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1、第十章第十章 社会医疗保险的评价社会医疗保险的评价（P211）本章主要学习内容：本章主要学习内容：l社会医疗保险的评价概述；社会医疗保险的评价概述；l社会医疗保险的评价标准、步骤和方法；社会医疗保险的评价标准、步骤和方法；l社会医疗保险质量评价；社会医疗保险质量评价；l社会医疗保险的效率评价；社会医疗保险的效率评价；l社会医疗保险的效益评价。社会医疗保险的效益评价。2022/10/281第一节第一节 社会医疗保险的评价概述社会医疗保险的评价概述1 1、社会医疗保险的评价的概念、社会医疗保险的评价的概念 是指根据国家社会保障发展的总目是指根据国家社会保障发展的总目标，对其所分属的子项目标，对其所
2、分属的子项目社会医疗社会医疗保险展开并实施的全过程进行综合分析保险展开并实施的全过程进行综合分析与评价与评价，以，以总结经验、修正缺憾、完善总结经验、修正缺憾、完善社会医疗保险社会医疗保险，促进我国社会医疗保险，促进我国社会医疗保险制度改革的健康发展。制度改革的健康发展。2022/10/2822 2、社会医疗保险的评价的原则、社会医疗保险的评价的原则（1）全局性原则；）全局性原则；（2）客观性原则；）客观性原则；（3）发展性原则；）发展性原则；（4）可操作性原则；）可操作性原则；（5）公平性原则（水平公平、垂直公平）公平性原则（水平公平、垂直公平）（6）效率性原则（分配效率、技术效率、）效率性
3、原则（分配效率、技术效率、管理效率）。管理效率）。2022/10/2833 3、社会医疗保险评价的目的、社会医疗保险评价的目的l将信息直接或间接地将信息直接或间接地反馈给反馈给政策制定者、政策制定者、执行者和监管者等执行者和监管者等相关人员；相关人员；l促使他们适时作出政策反应、促使他们适时作出政策反应、选择好的选择好的政策方案政策方案；l促使他们及时调整不当的政策项目、废促使他们及时调整不当的政策项目、废除无效的政策项目、调整除无效的政策项目、调整改善政策执行改善政策执行行为。行为。2022/10/284第二节第二节 社会医疗保险的评价的社会医疗保险的评价的标准、步骤和方法标准、步骤和方法1
4、 1、社会医疗保险的评价的标准、社会医疗保险的评价的标准（1）社会医疗保险政策投入）社会医疗保险政策投入 包括：社会医疗保险包括：社会医疗保险资金的来源资金的来源与支出与支出，执行人员的数量与工作时间执行人员的数量与工作时间，政策资源与政策对象的相互关系。政策资源与政策对象的相互关系。（2）社会医疗保险政策）社会医疗保险政策效益效益(政策实施后政策实施后的的结果和成就结果和成就)2022/10/285（3）社会医疗保险政策）社会医疗保险政策效率效率(政策执行的方政策执行的方法或途径），法或途径），主要包括：主要包括：是否产生了效益？是否产生了效益？有无其他方法或途径达成相同成果？有无其他方法或
5、途径达成相同成果？若降低成本，能否获得类似的成就？若降低成本，能否获得类似的成就？若使用比较低级的人员，能否获得相同若使用比较低级的人员，能否获得相同的效益？的效益？l社会医疗保险社会医疗保险政策回应程度政策回应程度（政策实施后（政策实施后满足特定社会团体需求的程度满足特定社会团体需求的程度）2022/10/2862 2、社会医疗保险评价的一般步骤、社会医疗保险评价的一般步骤（1）组织准备）组织准备l确定评价对象；确定评价对象；l制定评价方案：制定评价方案：阐述评价对象；阐述评价对象；明确明确评价目的、意义和要求；评价目的、意义和要求；提出评价的基提出评价的基本设想，根据评价目标确定评价的内容
6、和范本设想，根据评价目标确定评价的内容和范围；围；确定评价标准，决定评价类型；确定评价标准，决定评价类型；选择评价的具体方法。选择评价的具体方法。l挑选和培训评价人员。挑选和培训评价人员。2022/10/287（2）实施评价）实施评价 利用各种调查手段，利用各种调查手段，广泛收集有关广泛收集有关信息；信息；综合分析政策信息综合分析政策信息；综合运用相应的评价方法。综合运用相应的评价方法。（3）撰写评价报告、总结）撰写评价报告、总结2022/10/2883 3、政策评价的基本方法、政策评价的基本方法（1）简单）简单“前后前后”对比；对比；（2）“投射实施后投射实施后”对比分析；对比分析；（3）“
