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1、腹腔感染细菌学特点及抗生素治疗策略腹腔感染细菌学特点及抗生素治疗策略山东省区域医疗中心聊城市人民医院 重症医学科吴铁军腹腔感染定义腹腔感染定义p腹膜腔或腹膜后有病原微生物生长，并导致了宿主的反应（Sepsis）=Intraabdominal sepsisMazuskiJE,ExpertOpinPharmacother.2007Dec;8(17):2933-45.腹腔感染定义腹腔感染定义腹腔感染腹腔感染腹膜后感染腹膜后感染MenichettiF,SgangaG.Definitionandclassificationofintra-abdominalinfections.JChemother200
2、9,Suppl1:3-4腹膜炎腹膜炎腹腔脓肿腹腔脓肿腹腔感染定义：分类腹腔感染定义：分类分类分类组项组项空间空间腹膜腔内腹膜腔内腹膜后腔腹膜后腔表现形式表现形式脏器感染脏器感染脓肿脓肿腹膜炎腹膜炎感染涉及范围感染涉及范围复杂腹腔感染复杂腹腔感染非复杂腹腔感染非复杂腹腔感染获得感染地点获得感染地点社区获得社区获得院内获得院内获得腹腔感染定义：分类腹腔感染定义：分类单纯腹腔感染腹腔感染：病灶可完全切除，病灶可完全切除，仅需需预防性使用抗防性使用抗菌菌药物物复复杂腹腔感染腹腔感染(cIAI)(cIAI)：感染源：感染源经外科外科处理后，仍残理后，仍残留留细菌，需使用抗感染菌，需使用抗感染药物物大量复
3、大量复杂腹腔感染：腹腔感染：仍不能区分腹腔感染的仍不能区分腹腔感染的严重度重度严重腹腔感染：重腹腔感染：伴有伴有脓毒症、重症毒症、重症脓毒症或毒症或脓毒症休毒症休克的腹腔感染克的腹腔感染社区获得性腹腔感染社区获得性腹腔感染感染感染发生于社区，如化生于社区，如化脓性性阑尾炎，尾炎，结肠憩室穿憩室穿孔孔多多为革革兰氏阴性菌、氏阴性菌、厌氧菌，氧菌，较少耐少耐药多多为轻中度腹腔感染中度腹腔感染如有如有脏器功能不全、免疫抑制的病人器功能不全、免疫抑制的病人则归为重度重度腹腔感染腹腔感染医院获得性腹腔感染医院获得性腹腔感染多多为术后感染，如后感染，如肠吻合口瘘并腹腔感染吻合口瘘并腹腔感染可合并休克、可合
4、并休克、脏器功能器功能损害，多害，多为重度腹腔感染重度腹腔感染可可为革革兰氏阴性杆菌、氏阴性杆菌、肠球菌或条件致病菌，多球菌或条件致病菌，多为耐耐药菌。如菌。如产ESBLESBL的大的大肠杆菌，阴沟杆菌，阴沟肠杆菌，杆菌，铜绿假假单胞菌胞菌Site of infection 7087(51.4%of 13 796)The infection sites leading to severe sepsis or septic shock Pneumonia:45%Abdominal:19 to 32%Urinary tract infections:9 to 31%Respiratory trac
5、t450363.5%Abdominal139219.6%Bloodstream107115.1%Renal/urinary tract101114.3%Skin4676.6%Catheter-related3324.7%CNS2082.9%腹腔感染病原学腹腔感染病原学-复杂腹腔感染复杂腹腔感染多多为社区社区获得性感染得性感染在上消化道：在上消化道：以肠道杆菌科细菌为主（大肠埃希菌，克雷伯菌属，肠杆菌属）；厌氧菌的检出也逐渐增多在下消化道：在下消化道：除肠道杆菌科细菌外，厌氧菌明显增多，主要是拟杆菌，尤其是脆弱拟杆菌腹腔感染病原学腹腔感染病原学（CHINET 2005-2016CHINET 20
