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1、儿童抗过敏药物的应用及严重(1)内 容抗过敏药物的应用抗过敏药物的应用1严重过敏反应的处理严重过敏反应的处理24儿童过敏性疾病的诊断完整的过敏原特异性诊断应该包括：完整的过敏原特异性诊断应该包括：1.病史及临床表现病史及临床表现2.皮肤试验皮肤试验3.体外实验体外实验 只有三者一致时才能做出准确的特异性诊断，不能只有三者一致时才能做出准确的特异性诊断，不能单凭一两项即做出过敏原的诊断。单凭一两项即做出过敏原的诊断。过敏性疾病的治疗原则1.避免接触过敏原避免接触过敏原2.教育与管理教育与管理3.药物治疗药物治疗4.免疫治疗（脱敏治疗）免疫治疗（脱敏治疗）抗过敏药物1.针对化学介质的药物：抗组胺药
2、、白三烯拮抗剂针对化学介质的药物：抗组胺药、白三烯拮抗剂2.肥大细胞膜稳定剂：酮替芬、色甘酸钠肥大细胞膜稳定剂：酮替芬、色甘酸钠3.控制或拮抗过敏反应靶组织或靶器官的病理反应：控制或拮抗过敏反应靶组织或靶器官的病理反应：平滑肌痉挛：平滑肌痉挛：2受体激动剂、茶碱类、抗胆碱类；受体激动剂、茶碱类、抗胆碱类；组织水肿：钙剂、路丁、高渗葡萄糖、麻黄素等；组织水肿：钙剂、路丁、高渗葡萄糖、麻黄素等；肾上腺素。肾上腺素。4.多种复合机制：肾上腺皮质激素（全身或局部）多种复合机制：肾上腺皮质激素（全身或局部）5.针对针对IgE的药物：抗的药物：抗IgE抗体抗体6.中药中药组胺和抗组胺药物v组胺是介导过敏反
3、应的重要介质之一，以预防方式组胺是介导过敏反应的重要介质之一，以预防方式主要存在于肥大细胞和嗜碱细胞的颗粒中。主要存在于肥大细胞和嗜碱细胞的颗粒中。v引起细胞脱颗粒释放组胺的原因：引起细胞脱颗粒释放组胺的原因：过敏原与特异性过敏原与特异性IgE结合结合 过敏毒素的作用过敏毒素的作用 多种物理和化学因素直接刺激多种物理和化学因素直接刺激组胺和抗组胺药物v通过不同的受体介导：通过不同的受体介导：H1：与过敏反应相关：与过敏反应相关 H2：与胃酸分泌相关。与胃酸分泌相关。v组胺的作用：小血管扩张，血管通透性增加，平滑组胺的作用：小血管扩张，血管通透性增加，平滑肌收缩，外分泌活动亢进，刺激感觉神经。肌
4、收缩，外分泌活动亢进，刺激感觉神经。v抗组胺药的作用机制：与组胺竞争抗组胺药的作用机制：与组胺竞争H1受体，对受体，对H2受体则无作用，故严格地说应称为受体则无作用，故严格地说应称为H1受体拮抗剂。受体拮抗剂。组胺和抗组胺药物v抗组胺药只适用于以组胺为主要炎症介质的速发型抗组胺药只适用于以组胺为主要炎症介质的速发型变态反应性疾病。变态反应性疾病。v新一代抗组胺药的特异性强，只作用于组胺受体，新一代抗组胺药的特异性强，只作用于组胺受体，对其他受体的作用较弱。对其他受体的作用较弱。v传统抗组胺药的特异性差，除组胺外对其他受体也传统抗组胺药的特异性差，除组胺外对其他受体也有作用，故在其他领域也有作用
5、（麻醉、抗晕动、有作用，故在其他领域也有作用（麻醉、抗晕动、抗焦虑、抗抑郁等）。抗焦虑、抗抑郁等）。v抗组胺药的非抗组胺药的非H1受体效应：抑制介质释放等。受体效应：抑制介质释放等。组胺和抗组胺药物v根据其对中枢神经系统的作用分类：根据其对中枢神经系统的作用分类：v第一代抗组胺药：氯苯那敏（扑尔敏）、苯海拉明、第一代抗组胺药：氯苯那敏（扑尔敏）、苯海拉明、异丙嗪、赛庚啶、酮替芬等；异丙嗪、赛庚啶、酮替芬等；v第二代抗组胺药：非镇静类抗组胺药第二代抗组胺药：非镇静类抗组胺药 氯雷他定、西氯雷他定、西替利嗪、咪唑斯汀、特非那丁、阿司咪唑等；替利嗪、咪唑斯汀、特非那丁、阿司咪唑等；v第三代抗组胺药（