7、有无有无”政策对比分析；政策对比分析；（4）“对照组实验组对照组实验组”对比分析；对比分析；（5）成本效率分析法；成本效率分析法；（6）统计抽样分析法；统计抽样分析法；（7）模糊综合评价方法。模糊综合评价方法。2022/10/2894 4、值得探讨的几个问题、值得探讨的几个问题（1）社会医疗保险政策目标的不确定性；）社会医疗保险政策目标的不确定性；（2）社会医疗保险政策影响的广泛性；）社会医疗保险政策影响的广泛性；（3）社会医疗保险政策资源的混合和政策）社会医疗保险政策资源的混合和政策行为的重叠；行为的重叠；（4）有关人员的抵制；）有关人员的抵制；（5）评价资料和经费欠缺；）评价资料和经费欠缺
8、；（6）评价结论不被重视。）评价结论不被重视。2022/10/2810第三节第三节 社会医疗保险质量评价社会医疗保险质量评价1 1、社会医疗保险政策方案评价、社会医疗保险政策方案评价l社会医疗保险的社会医疗保险的发展思想发展思想；l社会医疗保险的社会医疗保险的指导方针指导方针；l社会医疗保险的社会医疗保险的制度法规。制度法规。2022/10/28112 2、社会医疗保险政策执行过程评价、社会医疗保险政策执行过程评价l覆盖面覆盖面评价（参保人群，待遇高低）评价（参保人群，待遇高低）l基金运营情况基金运营情况评价；评价；l对医患双方制约机制对医患双方制约机制评价。评价。2022/10/28123
9、3、社会医疗保险效果评价、社会医疗保险效果评价l预定目标的完成程度；预定目标的完成程度；l政策的非预期影响；政策的非预期影响；l投入政策的直接成本和间接成本。投入政策的直接成本和间接成本。2022/10/2813第四节第四节 社会医疗保险的效率评价社会医疗保险的效率评价评价的主要内容：评价的主要内容：l管理、服务效率管理、服务效率评价；评价；l基金的基金的筹集效率筹集效率评价；评价；l基金的基金的分配与使用效率分配与使用效率评价。评价。2022/10/2814第五节第五节 社会医疗保险的效益评价社会医疗保险的效益评价（1）评价内容）评价内容l经济效益评价（收入、支出、结余）；经济效益评价（收入
10、、支出、结余）；l社会效益评价。社会效益评价。2022/10/2815（2）评价方法：）评价方法：成本效益分析法。成本效益分析法。l效益相等时，成本越小越好；效益相等时，成本越小越好；l成本相等时，效益越大越好；成本相等时，效益越大越好；l成本和效益各不相等时，效益与成本的成本和效益各不相等时，效益与成本的比值越大越好。比值越大越好。2022/10/2816课堂实训课堂实训1、请通过、请通过“前前后后”对比法比较社会对比法比较社会医疗保险实施前后的医疗保险实施前后的医疗服务的需医疗服务的需求关系（医患关系）。求关系（医患关系）。2022/10/2817参考答案参考答案l总的来说，医患紧张的关系
11、有所缓解；总的来说，医患紧张的关系有所缓解；l在接受医疗服务上在接受医疗服务上，医患双方关系从，医患双方关系从“主从主从”关系关系变为了变为了“服务与被服务服务与被服务”关系关系：患方在自：患方在自身的身的治疗过程中享有知情权治疗过程中享有知情权，医方对患方进行，医方对患方进行各类检查、用药，各类检查、用药，如超出基本医疗保险的支付如超出基本医疗保险的支付范围，应征得患方同意后方可进行范围，应征得患方同意后方可进行。患方在一。患方在一定程度上改变了过去的被动服务关系，享有了定程度上改变了过去的被动服务关系，享有了一定主动权；一定主动权；l医疗的质量上：医疗的质量上：通过医方和保方的契约关系得通
12、过医方和保方的契约关系得以保证。以保证。2022/10/2818l接受医疗的接受医疗的数量上数量上：总额预付制结算模总额预付制结算模式式有助于有助于控制控制医方的医方的诱导需求，诱导需求，适当适当控控制富人的医疗浪费制富人的医疗浪费。同时，医疗保险的。同时，医疗保险的实行实行能增加穷人的医疗需求能增加穷人的医疗需求。l在费用控制上：在费用控制上：保方采用保方采用激励和制约双激励和制约双重手段重手段，总额预付制总额预付制能有效发挥控制医能有效发挥控制医疗费用的作用，疗费用的作用，后付制结算模式后付制结算模式的实行的实行又有助于保方在结算过程中又有助于保方在结算过程中占据支配地占据支配地位位，发挥
13、对医方的监督和管理作用。，发挥对医方的监督和管理作用。l在数量和费用上，参保后消费者的费用在数量和费用上，参保后消费者的费用意识降低、医患勾结等道德风险不容忽意识降低、医患勾结等道德风险不容忽视。视。2022/10/2819l疾病风险损失负担疾病风险损失负担上，医疗服务供求之上，医疗服务供求之间的价值交换在间的价值交换在患者直接付费患者直接付费变为变为个人个人按比例分摊基础上的保方（第三方）间按比例分摊基础上的保方（第三方）间接付费，接付费，疾病风险损失共担。疾病风险损失共担。2022/10/2820l费用征缴：三方付费；费用征缴：三方付费；l举办主体：政府设立的保险机构；举办主体：政府设立的
