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1、继发性高血压的诊断继发性高血压的诊断(zhndun)河北大学附属医院河北大学附属医院(yyun)心血管内心血管内科科尹博英尹博英第一页，共49页。高血压高血压高血压是一种以体循环动脉压升高为主要高血压是一种以体循环动脉压升高为主要特点，由多基因遗传、环境及多种危险特点，由多基因遗传、环境及多种危险(wixin)(wixin)因素相互作用的全身性疾病。因素相互作用的全身性疾病。原发性高血压原发性高血压 继发性高血压继发性高血压95%95%5-10%第二页，共49页。高血压概述高血压概述(i sh)高血压患病率高、致残率高、致死率高、是当今人类健康的最大的敌人。高血压患病率高、致残率高、致死率高、
2、是当今人类健康的最大的敌人。继发性高血压是高血压疾病谱内重要组成部分，是一类通过纠正其病因可以控继发性高血压是高血压疾病谱内重要组成部分，是一类通过纠正其病因可以控制或治疗的高血压；一旦被明确病因制或治疗的高血压；一旦被明确病因,部分患者可治愈部分患者可治愈,即使不能治愈即使不能治愈,通过针通过针对病因进行正确合理对病因进行正确合理(hl)(hl)的治疗的治疗,可减少继发性高血压的并发症、致残率、可减少继发性高血压的并发症、致残率、病死率。病死率。近年来近年来,随着诊断技术的不断提高随着诊断技术的不断提高,对继发性高血压的检出率较前明显增加对继发性高血压的检出率较前明显增加,远远远超过以往认为
3、的远超过以往认为的10%10%，如，如30%30%继发性高血压可能继发于继发性高血压可能继发于OSASOSAS，原醛不再是罕见，原醛不再是罕见病，可能占到继发性高血压病，可能占到继发性高血压10%10%以上。以上。第三页，共49页。高血压概述高血压概述(i sh)高血压患病率高、致残率高、致死率高、是当今人类健康的最大的敌人。高血压患病率高、致残率高、致死率高、是当今人类健康的最大的敌人。继发性高血压是高血压疾病谱内重要组成部分，是一类通过纠正其病因可继发性高血压是高血压疾病谱内重要组成部分，是一类通过纠正其病因可以控制或治疗的高血压；一旦被明确病因以控制或治疗的高血压；一旦被明确病因,部分患
4、者可治愈部分患者可治愈,即使即使(jsh)(jsh)不不能治愈能治愈,通过针对病因进行正确合理的治疗通过针对病因进行正确合理的治疗,可减少继发性高血压的并发症、可减少继发性高血压的并发症、致残率、病死率。致残率、病死率。近年来近年来,随着诊断技术的不断提高随着诊断技术的不断提高,对继发性高血压的检出率较前明显增加对继发性高血压的检出率较前明显增加,远远超过以往认为的远远超过以往认为的10%10%，如，如30%30%继发性高血压可能继发于继发性高血压可能继发于OSASOSAS，原醛不再，原醛不再是罕见病，可能占到继发性高血压是罕见病，可能占到继发性高血压10%10%以上。以上。第四页，共49页。
5、继发性高血压概述继发性高血压概述(i sh)继发性高血压(secondary hypertension)又称症状性高血压或明确原因的高血压继发性高血压在高血压人群中占5%-10%，但随着对高血压发病机制研究的深入以及诊断技术的不断提高，这比例正逐渐上升(shngshng)继发性高血压在难治性高血压中所占比例较大，若能及时发现并治愈或纠正原发病，血压可能亦随之恢复正常。第五页，共49页。6 继发性高血压的特点继发性高血压的特点发发病病年年龄龄小小于于30岁岁；或或大大于于55岁岁新新发发的的高高血血压压患患者者无家族史无家族史高高血血压压程程度度严严重重(ynzhng)（达达3级级以以上上）；降
6、降压效果差，不易控制。压效果差，不易控制。血血压压升升高高伴伴肢肢体体无无力力或或麻麻痹痹（可可周周期期性性发发作作），或伴自发性低血钾；或伴自发性低血钾；夜夜尿尿增增多多，血血尿尿、泡泡沫沫尿尿或或有有肾肾脏脏疾疾病病史史或或两两肾肾不等大；不等大；阵阵发发性性高高血血压压，发发作作时时伴伴头头痛痛、心心悸悸、皮皮肤肤苍苍白白及多汗等；及多汗等；下下肢肢血血压压明明显显低低于于上上肢肢，双双侧侧上上肢肢血血压压相相差差20mmHg以上、股动脉等搏动减弱或不能触及；以上、股动脉等搏动减弱或不能触及；短时间出现蛋白尿短时间出现蛋白尿夜间打鼾、呼吸暂停者夜间打鼾、呼吸暂停者急急进进性性和和恶恶性性
