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1、护理查房Carcinoma of cervix 汪汪珍珍英英老老师师高高琼琼琼琼华华蕊蕊李李晓晓欢欢李李娜娜刘刘姗姗姗姗李李健健柴柴修修丽丽瞿瞿薇薇王王玉玉情情储储婷婷内容简介内容简介病史介绍病史介绍相关知识介绍相关知识介绍护理诊断及措施护理诊断及措施健康教育健康教育 病史介绍病史介绍既既往往史史查查体体辅助辅助检查检查诊诊断断现病现病史史治疗过程治疗过程现病史现病史赵忙英赵忙英 ，女，女，50岁岁，住院号：，住院号：744400因接触性出血一年而入院因接触性出血一年而入院 患者平素月经规则，5-6/30天，量中，无痛经，去年八月开始接触性出血。近一年来月经欠规则，4-5/24-15天，量偏多
2、，卫生巾10+包/月。去年十月外院就诊治疗不详。半月前因月经量多外院就诊，宫颈活检示宫颈癌，宫颈活检后出现大出血，于6月17日行全身化疗联合子宫动脉化疗，栓塞术，术后出血明显减少。现要求手术入住本院。病程中无头晕眼花恶心呕吐腹痛肛门坠胀感，有腰酸5至6年，饮食睡眠正常，大小便正常，近20天体重下降4kg。查体查体:T 36.0 P 80次次/分分 R 20次次/分分 BP 112/79mmHg 神志清楚，精神尚可，查体合作，浅表淋巴结均神志清楚，精神尚可，查体合作，浅表淋巴结均未触及未触及,颈软，四肢活动自如，双下肢水肿（颈软，四肢活动自如，双下肢水肿（-）,无头晕，眼花，视物模糊主诉，全身皮
3、肤黏膜无无头晕，眼花，视物模糊主诉，全身皮肤黏膜无黄染，无明显皮肤瘙痒。黄染，无明显皮肤瘙痒。特殊检查：特殊检查：7 7月月3 3日外院病理切片宫颈活检：日外院病理切片宫颈活检：浸润性非角化型鳞状细胞癌浸润性非角化型鳞状细胞癌肛查：肛查：双侧骶主韧带无增厚，无压痛，直肠黏膜双侧骶主韧带无增厚，无压痛，直肠黏膜完整完整初步诊断：初步诊断：宫颈鳞癌宫颈鳞癌辅助检查辅助检查7月月3日日 血常规示血常规示 白细胞白细胞3.0*109 血红蛋白血红蛋白99g/L 血小板血小板130*109/L 中性粒细胞百分比中性粒细胞百分比43.0%7月月3日鳞状细胞癌相关抗原日鳞状细胞癌相关抗原 余相关检查暂未见明
4、显异常余相关检查暂未见明显异常既往史既往史既往体健既往体健行结扎手术行结扎手术27年余，年余，6月月17日行全身日行全身化疗联合子宫动脉化疗，栓塞术化疗联合子宫动脉化疗，栓塞术无药物过敏史，否认结核、糖尿病、无药物过敏史，否认结核、糖尿病、高血压、高血压、肝炎肝炎病史病史病史回顾病史回顾7.10 15:00 术前备皮，口服和爽，腕带标识，术前术前备皮，口服和爽，腕带标识，术前宣教，心理护理。宣教，心理护理。17:30 患者在全麻下行广泛性全子宫患者在全麻下行广泛性全子宫+双附件切除双附件切除+盆腔盆腔淋巴结清扫术，术淋巴结清扫术，术 中见肝胃膈未及异常，腹主动脉旁及盆中见肝胃膈未及异常，腹主动
