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1、营养支持的评估及管理我国住院病人总的营养不足发生率我国住院病人总的营养不足发生率10%10%，营养风，营养风险发生率为险发生率为35.6%35.6%普外科患者营养不良的发生率为普外科患者营养不良的发生率为12.4%12.4%，存在营存在营养风险患者占养风险患者占29.2%29.2%不佳的营养状态将影响住院期间并发症的发生率、不佳的营养状态将影响住院期间并发症的发生率、住院时间、病死率、费用和再入院率住院时间、病死率、费用和再入院率营养支持的必要性营养支持的必要性营养支持的意义营养支持的意义预防和纠正营养不良预防和纠正营养不良改善营养状况，提高对治疗的耐受性改善营养状况，提高对治疗的耐受性增强免
2、疫力，减少并发症增强免疫力，减少并发症促进疾病恢复，缩短病程促进疾病恢复，缩短病程改善预后改善预后营养支持在治疗措施中地位营养支持在治疗措施中地位l l在在需需要要营营养养支支持持的的病病人人，营营养养支支持持理理应应与与其他治疗同等重要其他治疗同等重要l l可能时，宜及时或提前给予可能时，宜及时或提前给予l l及时补充优于事后纠正及时补充优于事后纠正营养评定参数营养评定参数 膳食调查膳食调查77日膳食入量日膳食入量 人体组成人体组成 人体测量人体测量l lBMIBMIl l三头肌皮褶厚度、上臂围三头肌皮褶厚度、上臂围l lBEEBEE 生化和实验室测定生化和实验室测定l lALBALB、PA
3、PA、TFTF、视黄醇结合蛋白（、视黄醇结合蛋白（RBPRBP）l l氮平衡、肌酐身高指数（氮平衡、肌酐身高指数（CHICHI）、血浆氨基酸谱测定）、血浆氨基酸谱测定l lCDCD细胞测定细胞测定 临床检查临床检查病史采集、体格检查病史采集、体格检查能量代谢车能量代谢车机体组织成分分析仪机体组织成分分析仪营养风险筛选营养风险筛选 主观全面评估主观全面评估(subjectiveglobalassessment(subjectiveglobalassessment,SGA)SGA)简易营养评估简易营养评估(mini-nutritionalassessment,MNA)(mini-nutrition
4、alassessment,MNA)营养不良通用筛选工具营养不良通用筛选工具(malnutrition(malnutritionscreeningtoolscreeningtool，MUST)MUST)身体组成评价法身体组成评价法(bodycompositionassessment(bodycompositionassessment，BCA)BCA)营养风险筛选营养风险筛选(nutritionalriskscreening(nutritionalriskscreening，NRS2002)NRS2002)NRS2002人体必需的营养物质碳水化合物：葡萄糖碳水化合物：葡萄糖 肝糖元和肌糖元肝糖元和
5、肌糖元 4kcal/g4kcal/g脂肪：必需脂肪酸和非必需脂肪酸脂肪：必需脂肪酸和非必需脂肪酸 9kcal/g9kcal/g蛋白质：必需氨基酸和非必需氨基酸蛋白质：必需氨基酸和非必需氨基酸 4kcal/g4kcal/g水和电解质：水和电解质：K K、NaNa、ClCl、CaCa、P P、MgMg维生素：水溶维生素：水溶、脂溶性脂溶性微量元素：微量元素：ZnZn、XeXe、MnMn 等等营养物质需要量营养物质需要量热量：热量：热量：热量：20-25kcal/kg20-25kcal/kg20-25kcal/kg20-25kcal/kgdddd蛋白质：蛋白质：蛋白质：蛋白质：1-1.5g/kgd1
6、-1.5g/kgd1-1.5g/kgd1-1.5g/kgd热氮比：热氮比：热氮比：热氮比：150150150150：1 1 1 1葡萄糖：葡萄糖：葡萄糖：葡萄糖：50%-70%50%-70%50%-70%50%-70%非蛋白热卡非蛋白热卡非蛋白热卡非蛋白热卡脂肪：脂肪：脂肪：脂肪：30%-50%30%-50%30%-50%30%-50%非蛋白热卡非蛋白热卡非蛋白热卡非蛋白热卡 水：水：水：水：20002000200020002500ml/d 2500ml/d 2500ml/d 2500ml/d 电解质、维生素、微量元素电解质、维生素、微量元素电解质、维生素、微量元素电解质、维生素、微量元素 营