7、高高血血压压：病病程程进进展展迅迅速速、靶靶器器官官损损害严重害严重(ynzhng)第六页，共49页。继发性高血压病因继发性高血压病因(bngyn)肾性高血压肾性高血压肾实质病变肾实质病变肾血管病变肾血管病变肾肿瘤肾肿瘤内分泌性高血压：内分泌性高血压：原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症库欣综合征库欣综合征嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤甲状腺和甲状旁腺甲状腺和甲状旁腺(ji zhun pn xin)疾疾病病 心血管病变：心血管病变：主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全主动脉缩窄主动脉缩窄多发性大动脉炎多发性大动脉炎动静脉瘘动静脉瘘其他其他(qt)：睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征药物药物颅内疾病颅内疾病
8、妊高征妊高征第八页，共49页。常见常见(chn jin)继发性高血压继发性高血压肾实质性和肾血管性高血压肾实质性和肾血管性高血压睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停(zn tn)综合征综合征原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症库欣综合征库欣综合征嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤第九页，共49页。1、肾实质性高血压病因、肾实质性高血压病因(bngyn)急性和慢性肾小球肾急性和慢性肾小球肾炎炎(shn yn)慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎(shn yn)多囊肾、马蹄肾、肾多囊肾、马蹄肾、肾发育不良发育不良肾结核、肾结石、肾肾结核、肾结石、肾肿瘤肿瘤结缔组织疾病所致肾结缔组织疾病所致肾脏病变脏病变糖尿病肾病糖尿病肾病肾淀粉样变肾
9、淀粉样变放射性肾炎放射性肾炎创伤性肾损害创伤性肾损害(snhi)泌尿道阻塞所致肾脏泌尿道阻塞所致肾脏病变病变第十页，共49页。肾实质性高血压肾实质性高血压病史：链球菌等细菌病史：链球菌等细菌(xjn)或病毒感染、发热、水肿、或病毒感染、发热、水肿、血尿；肾小球肾炎病史、反复水肿；反复尿路感染史血尿；肾小球肾炎病史、反复水肿；反复尿路感染史检验：尿常规分析、肾功能、中段尿培养检验：尿常规分析、肾功能、中段尿培养B超：超：静脉肾盂造影：急性肾小球肾炎不显影，慢性肾小球肾静脉肾盂造影：急性肾小球肾炎不显影，慢性肾小球肾炎造影剂排泄延迟、双侧肾影缩小，慢性肾盂肾炎显示炎造影剂排泄延迟、双侧肾影缩小，慢
10、性肾盂肾炎显示出肾盂与肾脏的瘢痕与挛缩出肾盂与肾脏的瘢痕与挛缩肾活检肾活检第十一页，共49页。病理病理(bngl)和发病机制和发病机制肾实质肾实质(shzh)(shzh)性高血压：性高血压：肾实质肾实质(shzh)(shzh)病变病理解剖特点：肾小球玻璃病变病理解剖特点：肾小球玻璃样变性，间质组织和结缔组织增生、肾小管萎缩样变性，间质组织和结缔组织增生、肾小管萎缩和肾细小动脉狭窄。和肾细小动脉狭窄。第十二页，共49页。病理和发病病理和发病(f bng)机制机制肾实质性高血压的发生主要是由于肾实质性高血压的发生主要是由于(yuy)肾单位肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加，以及大量丢失，
11、导致水钠潴留和细胞外容量增加，以及肾脏肾脏RAAS激活与排钠激素减少。激活与排钠激素减少。高血压又进一步升高肾小球内囊压力，形成恶性循高血压又进一步升高肾小球内囊压力，形成恶性循环，加重肾脏病变环，加重肾脏病变 第十三页，共49页。病理和发病病理和发病(f bng)机制机制除了恶性高血压，原发性高血压很少出现明显蛋白尿，血除了恶性高血压，原发性高血压很少出现明显蛋白尿，血尿罕见。尿罕见。肾功能减退首先从肾小管浓缩功能开始，肾小球滤过功能肾功能减退首先从肾小管浓缩功能开始，肾小球滤过功能仍可长期保持正常或增强。仍可长期保持正常或增强。直到最后阶段才有肾小球滤过降低，血肌酐上升；肾实质直到最后阶段