6、改良第二代抗组胺药）。第三代抗组胺药（改良第二代抗组胺药）。第一代抗组胺药物v传统抗组胺药或镇静类抗组胺药；传统抗组胺药或镇静类抗组胺药；v多为亲脂性的小分子化合物；多为亲脂性的小分子化合物；v易透过血脑屏障作用于中枢易透过血脑屏障作用于中枢H1受体而产生明显的镇静作用；受体而产生明显的镇静作用；v2-3小时起效；小时起效；v还具有抗胆碱能、镇吐等作用；还具有抗胆碱能、镇吐等作用；v用于感冒复方药物，如扑尔敏；用于感冒复方药物，如扑尔敏；v代表性药物有：氯苯那敏、苯海拉明、异丙嗪、赛庚啶、酮代表性药物有：氯苯那敏、苯海拉明、异丙嗪、赛庚啶、酮替芬等；替芬等；vWHO警告警告非那根非那根不能应用
7、于不能应用于2岁以下儿童。岁以下儿童。第二代抗组胺药物v非镇静类抗组胺药；非镇静类抗组胺药；v由于其不易透过血脑屏障，嗜睡副作用较第一代明由于其不易透过血脑屏障，嗜睡副作用较第一代明显减弱或消失；显减弱或消失；v起效快，一小时内起效；起效快，一小时内起效；v代表性药物：氯雷他定、西替利嗪、咪唑斯汀、特代表性药物：氯雷他定、西替利嗪、咪唑斯汀、特非那定、阿斯咪唑等。非那定、阿斯咪唑等。第三代抗组胺药物v此类药物多为第二代抗组胺药物的活性产物；此类药物多为第二代抗组胺药物的活性产物；v主要体现为中枢镇静作用进一步减弱，服药量减少，主要体现为中枢镇静作用进一步减弱，服药量减少，与第二代疗效近似；与第
8、二代疗效近似；v一般认为该类药物具有明确的抗炎效能，无中枢镇一般认为该类药物具有明确的抗炎效能，无中枢镇静及心脏毒性作用，其代谢不依赖细胞色素静及心脏毒性作用，其代谢不依赖细胞色素P450酶；酶；v代表性药物：地氯雷他定、左西替利嗪、非索那定代表性药物：地氯雷他定、左西替利嗪、非索那定等。等。抗组胺药的儿童药代动力学特征v在儿童这个特殊人群所进行的抗组胺药药代动力学在儿童这个特殊人群所进行的抗组胺药药代动力学研究很少，尤其是在婴幼儿。目前临床应用的研究很少，尤其是在婴幼儿。目前临床应用的40余余种抗组胺药中，仅种抗组胺药中，仅10余种有儿童的相关研究资料，余种有儿童的相关研究资料，其中多数为第
9、二、第三代抗组胺药。其中多数为第二、第三代抗组胺药。v第一代抗组胺药虽然仍广泛用于儿童，但对其在儿第一代抗组胺药虽然仍广泛用于儿童，但对其在儿童的药代谢动力学特点了解甚少，一般认为有以下童的药代谢动力学特点了解甚少，一般认为有以下共同特征：共同特征：抗组胺药的儿童药代动力学特征 口服易吸收，口服易吸收，13 h达血药浓度高峰；达血药浓度高峰；服药后服药后23 h起效，较第二、第三代抗组胺药慢；起效，较第二、第三代抗组胺药慢；儿童半衰期和作用持续时间较成人短；儿童半衰期和作用持续时间较成人短；所有第一代抗组胺药均需在肝脏经细胞色素所有第一代抗组胺药均需在肝脏经细胞色素P450酶代谢，因此同时合用
