能异常肝功能异常脑部并发症脑部
6、并发症低心排综合征低心排综合征第十页，共31页。体外循环术后护理(hl)要点第十一页，共31页。观察各系统观察各系统(xtng)术后的变化术后的变化及反应及反应a.循环系统:体温 血压 心律(xn l)皮肤与末梢循环 低心排征象b.呼吸系统:看、听、测、雾、拍、吸c.泌尿系统:尿量及性质、酸碱与电解质平衡失调的处理d.神经系统:意识、瞳孔、精神状态、眼结膜e.消化系统:胃液量、颜色、肠鸣音、腹胀、恶心、呕吐、大便(dbin)颜色、性状第十二页，共31页。各种(zhn)管路的护理气管气管(qgun)插管插管胃管胃管胸引管胸引管尿管尿管测压管测压管呼吸机管路呼吸机管路第十三页，共31页。体外循环术
7、后低体温(twn)的原因低温体外循环由于术中采用体表、体腔或血液低温体外循环由于术中采用体表、体腔或血液等方法降温使患者体温减至等方法降温使患者体温减至30左右左右 麻醉药物抑制体温调节麻醉药物抑制体温调节(tioji)中枢，并扩张中枢，并扩张皮肤血管增加散热，降低机体对寒冷的适应皮肤血管增加散热，降低机体对寒冷的适应能力能力 各种检查、病情观察、治疗操作均导致热的各种检查、病情观察、治疗操作均导致热的消耗消耗 输入大量溶液，吸收热能，使患者体温更低。输入大量溶液，吸收热能，使患者体温更低。第十四页，共31页。维持维持(wich)患者体温正患者体温正常的意义常的意义 低温时由于寒冷的刺激可反射
8、性引起皮肤血管收低温时由于寒冷的刺激可反射性引起皮肤血管收缩，外周阻力增加，寒颤可致氧耗增多，导致心缩，外周阻力增加，寒颤可致氧耗增多，导致心脏负担加重脏负担加重(jizhng)；体温过高时，基础代谢；体温过高时，基础代谢率增加也可使心脏负荷加重率增加也可使心脏负荷加重(jizhng)高热常是心动过速的原因，可引起小儿惊厥。稳高热常是心动过速的原因，可引起小儿惊厥。稳定患者的体温，可消除体温因素对循环系统的不定患者的体温，可消除体温因素对循环系统的不利影响，提高手术成功率。利影响，提高手术成功率。第十五页，共31页。复温的方法复温的方法(fngf)当成人肛温小于当成人肛温小于36，婴幼儿肛温低
9、于，婴幼儿肛温低于37时，时，要注意保暖。注意室温控制在要注意保暖。注意室温控制在2024，监护室，监护室应具备应具备(jbi)(jbi)空调等良好的调温空调等良好的调温设备，加盖被，使用热水袋。在患者未回病房前设备，加盖被，使用热水袋。在患者未回病房前最好使用预热被褥，待患者体温升至最好使用预热被褥，待患者体温升至36左右时左右时可停止使用电热毯，同时注意预防烫伤。可停止使用电热毯，同时注意预防烫伤。第十六页，共31页。复温的注意事项复温的注意事项 低温体外循环术后低温体外循环术后2-4 h易出现反跳性发热易出现反跳性发热。为。为预防体温反跳，复温速度不可过快预防体温反跳，复温速度不可过快
10、a.体温继体温继365时，头部放置冰枕，停止电热毯时，头部放置冰枕，停止电热毯复温，逐渐减少盖被。为预防体温继续升高，复温，逐渐减少盖被。为预防体温继续升高，若体温每若体温每30 min上升超过上升超过05或体温达到或体温达到38 以上，即进行物理降温。以上，即进行物理降温。b.对于中心体温高而肢端温度低者，采用电热毯对于中心体温高而肢端温度低者，采用电热毯或热水袋包裹手、脚，同时暴露上半身及大动或热水袋包裹手、脚，同时暴露上半身及大动脉处，给予乙醇擦浴和头部放置冰枕等措施，脉处，给予乙醇擦浴和头部放置冰枕等措施，以降低中心体温以降低中心体温。c.对于体温反跳的处理，往往采取综合性降温措对于体