12、才有肾小球滤过降低，血肌酐上升；肾实质性高血压往往在发现血压升高时已经有蛋白尿、血尿和贫性高血压往往在发现血压升高时已经有蛋白尿、血尿和贫血，肾小球滤过功能减退，肌酐清除率下降。血，肾小球滤过功能减退，肌酐清除率下降。如果条件如果条件(tiojin)允许，肾穿刺组织学检查有助于确立允许，肾穿刺组织学检查有助于确立诊断。诊断。第十四页，共49页。肾素肾素-血管紧张血管紧张(jnzhng)(jnzhng)素素-醛固酮系统醛固酮系统肾素肾素血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素I血管紧血管紧张素转张素转换酶换酶血管紧张素血管紧张素II刺刺激激分分泌泌醛醛固固酮酮醛固酮醛固酮以上病变以上病变(b
13、ngbin)造成肾缺血缺氧，分泌多种升高血压的造成肾缺血缺氧，分泌多种升高血压的因子因子第十五页，共49页。肾实质性高血压肾实质性高血压 原发性高血压伴肾脏损害原发性高血压伴肾脏损害(snhi)的的鉴别鉴别原发性高血压伴肾脏损害原发性高血压伴肾脏损害肾实质性高血压肾实质性高血压长时间高血压控制不佳后出现肾功能异常长时间高血压控制不佳后出现肾功能异常肾功能不良后出现高血压肾功能不良后出现高血压肾小管浓缩功能障碍（夜尿、低比重尿）肾小管浓缩功能障碍（夜尿、低比重尿）肾小球滤过功能障碍（蛋白尿）肾小球滤过功能障碍（蛋白尿）面色红润面色红润面色苍白（合并贫血）面色苍白（合并贫血）血压较容易控制血压较容
14、易控制血压高且难以控制血压高且难以控制第十六页，共49页。2、肾血管性高血压、肾血管性高血压各种病因导致单侧或双侧肾动脉各种病因导致单侧或双侧肾动脉(dngmi)主干和主干和分支狭窄引起血流动力学严重障碍分支狭窄引起血流动力学严重障碍常见原因常见原因动脉动脉(dngmi)粥样硬化粥样硬化大动脉大动脉(dngmi)炎炎纤维肌性发育不良纤维肌性发育不良第十七页，共49页。肾血管性高血压肾血管性高血压发病机制：发病机制：肾动脉狭窄导致肾动脉狭窄导致(dozh)(dozh)肾脏缺血，肾脏缺血，激活激活RAASRAAS第十八页，共49页。肾血管性高血压的临床肾血管性高血压的临床(ln chun)特特征征
15、第十九页，共49页。肾血管性高血压肾血管性高血压 诊断线索：临床表现为迅速进展或突然(trn)加重的高血压应疑 及本病多有舒张压中、重度升高上腹部或背部肋脊角可闻及杂音静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断肾动脉造影可明确诊断第二十页，共49页。肾动脉狭窄肾动脉狭窄(xizhi)肾动脉狭窄诊断线索肾动脉狭窄诊断线索血压升高血压升高(shn o)或双肾大小明显不对称；或双肾大小明显不对称；上腹部或肾区听到杂音。上腹部或肾区听到杂音。主主动动脉脉或或周周围围动动脉脉有有粥粥样样硬硬化化，下下肢肢有有症症状状的的动动脉脉粥粥样样硬硬化化狭狭窄窄，此此类类患患者者15%25%伴伴有有肾肾动动
16、脉狭窄。脉狭窄。用用ACEI肾功迅速恶化。肾功迅速恶化。21第二十一页，共49页。肾血管性高血压肾血管性高血压 治疗：经皮肾动脉成形术 手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除 双侧肾动脉狭窄(xizhi)、肾功能已受损或非狭窄(xizhi)侧肾功能较差的患者禁用ACEI或ARB第二十二页，共49页。缺血性肾病缺血性肾病(shn bn)由于肾脏缺血导致的肾功能损害由于肾脏缺血导致的肾功能损害(snhi)称为缺血性肾病称为缺血性肾病缺血性肾病常由双侧肾动脉狭窄造成缺血性肾病常由双侧肾动脉狭窄造成缺血性肾病常难以与原发性高血压或原发缺血性肾病常难以与原发性高血压或原发性肾脏疾病导致的肾衰竭相鉴别性肾脏疾