6、05-2016 ）阴盛阴盛阳衰阳衰革兰阴性杆菌的分离率变迁革兰阴性杆菌的分离率变迁（CHINET2005-2016 ）年份%三个肠杆菌科三个肠杆菌科 三个非发酵菌三个非发酵菌三肠三肠 三非三非大肠埃希菌（大肠埃希菌（3949）肺炎克雷伯菌（肺炎克雷伯菌（2136）鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌（2016）铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌（2646）阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌（641）嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌（1088）革兰阴性杆菌的分离率变迁革兰阴性杆菌的分离率变迁CHINET2005-2016 年份%两个肠杆菌科两个肠杆菌科 两个非发酵菌两个非发酵菌 两肠两肠 两非两非大肠埃希菌（大肠埃希菌（3949）
7、肺炎克雷伯菌（肺炎克雷伯菌（2136）鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌（2016）铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌（2646）革兰阳性菌组成革兰阳性菌组成CHINET 2007-2016CHINET 2007-2016三阳三阳革兰阳性菌组成革兰阳性菌组成CHINET 2007-2016CHINET 2007-2016两阳两阳我院我院1-91-9月腹水培养结果月腹水培养结果 菌种 例数大肠杆菌 20肺炎克雷伯杆菌 19屎肠球菌 14白色念珠菌 5 鲍曼不动杆菌 3绿脓杆菌 1“ESKAPE”EnterococcusStaphylococcus KlebsiellaAcinetobacterPseudomonas
8、Faecium (屎肠球菌屎肠球菌)Aureus (金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌)Baumannii(鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌)Aeruginosa(铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌)细菌耐药性已成为全球关注的焦点细菌耐药性已成为全球关注的焦点Enterobacteriaceae(肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌)Pneumoniae(肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌)ESKAPE=两阳两阳+两肠两肠+两非两非中国医院内感染的抗菌药物耐药监测计划中国医院内感染的抗菌药物耐药监测计划(CARES):(CARES):院内获得院内获得IAIIAI中华医学杂志中华医学杂志.2015,95(22):1739-45两肠两肠+两阳
9、两阳+两非两非XDRCRMDR/XDR/PDR CR-定义定义XDR感染诊治与防控专家共识.2014.CRE通常对多数其他抗菌药耐药，绝大多数CRE为XDR菌株PDRXDRMDRALLFalagasME,etal.ClinInfectDis.2008;41:848-54.lMDR（multidrugresistance，多重耐药）对3类抗菌药物耐药lXDR（extensivedrugresistance，广泛耐药）对除1或2种（粘菌素或替加环素）外的所有抗菌药物耐药lPDR（pandrugresistance，全耐药）对所有抗生素耐药肠杆菌产肠杆菌产ESBLsESBLs检出率检出率CHINET