10、酶代谢，因此同时合用P450酶底物（如红霉素、酮酶底物（如红霉素、酮康唑等）或抑制剂可以使抗组胺药在体内蓄积而产生康唑等）或抑制剂可以使抗组胺药在体内蓄积而产生不良反应。不良反应。抗组胺药的儿童药代动力学特征v第二、第三代抗组胺药的代谢与第一代不尽相同，第二、第三代抗组胺药的代谢与第一代不尽相同，儿童口服容易吸收，儿童口服容易吸收，12 h达到血峰浓度，多数在达到血峰浓度，多数在服药后服药后1 h内起效，作用持续时间长达内起效，作用持续时间长达24 h。大部。大部分第二、第三代抗组胺药经肝脏首过代谢，需分第二、第三代抗组胺药经肝脏首过代谢，需P450酶的参与，但酶的参与，但西替利嗪、左西替利嗪
11、和非索西替利嗪、左西替利嗪和非索非那定则非那定则不经肝脏而主要以原型通过尿、粪便排泄。不经肝脏而主要以原型通过尿、粪便排泄。抗组胺药物的联合使用v一种效果不好，可以换用另外一类；一种效果不好，可以换用另外一类；v必要时可以两种合用：如肝代谢（氯雷他定）必要时可以两种合用：如肝代谢（氯雷他定）+肾肾排泄（西替利嗪）；排泄（西替利嗪）；v第一代可以和第二代合用。第一代可以和第二代合用。抗组胺药物的副作用v中枢抑制作用中枢抑制作用 引起嗜睡、抑郁、疲乏或注意力不引起嗜睡、抑郁、疲乏或注意力不集中等不良反应。长时间使用可影响婴幼儿认知功集中等不良反应。长时间使用可影响婴幼儿认知功能发育和学龄儿童的学习
12、表现。部分儿童可出现与能发育和学龄儿童的学习表现。部分儿童可出现与抑制相反的激惹、多动和抽搐等症状。抑制相反的激惹、多动和抽搐等症状。v抗胆碱作用抗胆碱作用 使用后常发生使用后常发生H1受体外的其它药理作受体外的其它药理作用，如口干、视力模糊、心动过速和水钠潴留等。用，如口干、视力模糊、心动过速和水钠潴留等。v心脏副作用心脏副作用 由于同时具有抗毒蕈碱和肾上腺能由于同时具有抗毒蕈碱和肾上腺能受体阻断作用，第一代抗组胺药可引起窦性心动过受体阻断作用，第一代抗组胺药可引起窦性心动过速、反射性心动过速、速、反射性心动过速、QT间期延长等心脏毒性反应间期延长等心脏毒性反应。v体重增加体重增加 赛庚啶尚
13、可作用于赛庚啶尚可作用于5羟色胺受体，长期羟色胺受体，长期使用可因食欲增强而增加体重。使用可因食欲增强而增加体重。儿童应用抗组胺药的安全性v抗组胺药是目前治疗各种变态反应性疾病的一线药抗组胺药是目前治疗各种变态反应性疾病的一线药物。有关第一代抗组胺药治疗过敏性疾病的有效性物。有关第一代抗组胺药治疗过敏性疾病的有效性一直存在争议，主要原因在于早期所进行的研究存一直存在争议，主要原因在于早期所进行的研究存在设计缺陷或无法满足现代临床研究的标准，其结在设计缺陷或无法满足现代临床研究的标准，其结果缺乏循证医学的支持。尽管如此，第一代抗组胺果缺乏循证医学的支持。尽管如此，第一代抗组胺药目前仍用于治疗荨麻
14、疹、过敏性鼻炎及抢救过敏药目前仍用于治疗荨麻疹、过敏性鼻炎及抢救过敏性休克等，其优势在于部分第一代抗组胺药有性休克等，其优势在于部分第一代抗组胺药有肠道肠道外剂型外剂型（如氯苯那敏、苯海拉明等）且可用于（如氯苯那敏、苯海拉明等）且可用于2岁以岁以下婴儿，其中羟嗪是英国批准用于下婴儿，其中羟嗪是英国批准用于1岁以下儿童惟一岁以下儿童惟一的抗组胺药。的抗组胺药。白三烯和白三烯受体拮抗剂v半胱氨酰白三烯是强有力的炎症介质；半胱氨酰白三烯是强有力的炎症介质；v产生于肥大细胞、嗜碱性粒细胞、嗜酸性粒细胞、产生于肥大细胞、嗜碱性粒细胞、嗜酸性粒细胞、单核巨噬细胞等；单核巨噬细胞等；v作用：平滑肌收缩，增加