11、温反跳的处理，往往采取综合性降温措施，头部置冰帽，以降低脑组织代谢施，头部置冰帽，以降低脑组织代谢(dixi)，并注意随时更换冰帽，以确保降温效果。大血并注意随时更换冰帽，以确保降温效果。大血管处置冰袋，管处置冰袋，25 一一35 乙醇擦浴。在炎热夏乙醇擦浴。在炎热夏季逐渐降低室温，用冰盐水季逐渐降低室温，用冰盐水20 ml+阿司匹林阿司匹林05 g，保留灌肠。，保留灌肠。在复温过程中在复温过程中,不应以体温作为复温的唯一指标，不应以体温作为复温的唯一指标，患者经全身保暖复温处理患者经全身保暖复温处理30 min后肛温仍在后肛温仍在35以下时，可能存在血容量不足、外周血管以下时，可能存在血容量
12、不足、外周血管强烈收缩、低心排等原因强烈收缩、低心排等原因第十七页，共31页。搭桥术后的血压(xuy)要求搭桥术后既遵循心脏术后一般搭桥术后既遵循心脏术后一般(ybn)处理原则处理原则-维持生命体征平稳维持生命体征平稳,又具有特殊性又具有特殊性-必须必须保持心脏血氧供需平衡保持心脏血氧供需平衡.最佳血压最佳血压:100140/6090mmHg 合并高血压者血压合并高血压者血压:120140/8090mmHg，不，不低于术前血压的低于术前血压的2030mmHg第十八页，共31页。心率的基本(jbn)要求搭桥术后：一般维持在搭桥术后：一般维持在 6080次次/分分 左心功能不全时（左心功能不全时（
13、EF50%（控制在控制在100次次/分左右分左右 婴幼儿术后：婴幼儿术后：120-160次次/min 单纯二尖瓣狭窄者，左室偏小控制输液量和速度单纯二尖瓣狭窄者，左室偏小控制输液量和速度预防肺水肿左心衰，维持偏快心率预防肺水肿左心衰，维持偏快心率(xn l)以避以避免加重左心室负担。免加重左心室负担。第十九页，共31页。外周及末梢外周及末梢(msho)循循环环温度湿度颜色弹性毛细血管充盈程度温度湿度颜色弹性毛细血管充盈程度约束带的正确约束带的正确(zhngqu)使用使用患肢的护理患肢的护理:患肢抬高患肢抬高30每天松弹力绷带，每天松弹力绷带，避免因包扎过紧引起肢体坏死，促进血流，避免因包扎过紧
14、引起肢体坏死，促进血流，减轻肿胀，加强肢体锻炼防止血拴形成减轻肿胀，加强肢体锻炼防止血拴形成,术后术后6小时松解绷带。小时松解绷带。第二十页，共31页。低心排征象(zhngxing)烦躁不安、忧虑或淡漠；烦躁不安、忧虑或淡漠；周围脉搏细而速，心率快；周围脉搏细而速，心率快；皮肤皮肤(p f)冷湿，甲床紫绀；冷湿，甲床紫绀；尿少，成人每小时尿量少于尿少，成人每小时尿量少于30ml；低氧血症；低氧血症；血压多偏低，但低排时也可以血压正常或偏血压多偏低，但低排时也可以血压正常或偏高高心排血指数心排血指数2.5L/（min.)。处理低排要针。处理低排要针对原因，尤其应强调预防。对原因，尤其应强调预防。