10、 2005-2016CHINET 2005-2016CHINET 2005-2016CHINET 2005-2016数据模拟数据模拟数据模拟数据模拟80-85%80-85%补偿补偿补偿补偿%年代ESBL+:IAI2002-2010SMARTIntJAntimicrobAgents.2012Jun;40Suppl:S4-10.碳青霉烯耐药肠杆菌科碳青霉烯耐药肠杆菌科(CRE)细菌细菌CHINET2005-2016CHINET2005-2016大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 CRKpCRKp20%CRE.c1%年代CR=碳青酶烯耐药碳青酶烯耐药CRKp=碳青酶烯耐药的肺炎克雷伯菌碳青酶烯耐药的肺炎克雷伯
11、菌p非发酵菌（非发酵菌（MDRMDR）:对以下对以下3 3类抗菌药物耐药类抗菌药物耐药:u抗假单胞菌头孢菌素、内酰胺酶/抑制剂、碳青霉烯类抗生素u氟喹诺酮类u氨基糖苷类p非发酵菌（非发酵菌（XDRXDR）:对现有抗菌药物仅对现有抗菌药物仅1-21-2种敏感种敏感 (XDR-(XDR-AB)AB)p非发酵菌（非发酵菌（PDRPDR）:对现有抗菌药物均耐药对现有抗菌药物均耐药 MDR/XDR/PDRMDR/XDR/PDR GNB GNB 非发酵非发酵鲍曼鲍曼舒巴坦舒巴坦替加环素替加环素粘菌素粘菌素铜绿铜绿粘菌素粘菌素碳青霉烯类耐药铜绿假单胞碳青霉烯类耐药铜绿假单胞 CHINET 2005-2016
12、CHINET 2005-2016CHINET 2005-2016CHINET 2005-2016%年代CRPA=碳青酶烯耐药的铜绿假单胞菌碳青酶烯耐药的铜绿假单胞菌碳青霉烯类耐药的不动杆菌属碳青霉烯类耐药的不动杆菌属CHINET 2005-2016CHINET 2005-2016CHINET 2005-2016CHINET 2005-2016%年代CRAB=碳青酶烯耐药的鲍曼不动杆菌碳青酶烯耐药的鲍曼不动杆菌GNB from hospitalized patients with IAI in the Asia-Pacific region in 2010 SMART IntJAntimicro
13、bAgents.2012Jun;40Suppl:S1-3.腹腔侵袭性念珠菌感染腹腔侵袭性念珠菌感染-概况概况胃胃肠道：道：是念珠菌寄居的主要是念珠菌寄居的主要场所所是腹腔念珠菌感染疾病及播散念珠菌病的入口是腹腔念珠菌感染疾病及播散念珠菌病的入口在空腔在空腔脏器穿孔或器穿孔或肠壁手壁手术时，念珠菌可渗漏到腹腔，念珠菌可渗漏到腹腔念珠菌渗漏至腹腔的念珠菌渗漏至腹腔的结果果多数可被腹膜迅速清除多数可被腹膜迅速清除在一些病人中，会在一些病人中，会进行腹膜播种，可行腹膜播种，可导致腹腔念珠菌感染，也可播散至致腹腔念珠菌感染，也可播散至血流和腹部之外的血流和腹部之外的组织和器官，因此和器官，因此认为分离的
14、念珠菌在腹腔感染中起分离的念珠菌在腹腔感染中起致病作用致病作用也有人也有人认为，腹腔分离的念珠菌是，腹腔分离的念珠菌是“无辜的旁无辜的旁观者者”ThierryCalandraetal.ClinicalTrialsofAntifungalProphylaxisamongPatientsUndergoingSurgery.CID.2004;39(4):S185-192EPIC IIEPIC II：真菌是腹腔感染的主要致病菌之一：真菌是腹腔感染的主要致病菌之一De Waele J,et al.BMC Infect Dis.2014 Jul 29;14:420.腹腔感染病原菌比例，%腹腔感染的病原菌分
15、布研究设计：重症监护（EPIC II）研究是在2007年5月8日进行的一项国际、多中心、时点患病率研究，纳入13796名ICU成人患者，其中腹腔感染患者1392名，腹腔微生物培养阳性患者931例，本文旨在对ICU腹腔感染患者的数据进行分析。比例为比例为10.1%确诊腹膜炎的患者中真菌比例更高，超过四成确诊腹膜炎的患者中真菌比例更高，超过四成Montravers P,et al.Crit Care Med.2006;34(3):646-52腹水中病原菌分离率，%腹膜炎患者的病原菌分布研究设计：一项多中心、回顾性、个案对照研究，在17个ICU中进行，旨在研究社区获得新腹膜炎和院内腹膜炎中念珠菌的致
