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1、Physical examination of the cardiovascular system首都医科大学附属(fsh)北京儿童医院 王利平心血管系统心血管系统(xtng)体体格检查格检查第一页，共43页。心脏(xnzng)体格检查内容心脏(xnzng)望诊心脏(xnzng)触诊心脏(xnzng)叩诊心脏(xnzng)听诊周围血管检查血压测量诊断(zhndun)临床常见病第二页，共43页。MCL的测量(cling)首先(shuxin)需确定左锁骨中线MCL：左锁骨中线与前正中线的距离 1、准确定位锁骨(sug)的两端，可嘱被检者活动上肢2、确定锁骨(sug)的中点3、做前正中线的平行线（即
2、为左锁骨(sug)中线)4、测量两条平行线间的垂直距离第三页，共43页。第四页，共43页。心脏视诊内容(nirng)及要点心前区：有无隆起 心尖搏动：强弱、部位、范围(fnwi)有无异常搏动 注意切线(qixin)方向观察心尖搏动第五页，共43页。心脏触诊内容(nirng)及要点心尖搏动：标志(biozh)心室收缩的开始震颤 心包摩擦感第六页，共43页。心脏触诊(ch zhn)内容及要点心尖搏动：部位、强度、范围(fnwi)左第5肋间锁中线内0.5-1.0cm 搏动范围(fnwi)2.0-2.5cm 手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指指腹并拢触诊心尖搏动1、望触结合确定心尖搏动(bdng)点2、心
3、尖搏动(bdng)触诊：“两步法”第七页，共43页。心脏(xnzng)触诊内容及要点震颤：器质性心脏病特征体征收缩期震颤:出现在收缩期，随心搏动而出现者舒张期震颤:出现在舒张期，在心尖搏动之后出现者连续性震颤:在收缩期及舒张期均有触震颤和心包(xnbo)摩擦感用手掌尺侧第八页，共43页。心脏触诊内容(nirng)及要点心包(xnbo)摩擦感部位在心前区，以胸骨左缘第4肋间明显收缩期和舒张期皆可触及，收缩期更易触及坐位前倾或呼气末明显 第九页，共43页。心脏(xnzng)叩诊正常(zhngchng)浊音界 右（cm）肋间 左（cm）23 23 23 3.54.5 34 56 79 （左锁骨中线距
4、前正中线810cm）第十页，共43页。心脏被肺遮盖部分叩诊为相对浊音 代表心脏的真实(zhnsh)大小和形态第十一页，共43页。方法：方法：板指：以左手板指：以左手(zushu)(zushu)中中指第指第2 2 指节紧贴于被检指节紧贴于被检部位，其他手指微抬起，部位，其他手指微抬起，勿接触体表勿接触体表 叩打指：取右手中指，自叩打指：取右手中指，自然弯曲，以指端叩击板然弯曲，以指端叩击板指的第二指骨前端指的第二指骨前端 第十二页，共43页。叩击要点：叩击要点：一个部位一个部位(bwi)(bwi)每次连叩每次连叩2323下，叩下，叩击力度一致击力度一致 叩击力度宜轻叩诊叩击力度宜轻叩诊方向垂直，
5、富有节奏与弹性，频率不方向垂直，富有节奏与弹性，频率不宜过快，叩击后立即抬起宜过快，叩击后立即抬起 右手叩击动作以腕与掌指关节活动为右手叩击动作以腕与掌指关节活动为主，避免肘部参与运动主，避免肘部参与运动每次扳指移动距离小于每次扳指移动距离小于0.5cm 0.5cm 第十三页，共43页。第十四页，共43页。叩诊叩诊(ku zhn)(ku zhn)顺序：顺序：先左后右先左后右 从下往上从下往上 由外向内由外向内 第十五页，共43页。先叩左界：在心尖搏动外2-3cm处开始(kish)由外向内逐个肋间向上直至第二肋间第十六页，共43页。后叩右界：先叩出肝上界在肝浊音界上一肋间开始(kish)由外向内
6、逐一肋间向上至第二肋间 第十七页，共43页。心界的组成心界的组成(z chn)第十八页，共43页。心脏(xnzng)听诊 心脏心脏(xnzng)瓣膜解剖部位及瓣瓣膜解剖部位及瓣膜听诊区膜听诊区第十九页，共43页。心脏瓣膜心脏瓣膜(bnm)(bnm)听诊区：听诊区：二尖瓣区：心尖搏动最强点二尖瓣区：心尖搏动最强点肺动脉瓣区：胸骨左缘第肺动脉瓣区：胸骨左缘第2 2肋间肋间主动脉瓣区：胸骨右缘第主动脉瓣区：胸骨右缘第2 2肋间肋间主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3 3肋间肋间三尖瓣区：胸骨下缘左右端（胸骨左缘第三尖瓣区：胸骨下缘左右端（胸骨左缘第4 4、5 5肋间肋间 ）