7、养支持途径l l肠外营养肠外营养 (parenteralparenteral nutrition,PN)nutrition,PN)l l肠内营养（肠内营养（enteralenteral nutrition,ENnutrition,EN）l l全营养（全营养（total nutritional supporttotal nutritional support）PNPN适应症适应症2009 ESPEN guidelines2009 ESPEN guidelines术前重度营养不良且经口或肠内营养不能摄入充足营养术前重度营养不良且经口或肠内营养不能摄入充足营养术后经肠内不耐受或无法实施者术后经肠内不
8、耐受或无法实施者术后出现胃肠道并发症，经口或肠内营养预计无法摄入或吸收足术后出现胃肠道并发症，经口或肠内营养预计无法摄入或吸收足够营养超过够营养超过7 7天者天者对具有营养支持指征，而肠内营养途径不能满足对具有营养支持指征，而肠内营养途径不能满足60%60%以上需要时（以上需要时（如如 高流量肠瘘、消化道重度损伤）高流量肠瘘、消化道重度损伤）慢性胃肠道功能衰竭的病人，肠外营养可维持生命慢性胃肠道功能衰竭的病人，肠外营养可维持生命PNPN禁忌症禁忌症生命体征不稳定生命体征不稳定严重水电解质、酸碱失衡严重水电解质、酸碱失衡胃肠道有功能胃肠道有功能器官功能不全器官功能不全PNPN制剂的选择制剂的选择
9、 糖：糖：5%5%、10%10%、50%GS 50%GS 转化糖转化糖 木糖醇木糖醇 氨基酸：凡命，乐凡命，高支链氨基酸，谷氨酸氨基酸：凡命，乐凡命，高支链氨基酸，谷氨酸 脂肪乳：脂肪乳：LCTMCT/LCTLCTMCT/LCT，结构脂肪乳，结构脂肪乳鱼油，橄榄油，鱼油，橄榄油，SMOFSMOF 维生素，微量元素维生素，微量元素 电解质电解质 成品成品TPNTPN：卡文卡文 卡全卡全全营养混合液全营养混合液科学的输注方式科学的输注方式多瓶的轮流输注不科学：多瓶的轮流输注不科学：多瓶的轮流输注不科学：多瓶的轮流输注不科学：有效营养成份难以更好利用有效营养成份难以更好利用有效营养成份难以更好利用有
10、效营养成份难以更好利用 氨基酸作为供能物质被消耗，无法参与合成代谢氨基酸作为供能物质被消耗，无法参与合成代谢氨基酸作为供能物质被消耗，无法参与合成代谢氨基酸作为供能物质被消耗，无法参与合成代谢 并发症增加，如高血糖、高渗性昏迷、感染、静脉炎、并发症增加，如高血糖、高渗性昏迷、感染、静脉炎、并发症增加，如高血糖、高渗性昏迷、感染、静脉炎、并发症增加，如高血糖、高渗性昏迷、感染、静脉炎、血栓、高脂血症、肝功能障碍等血栓、高脂血症、肝功能障碍等血栓、高脂血症、肝功能障碍等血栓、高脂血症、肝功能障碍等 增加医护人员工作量增加医护人员工作量增加医护人员工作量增加医护人员工作量aa热量物质与含氮物质同时输
11、入（括电解质、维生素等），使合成代谢处热量物质与含氮物质同时输入（括电解质、维生素等），使合成代谢处热量物质与含氮物质同时输入（括电解质、维生素等），使合成代谢处热量物质与含氮物质同时输入（括电解质、维生素等），使合成代谢处于最佳状态于最佳状态于最佳状态于最佳状态aa各种营养混合后相互稀释，浓度降低，减少了高渗性葡萄糖、氨基酸输各种营养混合后相互稀释，浓度降低，减少了高渗性葡萄糖、氨基酸输各种营养混合后相互稀释，浓度降低，减少了高渗性葡萄糖、氨基酸输各种营养混合后相互稀释，浓度降低，减少了高渗性葡萄糖、氨基酸输注相关并发症注相关并发症注相关并发症注相关并发症aa避免脂肪输注不良反应避免脂肪输注
12、不良反应避免脂肪输注不良反应避免脂肪输注不良反应aa提高氨基酸的利用率提高氨基酸的利用率提高氨基酸的利用率提高氨基酸的利用率 aa费用低于单瓶或串联输注费用低于单瓶或串联输注费用低于单瓶或串联输注费用低于单瓶或串联输注全营养混合液全营养混合液-科学的输注方式科学的输注方式TPNTPN的配置的配置a营养液的配备和输注，严格无菌操作营养液的配备和输注，严格无菌操作a全部营养要素按照顺序混合装入全部营养要素按照顺序混合装入3L3L输液输液袋内袋内(all-in-one)(all-in-one)，混匀后恒速输入混匀后恒速输入a电解质或电解质或GS+GS+脂肪乳脂肪乳=aGa+PGa+P=aAAAA必须