17、病导致的肾衰竭相鉴别,但其鉴别但其鉴别极其重要极其重要第二十三页，共49页。缺血性肾病的临床诊断缺血性肾病的临床诊断(zhndun)线索线索第二十四页，共49页。3、原发性醛固酮增多、原发性醛固酮增多(zn du)症症由于肾上腺皮质病变致醛固酮分泌增多，引起潴由于肾上腺皮质病变致醛固酮分泌增多，引起潴钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素-血管紧张血管紧张(jnzhng)素系统，属于不依赖肾素素系统，属于不依赖肾素-血管紧张血管紧张(jnzhng)素的盐皮质激素过多症素的盐皮质激素过多症病因病因 醛固酮瘤醛固酮瘤 特发性醛固酮增多症特发性醛固酮增多症 醛固酮癌醛固酮癌
18、 糖皮质激素可抑制性醛固酮增多糖皮质激素可抑制性醛固酮增多 第二十五页，共49页。原发性醛固酮增多原发性醛固酮增多(zn du)症症 原原发发性性醛醛固固酮酮增增多多症症（简简称称原原醛醛）：通通常常为为单单侧侧肾肾上上腺腺腺腺瘤瘤，也也有有双双侧侧肾肾上上腺腺增增生生者者。凡凡未未用用利利尿尿剂剂治治疗疗(zhlio)的的高高血血压压而而有有低低血血钾钾和和血血浆浆肾肾素素活活性性低低，应应做做肾肾上上腺腺CT或或MRI。但但也也有有原原醛醛无无低低血血钾钾或或无无高血压者。高血压者。第二十六页，共49页。原发性醛固酮增多原发性醛固酮增多(zn du)症症 诊断：多数患者长期低血钾，有无力、
19、周期性麻痹、烦渴、多尿等症，血压轻、中度(zhn d)升高 实验室检查低血钾、高血钠、代碱，血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多（醛固酮/肾素）超声、放射性核素、CT可确定病变性质和部位。治疗：首选手术治疗，术后仍需降压治疗，宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂。第二十七页，共49页。原醛流行病学原醛流行病学(li xn bn xu)低血钾的发生率低血钾的发生率既往认为低血钾是诊断原醛的必备条件既往认为低血钾是诊断原醛的必备条件新证据显示新证据显示(xinsh)：1、仅在、仅在9%-37%原醛病人中存在低血钾原醛病人中存在低血钾2、血钾、血钾3.5mmol/L，在醛固酮瘤（，在醛固酮瘤（APA）中）中占占5
20、0%，在特醛症（，在特醛症（IHA）中占）中占17%第二十八页，共49页。原发性醛固酮增多原发性醛固酮增多(zn du)症症临床表现临床表现 高血压高血压 神经神经(shnjng)(shnjng)肌肉功能障碍肌肉功能障碍阵发性肌无力和麻痹阵发性肌无力和麻痹阵发性手足搐搦及肌肉痉挛阵发性手足搐搦及肌肉痉挛 失钾性肾病及肾盂肾炎失钾性肾病及肾盂肾炎 心脏表现心脏表现基础检查：低血钾、高血钠、碱血症、尿钾高基础检查：低血钾、高血钠、碱血症、尿钾高第二十九页，共49页。筛查人群筛查人群(rnqn)高血压病人，符合以下任一条件：高血压病人，符合以下任一条件：高血压高血压2 2级以上（级以上（SBPSBP
21、160160或或DBP DBP 100100）难治性高血压，服用难治性高血压，服用3 3种或以上降压药物仍未种或以上降压药物仍未能控制血压在目标能控制血压在目标(mbio)(mbio)水平水平自发性或利尿药诱发的低血钾自发性或利尿药诱发的低血钾肾上腺偶发瘤肾上腺偶发瘤家族史：早发高血压或脑血管意外（家族史：早发高血压或脑血管意外（4040岁）岁）；一级亲属患有原醛症；一级亲属患有原醛症第三十页，共49页。24242424小时尿钠钾测定小时尿钠钾测定小时尿钠钾测定小时尿钠钾测定 低血钾伴不适当低血钾伴不适当低血钾伴不适当低血钾伴不适当(shdng)(shdng)(shdng)(shdng)尿钾尿
22、钾尿钾尿钾排出增多排出增多排出增多排出增多 血血K3.5 mmol/L,24h K 25 mmol;K 25 mmol;血血K3.0 mmol/L,24h K 20 mmol;K 20 mmol;当血当血K 2.0K 130 mmHg,表现为急进型高表现为急进型高血压血压诊断主要依靠血、尿诊断主要依靠血、尿CA测定测定,超过正常值超过正常值2倍以上才有意义。常倍以上才有意义。常需反复测定需反复测定,尤其尤其(yuq)阵发性血压升高时应立即排空膀胱阵发性血压升高时应立即排空膀胱,留留24 h尿测尿测CA。苦杏仁酸。苦杏仁酸VMA是是CA代谢产物，敏感性低于代谢产物，敏感性低于CA.第四十二页，共
