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1、重症肝炎病人合并低血糖的护理查房目的：1.了解血糖正常值、低血糖症状2.理解肝脏与糖代谢、胰岛素的肝脏与糖代谢、胰岛素的关系关系3.掌握肝炎病人低血糖机制掌握肝炎病人低血糖机制4.熟悉肝炎患者低血糖护理熟悉肝炎患者低血糖护理病例简介 张三，男，25岁，因“腹胀1周余”于2015年04月15日 21:00 收入我科。入院时：疲倦乏力，腹胀，全身酸痛，口干口苦，纳差，小便量少，尿呈黄色，大便少，色黄。T:37.4P:96次/分R:20次/分BP：127/63mmHg 有吸烟饮酒史，吸烟8年，约3日1包，偶有饮酒 诊断：中医：积聚 脾虚湿盛 西医：腹胀查因：重症肝炎？肝硬化？中量腹水实验室检查日期日
2、期 项项 目目 血常规 肝功能 凝血 其他15/4WBC10.1109/LNE%70.6%PLT74109/LH-CRP9.049mg/L/16/4WBC7.7109/LNE%73.9%PLT66109/LH-CRP19.067mg/LALT500U/L AST609U/LALB31.3g/L TBIL112.7umol/LPT18.7S APTT41STT18.7S FIB1.2S血氨：35umol/LGlu7.21mmol/L乙肝表面抗原1000.0Index20/4/ALT177IU/LAST149IU/LALB34.9g/LTBIL82.2umol/Lumol/LPT20.6SAPTT
3、41.5STT19.1SFIB1.43g/L乙肝病毒DNA定量:1.29E5copies/ml24/4/ALT82IU/LAST90IU/LALB34.9g/Lg/LTBIL99.7umol/LPT20.1SAPTT45.6STT18SFIB1.38g/LAFP194.53ng/ml血糖变化：肝胆胰脾+泌尿系黑白超：肝实质回声局部稍粗，请结合临床。门静脉内径稍宽，脾大，脾静脉稍增宽-考虑门脉高压可能，请结合临床。胆囊壁增厚，考虑胆囊壁水肿可能。双肾实质回声局部稍增强。腹腔中量积液。治疗：西医：护肝、利尿、营养支持等对症处理 中医：和解少阳，清热解毒 血糖正常值：正常人的空腹血糖值为成年人空腹血
4、糖浓度低于称为低血糖低血糖症是指，血糖低于一个特定水平，并导致一系列症状出现血糖正常值轻度低血糖时通常会出现忽然饥饿、面色苍白、焦虑不安、出汗、手抖、全身乏力、四肢无力、心悸、心慌、头晕等症状。中度低血糖时还会出现全身乏力的症状加重、精神失常、狂躁、恐惧、肌肉酸痛、视力下降、健忘、头痛、慌张等。重度低血糖时往往还会出现反射亢进、痉挛状态、视力模糊、反应迟钝、头晕头痛感加重，甚至会出现休克或肝昏迷的情况。低血糖症状肝脏与糖代谢、胰岛素的关系肝脏是调节血糖的主要器官，肝脏参与糖的代谢过程，在血糖的合成、分布、调节上具有重要意义肝脏是胰岛素主要代谢场所，肝病时，胰岛素代谢失活减慢，半衰期延长食物中的
