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1、肾性骨病的诊断与防治肾性骨病的诊断与防治附指南介绍附指南介绍卫生部中日友好医院 谌贻璞 肾性骨病的的防治指南肾性骨病的的防治指南美国美国 K/DOQI-肾性骨病指南（肾性骨病指南（2003）中国中国 继发性甲旁亢治疗共识（继发性甲旁亢治疗共识（2004）印度印度 透析病人肾性骨病指南（透析病人肾性骨病指南（2005）国际国际 KDIGO肾性骨病指南（肾性骨病指南（2006）英国英国 成人慢性肾脏病指南成人慢性肾脏病指南 钙、磷、甲旁腺素紊乱治疗（钙、磷、甲旁腺素紊乱治疗（2006）肾性骨病的概念肾性骨病的概念肾性骨营养不良的定义、评估和分类肾性骨营养不良的定义、评估和分类 2006年年KDIG
2、O权威论述权威论述20032003年年年年KDIGOKDIGO成立成立成立成立20052005年年年年9 9月于西班牙马德里市召开了月于西班牙马德里市召开了月于西班牙马德里市召开了月于西班牙马德里市召开了“肾性骨营肾性骨营肾性骨营肾性骨营养不良定义、评估和分类养不良定义、评估和分类养不良定义、评估和分类养不良定义、评估和分类 研讨会研讨会研讨会研讨会”任务：任务：任务：任务：1 1、制定肾性骨病临床实用的定义及分类、制定肾性骨病临床实用的定义及分类、制定肾性骨病临床实用的定义及分类、制定肾性骨病临床实用的定义及分类 2 2、制定肾性骨营养不良统一的组织学评估方法、制定肾性骨营养不良统一的组织学
3、评估方法、制定肾性骨营养不良统一的组织学评估方法、制定肾性骨营养不良统一的组织学评估方法和分类和分类和分类和分类 3 3、对能帮助判断矿物质及骨代谢紊乱的血清标、对能帮助判断矿物质及骨代谢紊乱的血清标、对能帮助判断矿物质及骨代谢紊乱的血清标、对能帮助判断矿物质及骨代谢紊乱的血清标志物及影像学检查进行评价志物及影像学检查进行评价志物及影像学检查进行评价志物及影像学检查进行评价 Moe S,et al.Kidney Int,2006,69,1945-1953Moe S,et al.Kidney Int,2006,69,1945-1953 肾性骨营养不良的定义、评估和分类肾性骨营养不良的定义、评估和
4、分类 2006年年KDIGO权威论述权威论述会议推荐：会议推荐：1、“肾性骨营养不良肾性骨营养不良”（renal renal osteodystrophyosteodystrophy）是经骨组织形态学检查，在测定骨转换、是经骨组织形态学检查，在测定骨转换、骨矿化及骨容量（骨矿化及骨容量（TMV）指标基础上，）指标基础上，对慢性肾脏病骨病变进行的病理诊断对慢性肾脏病骨病变进行的病理诊断肾性骨营养不良的分类肾性骨营养不良的分类分类原则分类原则疾病名称疾病名称病理生理分类病理生理分类高转换骨病高转换骨病低转换骨病低转换骨病病理解剖分类病理解剖分类纤维性骨炎纤维性骨炎无动力骨病无动力骨病 软骨病软骨病
5、病因学分类病因学分类甲旁亢甲旁亢甲旁低等甲旁低等 活性活性VDVD缺乏缺乏铝中毒铝中毒活性活性VDVD适于高转运骨病及低转换骨病中非铝中毒软骨病的防治适于高转运骨病及低转换骨病中非铝中毒软骨病的防治高转运骨病高转运骨病纤维性骨炎纤维性骨炎成骨细胞活跃成骨细胞活跃大量骨样组织形成，大量骨样组织形成，并矿化成骨组织并矿化成骨组织破骨细胞活跃破骨细胞活跃骨吸收增加，形成大骨吸收增加，形成大量囊腔量囊腔纤维组织广泛增生纤维组织广泛增生 （囊性）纤维性骨炎（囊性）纤维性骨炎肾性骨营养不良的定义、评估和分类肾性骨营养不良的定义、评估和分类 2006年年KDIGO权威论述权威论述肾性骨营养不良分类肾性骨营养