23、49页。嗜铬细胞瘤的临床嗜铬细胞瘤的临床嗜铬细胞瘤的临床嗜铬细胞瘤的临床(ln(ln(ln(ln chun)chun)chun)chun)特点特点特点特点 阵发性血压显著升高，或持续性血压升高阵发性加重阵发性血压显著升高，或持续性血压升高阵发性加重 高血压与低血压交替发生高血压与低血压交替发生 伴明显交感神经兴奋症状伴明显交感神经兴奋症状(zhngzhung)(zhngzhung)：头痛、心悸、大：头痛、心悸、大汗三联症汗三联症 体型多消瘦体型多消瘦 CT CT显示肾上腺占位病变，多位于右侧，直径显示肾上腺占位病变，多位于右侧，直径3 35cm5cm以上以上6H6H表现：表现：Hyperten
24、sion(Hypertension(高血压高血压)Headache()Headache(头痛头痛)Heart consciousness(Heart consciousness(心悸心悸)Hypermetabolism()Hypermetabolism(高代谢高代谢(dixi)(dixi)状态状态)Hyperglycemia(Hyperglycemia(高血糖高血糖)Hyperhidrosis()Hyperhidrosis(多汗多汗)第四十三页，共49页。嗜铬细胞瘤重点嗜铬细胞瘤重点(zhngdin)(zhngdin)筛查人群：筛查人群：u高血压的年轻人高血压的年轻人u高血压患者合并高血压患者
25、合并u非典型心肌梗死非典型心肌梗死(xn j n s)，脑血管事件，心律失常，脑血管事件，心律失常，肾衰；肾衰；u无法解释的体重下降无法解释的体重下降u癫痫发作癫痫发作u直立性低血压直立性低血压u无法解释的休克无法解释的休克u嗜铬细胞瘤或甲状腺髓样癌家嗜铬细胞瘤或甲状腺髓样癌家族史族史u高血糖高血糖u心肌病变心肌病变u 血压显著不稳定u 嗜铬细胞瘤家族史u 在以下情况(qngkung)下休克或血压升高u麻醉或外科手术诱导期 u分娩u有创检查过程u抗高血压药物u 肾上腺肿物的放射性证据第四十四页，共49页。嗜铬细胞瘤的相关检查嗜铬细胞瘤的相关检查嗜铬细胞瘤的相关检查嗜铬细胞瘤的相关检查 24 2
26、4小时尿小时尿VMA2VMA2次次血、尿甲氧基肾上腺素血、尿甲氧基肾上腺素(MN)(MN)、甲氧基去甲肾上腺素、甲氧基去甲肾上腺素(NMN)(NMN)发作期间发作期间(qjin)2(qjin)2小时尿小时尿VMA/CrVMA/Cr比值比值 胰高糖素激发试验胰高糖素激发试验 立其丁阻滞试验立其丁阻滞试验第四十五页，共49页。正常人正常人24 h24 h尿尿VMA VMA：9.69.649.5 mol49.5 mol 嗜铬细胞瘤患者嗜铬细胞瘤患者(hunzh)(hunzh)一一般超过正常上限般超过正常上限2 2倍以上倍以上 24 24小时小时(xiosh)(xiosh)尿尿VMAVMA第四十六页，
27、共49页。嗜铬细胞瘤影像学检查嗜铬细胞瘤影像学检查(jinch)(jinch)u 肾上腺B 超：肿瘤1cm者，检出阳性率较高u肾上腺CT：90%肿瘤可定位u MRI：可检出 12cm肾上腺肿瘤,可显示肿瘤与周围组织的关系，有助于鉴别嗜铬细胞瘤与肾上腺皮质肿瘤，有助于了解(lioji)肿瘤的良恶性、周围组织侵犯情况u 131I-MIBG造影：131I间位碘苄甲基胍可被瘤体特异性摄取、浓集；适用于转移性、复发性或肾上腺外肿瘤u PET-CT第四十七页，共49页。小结小结(xioji)继发性高血压是我们经常要面临的临床问题继发性高血压是我们经常要面临的临床问题我们要掌握提示继发性高血压的线索，有选择地对我们要掌握提示继发性高血压的线索，有选择地对患者进行筛查患者进行筛查要熟悉各种继发性高血压的基本诊断思路，有目的要熟悉各种继发性高血压的基本诊断思路，有目的地通过专科精细检查加以确诊和排除地通过专科精细检查加以确诊和排除这样，才能使继发性高血压患者得到合理的早期诊这样，才能使继发性高血压患者得到合理的早期诊断、及时治疗，避免断、及时治疗，避免(bmin)并发症的发生。并发症的发生。第四十八页，共49页。第四十九页，共49页。