15、粘液分泌，小血管扩张，作用：平滑肌收缩，增加粘液分泌，小血管扩张，血管通透性增加，促进嗜酸性粒细胞等炎症细胞向血管通透性增加，促进嗜酸性粒细胞等炎症细胞向气管粘膜游走；气管粘膜游走；v白三烯受体拮抗剂（顺尔宁）。白三烯受体拮抗剂（顺尔宁）。肥大细胞膜稳定剂v色甘酸钠：稳定肥大细胞膜作用，阻止介质释放。色甘酸钠：稳定肥大细胞膜作用，阻止介质释放。v酮替芬：除抗组胺作用外，兼有稳定肥大细胞膜作酮替芬：除抗组胺作用外，兼有稳定肥大细胞膜作用。用。抗过敏药物在儿科疾病中的应用v荨麻疹荨麻疹v过敏性鼻炎过敏性鼻炎v变应性皮炎变应性皮炎v支气管哮喘支气管哮喘内 容抗过敏药物的应用抗过敏药物的应用1严重过敏
16、反应的处理严重过敏反应的处理24严重过敏反应（Anaphylaxis）v定义：严重的、危及生命的全身或系统性的超敏反定义：严重的、危及生命的全身或系统性的超敏反应。应。v国内译为过敏性休克国内译为过敏性休克(Anaphylactic shock)。严重过敏反应（Anaphylaxis）发生机制v一般通过一般通过I型变态反应机制诱发，主要由型变态反应机制诱发，主要由IgE介导的介导的肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒释放的活性介质和肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒释放的活性介质和炎性细胞募集所致。亦称为炎性细胞募集所致。亦称为“过敏引起的严重过敏过敏引起的严重过敏反应反应”。对于非免疫机制引起的反应，世界
17、变态反应组织对于非免疫机制引起的反应，世界变态反应组织（WAO）建议用）建议用“非过敏引起的严重过敏反应非过敏引起的严重过敏反应”代代替过去的替过去的“类过敏反应类过敏反应”。常见诱发原因v食物：花生、坚果、牛奶、鱼等；食物：花生、坚果、牛奶、鱼等；v药物：抗生素、肌松药、放射造影剂、中药注射剂、药物：抗生素、肌松药、放射造影剂、中药注射剂、乳胶等；乳胶等；v昆虫；昆虫；v特异性免疫治疗。特异性免疫治疗。严重过敏反应的临床表现v数分钟内出现症状，一般在数分钟内出现症状，一般在5-30分钟内达到高峰，分钟内达到高峰，偶尔可持续数天。常累及皮肤、呼吸、心血管、胃偶尔可持续数天。常累及皮肤、呼吸、心
18、血管、胃肠道等多个系统，出现皮疹（全身性荨麻疹）、气肠道等多个系统，出现皮疹（全身性荨麻疹）、气促、喘息、咳嗽、心动过速、低血压、腹痛、呕吐促、喘息、咳嗽、心动过速、低血压、腹痛、呕吐等，严重者出现过敏性休克、呼吸窘迫、喉头水肿等，严重者出现过敏性休克、呼吸窘迫、喉头水肿引起窒息，甚至导致死亡。引起窒息，甚至导致死亡。v部分患者的临床表现可以为双相性。部分患者的临床表现可以为双相性。v多数严重过敏反应，尤其是儿童，具有皮肤症状或多数严重过敏反应，尤其是儿童，具有皮肤症状或体征。瘙痒，尤其是手掌、足底、头部的瘙痒，可体征。瘙痒，尤其是手掌、足底、头部的瘙痒，可能是严重过敏反应即将发生的早期征兆，
19、但要注意能是严重过敏反应即将发生的早期征兆，但要注意缺乏皮肤表现并不代表不会进展为严重过敏反应缺乏皮肤表现并不代表不会进展为严重过敏反应。鉴别诊断v虚脱虚脱概念概念：有的病人突然表现恶心，头晕，面色苍白，呼：有的病人突然表现恶心，头晕，面色苍白，呼吸表浅，全身出冷汗，肌肉松弛，周身无力，往往吸表浅，全身出冷汗，肌肉松弛，周身无力，往往突然瘫倒在地，有的伴有意识不清，这就是虚脱的突然瘫倒在地，有的伴有意识不清，这就是虚脱的表现。当有大量吐泻，失血和某些不幸因素的强烈表现。当有大量吐泻，失血和某些不幸因素的强烈刺激等，都会导致心脏和血管的急性功能障碍而引刺激等，都会导致心脏和血管的急性功能障碍而引
