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1、发热待查病例讨论-20131031病史介绍经检查，未能明确病因，治疗上用地塞米松能控制体温，每次上午静点后患者大汗淋漓，随之退热，症状缓解，但晚上又会出现发热。如此反复一周，自觉明显乏力，食欲减退。遂到中南大学附属湘雅医院诊治，经全面检查也未能明确病因。遂转往我院诊治，发病来睡眠欠佳，二便正常，体重明显减轻。无咽痛，无关节痛，无畏光流泪，无心慌胸闷，无关节畸形功能障碍。入院症见：发热，恶寒，咳嗽，咯少量痰，稍有胸闷气促，精神差，乏力，纳差，寐欠安，大便难，小便可。既往史：既往体健，无传染病史，无药物食物过敏史。个人史：无冶游史，烟酒史30年，大约3天一包烟，少量饮酒。入院体检T：38.5、P：
2、91次次/分、分、R：22次次/分、分、BP：125/75mmHg。神清，精神萎靡，消瘦。神清，精神萎靡，消瘦。皮肤、巩膜无黄染；皮肤、结膜无皮肤、巩膜无黄染；皮肤、结膜无瘀瘀点、瘀斑。瘀瘀点、瘀斑。双侧颈部、锁骨上、腋下、滑车上双侧颈部、锁骨上、腋下、滑车上淋巴结无肿大。淋巴结无肿大。咽无充血，扁桃体不大，双肺呼吸音清，左下咽无充血，扁桃体不大，双肺呼吸音清，左下肺闻及少量湿啰音。肺闻及少量湿啰音。HR91次次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。音。腹平，未及包块，无压痛，肝、脾肋下未及，腹平，未及包块，无压痛，肝、脾肋下未及，移动性浊音（）。移动性浊音（）
3、。四肢关节无肿大及畸形，无压痛，生理反射存四肢关节无肿大及畸形，无压痛，生理反射存在，病理反射未引出，肌力肌张力正常，无颈在，病理反射未引出，肌力肌张力正常，无颈强，克氏症、布氏症（强，克氏症、布氏症（-）。辅检结果血常规：血常规：RBC：4.2X109/L、WBC：12.6X109/L、N：88%L：52%、HB：135g/L、PLT：161X109/L、尿常规：尿常规：RBC(-)RBC(-)，WBC(-)WBC(-)，Pro(-)Pro(-)血液生化：血液生化：肝功：AST：55U/L、ALT63U/L、血沉79MM/L，CRP26.7ug/L抗O（-）、RF(-)，肥达氏（-），结核抗
4、体（-）抗核抗体(-)(-)，抗双链DNA抗体(-)(-)，ENA(-)(-)EB抗体(-)(-)支原体衣原体抗体阴性免疫组合；乙肝表抗阳性，余阴性血培养(-)(-)血细菌培养3次：(-)骨髓涂片：涂片检查未见明显异常。胸片及肺部CT：左下肺少许斑片状影，未见占位性病变征象。腹部B超示：肝脏、胰腺、双肾、后腹膜未见明显异常。肿瘤标志物肿瘤标志物 CA CA125125 45U/Ml 45U/Ml肿瘤标志物肿瘤标志物 CA CA153153 35U/Ml 35U/MlCEACEA、AFPAFP（-）入院诊断中医诊断：内伤发热气阴两虚西医诊断：发热待查肺部感染可能性大肺癌长期发热的诊疗思路长期发热
5、的诊疗思路长期发热的病因诊断长期发热的病因诊断发热的定义常见病因讨论定义不明原因长期发热不明原因长期发热(feverofunknownorigin,FUO)发热发热3周以上周以上,体温体温(肛温肛温)38.3以上以上,入院后入院后1周仍无法周仍无法明确诊断的明确诊断的,为发热待查为发热待查(FUO)。定义。定义3周以上是为了排除自限周以上是为了排除自限性的病毒感染引起的发热性的病毒感染引起的发热,规定规定1周的住院时间是为了保证能完周的住院时间是为了保证能完成相应的各项检查。成相应的各项检查。1999年年“全国发热性疾病学术研讨会全国发热性疾病学术研讨会”上将上将FUO定义为定义为:发发热持续