5、脉旁及盆腔未及肿大淋巴结，子宫正常大小，双附件外观正常，右侧腔未及肿大淋巴结，子宫正常大小，双附件外观正常，右侧骶韧带与子宫后壁稍粘连。术中出血骶韧带与子宫后壁稍粘连。术中出血500ml，导尿，导尿1000ml，淡血性，补液淡血性，补液2000ml，输红细胞悬液，输红细胞悬液400ml。术后返回病房，床边心电监护，氧气术后返回病房，床边心电监护，氧气3L/min吸入，盆腔引流吸入，盆腔引流管一根，引出血性液体管一根，引出血性液体20ml，嘱禁食禁饮。遵医嘱术后止血，嘱禁食禁饮。遵医嘱术后止血补液抗炎对症处理，监测生命体征及引流管情况。补液抗炎对症处理，监测生命体征及引流管情况。7.11 18:
6、15 P 76次次/分分 R 18次次/分分 BP110/73mmHg7.11 18:30遵医嘱予以输血遵医嘱予以输血400ml，予以，予以DXM静滴静滴抗过敏，严格控制输血速度，告知注意事项。抗过敏，严格控制输血速度，告知注意事项。21:32 输血结束，无特殊不适主诉。输血结束，无特殊不适主诉。02:00床边心电监护，氧气床边心电监护，氧气3L/min吸入，给予翻身。吸入，给予翻身。7.12 08:00给予口腔护理，会阴护理，床上擦浴，给予口腔护理，会阴护理，床上擦浴，肛门未排气，嘱其床上活动。肛门未排气，嘱其床上活动。15:00肛门排气，今晨给予口腔护理，会阴护理，床上肛门排气，今晨给予口
7、腔护理，会阴护理，床上擦浴，嘱其少量清淡饮食，少食牛奶豆浆等产气食物。擦浴，嘱其少量清淡饮食，少食牛奶豆浆等产气食物。7.14 10:00 术后第三天，生命体征平稳，嘱其多饮水，术后第三天，生命体征平稳，嘱其多饮水，尿量保持尿量保持2000ml，会阴护理，嘱加强床上活动，会阴护理，嘱加强床上活动。7.16 07:00 盆腔引流出盆腔引流出4ml淡血性液体，补液抗炎继淡血性液体，补液抗炎继续中。续中。临床临床表现表现分类分类分期分期病因病因 辅助检查辅助检查实验室检查实验室检查处理原则处理原则治疗治疗什么是宫颈癌妇科恶性肿瘤妇科恶性肿瘤病因病因多种因素综合引起：早婚早婚 早育早育 多产多产 宫颈
8、慢性炎症宫颈慢性炎症 有性乱史者有性乱史者 与高危男子有性接触者与高危男子有性接触者 某些病毒（某些病毒（HPV HCMV等）等）分类腺癌腺癌：1 粘液腺癌：最常见，来源于宫颈柱状粘液细胞，镜下见腺体结构，细胞内含粘液。宫颈恶性腺瘤：又称偏差极小的腺癌。肿瘤细胞貌似良性，常浸润宫颈壁深层。2 鳞腺癌：来源于宫颈粘膜柱状下细胞，较少见，癌细胞幼稚，同时向腺癌和鳞癌方向发展而故名。鳞癌鳞癌：子宫颈癌以鳞状上皮细胞癌为主 2000年，FIGO修订了标准分期1 颈管型颈管型：环绕宫颈外口表面有粗糙的颗粒状糜烂区，或有不规则的溃破面、触及易出血。2 外生型外生型：又称增生型或菜花型。由息肉样或乳头状隆起
9、，继而发展向阴道内突出的大小不等的菜花状赘生物，质脆易出血。3 内生型：内生型：又称浸润型。癌组织宫颈深部组织浸润、宫颈肥大而硬，但表面仍光滑或仅有浅表溃疡。4 溃疡型溃疡型：不论外生型或内生型进一步发展后，癌组织坏死脱落，形成溃疡，甚至整个子宫颈为一大空洞所替代，因常有继发性感染，故有恶臭的分泌物排出。大体分型临床表现临床表现1阴道出血：不规则阴道出血，尤其是接触性出血（即性生活后或妇科检查后出血）和绝经后阴道出血是宫颈癌患者的主要症状。菜花状宫颈癌出血现象较早，出血量较多。2阴道分泌物增多：白色稀薄，水样、米泔样或血性，有腥臭味。当癌组织破溃感染时，分泌物可为脓性，伴恶臭。3晚期表现：由于