20、起暂时性虚脱。起暂时性虚脱。处理：处理：发现病人虚脱，应立即安置平卧休息。给予温发现病人虚脱，应立即安置平卧休息。给予温热茶水或糖水饮用，并用手指掐压人中，内关，合热茶水或糖水饮用，并用手指掐压人中，内关，合谷等穴位。或是针刺合谷，足三里等，都有助于急谷等穴位。或是针刺合谷，足三里等，都有助于急救病人。经过上述处理，一般很快即可恢复。严重救病人。经过上述处理，一般很快即可恢复。严重者静脉补液。者静脉补液。鉴别诊断v晕血症晕血症概念：概念：晕血症非器质性疾病，而是一种心理疾病，属晕血症非器质性疾病，而是一种心理疾病，属于恐惧症中的一种。晕血症又叫于恐惧症中的一种。晕血症又叫“血液恐怖症血液恐怖症
21、”，是指病人由于见到血液而产生的晕厥现象，主要表是指病人由于见到血液而产生的晕厥现象，主要表现为头晕，恶心，目眩，心悸，继而面色苍白，出现为头晕，恶心，目眩，心悸，继而面色苍白，出冷汗，四肢厥冷，血压降低，脉搏细弱，甚至突然冷汗，四肢厥冷，血压降低，脉搏细弱，甚至突然意识丧失。意识丧失。处理：处理：施救时应首先将患者平卧，喂饮温开水或糖水，施救时应首先将患者平卧，喂饮温开水或糖水，休息休息10-15分钟，一般可以恢复，必要时需给予药分钟，一般可以恢复，必要时需给予药物抢救治疗。物抢救治疗。鉴别诊断v输液反应输液反应最常见的输液反应最常见的输液反应 发热反应，系静脉输液时由致热源、发热反应，系静
22、脉输液时由致热源、药物、杂质、药液温度过低、药液浓度过高及输液药物、杂质、药液温度过低、药液浓度过高及输液速度过快等因素引起。发热反应的临床表现，主要速度过快等因素引起。发热反应的临床表现，主要为发冷、寒战、面部和四肢发绀，继而发热，体温为发冷、寒战、面部和四肢发绀，继而发热，体温可达可达4142。可伴恶心、呕吐、头痛、头昏、烦。可伴恶心、呕吐、头痛、头昏、烦躁不安、谵妄等，严重者可有昏迷、血压下降，出躁不安、谵妄等，严重者可有昏迷、血压下降，出现休克和呼吸衰竭等症状而导致死亡。现休克和呼吸衰竭等症状而导致死亡。防治方法防治方法（1）反应轻者可减慢输液速度，注意保暖（适当增）反应轻者可减慢输液
23、速度，注意保暖（适当增加盖被或给热水袋）。重者须立即停止输液；高热加盖被或给热水袋）。重者须立即停止输液；高热者给以物理降温，必要时按医嘱给予抗过敏药物或者给以物理降温，必要时按医嘱给予抗过敏药物或激素治疗，针刺合谷、内关穴。激素治疗，针刺合谷、内关穴。（2）输液器必须做好除去热原的处理。）输液器必须做好除去热原的处理。常见的输液反应类型常见的输液反应类型 1 热原反应热原反应2 热原样反应热原样反应 3 过敏反应过敏反应 4 细菌污染引起细菌污染引起 一时难以鉴别，怎么办？一时难以鉴别，怎么办？输液反应中过敏反应输液反应中过敏反应 最易最易危及生命，危及生命，按药物过敏处理。按药物过敏处理。
24、致死原因v急性呼吸道梗阻急性呼吸道梗阻v循环系统衰竭循环系统衰竭处理流程v迅速治疗非常关键，迅速治疗非常关键，首选肾上腺素，其余均为辅助首选肾上腺素，其余均为辅助治疗治疗v肾上腺素：有呼吸和肾上腺素：有呼吸和/或循环系统症状者应该立即肌或循环系统症状者应该立即肌注肾上腺素，剂量注肾上腺素，剂量0.01mg/kg，单次最大剂量，单次最大剂量0.5mg，需要时，需要时5-15分钟重复使用，并调整剂量分钟重复使用，并调整剂量至产生临床效应。如有开放的静脉通路，则可通过至产生临床效应。如有开放的静脉通路，则可通过静脉给药。静脉给药。肾上腺素使用方法v肌肉注射肌肉注射英国指南推荐，首选英国指南推荐，首选