6、不良分类肾性骨营养不良分类肾性骨营养不良分类应用TMV分类系统进行操作肾性骨营养不良的定义、评估和分类肾性骨营养不良的定义、评估和分类 2006年年KDIGO权威论述权威论述2.“2.“慢性肾脏病慢性肾脏病慢性肾脏病慢性肾脏病-矿物质及骨异常矿物质及骨异常矿物质及骨异常矿物质及骨异常”（chronic chronic kidney disease-mineral and bone kidney disease-mineral and bone disorder,CKD-MBD)disorder,CKD-MBD)是根据临床表现（骨痛、是根据临床表现（骨痛、是根据临床表现（骨痛、是根据临床表现（骨
7、痛、骨折）、实验室检查【骨折）、实验室检查【骨折）、实验室检查【骨折）、实验室检查【PTHPTH、CaCa（离子钙或校正（离子钙或校正（离子钙或校正（离子钙或校正白蛋白后总钙）、白蛋白后总钙）、白蛋白后总钙）、白蛋白后总钙）、P P、ALKALK（总（总（总（总ALKALK或骨特异或骨特异或骨特异或骨特异ALKALK）、碳酸氢盐】及影像学资料（血管及软组）、碳酸氢盐】及影像学资料（血管及软组）、碳酸氢盐】及影像学资料（血管及软组）、碳酸氢盐】及影像学资料（血管及软组织钙化），对织钙化），对织钙化），对织钙化），对CKDCKD骨病变进行的临床（综合征）骨病变进行的临床（综合征）骨病变进行的临床（
8、综合征）骨病变进行的临床（综合征）诊断（广义）诊断（广义）诊断（广义）诊断（广义）肾性骨营养不良的定义、评估和分类肾性骨营养不良的定义、评估和分类 2006年年KDIGO权威论述权威论述CKD-MBD分类框架分类框架注：L实验室异常 B骨病 C血管或软组织钙化肾性骨病的检查肾性骨病的检查甲状旁腺素检测时机GFR降在7040ml/min水平，PTH升高（印）CKD第1、2期不需要检测PTH，除非病人矿物质密度减少（英）应从CKD第3期起定期检测PTH（美、英、印）在校正钙磷及PTH异常时检测应较频；在钙磷及PTH接近靶目标值时检测频度可减少（美）CKD钙磷代谢紊乱及甲旁亢从CKD第3期即需监测i
9、PTH及血清钙、磷变化 K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in CKD，2002甲状旁腺素检测内容检测检测检测检测MBDwPTHMBDwPTH（1-841-84）比）比）比）比iPTHiPTH（7-847-84）好）好）好）好（印）（印）（印）（印）wPTHwPTH与与与与iPTHiPTH检测发现的检测发现的检测发现的检测发现的CKDCKD继发性甲旁亢继发性甲旁亢继发性甲旁亢继发性甲旁亢发生率相似（英）发生率相似（英）发生率相似（英）发生率相似（英）wPTHwPTH目前还不能替代目前还不能替代
10、目前还不能替代目前还不能替代iPTHiPTH作为临床检测的标作为临床检测的标作为临床检测的标作为临床检测的标准工具（美）准工具（美）准工具（美）准工具（美）甲状旁腺素检测意义PTHPTH水平与肾性骨病状态十分相关（美、英）水平与肾性骨病状态十分相关（美、英）水平与肾性骨病状态十分相关（美、英）水平与肾性骨病状态十分相关（美、英）PTHPTH水平极高预示高转换骨病水平极高预示高转换骨病水平极高预示高转换骨病水平极高预示高转换骨病 （透析病人（透析病人（透析病人（透析病人PTH450pg/mlPTH450pg/ml）（印）（印）（印）（印）PTHPTH水平中度升高预示正常转换骨病（印）水平中度升高