6、热持续3周以上周以上,体温在体温在38.5以上以上,经详细询问病史、体格检查经详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断者。和常规实验室检查仍不能明确诊断者。发热待查的常见病因发热待查的常见病因一、感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因一、感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因二、可致发热的血液病二、可致发热的血液病三、恶性肿瘤与发热三、恶性肿瘤与发热:陈年的命题、临床的难题陈年的命题、临床的难题四、结缔组织病长期发热的诊断四、结缔组织病长期发热的诊断五、中枢性发热五、中枢性发热六、功能性低热六、功能性低热一、感染性疾病是不明原因长期发热的感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因重要病
7、因感染性疾病是FUO最常见、最重要的原因,占所有FUO病例的30%40%。结核病仍是感染性FUO的主要原因,其中肺外结核居多。诊断困难的原因:(1)临床表现多样化、不典型,发病部位隐蔽;(2)当深部淋巴结核有大量干酪样物质形成或结核菌已有耐药性产生时,13个月的试验性抗结核治疗,病情可无改善,容易据此否定结核病的诊断;(3)在免疫缺陷患者和使用糖皮质激素、免疫抑制剂、抗肿瘤药物的患者,结核病的发生率和复发率都很高,极易造成全身性播散,而此时又易与原有疾病发展或复发相混淆。感染性疾病是不明原因长期发热的感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因重要病因感染性心内膜炎造成诊断困难的原因有:(1)缺乏心
8、脏杂音或新出现的杂音;(2)除发热外其他临床表现很少;(3)血培养阴性(常因已用抗生素治疗或培养基选择错误或培养时间不够)。超声心动图可探测到赘生物的位置、大小、数量和形态,有助于诊断。感染性疾病是不明原因长期发热的感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因重要病因真菌感染在FUO病因中所占比例不大,但随着免疫抑制剂、化疗药物、激素的应用,真菌感染仍应警惕,尤其是深部真菌感染,早期表现不典型,但病情进展快,病死率高,更应引起重视。感染性疾病是不明原因长期发热的感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因重要病因引起FUO最常见的病毒是巨细胞病毒,25%患者发热超过3周。其次是EB病毒。近几年来HIV感染
9、发病率明显升高。其他：寄生虫感染,沙门菌病等二、可致发热的血液病二、可致发热的血液病1、溶血性贫血溶血性贫血溶血性贫血可致低或中度发热,罕见高热。机制可能与红细胞破坏及引起溶血的原发病(如结缔组织疾患等)有关。常见发热的溶血性贫血有血栓性血小板减少性紫癜、溶血尿毒综合征、其它血管内溶血及自身免疫性溶血性贫血等。溶血性贫血引起的发热合并贫血及溶血表现,且随着溶血被控制体温渐恢复正常。疟疾引起的溶血性贫血可致高热(39以上)、寒战、大汗等。可致发热的血液病可致发热的血液病2恶性组织细胞增生症恶性组织细胞增生症(恶组恶组)该病多伴高热,可持续,可不规则。抗生素控制无效,部分病例对肾上腺皮质激素有反应