10、癌肿的浸润、转移，可出现相应部位乃至全身的症状。如尿频、尿急，肛门坠胀、秘结，下肢肿痛、坐骨神经痛，肾盂积水，肾功能衰竭、尿毒症等，最终致全身衰竭。1 子宫颈刮片细胞学检查 是发现宫颈癌前期病变和早期宫颈癌的主要方法。辅助检查2 碘试验 3 宫颈和宫颈管活体组织检查 宫颈在临床所进行的各项检查都是诊断的重要环节，但是活检是诊断宫颈癌最可靠的依据 4 阴道镜检查 5 盆腔检查碘试验碘试验处理原则1 手术治疗2 放射治疗3 手术及放射综合疗法4 化学药物治疗护理诊断P1P1 知识缺乏：与患者对疾病相关知识的了解不足有关知识缺乏：与患者对疾病相关知识的了解不足有关P2P2 焦虑与恐惧：与病人对癌症的
11、恐惧、担心治疗效果焦虑与恐惧：与病人对癌症的恐惧、担心治疗效果和预后有关和预后有关 P P3 3 营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与长期腹痛致食欲减退、与长期腹痛致食欲减退、消化吸收不良及癌肿导致的消耗增加、术后禁食有关消化吸收不良及癌肿导致的消耗增加、术后禁食有关 P4P4有感染的危险有感染的危险 WBCWBC下降。下降。P5P5 疼痛疼痛-与手术切口有关与手术切口有关P6 P6 排尿方式的改变：与保留导尿有关排尿方式的改变：与保留导尿有关 与护理措施护理措施P7P7 舒适的改变：与留置各种引流管及手术创伤，卧位舒适的改变：与留置各种引流管及手术创伤，卧位有关有关P P8 8
12、 有引流管效能减低的可能：与引流管扭曲、受压，有引流管效能减低的可能：与引流管扭曲、受压，堵塞有关堵塞有关P9P9低效性呼吸形态：与术后痰液增多，咳嗽咳痰，呼低效性呼吸形态：与术后痰液增多，咳嗽咳痰，呼吸困难有关吸困难有关P10P10活动无耐力：活动无耐力：与手术创伤、禁食有关与手术创伤、禁食有关P11P11 有皮肤完整性受损的危险：与术后取强迫体位，有皮肤完整性受损的危险：与术后取强迫体位，手术切口疼痛活动减少有关手术切口疼痛活动减少有关P P1212 睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱：与腹痛无法平稳入睡、手术切口：与腹痛无法平稳入睡、手术切口疼痛有关疼痛有关P13P13潜在并发症：出血潜在并发症：
13、出血7.2 11:00P1P1 知识缺乏：知识缺乏：与患者缺乏疾病相关知识与患者缺乏疾病相关知识有关有关 I1I1 向病人及家属宣教疾病相关知识向病人及家属宣教疾病相关知识I2I2 告之病人手术必要性及手术相关知识告之病人手术必要性及手术相关知识O O患者进入手术室患者进入手术室7.2 11:00P2P2 焦虑与恐惧：与病人对癌症的恐惧、担心治疗焦虑与恐惧：与病人对癌症的恐惧、担心治疗效果和预后有关效果和预后有关I1I1 关心安慰病人，加强与病人的交流和沟通，及关心安慰病人，加强与病人的交流和沟通，及时向病人解释宫颈癌的分期和分型、可能出现的症时向病人解释宫颈癌的分期和分型、可能出现的症状与体