13、与供能物质同步输注必须与供能物质同步输注a离子浓度不超过离子浓度不超过150mmol/l150mmol/lTPNTPN相关并发症相关并发症 置管并发症置管并发症 感染并发症感染并发症 代谢性并发症代谢性并发症 脏器并发症脏器并发症TPN的管理-预防感染并发症 导管的护理导管的护理导管的护理导管的护理 置管前做好病人思想工作，解除恐惧心理置管前做好病人思想工作，解除恐惧心理置管前做好病人思想工作，解除恐惧心理置管前做好病人思想工作，解除恐惧心理 置管术后应及时换药（置管术后应及时换药（置管术后应及时换药（置管术后应及时换药（1 1 1 1次次次次/日）日）日）日）专用营养通路，最好不与其他静脉液
14、体共用专用营养通路，最好不与其他静脉液体共用专用营养通路，最好不与其他静脉液体共用专用营养通路，最好不与其他静脉液体共用严格无菌操作，终末滤器的应用，营养混悬液的应用：严格无菌操作，终末滤器的应用，营养混悬液的应用：严格无菌操作，终末滤器的应用，营养混悬液的应用：严格无菌操作，终末滤器的应用，营养混悬液的应用：减少操作、不入空气、不利细菌生长减少操作、不入空气、不利细菌生长减少操作、不入空气、不利细菌生长减少操作、不入空气、不利细菌生长导管肝素化，预防静脉血栓导管肝素化，预防静脉血栓导管肝素化，预防静脉血栓导管肝素化，预防静脉血栓疑有导管败血症，立即拔除导管，同时做血和导管尖端细菌培养疑有导管
15、败血症，立即拔除导管，同时做血和导管尖端细菌培养疑有导管败血症，立即拔除导管，同时做血和导管尖端细菌培养疑有导管败血症，立即拔除导管，同时做血和导管尖端细菌培养TPN的管理-预防代谢并发症液体平衡的控制液体平衡的控制 准确记录液体出入量（尿、消化液、便、气道、不显性失水）准确记录液体出入量（尿、消化液、便、气道、不显性失水）体重变化体重变化营养状态评估营养状态评估个体化评估个体化评估合理的热卡、营养素输入合理的热卡、营养素输入 糖代谢的监测糖代谢的监测 同时经微量注射泵持续静脉输注胰岛素调节血糖的水平，严密监测血糖变化电解质、肝肾功能的监测电解质、肝肾功能的监测 严密监测电解质、血脂、肝、肾功
16、能TPNTPN的管理的管理-预防代谢并发症减少非蛋白的热量减少非蛋白的热量减少非蛋白的热量减少非蛋白的热量抗生素抗生素抗生素抗生素促进胆囊排空及胃肠道正常功能活动促进胆囊排空及胃肠道正常功能活动促进胆囊排空及胃肠道正常功能活动促进胆囊排空及胃肠道正常功能活动预防性胆囊切除术预防性胆囊切除术预防性胆囊切除术预防性胆囊切除术谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酰胺尽早恢复肠道营养尽早恢复肠道营养尽早恢复肠道营养尽早恢复肠道营养TPNTPN的管理的管理预防脏器并发症肠内营养途径Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,theIfenteralnutritioncanbeu
17、sedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.criticallyillpatientcanbesaved.如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。就有救了。肠内营养优点aa符合人体生理符合人体生理aa维持胃肠道结构功能完整维持胃肠道结构功能完整aa保护肠粘膜屏障保护肠粘膜屏障aa并发症少于静脉营养并发症少于静脉营养aa经济、医疗费用较少经济、医疗费用较少aa安全方便安全方便肠内营养适应症Ifthegutfunction,usethegut!肠内营养禁忌症 胃肠道功能障碍胃肠道功能障碍 代谢性
18、昏迷代谢性昏迷 消化道出血消化道出血 急腹症急腹症 生命体征不稳定生命体征不稳定要素膳（要素膳（elemental dietelemental diet）氨基酸单体：爱伦多、氨基酸单体：爱伦多、VivonexVivonex短肽类：百普素短肽类：百普素非要素膳非要素膳(non-elemental diet)(non-elemental diet)整蛋白制剂：能全素、能全力、安素等整蛋白制剂：能全素、能全力、安素等匀浆饮食匀浆饮食组件膳组件膳(module diet)(module diet)精氨酸、谷氨酸精氨酸、谷氨酸 核酸核酸特殊应用膳食特殊应用膳食 创伤、糖尿病、肿瘤创伤、糖尿病、肿瘤肠内营