16、病作用和对临床结果的影响。在确诊院内腹膜炎的患者中，共分离得到147例院内腹膜炎病原菌。EPIC IIEPIC II：念珠菌是腹腔感染的主要致病真菌：念珠菌是腹腔感染的主要致病真菌De Waele J,et al.BMC Infect Dis.2014 Jul 29;14:420.腹腔感染真菌分布分析图研究设计：重症监护（EPIC II）研究是在2007年5月8日进行的一项国际、多中心、时点患病率研究，纳入13796名ICU成人患者，其中腹腔感染患者1392名，腹腔微生物培养阳性患者931例，本文旨在对ICU腹腔感染患者的数据进行分析。N=130比例高达比例高达95.7%现代腹腔感染病原学特征
17、现代腹腔感染病原学特征p不同穿孔部位p不同类型腹膜炎p社区获得/院内获得p总体腹腔感染：ESKAPE KA 在院内获得IAI增加p总体腹腔感染：肠杆菌：ESBL+/KPC；非发酵：鲍曼不动（CR)是中国特色真菌感染以白念为主复苏：严重腹腔感染至关重要处理感染源清除感染源清创坏死组织引流应用抗菌用抗菌药物物营养与免疫调控腹腔感染的治疗原则腹腔感染的治疗原则腹腔感染应用抗菌药物的目的和时机腹腔感染应用抗菌药物的目的和时机目的目的清除感染灶内细菌清除感染灶内细菌减少复发的可能减少复发的可能尽快促进感染症状的消尽快促进感染症状的消退退时机时机临床怀疑腹腔感染临床怀疑腹腔感染在明确感染发现前在明确感染发
18、现前在获得细菌学资料前在获得细菌学资料前明确的腹腔感染明确的腹腔感染B超或超或CT腹腔穿刺腹腔穿刺手术手术明确有全身或局部感染症状明确有全身或局部感染症状紧随复苏之后紧随复苏之后,以避免有些药以避免有些药物的毒性作用物的毒性作用,如氨基糖苷类如氨基糖苷类抗生素抗生素在腹腔感染手术操作前在腹腔感染手术操作前20102010年年1 1月月临床感染病杂志临床感染病杂志美国复杂腹腔感染诊治指南更新美国复杂腹腔感染诊治指南更新指南经验治疗用药建议指南经验治疗用药建议对于社区获得性腹腔感染，不常规推荐血培养对于社区获得性腹腔感染，不常规推荐血培养经验治疗要经验治疗要覆盖革兰阴性肠杆菌和革兰阳性球覆盖革兰阴
19、性肠杆菌和革兰阳性球菌菌，并尽可能选择可以，并尽可能选择可以覆盖厌氧菌覆盖厌氧菌的抗生素的抗生素初始治疗获得满意临床疗效时不需要改变治疗初始治疗获得满意临床疗效时不需要改变治疗方案，即使之后报告显示存在未被覆盖的病原方案，即使之后报告显示存在未被覆盖的病原体体治疗严重社区获得性感染和医院获得性感染的治疗严重社区获得性感染和医院获得性感染的药物药物不推荐不推荐用于治疗轻中度社区感染用于治疗轻中度社区感染20102010年年 IDSA cIAI IDSA cIAI 指南推荐药物指南推荐药物轻轻-中度感染中度感染严重感染严重感染单一用药单一用药头孢西丁头孢西丁厄他培南厄他培南莫西沙星莫西沙星替加环素
20、替加环素替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁美罗培南美罗培南多利培南多利培南哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦联合用药联合用药头孢唑啉，头孢呋辛，头孢曲松头孢唑啉，头孢呋辛，头孢曲松或头孢噻肟或头孢噻肟 +甲硝唑甲硝唑氟喹诺酮（环丙沙星或左氧氟沙氟喹诺酮（环丙沙星或左氧氟沙星）星）+甲硝唑甲硝唑头孢他啶，头孢吡肟头孢他啶，头孢吡肟+甲硝唑甲硝唑氟喹诺酮（环丙沙星或左氧氟沙氟喹诺酮（环丙沙星或左氧氟沙星）星）+甲硝唑甲硝唑XDRXDR鲍曼不动杆菌感染的治疗方案推荐鲍曼不动杆菌感染的治疗方案推荐两两药联药联合合三三药联药联合合舒巴坦或其合剂为基础的联合舒巴坦或其合剂