15、第二十一页，共31页。低心排的处理(chl)对因处理对因处理：低血容量低血容量(rngling)的处理的处理心功能不全的处理心功能不全的处理心包堵塞的处理心包堵塞的处理第二十二页，共31页。尿量的要求(yoqi)成人成人(chng rn)12ml/(kg.h)新生儿、婴儿为新生儿、婴儿为2ml/(kg.h)大于两岁的患儿不少于大于两岁的患儿不少于1ml/(kg.h(第二十三页，共31页。非体外循环术后护理非体外循环术后护理(hl)要点要点第二十四页，共31页。非体外循环术非体外循环术非体外循环术常见于：非体外循环术常见于：CABG CoA（主动脉缩窄修补术）（主动脉缩窄修补术）ASD/VSD封
16、堵术封堵术 PDA结扎术（管型）结扎术（管型）TAPVC(心上心上(xn shn)型）型）B-T分流、格林、肺动脉环缩术分流、格林、肺动脉环缩术第二十五页，共31页。微创冠脉搭桥术微创冠脉搭桥术近十余年微创冠状动脉搭桥术，可以说是心近十余年微创冠状动脉搭桥术，可以说是心脏外科的里程碑之一。脏外科的里程碑之一。冠状动脉搭桥术已经进入了一个新的冠状动脉搭桥术已经进入了一个新的“微创微创时代时代(shdi)”(shdi)”，包括非体外循环冠状动脉搭，包括非体外循环冠状动脉搭桥术、小切口冠状动脉搭桥术、内窥镜取血桥术、小切口冠状动脉搭桥术、内窥镜取血管、杂交技术、机器人辅助冠状动脉搭桥术管、杂交技术、
17、机器人辅助冠状动脉搭桥术等技术。等技术。第二十六页，共31页。微创微创微创，可相对理解为微创，可相对理解为“尽可能小的、少的损尽可能小的、少的损伤伤”微创冠脉搭桥术尤其微创冠脉搭桥术尤其(yuq)(yuq)适用于体外循环适用于体外循环高风险患者，如高龄患者，心功能严重低下高风险患者，如高龄患者，心功能严重低下者，肝肾功能不良者，有慢性支气管炎的患者，肝肾功能不良者，有慢性支气管炎的患者，有脑中风的患者，主动脉钙化者，有凝者，有脑中风的患者，主动脉钙化者，有凝血功能不良易出血的患者血功能不良易出血的患者第二十七页，共31页。不停跳冠脉搭桥术不停跳冠脉搭桥术属于微创冠脉搭桥术的一种。不用体外循环属
18、于微创冠脉搭桥术的一种。不用体外循环在心脏跳动的情况下进行手术。在心脏跳动的情况下进行手术。可避免体外循环所带来的肺、脑、肾和血液可避免体外循环所带来的肺、脑、肾和血液的损害，心脏的缺血和再灌注损伤较轻，减的损害，心脏的缺血和再灌注损伤较轻，减少术后并发症和用血量，缩短住院时间，降少术后并发症和用血量，缩短住院时间，降低低(jingd)(jingd)了医疗费用。了医疗费用。第二十八页，共31页。非体外循环术后非体外循环术后气管插管辅助通气时间缩短气管插管辅助通气时间缩短 非体外循环非体外循环CABG术避免了体外循环对术避免了体外循环对肺和血液的损害，因此，更有利于呼吸功能肺和血液的损害，因此，
19、更有利于呼吸功能的恢复的恢复(huf)。术中如麻醉管理得当，单。术中如麻醉管理得当，单支或两支以及部分三支病变且心功能良好的支或两支以及部分三支病变且心功能良好的患者，在手术室或术后患者，在手术室或术后4小时内即可拔除气小时内即可拔除气管插管管插管液体入量控制相对放宽液体入量控制相对放宽 不停跳的不停跳的CABG，避免了体外循环对全，避免了体外循环对全身水、电解质平衡的干扰。所以，术后组织身水、电解质平衡的干扰。所以，术后组织间隙水肿等改变轻，如心功能良好，可适当间隙水肿等改变轻，如心功能良好，可适当增加液体的入量。增加液体的入量。第二十九页，共31页。非体外循环术后非体外循环术后更早的下床活动 手术创伤减少，术后疼痛减轻(jinqng)，有利于患者术后早期下床活动第三十页，共31页。第三十一页，共31页。