10、。恶组致高热的机制不详。此类高热有恶组的表现,如肝脾淋巴结大、黄疸、消瘦、腹水、血细胞减少,骨髓出现恶组细胞。可致发热的血液病可致发热的血液病3反应性噬血细胞综合征反应性噬血细胞综合征该病致发热与恶组类似。但在本质上属良性病。一般支持治疗适当,疾病呈自限性,发热可随血象改善而消失;若是感染引起的反应性噬血细胞增多,发热往往与感染有关。控制感染,则控制发热。可致发热的血液病可致发热的血液病4、淋巴瘤、淋巴瘤淋巴瘤可致高热、不规则热。也对抗生素无反应。肾上腺皮质激素和化疗效佳。此类发热合并淋巴瘤的表现,如浅表或深部淋巴结肿大、纵隔宽、肝脾大或胃肠浸润表现、皮肤浸润表现,可通过病检查到淋巴瘤细胞。部
11、分患者发展为淋巴瘤白血病期,可见外周血和骨髓中出现瘤细胞。可致发热的血液病可致发热的血液病5、急性非淋巴细胞白血病、急性非淋巴细胞白血病M7型型该型白血病以原始、幼稚巨核细胞恶性增生为主,可合并急性骨髓纤维化,伴高热,用抗生素无效,外周血及骨髓内可出现大量原始幼稚巨细胞和纤维组织,预后差,化疗后,体温可有一定程度改善。完全缓解病人,体温可正常。可致发热的血液病可致发热的血液病6、出血性疾病出血性疾病各类血液病合并脑出血,可致“中枢性发热”,深部血肿可有“吸收热”。7、嗜酸粒细胞增多症嗜酸粒细胞增多症良、恶性嗜酸粒细胞增多症均可合并发热,机制不清。多对肾上腺皮质激素反应好。8、骨髓坏死骨髓坏死无
12、论何种原因导致的骨髓坏死,均可引起发热,甚至高热。原因可能与引起骨髓坏死的原发病有关,也与异常免疫及坏死组织吸收热有关。该类发热很难控制。多预后不良。可致发热的血液病可致发热的血液病9、血液病治疗相关性发热、血液病治疗相关性发热恶性血液病化疗,特别是中枢神经系统白血病防治,可引起化疗刺激性血管炎和脑脊膜炎,进而发热;输血及血液制品、生物制品的应用,可因热源而致免疫性发热。10、血液病合并感染性发热、血液病合并感染性发热很常见,控制感染使用抗生素也可致“抗生素热”。总之,相当部分血液病可致发热。掌握此类发热的特征、可能机制、伴随表现,将其与其它疾病引起的发热及时、准确鉴别清楚,对合理用药、提高疗
13、效、减少花费至关重要。三、恶性肿瘤与发热恶性肿瘤与发热:陈年的命题、临床的难题陈年的命题、临床的难题肿瘤性疾病占FUO的15%20%,几乎所有常见恶性肿瘤均可表现有不明原因发热,但最常见的是淋巴瘤和血液系统恶性肿瘤,实体瘤中以肾细胞癌最多见。恶性肿瘤病人FUO见于两种情况:恶性肿瘤本身引起的发热和恶性肿瘤伴发感染所引起的发热。后者是指恶性肿瘤本身和治疗所致的机体免疫功能损伤(immunocompromisedhost)或免疫抑制所引发的机会感染所引起的FUO。四、结缔组织病长期发热的诊断四、结缔组织病长期发热的诊断容易出现发热的结缔组织病有系统性红斑狼疮(SLE)、类风湿关节炎、成人型Stil
14、l病、多发性肌炎、皮肌炎、干燥综合征,以及以痛风为代表的结晶性关节炎等。当结缔组织病患者出现发热时,必须加以分析,从总体上说,有以下三种可能性:结缔组织病长期发热的诊断结缔组织病长期发热的诊断第一,发热是结缔组织病本身的一种临床表现,这类发热往往是结缔组织病的病情加重、疾病处于活动的一种征象,故需引起重视。第二,结缔组织病患者常常接受肾上腺皮质激素或(和)免疫抑制剂的治疗,机体的免疫机能低下,容易并发微生物感染,所以,不少患者的发热原因属于继发性感染。第三,少数病人也可能由于合并其它疾病而引起的发热。结缔组织病长期发热的诊断结缔组织病长期发热的诊断对拟诊结缔组织病的患者,首先要详细询问病人的病