5、糖胰岛素促进糖原合成和加速分解肝肝 合成合成 糖原糖原脏脏糖原分解糖异生葡萄糖低血糖机制1严重的肝功能损害严重的肝功能损害1）肝细胞严重破坏，糖原储备不足，糖异生能力减低2）糖原代谢酶功能失常，分解为葡萄糖进入血液中减少3）肝脏对胰岛素灭活能力减弱，血中胰岛素水平增高4）肝糖消耗过多，如肝癌组织比其他肝组织消耗的葡萄糖多5）肝癌细胞能分泌胰岛素或胰岛样物质2医源性因素医源性因素1）大量腹水致进食量减少、禁食、葡萄糖补充不）大量腹水致进食量减少、禁食、葡萄糖补充不足、补充间隔时间太长足、补充间隔时间太长2）胰岛素剂量偏大）胰岛素剂量偏大3）患者在补充葡萄糖或刚停用葡萄糖时出现低血）患者在补充葡萄
6、糖或刚停用葡萄糖时出现低血糖，可能是葡萄糖短时间内超过了肝细胞和末梢组糖，可能是葡萄糖短时间内超过了肝细胞和末梢组织的摄取能力，使血糖迅速升高，刺激了胰岛素分织的摄取能力，使血糖迅速升高，刺激了胰岛素分泌，葡萄糖很快被氧化利用，而胰岛素继续在体内泌，葡萄糖很快被氧化利用，而胰岛素继续在体内发挥降血糖的作用，肝糖原不能及时充分调节血糖发挥降血糖的作用，肝糖原不能及时充分调节血糖水平，造成一时性的低血糖有关。水平，造成一时性的低血糖有关。3患者因素患者因素大量腹水进食少；晚餐进食过早；注射胰岛素大量腹水进食少；晚餐进食过早；注射胰岛素后未按时进食；患者节食过度，不配合进食；后未按时进食；患者节食过
7、度，不配合进食；肝性脑病不能进食；呕吐、腹泻肝性脑病不能进食；呕吐、腹泻1、低血糖患者的急救措施、低血糖患者的急救措施1）意识清醒的患者立即给予水果或甜食，大汗、）意识清醒的患者立即给予水果或甜食，大汗、心率快、反应迟钝、嗜睡、昏迷的患者应遵医心率快、反应迟钝、嗜睡、昏迷的患者应遵医嘱予静推高糖或静滴嘱予静推高糖或静滴5%-10%葡萄糖注射液，葡萄糖注射液，根据患者血糖的高低调整葡糖糖的输入速度，根据患者血糖的高低调整葡糖糖的输入速度，能进食的鼓励患者进食。能进食的鼓励患者进食。2）密切的观察病人的血糖及伴随症状）密切的观察病人的血糖及伴随症状低血糖的护理低血糖的护理2、加强健康宣教、加强健康
8、宣教向患者及家属宣教饮酒的危害，讲解低血向患者及家属宣教饮酒的危害，讲解低血糖反应的主要表现、危害、预防措施及糖反应的主要表现、危害、预防措施及处理方法，提高他们识别低血糖的能力，处理方法，提高他们识别低血糖的能力，以减少低血糖的发生，发生低血糖时，以减少低血糖的发生，发生低血糖时，又能及时进行自救又能及时进行自救3、休息与运动、休息与运动肝病急性期绝对卧床休息，以增加肝脏血肝病急性期绝对卧床休息，以增加肝脏血流量，改善肝脏营养，利于肝脏恢复；肝流量，改善肝脏营养，利于肝脏恢复；肝功能稳定后适当运动，适量运动有利于体功能稳定后适当运动，适量运动有利于体力恢复，又能促进肠胃消化，但运动量不力恢复
9、，又能促进肠胃消化，但运动量不宜过大，采用散步，打太极拳等，时间不宜过大，采用散步，打太极拳等，时间不宜过长，循序渐进地增加运动量，以运动宜过长，循序渐进地增加运动量，以运动后不感到疲劳为适度。后不感到疲劳为适度。4、合理饮食合理饮食既有利于肝病的恢复，又可以维持血糖稳定。根据患既有利于肝病的恢复，又可以维持血糖稳定。根据患者的血糖水平、饮食习惯和爱好，补充高蛋白、低脂、者的血糖水平、饮食习惯和爱好，补充高蛋白、低脂、高维生素、易消化的含糖或低糖食物，以满足肝细胞高维生素、易消化的含糖或低糖食物，以满足肝细胞的需要，有利于肝细胞的修复、再生。病重者根据进的需要，有利于肝细胞的修复、再生。病重者
