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1、内异症的长期管理内异症的长期管理简简介介什么是内异症？什么是内异症？为什么内异症需要什么内异症需要长期管理？期管理？怎怎样长期管理？期管理？子子宫内膜异位症的定内膜异位症的定义 正正常常情情况况下下，子子宫内内膜膜覆覆盖盖在在子子宫腔腔表表面面，如如果果子子宫内内膜膜在在子子宫腔腔以以外外的的部部位位种种植植生生长并并且且反反复复出出血血，引引起起症症状状，即即称称为子子宫内内膜膜异异位位症症(Endometriosis)，简称内异症（称内异症（EM）。）。3异位内膜所致粘连异位子宫内膜内异症是影响育内异症是影响育龄妇女的高女的高发病病流行病学调查显示，育龄期是内异症的高发年龄76%内异症患者
2、年龄在25-45岁1内异症极大影响育龄女性痛经与盆腔痛（70-80%）2不孕复发1.谢幸，苟文丽妇产科学（第8版）2.郎景和，子宫内膜异位症的诊治规范，中华妇产科杂志 2007,42（9）:645-8.“内异症内异症”的的“痛痛”特点特点痛经 88%下腹痛 71%腰痛 57%性交痛 56%排便困难 40%“内异症内异症”不不仅仅仅仅是是“痛痛”腰痛腰痛 57%大便困大便困难 40%我我们将其将其认为是一种是一种“良性癌良性癌”遗传性疾病遗传性疾病炎症性疾病炎症性疾病免疫性疾病免疫性疾病“A B C”-A Benign Cancer出血引起的疾病出血引起的疾病器官依赖性疾病器官依赖性疾病激素依赖
3、性疾病激素依赖性疾病1998.Quibec Int EM7子宫内膜异位症的病变特点子宫内膜异位症的病变特点 子子宫内内膜膜异异位位症症的的病病变广广泛泛，形形态多多样，极极具具侵侵袭和和复复发性，使其成性，使其成为难治之症。治之症。得了得了“内异症内异症”该怎么怎么办？！？！8治治疗的目的的目的（2828字方字方针）减灭和去除减灭和去除 病灶病灶缓解和消除缓解和消除 疼痛疼痛改善和促进改善和促进 生育生育减少和避免减少和避免 复发复发规范化规范化个体化个体化9手手术术治治疗疗 治疗目的：切除病灶、恢复解剖1.保守性手术：病灶切除术 适于年轻、需要保留生育功能者，以腹腔镜首选2.子宫及双侧附件切
4、除术 适于年龄较大、无生育要求、症状重、复发后经保守性手术或药物治疗无效者3.子宫切除术 适于无生育要求、症状重或复发后经保守性手术或药物治疗无效，但年龄较轻希望保留卵巢内分泌功能者4.神经阻断手术 LUNA、PSN，不再是治疗内异症相关疼痛的主要术式 子宫内膜异位症疼痛的治疗子宫内膜异位症疼痛的治疗药物治物治疗：NSAID,避孕避孕药、假孕治、假孕治疗、假、假绝经治治疗 手手术治治疗：保守、半根治及根治性手：保守、半根治及根治性手术腹腔腹腔镜子子宫骶神骶神经切断切断术 (LUNA)或骶前神或骶前神经切除切除术(LPSN)：手：手术效果效果7585；主要适合有生育要求、；主要适合有生育要求、药
5、物治物治疗无效以及中下腹无效以及中下腹为主的疼痛。亦可通主的疼痛。亦可通过开腹完成。开腹完成。11子宫内膜异位症不育的治疗子宫内膜异位症不育的治疗手术切除所见一切病灶及粘连，尽可能地恢复正常解剖手术切除所见一切病灶及粘连，尽可能地恢复正常解剖术后积极助孕：对术后积极助孕：对I/II期患者：期患者：COH+IUI 23周期，不周期，不成功则成功则 IVF；III/IV患者直接患者直接IVF EM IVF-ET成功率比单纯卵管因素妊娠率低，可能与成功率比单纯卵管因素妊娠率低，可能与卵子的质量有关。卵子的质量有关。IVF-ET前接受前接受3月月GnRH-a的应用，的应用，可使卵泡发育同步化，改善卵子
6、质量，必要时可考虑赠可使卵泡发育同步化，改善卵子质量，必要时可考虑赠卵卵12内异症的其他治疗方法内异症的其他治疗方法介入治疗：介入治疗：超声引导下巧囊穿刺：超声引导下巧囊穿刺：适合部分复发病例适合部分复发病例 子宫肌腺症的栓塞治疗：子宫肌腺症的栓塞治疗：有待于评估有待于评估中药治疗：受到重视，有开发前景中药治疗：受到重视，有开发前景13药物治疗是内异症长期管理的药物治疗是内异症长期管理的核心核心异位的内膜含有异位的内膜含有PR、ER及雄激素受体及雄激素受体雌激素引起内膜增生、雄激素抑制内膜生雌激素引起内膜增生、雄激素抑制内膜生长、天然孕激素、天然孕激素使异位内膜增生、合成孕激素使异位内膜萎使异
7、位内膜增生、合成孕激素使异位内膜萎缩建立持建立持续性的低雌激素性的低雌激素环境境建立高雄激素建立高雄激素环境境15给药原原则：个体化个体化患者情况患者情况药物不良反物不良反应药物有效性物有效性药物的物的费用用给药的可行性的可行性药物治物治疗治疗目的 抑制卵巢功能，阻止内异症进展，减少病灶活性，减 少粘连形成选择原则 确诊的病例，不主张长期“试验性治疗”尚无标准化方案 各种方案疗效基本相同，副作用不同常用药物 NSAID 口服避孕药 高效孕激素 雄激素衍生物 GnRH-a五大类口服避孕口服避孕药药用法：用法：连续或周期或周期6个月及以上个月及以上机制：抑制排卵副作用：较少，偶有消化道症状或肝功能