15、史,如有无关节痛、肌肉疼痛、口腔溃疡、脱发、皮疹等结缔组织病比较常见的临床表现。在体格检查时,要观察有无皮疹、皮肤红斑、皮下结节、淋巴结肿大、关节红肿、肝脾增大、胸腔或腹腔积液等体征。实验室检查时须注意有无贫血、白细胞和血小板减少、尿蛋白或显微镜血尿、血浆免疫球蛋白含量、蛋白电泳、血沉等。更需进行一些免疫学指标的测定,如抗核抗体及可提取性核抗原抗体、补体含量等。五、中枢性发热五、中枢性发热中枢性发热是指因中枢神经系统病变引起体温调节中枢异常所产生的发热。中枢性发热在发热的各种病因中较为少见,其表现及处置也与常见的各种感染性及其它原因引起的发热不同。因此临床上在确定中枢性发热时,应首先除外各种感
16、染性、药物性及其它原因引起的发热。中枢性发热中枢性发热1体温调节中枢及其功能障碍体温调节中枢及其功能障碍一般认为体温调节中枢主要位于下丘脑的前部和视前区(preopticandanteriorhypothalamicareas,POAH)。POAH有两种温度敏感神经元,即热敏神经元和冷敏神经元,并以热敏神经元为主。这些神经元能感受其周围血液温度的变化和接受来自皮肤及内脏感受器的信息。其它部位如下丘脑后部、延髓和中脑网状结构及脊髓也有少量温度敏感神经元,并向POAH传递信息。POAH也具有体温信息整合的作用,建立调定点,并通过产热和散热机制实现体温调节。产热由寒战和非寒战(主要在新生儿)机制而实
17、现,散热则由皮肤血管扩张和出汗而完成。中枢性发热中枢性发热2中枢性发热的临床特点中枢性发热的临床特点突然高热,体温可直线上升,达4041,持续高热数小时至数天直至死亡;或体温突下降至正常。躯干温度高,肢体温度次之,双侧温度可不对称,相差超过1.5。虽然高热,但中毒症状不明显,不伴发抖。无颜面及躯体皮肤潮红等反应,相反可表现为全身皮肤干燥、发汗减少、四肢发凉。一般不伴有随体温升高而出现的脉搏和呼吸增快。无感染证据,一般不伴有白细胞增高,或总数虽高,分类无变化。因体温整合功能障碍,故体温易随外界温度变化而波动。高热时用抗生素及解热剂(如乙酰水杨酸等)一般无效,这是因为体温调节中枢受损,解热药难以对
18、其产生影响,所以不产生降温的临床效果。但用氯丙嗪及冷敷可有效。中枢性发热中枢性发热3引起中枢性发热的主要疾病及病变引起中枢性发热的主要疾病及病变脑血管病脑外伤和脑手癫痫急性脑积水酒精戒断颈段或上胸段病变周期性高热综合征恶性高热神经安定剂恶性综合征中枢性发热中枢性发热4中枢性发热的诊断和治疗中枢性发热的诊断和治疗颅内疾病伴有发热时多为危重病例,其中大部分患者的发热是因颅内炎症、肺内感染、泌尿系感染所致。中枢性发热的治疗较为困难,首先应治疗原发病。六、功能性低热功能性低热植物神经功能紊乱可引起神经功能性低热。诊断功能性低热需符合以下几点:排除其它疾病所致的发热;即经反复体检,病理学和实验室检查,除
19、体温升高外未见其它异常;长期观察,一般情况良好,不影响正常生活和工作;经抗感染,抗结核,抗风湿等治疗无效。患者血象正常,部分患者淋巴细胞相对增多,血沉不快,基础代谢率不高,甲状腺功能如T3、T4、TSH、FT3、FT4检测及血清蛋白电泳正常,病理学检查无可致发热的阳性所见,则可与器质性慢性低热相鉴别。功能性低热功能性低热功能性低热中,首先是感染后低热,在其前往往有细菌,病毒,衣原体,支原体,原虫等感染,特别多见于病毒感染后。为持续性低热,常伴有疲乏无力,食欲减退,而体征和辅助检查未见异常,亦有将感染后低热称为传染后低热。目前有人认为感染后或传染后低热不合适,认为前驱发热与低热有关联,故应称高热