10、根据进食量增加进食的次数，或在睡前或半夜加餐。上消化食量增加进食的次数，或在睡前或半夜加餐。上消化道出血暂进食，出血停止后再进食；有肝性脑病先兆、道出血暂进食，出血停止后再进食；有肝性脑病先兆、黄疸持续不退者，限制蛋白质的摄入量，病情好转后黄疸持续不退者，限制蛋白质的摄入量，病情好转后逐渐恢复蛋白质的摄入。有腹水的患者，限制水、盐逐渐恢复蛋白质的摄入。有腹水的患者，限制水、盐的摄入。对不能进食、进食过少或呕吐、腹泻的患者，的摄入。对不能进食、进食过少或呕吐、腹泻的患者，及时汇报医生，对症处理。及时汇报医生，对症处理。5、密切观察病情、密切观察病情观察患者的意识、心率、血压、尿量、腹围、水电解观
11、察患者的意识、心率、血压、尿量、腹围、水电解质、酸碱平衡及脾气性格、情绪行为等。观察有无出质、酸碱平衡及脾气性格、情绪行为等。观察有无出现心悸、饥饿、出汗、意识障碍等低血糖症状。使用现心悸、饥饿、出汗、意识障碍等低血糖症状。使用中长效胰岛素者，加强夜间低血糖观察，尤其提高不中长效胰岛素者，加强夜间低血糖观察，尤其提高不典型或无症状低血糖的识别能力，不能仅凭感觉及血典型或无症状低血糖的识别能力，不能仅凭感觉及血糖绝对值来判断。危重肝硬化患者每日监测三餐后血糖绝对值来判断。危重肝硬化患者每日监测三餐后血糖，夜间糖，夜间22：oo、凌晨可以加测、凌晨可以加测1次；对于老年患者次；对于老年患者和并发症
12、多的患者，相应增加监测血糖的次数，在使和并发症多的患者，相应增加监测血糖的次数，在使用利尿药及胰岛素后，并根据病情临时增加监测次数。用利尿药及胰岛素后，并根据病情临时增加监测次数。对严重肝功能损害者，空腹血糖控制在对严重肝功能损害者，空腹血糖控制在8 mmolL左左右就可。右就可。6、正确使用胰岛素、正确使用胰岛素严格按医嘱使用胰岛素，有计划安排长期使用严格按医嘱使用胰岛素，有计划安排长期使用胰岛素治疗的注射部位。注射前了解患者的食胰岛素治疗的注射部位。注射前了解患者的食欲情况，饮食准备情况，注射后欲情况，饮食准备情况，注射后15 min督促患督促患者进食，并观察进食情况。静脉注射胰岛素者者进
13、食，并观察进食情况。静脉注射胰岛素者要均匀输入，并根据血糖监测结果及时调整速要均匀输入，并根据血糖监测结果及时调整速度。对不能进食或进食过少的患者，及时汇报度。对不能进食或进食过少的患者，及时汇报医生，防止出现低血糖症状。医生，防止出现低血糖症状。7、合理安排输液顺序、合理安排输液顺序根据病情及治疗需要有计划合理安排输液根据病情及治疗需要有计划合理安排输液顺序，加有胰岛素的药液不放在最后滴注，顺序，加有胰岛素的药液不放在最后滴注，葡萄糖液使用间隔不过长，滴注速度不过葡萄糖液使用间隔不过长，滴注速度不过快。快。8、心理护理、心理护理肝硬化患者因病情迁延反复，长期服药和肝硬化患者因病情迁延反复，长期服药和反复住院，使患者产生焦虑、悲观消极情反复住院，使患者产生焦虑、悲观消极情绪，不良情绪不但加重病情，而且导致血绪，不良情绪不但加重病情，而且导致血糖波动，因此，及时多与患者沟通，了解糖波动，因此，及时多与患者沟通，了解心理动态，以热情的态度，亲切的语言，心理动态，以热情的态度，亲切的语言，体贴人微的照顾，及时提供相应的心理支体贴人微的照顾，及时提供相应的心理支持，使患者树立战胜疾病的信心，消除消持，使患者树立战胜疾病的信心，消除消极、悲观情绪。极、悲观情绪。