8、异常；40岁以上或有高危因素，警惕血栓高效孕激素高效孕激素用法：用法：连用用6个月个月机制：引起内膜蜕膜样改变，导致内膜萎缩；负反馈抑制下丘脑-垂体-卵巢轴。副作用：突破性出血、乳房胀痛、体重增加、消化道症状、肝功能异常孕三孕三烯酮烯酮用法：用法：2.5mg2.5mg，2 23 3次次/周，周，6 6个月个月机制：雄激素衍生物，抗孕激素的甾体激素 减少ER、PR水平，降低雌激素、性激素结合球蛋白水平副作用：毛发增多、情绪改变、声音变粗等雄激素样作用 影响脂蛋白代谢，肝损，体重增加丹那唑雄激素甾体衍生物丹那唑雄激素甾体衍生物用法：600800mg/d作用机理：能抑制下丘脑垂体轴，抑制GnRH、L
9、H、FSH的合成，亦可直接作用于卵巢，使血清E2相当于早滤泡期水平；由于在体内与性激素结合蛋白(SHBG)结合，使游离To升高(正常：free T 占2)，故造成低雌激素、高雄激素环境副作用：体重增加、男性化症状、肝功能损害，可能有更年期症状(E2:40pg/ml)22米非司酮米非司酮用法：1025mg/d,3-6月作用机理：抗孕激素，雌激素保持在早中卵泡水平无骨质丢失，但长期应用可能致子宫内膜癌，应用价值有待评估23促性腺激素释放素类似物促性腺激素释放素类似物GnRH-a合成的GnRH抑制垂体合成FSH、LH的合成及释放，造成低雌激素状态，血E2达绝经后水平，故称药物去势可直接作用于内膜异位
10、灶，引起内膜异位细胞凋亡(Apoptosis)用法：每28天应用一次，36月为一疗程主要副作用：低雌激素血症引起的绝经症状群及骨质丢失24GnRHa对骨代谢的影响对骨代谢的影响骨转换加速、骨丢失增加骨吸收指标如尿Ca/cr及骨形成指标如ALP、bALP以及BGP均增高骨量降低，如L2-4 BMD降低治疗6月停药，卵巢功能恢复，骨代谢可恢复正常，属可逆性。如延长治疗时间则骨量难以恢复。25反向添加反向添加(add-back)治治疗目的及理目的及理论基基础在不影响在不影响疗效的前提下，减少效的前提下，减少药物的副作用物的副作用不同不同组织及器官及器官对雌激素的敏感性不同雌激素的敏感性不同雌激素治雌
11、激素治疗窗窗为不影响骨代不影响骨代谢与不刺激异位内膜生与不刺激异位内膜生长的最的最低低E2水平水平26ESTRODIOE CONCENTRATION pg/mlESTRODIOE CONCENTRATION pg/mlSYSTHESIS OF LIVER PROTEINS(TBG,CGB,SHBG)LIPDSVAGINALEPITHELIUMVASOMOTORSYMPTOMSBONERESPONSIVENESSOF NORMALTISSUES ANDPHSOLOGICALPROCESSESHIGHCONCENTRATIONSOF ESTRADIOLREQUIREDTO STIMULATETIS
12、SUELOWCONCENTRATIOnSOF ESTRADIOLSTIMULATETISSUESENDOMETRIOSISMYOMASBREASTCANCERRESPONSIVENISSOF ESTROGENDEPESDESIDISEASES100806040200各种正常组织对雌激素的敏感性不同各种正常组织对雌激素的敏感性不同骨代谢骨代谢20pg/ml20pg/ml 血管神经症状血管神经症状30pg/ml10cm,10cm,疼痛节律的疼痛节律的改变，有改变，有EMEM史的妇女绝经后出现包块，囊内乳头血史的妇女绝经后出现包块，囊内乳头血CA125CA125，明显升高，明显升高33EM最好的预防
13、是早期治疗最好的预防是早期治疗“子宫内膜异位症是个进行性疾病子宫内膜异位症是个进行性疾病”其发病和浸润都随其发病和浸润都随年龄年龄(生育年龄段生育年龄段)而增加。早期治疗可以明显减少其复而增加。早期治疗可以明显减少其复发。发。高期别者更容易遭遇复发高期别者更容易遭遇复发为减少复发，避免多次手术，内异症应作为慢性病长为减少复发，避免多次手术，内异症应作为慢性病长期管理。期管理。药物治疗是内异症长期管理的核心，术后长期药物治药物治疗是内异症长期管理的核心，术后长期药物治疗可有效降低盆腔疼痛和内异症的复发。疗可有效降低盆腔疼痛和内异症的复发。GnRH-a+GnRH-a+反加方案有效解决长期用药限制，但不同用药反加方案有效解决长期用药限制，但不同用药方案仍需继续探讨比较。方案仍需继续探讨比较。结 语35谢谢谢谢关注，敬关注，敬关注，敬关注，敬请请指正！指正！指正！指正！结束结束