14、征，使病人能正确认识疾病的发展过程。状与体征，使病人能正确认识疾病的发展过程。I2I2 介绍辅助检查的目的及手术治疗的必要性，做介绍辅助检查的目的及手术治疗的必要性，做好各项检查前、术前和术后相关知识的指导，使病好各项检查前、术前和术后相关知识的指导，使病人消除对手术及预后的恐惧感，积极配合各项辅助人消除对手术及预后的恐惧感，积极配合各项辅助检查、治疗和手术。检查、治疗和手术。I3I3 在病人面前不讨论病情的严重性，鼓励病人说在病人面前不讨论病情的严重性，鼓励病人说出自己心中的感受，并耐心倾听，对病人的恐惧出自己心中的感受，并耐心倾听，对病人的恐惧和担心表示深切的理解和同情，并及时给与帮助。和
15、担心表示深切的理解和同情，并及时给与帮助。I4I4 请病区其他宫颈癌手术恢复期病人，讲解自己请病区其他宫颈癌手术恢复期病人，讲解自己的经历和经验，帮助病人增强战胜疾病的信心和的经历和经验，帮助病人增强战胜疾病的信心和勇气。勇气。O O 7 7月月 9 9 日日9:00 9:00 患者恐惧程度减轻，情绪稳定，患者恐惧程度减轻，情绪稳定，主动配合各项治疗和护理主动配合各项治疗和护理7.2.11:00P4P4 营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与长期腹痛致食欲减与长期腹痛致食欲减退、消化吸收不良及癌肿导致的消耗增加、术后禁食有退、消化吸收不良及癌肿导致的消耗增加、术后禁食有关关 I1
16、 I1 遵医嘱给予肠外营养及血液输注遵医嘱给予肠外营养及血液输注 I2I2 肛门排气肠蠕动恢复后予以饮食指导肛门排气肠蠕动恢复后予以饮食指导 I3I3 鼓励患者早期活动，协助病人行肢体的伸屈运动鼓励患者早期活动，协助病人行肢体的伸屈运动 O O 7.16 9:00 7.16 9:00血红蛋白血红蛋白120g/L.120g/L.7.2 11:00P5 P5 有感染的危险有感染的危险 WBCWBC下降下降.I1I1 严密观察引流液量、颜色、性质严密观察引流液量、颜色、性质I2I2 遵医嘱给予抗菌药物应用遵医嘱给予抗菌药物应用I3I3 保持有效的引流保持有效的引流I4I4 指导术后早期活动指导术后早
17、期活动O 7.16 9:00 O 7.16 9:00 白细胞白细胞5.3 109/L.5.3 109/L.7.11 17:15P6P6 疼痛疼痛-与手术切口有关与手术切口有关I1I1 观察和评估疼痛的性质观察和评估疼痛的性质I2I2 给予心理安慰与支持给予心理安慰与支持I3I3 向病人提供相对安静的环境，治疗护理尽量集向病人提供相对安静的环境，治疗护理尽量集中进行以减少刺激。中进行以减少刺激。I4I4 遵医嘱给予止疼剂遵医嘱给予止疼剂O O 7.13 7.13 主诉疼痛缓解主诉疼痛缓解7.11.17:15P7P7 排尿方式的改变：与保留导尿有关排尿方式的改变：与保留导尿有关I1I1：妥善固定防
18、止滑脱妥善固定防止滑脱I2I2：保持引流通畅，防止受压，折叠，扭曲保持引流通畅，防止受压，折叠，扭曲I3I3：密切观察引流液的量、色、性状密切观察引流液的量、色、性状I4:I4:保持会阴清洁，会阴擦洗保持会阴清洁，会阴擦洗BIDBIDI5:I5:定期更换引流装置定期更换引流装置O O：7 7月月2020日日 尿管通畅尿管通畅 7.11.17:15 P8P8 舒适的改变：与留置各种引流管及手术创伤，舒适的改变：与留置各种引流管及手术创伤，卧位有关卧位有关I1I1 麻醉清醒后如血压平稳后取半卧位。麻醉清醒后如血压平稳后取半卧位。I2I2 做好优质护理，协助患者做好床上擦浴，口做好优质护理，协助患者