14、保险机构；l提供医疗服务的主体：各级医疗机构；提供医疗服务的主体：各级医疗机构；l目前的难题：医保双方的合作。目前的难题：医保双方的合作。2 2、试对我国实行、试对我国实行“社会医疗保险社会医疗保险”模模式式作出评价。作出评价。2022/10/28213、请对我国社会医疗保险实行、请对我国社会医疗保险实行地地级统筹制度进行评价级统筹制度进行评价。2022/10/2822l企业的公平竞争环境（地区之间、行业之企业的公平竞争环境（地区之间、行业之间缴费的不均衡）；间缴费的不均衡）；l各地经济的均衡发展；各地经济的均衡发展；l待遇的公平性问题；待遇的公平性问题；l基金的抗风险能力；基金的抗风险能力；
15、l政府职能发挥和管理；政府职能发挥和管理；l调剂基金的便利性；调剂基金的便利性；l劳动力的自有流动和优化配置劳动力的自有流动和优化配置l各地保险（特别是养老）关系调入的壁垒。各地保险（特别是养老）关系调入的壁垒。参考答案参考答案2022/10/28234 4、试评价我国社会医疗保险的筹资模式、试评价我国社会医疗保险的筹资模式l资金来源资金来源：三方；：三方；l基金筹集模式：基金筹集模式：现收现付制和完全积累模式的综合；现收现付制和完全积累模式的综合；l基金的缴纳模式：基金的缴纳模式：强制缴费模式；强制缴费模式；l基金缴纳比例：过高（困难企业、经济基金缴纳比例：过高（困难企业、经济发展），过低？
16、。发展），过低？。2022/10/28245、试对我国实行、试对我国实行“统账结合统账结合”的财的财务机制务机制作出评价。作出评价。2022/10/2825l公平性；公平性；l效率性；效率性；l代际转移性，不同健康人群的转移性；代际转移性，不同健康人群的转移性；l应对老龄化问题；应对老龄化问题；l应对大风险问题；应对大风险问题；l账户划分比例问题（比例是否合理，是账户划分比例问题（比例是否合理，是否照顾到不同人的需求）；否照顾到不同人的需求）；l各自承担范围的确定问题。各自承担范围的确定问题。参考答案参考答案2022/10/28266、请对我国社会医疗保险、请对我国社会医疗保险费用支费用支付机
17、制付机制进行评价。（针对患方、进行评价。（针对患方、针对医方）针对医方）2022/10/2827参考答案参考答案针对患方针对患方 l一是采用统筹基金和个人帐户相结合的一是采用统筹基金和个人帐户相结合的板块式结构板块式结构；l二是通过设立起付线、按比例分摊、最二是通过设立起付线、按比例分摊、最高限额建立保患双方分担机制；高限额建立保患双方分担机制；l三是在管理措施上，保方通过实行三是在管理措施上，保方通过实行“两两定定”和和“三个目录三个目录”政策，控制患方行政策，控制患方行为。为。2022/10/2828针对医方（支付方式的选择）针对医方（支付方式的选择）l总额预付结算方式总额预付结算方式l按
18、服务项目结算方式按服务项目结算方式l按服务单元结算方式按服务单元结算方式2022/10/28297、试评价我国的、试评价我国的“两定两定”、“三三目录目录”、“一结算办法一结算办法”的管理的管理方式。方式。2022/10/2830两定两定l资格审定；资格审定；l竞争机制的引入；竞争机制的引入；l监督控制医疗或药品服务提供行为；监督控制医疗或药品服务提供行为；l保证医疗服务的质量；保证医疗服务的质量；l控制参保人的就医选择。控制参保人的就医选择。2022/10/2831三目录三目录l保证患者享受基本的医疗保障；保证患者享受基本的医疗保障；l保证患者合理用药、合理检查、合理享保证患者合理用药、合理
19、检查、合理享受服务设施；受服务设施；l控制医院提供过度医疗服务的行为；控制医院提供过度医疗服务的行为；l控制参保人过度医疗需求的行为；控制参保人过度医疗需求的行为；l控制医疗费用，保证基金均衡。控制医疗费用，保证基金均衡。2022/10/2832一结算办法一结算办法l保证医院、药店及时拿到资金；保证医院、药店及时拿到资金；l不同结算方式对医疗费用、医疗质量的不同结算方式对医疗费用、医疗质量的不同控制。不同控制。2022/10/28338、请对我国的社会医疗保险基金、请对我国的社会医疗保险基金管理作出评价。管理作出评价。2022/10/2834l基金征缴稽核管理基金征缴稽核管理l基金支付管理；基金支付管理；l基金财务管理；基金财务管理；l基金投资管理：投资方式。基金投资管理：投资方式。2022/10/2835作业：作业：l请通过请通过“有有无无”政策对比分析，对我国政策对比分析，对我国城镇职工基本医疗保险实施后参加人员城镇职工基本医疗保险实施后参加人员和未参加人员接受医疗服务数量和质量和未参加人员接受医疗服务数量和质量的情况进行对比分析。的情况进行对比分析。2022/10/2836