19、养种类肠内营养途径aa经口饮食经口饮食aa经鼻置管：经鼻置管：鼻胃管、鼻空肠管、鼻小肠管鼻胃管、鼻空肠管、鼻小肠管aa内镜下经皮造瘘：内镜下经皮造瘘：PEGPEG、PEJPEJ、PEG/JPEG/Jaa术中造瘘：术中造瘘：胃造瘘、空肠造瘘胃造瘘、空肠造瘘aa其他：其他：肠瘘经瘘口置管肠瘘经瘘口置管鼻空肠营养鼻空肠营养 PEG+J PEG+J PEG+J PEG+J空肠造瘘术空肠造瘘术ENEN途径的选择途径的选择肠内营养液的配置肠内营养液的配置由由由由专专专专人人人人在在在在专专专专用用用用配配配配置置置置室室室室配配配配置置置置，粉粉粉粉剂剂剂剂用用用用灭灭灭灭菌菌菌菌注注注注射射射射用用用用
20、水水水水溶溶溶溶解解解解，经经经经搅搅搅搅拌拌拌拌机机机机搅搅搅搅拌拌拌拌均均均均匀匀匀匀后后后后装装装装入入入入灭灭灭灭菌菌菌菌空空空空瓶瓶瓶瓶待待待待用用用用，高高高高温温温温季季季季节节节节放放放放入入入入冷冷冷冷藏藏藏藏柜冷藏，使用前柜冷藏，使用前柜冷藏，使用前柜冷藏，使用前30min30min30min30min取出，自然升温后输注取出，自然升温后输注取出，自然升温后输注取出，自然升温后输注开启后的营养液须在开启后的营养液须在开启后的营养液须在开启后的营养液须在24242424 小时内输注完毕。小时内输注完毕。小时内输注完毕。小时内输注完毕。肠内营养的并发症1 1、胃肠道性、胃肠道性
21、(30%-38%)(30%-38%)2 2、机械性、机械性(2%-10%(2%-10%）3 3、代谢和感染性、代谢和感染性恶心和呕吐恶心和呕吐消化吸收不良消化吸收不良腹泻腹泻腹痛腹胀腹痛腹胀与肠痉挛与肠痉挛便秘便秘胃肠道出血胃肠道出血肠梗阻肠梗阻鼻炎、耳炎、腮鼻炎、耳炎、腮腺炎腺炎咽炎、食管炎咽炎、食管炎肺吸入肺吸入食管糜烂食管糜烂导管错位导管错位导管堵塞导管堵塞穿孔穿孔钙、镁和磷代谢紊乱钙、镁和磷代谢紊乱液体和电解质失调液体和电解质失调高渗透压状态高渗透压状态高血糖和低血糖高血糖和低血糖细菌定殖和侵入细菌定殖和侵入必需脂肪酸缺乏必需脂肪酸缺乏ENEN的管理的管理预防胃肠道并发症aa浓度和量的
22、管理：浓度和量的管理：“浓度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快”先加量后加浓度，两者不可同时增加aa配配方方：根据病人病情、胃肠道功能状况选择合适的剂型。短肽整蛋白 小分子大分子 渗透压高低；增加谷氨酰胺、胰酶制剂、益生菌aa温度的控制：温度的控制：3537aa活活动动：帮助并鼓励患者多活动，以促进肠蠕动、增加肠道血流量，利于营养液的吸收 ENEN的管理的管理-预防误吸aa体位：体位：卧床病人取半卧位，床头抬高卧床病人取半卧位，床头抬高4545aa神志不清、机械通气的患者注意将气囊充气神志不清、机械通气的患者注意将气囊充气aa每日早晨检查胃潴留量，每日早晨检查胃潴留量，200ml200ml时
23、暂停输入时暂停输入aa经空肠输注营养的同时经鼻插胃管行胃肠减压经空肠输注营养的同时经鼻插胃管行胃肠减压aa给药：给药：药物碾碎溶解后注入，药物颗粒禁止注入管饲药物碾碎溶解后注入，药物颗粒禁止注入管饲通路中通路中aa冲洗：冲洗：尤其是输注整蛋白或含膳食纤维肠内营养液时尤其是输注整蛋白或含膳食纤维肠内营养液时每每2 24h4h用温开水用温开水101020ml20ml冲洗体内导管一次；建议体冲洗体内导管一次；建议体外管道每日更换一次；一旦发生堵管，用温开水、外管道每日更换一次；一旦发生堵管，用温开水、5%5%碳酸氢钠、尿激酶反复正负压交替冲洗。碳酸氢钠、尿激酶反复正负压交替冲洗。ENEN的管理的管理预防导管并发症ENEN的管理的管理预防代谢并发症aa尽量保持消化道的完整性尽量保持消化道的完整性aa丢失消化液的回输丢失消化液的回输aa营养液匀速、持续输注营养液匀速、持续输注aa停止输注含糖营养液时，必须同时停止或调低胰岛素泵停止输注含糖营养液时，必须同时停止或调低胰岛素泵aa监测血气、电解质及肝肾功能情况监测血气、电解质及肝肾功能情况恢复肠道连续性恢复肠道连续性有一段用一段，分段输注有一段用一段，分段输注消化液回输方法消化液回输方法消化液与营养液消化液与营养液经经Y Y型管同时输注型管同时输注胆汁回输胆汁回输谢谢谢谢！