19、做好床上擦浴，口腔护理，会阴擦洗，更衣腔护理，会阴擦洗，更衣I3I3 保持床单位的干净整洁，增强患者的舒适感。保持床单位的干净整洁，增强患者的舒适感。I4I4 妥善固定各引流管。妥善固定各引流管。I5I5 遵医嘱予以镇痛剂，以增加病人的舒适度遵医嘱予以镇痛剂，以增加病人的舒适度.O O 7 7月月1414日日 9:009:00患者诉不适程度减轻，积极配合患者诉不适程度减轻，积极配合治疗及护理治疗及护理7.11.17:15 P9P9 有引流管效能减低的可能：与引流管扭曲、受有引流管效能减低的可能：与引流管扭曲、受压，堵塞有关压，堵塞有关I1I1 妥善固定各引流管，并贴好导管标识。妥善固定各引流管
20、，并贴好导管标识。I2I2 及时更换引流瓶，避免腹腔引流管受压、扭及时更换引流瓶，避免腹腔引流管受压、扭曲，保持引流通畅。做好腹腔引流管的护理。同曲，保持引流通畅。做好腹腔引流管的护理。同时做好病人及其家属的健康教育。时做好病人及其家属的健康教育。I3I3 定时观察和记录引流液的颜色，性质及量定时观察和记录引流液的颜色，性质及量O O 拔除腹腔引流管拔除腹腔引流管7.11.17:15 P P1010 低效性呼吸形态：与术后痰液增多，咳嗽咳低效性呼吸形态：与术后痰液增多，咳嗽咳痰，呼吸困难有关痰，呼吸困难有关I1 I1 体位：病情稳定后取半坐卧位，以膈肌下降，体位：病情稳定后取半坐卧位，以膈肌下
21、降，有利呼吸有利呼吸I2I2 供氧：给予供氧：给予3-5L/min3-5L/min流量吸氧流量吸氧I3I3 指导患者有效咳嗽，并指导家属给予背部叩指导患者有效咳嗽，并指导家属给予背部叩击，尽量早日排出痰液击，尽量早日排出痰液I4 I4 遵医嘱给予化痰药静脉输液遵医嘱给予化痰药静脉输液O O 7.15 7.15 16:0016:00患者能自行咳嗽排痰患者能自行咳嗽排痰7.11.17:15P11P11 活动无耐力：活动无耐力：与手术创伤、禁食有关与手术创伤、禁食有关 I1 I1 遵医嘱给予营养液输注遵医嘱给予营养液输注 I2 I2 指导床上翻身活动指导床上翻身活动 I3 I3 给予心理护理，鼓励病
22、人床上活动给予心理护理，鼓励病人床上活动 O O 7.15.7.15.患者可自行床上活动翻身患者可自行床上活动翻身11.17:15 7.P P1 12 2 有皮肤完整性受损的危险：与术后取强迫体位，手有皮肤完整性受损的危险：与术后取强迫体位，手术切口疼痛活动减少有关术切口疼痛活动减少有关I1I1 定时翻身，鼓励和协助病人经常更换卧位，每两定时翻身，鼓励和协助病人经常更换卧位，每两小时翻身一次，并建立床头翻身记录卡小时翻身一次，并建立床头翻身记录卡I2I2 保护患者皮肤：保持患者皮肤和床单的清洁干燥保护患者皮肤：保持患者皮肤和床单的清洁干燥I3I3 促进皮肤血液循环：每日进行主动或被动的关节促进