7、第二十页，共43页。二尖瓣区 肺动脉瓣区 主动脉瓣区 主动脉瓣第二(d r)听诊区 三尖瓣区 听诊听诊(tngzhn)顺序顺序 第二十一页，共43页。心率心律(xn l)心音额外心音杂音心包摩擦音听诊(tngzhn)内容第二十二页，共43页。心率：正常(zhngchng)成人 60100次/分 100次/分 窦性心动过速 60次/分 窦性心动过缓 儿童：心率偏快 第二十三页，共43页。心律：指心脏跳动(tiodng)的节律正常：心律规整第二十四页，共43页。正常(zhngchng)心音第二十五页，共43页。特点特点(tdin)(tdin)：大部分正常人只能听到大部分正常人只能听到S1 S2 S
8、1 S2 部分青少年可听到部分青少年可听到S3S3 S4 S4多属病理性多属病理性第一心音(xnyn)（S1）第二心音(xnyn)（S2）第三心音(xnyn)（S3）第四心音(xnyn)（S4）第二十六页，共43页。S1的出现，标志(biozh)着心室收缩期的开始，借此判断收缩期杂音 特点：心尖部最响，它的音调较第二心音为低,持续时间较第二心音长 第二十七页，共43页。S2的出现，标志着心室舒张期的开始，借此判断舒张期杂音 特点：（与S1比较）音调(yndio)较高，强度较弱，持续时间较短，在心前区均可听到，但心底部最清楚 第二十八页，共43页。S2有两个主要(zhyo)成分，即A2和P2 正
9、常青年人 P2 A2 正常中年人 P2=A2 正常老年人 P2 A2第二十九页，共43页。S1S1和和S2S2的鉴别的鉴别(jinbi)(jinbi)鉴 别 点 S1 S2最响部位 心尖区 心底部声音强度 响 弱S1和S2间距离 较短 较长 与心尖搏动(bdng)关系 一致 不一致第三十页，共43页。在部分正常儿童和青少年可听到第三心音（S3），系心室舒张早期，血液快速(kui s)充盈心室使心室壁振动所致 第三十一页，共43页。S4S4系系心心室室舒舒张张晚晚期期(wnq)(wnq)心心房房收收缩缩的的振振动所致动所致 正正常常人人第第四四心心音音很很弱弱，仅仅能能从从心心音音图图上上识识别
10、，人耳听不到别，人耳听不到 第三十二页，共43页。心音改变：强度、性质改变、心音分裂(fnli)心音分裂(fnli)：S1分裂(fnli)S2分裂(fnli)：S2分裂(fnli)较常见 第三十三页，共43页。额外(wi)心音奔马律二尖瓣开放拍击音心包叩击音肿瘤扑落音喷射音喀喇音第三十四页，共43页。心脏杂音最响部位：时期：-收缩期杂音 -舒张期杂音 -连续性杂音性质：吹风样、隆隆样、叹气(tn q)样、机器样传导：分级：体位、呼吸对杂音的影响：第三十五页，共43页。周围血管(xugun)检查桡动脉：脉率，节律，强弱，双侧是否(sh fu)对称脉压差增大所致血管体征：水冲脉、枪击音、毛细血管搏
11、动征脉压差缩小、血流减少所致血管体征：交替脉、奇脉、脉搏消失（无脉症）枪击音、Duroziez双重杂音、毛细血管搏动征 第三十六页，共43页。动脉动脉(dngmi)血压血压测定测定注意事项：测定前安静休息至少5分钟，排空膀胱 取仰卧(yn w)或坐位肘部置于心脏同一水平站立或坐位平第四肋（相当于乳头水平）卧位平腋中线上臂伸直并轻度外展,手掌向上第三十七页，共43页。注意事项：袖带气囊部分对准肱动脉，缚于上臂(shngb)血压计的袖带宽度应能覆盖上臂(shngb)长度的23袖带下缘应距肘弯横纹上23cm，松紧以能插入一指为宜血压至少应测量2次，间隔1-2分钟收缩压或者舒张压2次相差5mmHg，再
12、测1次，取3次平均值第三十八页，共43页。测量步骤：检查者先触知肘窝(zhuw)处肱动脉搏动，再将听诊器胸件置于肱动脉上，轻压听诊器胸件与皮肤密接，不可压得太重不得与袖带接触，不可塞在袖带下 第三十九页，共43页。向袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动消失再将汞柱升高20一30 mm Hg后，开始缓慢放气放气速度为027千帕(2毫米汞柱)秒按Korotkoff法分为5期：第1期：听到第一次声响时的汞柱值为收缩压 第2期：随着汞柱下降，声音逐渐加强 第3期：继而出现吹风样杂音 第4期：然后声音突然变小而低沉 第5期：最终(zu zhn)声音消失为舒张压 收缩压与舒张压之差为脉压第四十页，共43页。下述种情况舒张压读数以柯氏音第时相（变音）为准：老年人（尤其是岁者）妊娠妇女、儿童（岁）严重(ynzhng)贫血、主动脉关闭不全患者甲亢 2005 2005 中国中国(zhn u)(zhn u)高高血压指南血压指南第四十一页，共43页。注意：1、两上肢血压不对称：指两上肢血压相差大于10mmHg(1.3kpa)主要见 于多发性大动脉炎、先天性动脉畸形、血栓(xushun)闭塞性脉管炎等 2、上下肢血压差异常：袖带法测量时，下肢血压应较上肢血压高2.65.3kPa(2040 mmHg)。如果上肢血压，则提示相应部位动脉狭窄或闭塞 第四十二页，共43页。第四十三页，共43页。