21、为基础的联合：（头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦）（头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦）+替加环素替加环素 （头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦）（头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦）+多西环素多西环素 舒巴坦舒巴坦+碳青霉烯类碳青霉烯类替加环素为基础的联合：替加环素为基础的联合：替加环素替加环素+（头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦）（头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦）替加环素替加环素+碳青霉烯类碳青霉烯类 替加环素+多粘菌素多粘菌素为基础的联合：多粘菌素为基础的联合：多粘菌素多粘菌素+碳青霉烯类碳青霉烯类 多粘菌素多粘菌素+替加环素替加环素头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦+替加环素替加环素+碳碳青霉烯类青霉烯类头
22、孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦+多西环素多西环素+碳碳青霉烯类青霉烯类亚胺培南亚胺培南+利福平利福平+（多粘菌素（多粘菌素或妥布霉素）或妥布霉素）ClinMicrobiolInfect.2015Nov25.pii:S1198-743X(15)00986-6XDRXDR肠杆菌科细菌感染的治疗方案推荐肠杆菌科细菌感染的治疗方案推荐两两药联药联合合其他联合其他联合替加环素为基础的联合：替加环素为基础的联合：替加环素替加环素+氨基糖苷类氨基糖苷类 替加环素替加环素+碳青霉烯类碳青霉烯类 替加环素替加环素+磷霉素磷霉素 替加环素替加环素+多粘菌素多粘菌素多粘菌素为基础的联合：多粘菌素为基础的联合：多粘菌素多
23、粘菌素+碳青霉烯类碳青霉烯类 多粘菌素多粘菌素+替加环素替加环素 多粘菌素多粘菌素+磷霉素磷霉素 磷霉素磷霉素+氨基糖苷类氨基糖苷类 头孢他啶或头孢吡肟头孢他啶或头孢吡肟+阿莫西林克拉阿莫西林克拉 维酸维酸 氨曲南氨曲南+氨基糖苷类氨基糖苷类三三药联药联合合替加环素替加环素+多粘菌素多粘菌素+碳青霉烯类碳青霉烯类ClinMicrobiolInfect.2015Nov25.pii:S1198-743X(15)00986-6腹腔念珠菌感染的抗真菌治疗策略腹腔念珠菌感染的抗真菌治疗策略预防治疗预防治疗经验性治疗经验性治疗目标治疗目标治疗权威指南推荐有高危因素的腹腔念珠菌感染患者权威指南推荐有高危因素
24、的腹腔念珠菌感染患者进行经验性抗真菌治疗进行经验性抗真菌治疗推荐有腹腔感染推荐有腹腔感染临床床证据和念珠菌感染明据和念珠菌感染明显高危因素的患者高危因素的患者进行行经验性抗真菌治性抗真菌治疗经验性治疗1.Pappas PG,et al.Clin Infect Dis.2016 Feb 15;62(4):e1-50.2.Bassetti M,et al.Intensive Care Med.2013 Dec;39(12):2092-106.2016 IDSA念珠菌管理指南n腹腔感染+至少一项腹腔念珠菌感染特异性高危因素的患者n甘露聚糖/BDG/PCR检测结果阳性的腹腔感染患者，无论是否有念珠菌感