23、皮肤血液循环：每日进行主动或被动的关节运动训练；给患者行温水浴；对局部按压部位进行按摩运动训练；给患者行温水浴；对局部按压部位进行按摩I4I4 增进营养增进营养 遵医嘱给予静脉补充营养液，改进患遵医嘱给予静脉补充营养液，改进患者营养状况者营养状况O O 7 7月月 2020日日09:00 09:00 病人全身皮肤完整无压疮病人全身皮肤完整无压疮7.11.23:15P13P13 睡眠形态紊乱：与长期腹痛无法平稳入睡、睡眠形态紊乱：与长期腹痛无法平稳入睡、手术切口疼痛有关手术切口疼痛有关 I1I1 为病人创造良好的休息环境，保证病人休息和为病人创造良好的休息环境，保证病人休息和睡眠睡眠I2I2 镇
24、痛，对切口疼痛所致的睡眠不好，遵医嘱给镇痛，对切口疼痛所致的睡眠不好，遵医嘱给予镇痛药物予镇痛药物 I3I3 转移注意力，可根据病人的爱好使用音乐疗法，转移注意力，可根据病人的爱好使用音乐疗法，播放患者喜欢的音乐，让病人在舒适的音乐声中播放患者喜欢的音乐，让病人在舒适的音乐声中安稳入睡安稳入睡O O 7 7月月14 14 日日 患者晚夜间安稳入睡患者晚夜间安稳入睡7.11.17:15 P14P14 潜在并发症潜在并发症:出血出血 I1I1 术后禁食禁饮术后禁食禁饮I2I2 严密观察引流液量、颜色、性质严密观察引流液量、颜色、性质I3I3 遵医嘱给予止血药物和抗菌药物应用遵医嘱给予止血药物和抗菌
25、药物应用I4I4 保持有效的引流保持有效的引流I5I5 指导术后早期活动指导术后早期活动I6I6 维持水、电解质和酸碱平衡维持水、电解质和酸碱平衡I7I7 输注白蛋白，纠正低蛋白输注白蛋白，纠正低蛋白O O 7.16 7.16 切口干燥无渗血切口干燥无渗血加强营养，科学安加强营养，科学安排三餐饮食，营养排三餐饮食，营养合理搭配，多吃新合理搭配，多吃新鲜蔬菜水果。鲜蔬菜水果。日每饮水量在日每饮水量在2000毫升以上，毫升以上，养成良好的排便养成良好的排便习惯，保持大便习惯，保持大便通畅。通畅。术后要注意休息，避免疲劳，术后要注意休息，避免疲劳，勿长时勿长时间站立、行走；多卧床休息，避免增间站立、
26、行走；多卧床休息，避免增加腹压的动作，如蹲、咳嗽；术后可加腹压的动作，如蹲、咳嗽；术后可用缓泻剂预防便秘。用缓泻剂预防便秘。继续进行盆底、膀胱功能锻炼，根据医继续进行盆底、膀胱功能锻炼，根据医嘱按时到医院拔出尿管，行嘱按时到医院拔出尿管，行B超或导尿超或导尿测定残余尿量测定残余尿量。定期检查：尤其在术后定期检查：尤其在术后2年内应严密随访。年内应严密随访。第一年内，出院一个月后行首次随访，以第一年内，出院一个月后行首次随访，以后每后每23个月复查一次。出院后第二年，个月复查一次。出院后第二年，每每36个月复查一次。出院后第个月复查一次。出院后第35年，年，每半年复查一次。第每半年复查一次。第6年，每年一次。如年，每年一次。如有阴道流血、下肢疼痛、腰骶部疼痛、阴有阴道流血、下肢疼痛、腰骶部疼痛、阴道异常分泌物等症状应及时到医院检查。道异常分泌物等症状应及时到医院检查。保持乐观心态，稳定保持乐观心态，稳定情绪，可看电视、听情绪，可看电视、听广播、看书等分散注广播、看书等分散注意力意力康复以后应逐渐康复以后应逐渐增加活动度，适增加活动度，适当地参加社交活当地参加社交活动及恢复正常的动及恢复正常的日常工作。但应日常工作。但应避免提举重物，避免提举重物，洗盆浴及阴道冲洗盆浴及阴道冲洗。性生活恢复洗。性生活恢复需待复查结果而需待复查结果而定。定。