11、预示正常转换骨病（印）水平中度升高预示正常转换骨病（印）水平中度升高预示正常转换骨病（印）PTHPTH低于目标值预示低转换骨病低于目标值预示低转换骨病低于目标值预示低转换骨病低于目标值预示低转换骨病 （透析病人（透析病人（透析病人（透析病人PTH65pg/mlPTH300pg/ml（印）血清钙磷血清钙磷检测时机检测时机GFRGFR降在降在60ml/min60ml/min水平，血磷才明显升高（印）水平，血磷才明显升高（印）GFR GFR降在降在30ml/min30ml/min水平，血钙才呈现异常（印）水平，血钙才呈现异常（印）应从应从CKD3CKD3期起定期检测血钙磷（美、英、印）期起定期检测血
12、钙磷（美、英、印）在校正钙磷及在校正钙磷及PTHPTH异常时检测应较频；在钙磷异常时检测应较频；在钙磷及及PTHPTH接近靶目标值时检测频度可减少（美）接近靶目标值时检测频度可减少（美）CKD钙磷代谢紊乱及甲旁亢从CKD第3期即需监测iPTH及血清钙、磷变化 K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in CKD，2002血清钙磷血清钙磷检测内容检测内容低蛋白血症病人测获的总钙值应被校正（美、英）低蛋白血症病人测获的总钙值应被校正（美、英）有条件时应检测血清游离钙（美、国际）有条件时应检测血清游离钙（
13、美、国际）校正钙（校正钙（mg/dlmg/dl）=总钙（总钙（mg/dlmg/dl）+0.0840-+0.0840-血清白蛋白血清白蛋白（g/Lg/L）（中）（中）校正钙（校正钙（mg/dlmg/dl）=总钙（总钙（mg/dlmg/dl）+0.070432-+0.070432-血清白蛋白血清白蛋白（g/Lg/L）（美）（美）血清钙磷血清钙磷目标值范围目标值范围治疗时，血清磷水平应保持在：CKD3、4期：（）（美）4.6 mg/dl（）CKD5期及透析：（）（美、印）5.5 mg/dl（）血清钙磷血清钙磷目标值范围目标值范围病人血清总钙校正值应保持在：（）9.5 mg/dl（）超过（）应与予治疗
14、（美）（）10.2 mg/dl（）超过（印）血清钙磷血清钙磷目标值范围目标值范围病人血钙磷乘积应维持于70pg/ml则应检测25羟VD3；若血清25羟VD3减少即应开始替代治疗，而后一般不需要重复血清25羟VD3检测（英）CKD钙磷代谢紊乱及甲旁亢从CKD第3期即需监测iPTH及血清钙、磷变化 K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in CKD，2002血清25羟VD3目标值血清25羟VD3不应正常水平2倍，不可能为低转换骨病其值正常，不可能为高转换骨病骨密度检查GFR70mi/min时骨密度减低
15、即能发生（英）CKD合并骨折或骨质疏松病人，应进行双能X线吸收光度法（DEXA）骨密度检查（美）目前研究资料尚不足以推荐骨密度检查去诊断肾性骨病（印）骨X线检查骨X线检查不适用于肾性骨病诊断（美）X线检查能帮助诊断肾性骨病伴发的血管及软组织钙化（美）骨活检病理检查髂嵴骨活检指征:（美）微小骨折或非创伤（病理）骨折iPTH升至100500pg/ml合并不能解释的高钙血症、骨痛、血清碱性磷酸酶升高疑诊铝性骨病肾性骨病的防治肾性骨病的防治CRF继发性甲旁亢治疗降低血磷调整血钙应用活性维生素D钙敏感受体激动剂甲状旁腺酒精注射术甲状旁腺切除术CRF高血磷的危害高血磷可刺激甲状旁腺细胞增生，PTH基因表达