20、后低热,更为合理。功能性低热功能性低热手术后低热:手术后可以有术后吸收热,一般在术后68h开始发热,持续35d可自行缓解,但部分病人低热持续,而与手术相关的切口等均正常。在功能性低热中神经功能性低热占有重要位置,多见于青年女性,为一种原发性低热,其临床特点一般不超过38。其他，习惯性低热等。诊疗经过拟诊肺部感染后，结合以前用药病史，抗生素头拟诊肺部感染后，结合以前用药病史，抗生素头孢曲松及左氧氟沙星加用地塞米松，患者一般情孢曲松及左氧氟沙星加用地塞米松，患者一般情况好转，况好转，TmaxTmax降至降至37.837.8左右，肺部听诊湿啰音左右，肺部听诊湿啰音明显减少。明显减少。地塞米松减量及后
21、续治疗过程中，患者出现呼吸地塞米松减量及后续治疗过程中，患者出现呼吸急促，咳嗽加重，呈呛咳。肺部听诊呼吸音粗，急促，咳嗽加重，呈呛咳。肺部听诊呼吸音粗，双下肺闻及湿啰音。双下肺闻及湿啰音。生化提示：二氧化碳结合率降低，考虑呼吸性酸中毒。生化提示：二氧化碳结合率降低，考虑呼吸性酸中毒。肺部肺部CTCT提示双肺磨玻璃样改变，当时考虑炎症，双侧提示双肺磨玻璃样改变，当时考虑炎症，双侧胸膜增厚，左侧明显。少量胸腹水。胸膜增厚，左侧明显。少量胸腹水。为什么病情在继续恶化？为什么病情在继续恶化？肺部感染诊断成立吗？肺部感染诊断成立吗？肺癌可能性大吗？肺癌可能性大吗？复查复查CT：局部肿块影合并双肺弥漫的结
22、节影，双下肺病灶有融合。复查肿瘤标志物：CA125、CA153偏高。血象：血红蛋白持续减少。患者拒绝进一步活检。最终诊断弥漫型细支气管肺泡癌（DBAC，DiffuseBronchioloalveolarCarcinoma）I I型呼吸衰竭型呼吸衰竭诊断依据长期发热长期发热根据血培养调整抗菌药物效果欠佳根据血培养调整抗菌药物效果欠佳CTCT影像学检查影像学检查后期后期CaCa125125升高升高激素治疗后病情一度好转转而恶化激素治疗后病情一度好转转而恶化血象的变化血象的变化*综合其整个病史特点，诊断为弥漫性细综合其整个病史特点，诊断为弥漫性细胞型肺癌胞型肺癌讨论弥漫型细支气管肺泡癌（DBAC，D
23、iffuseBronchioloalveolarCarcinoma）临床特点细支气管肺泡癌（BAC）在WHO分类中归于肺腺癌。近年来，其发病率有明显上升。按其大体病理和影像表现可分为三型：结节型、节段型和弥漫型。弥漫型病变少见，呈两肺广泛的小结节或小片状影。由于弥漫型在临床上与肺部一些其它弥漫性疾病有很多相似之处，容易误诊。DBAC多见于女性，主要表现为咳嗽、咳白痰，进行性气促加重。早期症状可不明显，但随病情进展，由于癌细胞沿细支气管肺泡壁伏壁式生长，肺泡壁增厚，通气/血流比例失常和弥散功能障碍，气促往往成为突出表现。病变晚期会出现大量的黏液痰。发热、胸痛少见，几乎无盗汗现象。可有血沉增快和胸