25、染的高危因素；建议启动腹腔念珠菌感染经验性治疗2013 意大利念珠菌性腹膜炎共识经验性抗真菌治疗首选用药经验性抗真菌治疗首选用药1.BassettiM,etal.IntensiveCareMed.2013Dec;39(12):2092-106.2.PappasPG,etal.ClinInfectDis.2016Feb15;62(4):e1-50.经验性治疗n推荐初始治疗方案选用棘白菌素类（卡泊芬净：首剂 70mg，继以 50mg/d；米卡芬净100mg/d；阿尼芬净：首剂 200mg，继以 100mg/d）强推荐，高级别证据n静脉或口服氟康唑，首剂 800mg(12mg/kg)，继以 400m
26、g/d(6mg/kg)，可以作为棘白菌素类初始治疗的替代方案,但仅限于非危重症及考虑不可能为氟康唑耐药念珠菌感染的患者。强推荐 高级别证据2016 IDSA念珠菌管理指南n在危重病人或者既往使用唑类药物、疑似腹腔感染、至少有一个念珠菌感染的危险因素，强烈建议使用棘白菌素类或两性霉素B脂质体经验性抗真菌治疗。n非危重、未使用过唑类的患者中可考虑氟康唑进行经验性治疗，除非已证实感染的念珠菌菌株对唑类敏感性下降；2013 意大利念珠菌性腹膜炎共识明确病原菌为念珠菌感染后，明确病原菌为念珠菌感染后，指南推荐指南推荐棘白菌素类是抗真菌目标治疗首选用药棘白菌素类是抗真菌目标治疗首选用药目标治疗n在危重病人
27、或者既往使用唑类药物的患者中，建议使用棘白菌素类或两性霉素B脂质体进行抗真菌目标治疗（B II）n非危重、未使用过唑类的患者中可考虑氟康唑进行目标治疗（B II）2013 意大利念珠菌性腹膜炎共识n对危重患者推荐初始治疗予棘白菌素类替代三唑类。两性霉素B不推荐作初始治疗2011中国念珠菌诊断与治疗专家共识0AUC:MICTMICCmax:MICConcentrationTime(hours)MIC时间依赖性时间依赖性TMIC给药间隔给药间隔AUC：药时曲线下面积；：药时曲线下面积；Cmax：高峰血药浓度：高峰血药浓度浓度依赖性浓度依赖性100%=%TMIC以以MIC MIC 为指导腹腔感染的精
28、准治疗为指导腹腔感染的精准治疗根据体外药敏试验，考虑细菌、感染部位根据体外药敏试验，考虑细菌、感染部位、靶组靶组织织抗菌药抗菌药PKPK特性特性，制定最宜给药方案给药方案制定最宜给药方案给药方案（给药剂量、间期、给药方式、疗程）（给药剂量、间期、给药方式、疗程）根据根据PK/PDPK/PD的优化抗菌治疗的优化抗菌治疗目的：达到最大的目的：达到最大的体内体内杀菌效果和最佳临床疗杀菌效果和最佳临床疗效，避免耐药菌产生，效，避免耐药菌产生，即即优化抗菌治疗优化抗菌治疗药物药物MICMICMIC多粘菌素多粘菌素222美罗美罗/多利多利844替加环素替加环素11（不动 舒巴坦8）1磷霉素磷霉素32323
29、2氨基糖苷氨基糖苷2 妥布/庆大;4 阿米2 妥布/庆大;4 阿米2 妥布/庆大;4 阿米利福平利福平111氨曲南氨曲南8MBLorOXA-48MIC directed antibiotic therapyMIC directed antibiotic therapy抗菌药物疗程抗菌药物疗程腹腔感染症状完全消除体温正常WBC正常胃肠道功能恢复在使用抗菌药物57天后,感染症状仍存在或复发，应进一步调查，以调整抗菌药物CT或B超寻找残余或第二感染灶了解体液细菌培养与药敏结果总结总结腹腔感染发病率增加，易致脓毒血症腹腔感染发病率增加，易致脓毒血症腹腔感染病原菌发生变化，耐药菌逐年增加，以两肠（大腹腔感染病原菌发生变化，耐药菌逐年增加，以两肠（大肠杆菌、肺炎克雷白）、两非（鲍曼不动杆菌、绿脓杆菌）肠杆菌、肺炎克雷白）、两非（鲍曼不动杆菌、绿脓杆菌）为主；两球（葡萄球菌、肠球菌）；真菌以白念为主为主；两球（葡萄球菌、肠球菌）；真菌以白念为主抗菌治疗策略应以细菌流行病学结合相关指南选择抗生素抗菌治疗策略应以细菌流行病学结合相关指南选择抗生素治疗治疗精准治疗或优化抗感染治疗（以精准治疗或优化抗感染治疗（以MICMIC或或PK/PDPK/PD）