25、肌肉注射肌肉注射给予肾上腺素，成人给予肾上腺素，成人剂量为每次剂量为每次0.5mg（即（即1:1,000的肾上腺素的肾上腺素0.5mL），最佳部位为），最佳部位为股外侧肌股外侧肌。v推荐肌肉注射的原因在于：相对更安全；不需要建推荐肌肉注射的原因在于：相对更安全；不需要建立静脉通道；肌肉注射技术容易掌握。立静脉通道；肌肉注射技术容易掌握。v另外一篇文献另外一篇文献Anaphylactic shock：mechanisms and treatment。该文献中提到，。该文献中提到，在英国是以肌肉注射为首选，而在美国和瑞典等国在英国是以肌肉注射为首选，而在美国和瑞典等国家，则推荐首选皮下注射。这可能
26、也是咱们国内常家，则推荐首选皮下注射。这可能也是咱们国内常用的给药方式。用的给药方式。肾上腺素使用方法v同时文献中也指出，目前尚没有证据能够证明这两同时文献中也指出，目前尚没有证据能够证明这两种给药方式哪种更合适。而这可能也是造成目前肾种给药方式哪种更合适。而这可能也是造成目前肾上腺素给药方式上腺素给药方式“混乱混乱”的主要原因。的主要原因。v静脉注射肾上腺素确实是治疗过敏性休克时的一种静脉注射肾上腺素确实是治疗过敏性休克时的一种给药方式，但是在使用时必须注意很多问题。给药方式，但是在使用时必须注意很多问题。v首先，对于诊断不明确的患者，给药肾上腺素的风首先，对于诊断不明确的患者，给药肾上腺素
27、的风险很高，这类患者应该首选肌肉或皮下注射。险很高，这类患者应该首选肌肉或皮下注射。另外，必须了解，对于存在自主循环的患者，静脉另外，必须了解，对于存在自主循环的患者，静脉注射肾上腺素可能导致致命性低血压、心律失常和注射肾上腺素可能导致致命性低血压、心律失常和心肌缺血等，使用时必须谨慎。心肌缺血等，使用时必须谨慎。静脉使用肾上腺素时，必须监测心电、血压及血氧静脉使用肾上腺素时，必须监测心电、血压及血氧饱和度。饱和度。肾上腺素使用方法v对于需要重复给予肌肉注射肾上腺素的患者，静脉对于需要重复给予肌肉注射肾上腺素的患者，静脉注射肾上腺素可能获益；而对于需要重复接受静脉注射肾上腺素可能获益；而对于需
28、要重复接受静脉注射者，应该考虑开始静脉滴注。注射者，应该考虑开始静脉滴注。v静脉注射肾上腺素的成人剂量为每次静脉注射肾上腺素的成人剂量为每次0.05mg（即（即1:10,000的肾上腺素的肾上腺素0.5mL）。这里必须注意，）。这里必须注意，我们现在常规使用的肾上腺素时我们现在常规使用的肾上腺素时1:1,000浓度的，浓度的，使用前必须稀释！原液稀释到使用前必须稀释！原液稀释到10mL后，再将其后，再将其中的中的0.5mL静脉注射。静脉注射。Company Logo其他抢救措施v液体支持液体支持v吸入吸入2受体激动剂受体激动剂v氧气氧气vH1受体拮抗剂受体拮抗剂小 结v无论在医院还是在社区，肌肉注射肾上腺素均是严无论在医院还是在社区，肌肉注射肾上腺素均是严重过敏反应的一线用药；重过敏反应的一线用药；v儿童没有使用肾上腺素的绝对禁忌症。儿童没有使用肾上腺素的绝对禁忌症。LOGO结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！54