24、腔积液。肺门、纵隔、锁骨上淋巴结转移多见，说明其容易沿血道、淋巴道播散。在诊断上，胸部X线和胸部CT可提供重要线索。胸部X线和胸部CT多表现为局部肿块影合并双肺弥漫的结节影，亦见单纯的双肺弥漫分布的小结节、小片状影。双下肺病灶易有融合。DBAC的5个特征性表现（1）蜂房征:病变区内密度不均，呈蜂房状气腔。（2）支气管充气征:支气管壁不规则，凹凸不平，普遍性狭窄，支气管僵硬、扭曲，主要是较大的支气管显像，较小的支气管多不能显示，呈枯枝状。（3）毛玻璃征:受累肺组织呈近似水样密度的网格状结构。（4）血管造影征:强扫描见均匀一致的低密度区内树枝状血管增强影。（5）两肺弥漫分布的斑片状和结节状影。并认
25、为多个征象同时存在有很强的提示性。DBAC的痰脱落细胞学检查阳性率低DBAC阳性率较低，主要因为周围性肺癌，不如中心性肺癌阳性率高，也可能与留痰方法不正确，次数少，涂片与阅片技术差有关。但无论如何，痰脱落细胞学检查总是一项重要的无创检查手段。纤维支气管镜镜下阳性率较低，可联合刷检、灌洗等检查以提高阳性率。可行经纤维支气管镜肺活检（TBLB）鉴别诊断（1）DBAC以咳痰、进行性加重的呼吸困难为主要表现，少有高热、盗汗。粟粒性肺结核主要表现为发热、盗汗，抗痨、激素治疗12个月，即可见病灶有明显吸收。（2）DBAC的结节影大小不等，多在38mm之间，密度较高，分布不均匀，其中心可有透亮区，边缘欠清晰
26、，以双肺中下野为多，而肺尖与肺外带较少。粟粒性肺结核表现为大小一致、密度相等、分布均匀的粟粒状阴影，大小约25mm。慢性、亚急性粟粒性肺结核结节影可表现为大小不一（病灶融合所致）、密度不均，渗出、增殖、纤维化、钙化等病灶并存，少有块状病灶DBAC与粟粒性肺结核鉴别诊断（3）DBAC多有纵隔、锁骨上淋巴结及远处转移，粟粒性肺结核一般无淋巴结肿大，可能合并结核性脑膜炎或其他部位的结核，为结核血行播散的结果。和粟粒性肺结核诊断率更高。经支气管针吸检查可提高阳性率。弥漫性病变是经皮肺穿刺活检的适应证，可在B超或CT引导下进行。DBAC与粟粒性肺结核鉴别诊断弥漫性肺间质纤维化主要表现为进行性气促，干咳少
27、痰或少量粘痰，胸部弥漫结节影较细小，呈云絮状或磨玻璃状改变，多分布于边缘。TBLB和纤维支气管镜灌洗液可诊断。尘肺首先有长期的粉尘接触史，起病缓慢，肺部结节影较大，密度较高，往往两侧对称呈八字。DBAC被误诊为弥漫性肺间质纤维化和尘肺综上所述，在临床上遇到咳嗽、咳痰，进行性气促加重，胸片提示双肺弥漫结节状或小片状影者，应考虑到DBAC可能，应对其诊断和鉴别诊断有一个比较完整、明确的认识，尽量减少误诊，提高诊断率。总结早期诊断困难CT检查，未发现明显的占位性病灶检查，未发现明显的占位性病灶曾一度误诊为肺部感染，曾一度误诊为肺部感染，“肺结核肺结核”-CT未发现明显占位性病变影像学改变未发现明显占
28、位性病变影像学改变-早期肿瘤标志物不高早期肿瘤标志物不高经验总结对于老年患者，长期发热并出现咳嗽，气促等呼吸道症对于老年患者，长期发热并出现咳嗽，气促等呼吸道症状表现，应进一步确立原发病的诊断，慎重除外恶性肿状表现，应进一步确立原发病的诊断，慎重除外恶性肿瘤的可能瘤的可能通过影像学检查，明确是否为真正的感染或恶性病变，通过影像学检查，明确是否为真正的感染或恶性病变，即使未发现占位性病变证据，也不能排除恶性病变。即使未发现占位性病变证据，也不能排除恶性病变。如果见双肺弥漫结节状或小片状影者，应考虑到如果见双肺弥漫结节状或小片状影者，应考虑到DBACDBAC可可能。能。如为肺部肿瘤则可进一步病理检查分型，为治疗赢得时如为肺部肿瘤则可进一步病理检查分型，为治疗赢得时机机 谢 谢结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！69