16、，促PTH分泌增加高血磷抑制肾脏1-a羟化酶活性，拮抗1，25（OH）2D3对PTH的抑制作用高血磷可使钙磷乘积增高，软组织钙化危险增加降低高血磷治疗饮食限磷限制饮食磷摄入量（美、印）当血清磷或（和）iPTH值超过目标值时，应限制饮食磷摄入量至8001000mg/d降低高血磷治疗磷结合剂含铝：当血磷（）时短期（含铝：当血磷（）时短期（4 4周内）服用（美）周内）服用（美）含钙：作为第一线磷结合剂（美、印）含钙：作为第一线磷结合剂（美、印）透析病人血钙（）透析病人血钙（）或（和）或（和）iPTH150pg/mliPTH1500mg/d,1500mg/d,总总 钙入量不应钙入量不应2000mg/d
17、2000mg/d（美、印）（美、印）含镧：仅适于软组织含镧：仅适于软组织/血管钙化的透析病人（美）血管钙化的透析病人（美）SevelamelSevelamel：同上（美、英）：同上（美、英）降低高血磷治疗透析清除血液透析每次能够移除800mg磷腹膜透析每天能够移除300mg磷（印）CRF继发性甲旁亢治疗降低血磷调整血钙应用活性维生素D钙敏感受体激动剂甲状旁腺酒精注射术甲状旁腺切除术活性维生素D治疗甲旁亢机制直接作用：抑制甲状旁腺细胞增殖；减少PTH合成和分泌；增加甲状旁腺钙敏感性间接作用：促进小肠钙吸收，提高血钙水平，反馈抑制PTH分泌活性VD3的应用药物种类常用活性常用活性VD3VD3 钙三
18、醇（钙三醇（calcitriolcalcitriol）包括口服及静脉制剂）包括口服及静脉制剂 1a-1a-骨化醇（骨化醇（alfacalcidolalfacalcidol）活性活性VD3VD3类似物类似物 比钙三醇对血钙磷影响小比钙三醇对血钙磷影响小 帕立骨化醇（帕立骨化醇（paricalcitolparicalcitol）度骨化醇（度骨化醇（doxercalciferoldoxercalciferol）氟骨三醇（氟骨三醇（falecalcitolfalecalcitol）maxicalcitol maxicalcitol felcecalcitriol felcecalcitriol （美、
19、印）（美、印）活性VD3的应用适应证当iPTH水平超过CKD各期目标值时或（和）血清25羟VD3水平低于30ng/ml时（美）必须在校正后血清总钙，血清磷条件下才能应用（美）、钙磷乘积1000pg/ml，每次 每周2次口服（中）活性VD3的应用用法如果应用活性VD治疗后发生如下情况：iPTH值低至各期目标值以下血清校正后血清总钙 血清磷需要及时停止活性VD治疗，待上述各值恢复后，从半量开始再用活性VD治疗（美）活性VD3的应用目前存在的问题不检测血清不检测血清iPTHiPTH，凡慢性肾功能不全即用活性，凡慢性肾功能不全即用活性VDVD。此危害是：此危害是：诱发无动力性骨病诱发无动力性骨病致成软
20、组织钙致成软组织钙化化未将血磷水平及钙磷乘积将达许可范围，就给予未将血磷水平及钙磷乘积将达许可范围，就给予活性活性VDVD治疗治疗不知道不同不知道不同CKDCKD分期病人，应用活性分期病人，应用活性VDVD治疗甲旁治疗甲旁亢血清亢血清iPTHiPTH指标及治疗目标值不同指标及治疗目标值不同不知道冲击治疗剂量要参考血清不知道冲击治疗剂量要参考血清iPTHiPTH水平决定水平决定CRF继发性甲旁亢治疗降低血磷调整血钙应用活性维生素D钙敏感受体激动剂甲状旁腺酒精注射术甲状旁腺切除术甲状旁腺酒精注射术适应证治疗指征：血清iPTH500pg/ml对活性VitD3冲击治疗抵抗超声和/或CT证实甲状旁腺增大，单个或多发，至少有一个腺体体积3，并且彩色多普勒示血流丰富甲状旁腺酒精注射术优缺点优点：操作较简便，能一定程度降低iPTH水平；治疗后可能提高活性VD疗效缺点：有一定副作用（局部出血，喉返神经损伤）；有一定复发率；与周围组织形成粘连，将来手术切除困难谢谢谢谢!