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1、短暂性脑缺血发作的诊治进展TIATIA的新概念的新概念 短暂性脑缺血发作被认为是脑血管病的危短暂性脑缺血发作被认为是脑血管病的危险信号越来越受到重视，它是脑卒中的险信号越来越受到重视，它是脑卒中的先兆、前驱或危险因素，是可干预的危先兆、前驱或危险因素，是可干预的危险因素已成共识。为此，许多学者对该险因素已成共识。为此，许多学者对该综合征进行探讨及研究进展。综合征进行探讨及研究进展。TIATIA概述概述每年有每年有20 万万50 万（万（US）人发生）人发生TIA就诊就诊TIA 的患者的患者25在在90 d 内发生不良事件；内发生不良事件；10为卒中，为卒中，50以上发生在以上发生在TIA 后后
2、4 d 内；内；的的TIA 患者有心脏病发作患者有心脏病发作TIA概述概述牛津血管性研究牛津血管性研究(OXVASC)和牛津郡社区卒中项目和牛津郡社区卒中项目(OSCP)，英国阿司匹林研究，英国阿司匹林研究(UK-TIA)和欧洲颈动脉外和欧洲颈动脉外科研究科研究(ESCT)23%的患者卒中前有TIA发作17%发生在卒中当天9%发生在卒中前一天43%发生在卒中前一周经典的定义（经典的定义（1）是局灶脑缺血发作导致的突发、短暂性、可逆是局灶脑缺血发作导致的突发、短暂性、可逆性神经功能障碍性神经功能障碍症状持续发作数分钟，通常在症状持续发作数分钟，通常在30分钟内完全恢分钟内完全恢复，超过复，超过2
3、小时通常遗留轻微神经功能功能缺小时通常遗留轻微神经功能功能缺损或损或CT/MRI显示脑组织缺血征象显示脑组织缺血征象传统传统TIA定义时相为定义时相为24小时恢复小时恢复神经病学人民卫生出版社第神经病学人民卫生出版社第5版版经典的定义（经典的定义（2）单纯性、可逆性的局灶性、非抽搐单纯性、可逆性的局灶性、非抽搐性缺血性神经功能障碍性缺血性神经功能障碍疾病的时程小于疾病的时程小于24小时小时Adams and Victors Principles of Neurology，5th TIA概念演变概念演变1960年的普林斯敦会议上将动脉硬化性缺年的普林斯敦会议上将动脉硬化性缺血分为三个阶段，即短暂
4、性脑缺血，不完全血分为三个阶段，即短暂性脑缺血，不完全和完全性脑中风。和完全性脑中风。而根据英国神经科专家而根据英国神经科专家Mashall教授的经验教授的经验和所见的和所见的TIAs病例，一般都在病例，一般都在24小时内恢小时内恢复，因此，将短暂性脑缺血发作的时间规定复，因此，将短暂性脑缺血发作的时间规定在在24小时之内小时之内 TIA概念演变概念演变事实上，现已有大量的临床资料证明，事实上，现已有大量的临床资料证明，颈动脉或椎动脉硬化所致的短暂性脑缺颈动脉或椎动脉硬化所致的短暂性脑缺血发作均在数分钟至数十分钟内之间，血发作均在数分钟至数十分钟内之间，极少超过极少超过30分钟。分钟。因此，短
5、暂性脑缺血发作应当仅指不同因此，短暂性脑缺血发作应当仅指不同原因引起的短暂性、密切与脑血供相关原因引起的短暂性、密切与脑血供相关的神经功能缺失，持续时间在数分至数的神经功能缺失，持续时间在数分至数十分钟之内，极少超过十分钟之内，极少超过1小时，每日可小时，每日可有数次发作。有数次发作。TIA概念演变概念演变CT：2%28%有部位与症状相符的梗死病灶有部位与症状相符的梗死病灶MRI：31%39%有部位与症状相符的梗死病灶有部位与症状相符的梗死病灶 DWI：32%脑内有与症状一致的异常信号区。脑内有与症状一致的异常信号区。TIA患者在发病天内接受患者在发病天内接受DWI检查，检查，21%有异常有异
6、常信号区，信号区，症状持续超过症状持续超过小时小时的患者的患者DWI结果异常率为症结果异常率为症状持续不到小时者的倍。状持续不到小时者的倍。TIA概念演变概念演变Waxman（1998年）：内囊附近腔隙梗塞的患年）：内囊附近腔隙梗塞的患者，临床表现为者，临床表现为TIA，而脑血管造影证实为颈而脑血管造影证实为颈内动脉闭塞，命名为有短暂体征脑梗塞内动脉闭塞，命名为有短暂体征脑梗塞(cerebralinfarctwithtransientsign，CITS)传统定义的局限传统定义的局限限制：目前尚无可靠的方法来确定突发性神经限制：目前尚无可靠的方法来确定突发性神经功能缺损会不会导致永久性脑损伤（如
7、卒中）功能缺损会不会导致永久性脑损伤（如卒中）问题：问题：目前的定义不适合指导临床治疗目前的定义不适合指导临床治疗不符合可能的真正的不符合可能的真正的TIA的病理生理的病理生理发展的定义发展的定义由病灶大脑或视网膜缺血引起的短暂性神由病灶大脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能紊乱经功能紊乱其典型的临床症状持续不到其典型的临床症状持续不到1 h1 h，且无急，且无急性梗死形成的证据。性梗死形成的证据。TIATIA是一种迫近卒中的重要预兆是一种迫近卒中的重要预兆Albers GW,Caplan LR,Easton JD,et al.Transient ischemic attackproposal
8、for a new definition.N Engl J Med,2002,347:17131716.TIA发作持续时间研究发作持续时间研究24%在在5分钟分钟39%在在15分钟分钟50%在在30分钟分钟60%在在60分钟分钟超过超过60分钟通常都能发现影象改变分钟通常都能发现影象改变TIA危险因素的评估危险因素的评估主要进行主要进行8 8个方面的危险因素评估：个方面的危险因素评估：高血压高血压糖尿病糖尿病血脂异常血脂异常心脏病心脏病吸烟吸烟过度饮酒过度饮酒体力活动过少体力活动过少雌激素替代治疗雌激素替代治疗TIA病因机制分类病因机制分类血流动力学型血流动力学型TIA 动脉严重狭窄基础上血压
9、波动导致的远端一过性供动脉严重狭窄基础上血压波动导致的远端一过性供血不足，这种类型的血不足，这种类型的TIA 占很大一部。占很大一部。微栓塞型微栓塞型由于心源性由于心源性(常见于心房颤动患者常见于心房颤动患者)或大动脉源性粥或大动脉源性粥样硬化斑块破裂后栓子脱落阻塞远端微血管引起。样硬化斑块破裂后栓子脱落阻塞远端微血管引起。梗死型梗死型临床表现为临床表现为TIA，但影像学上有脑梗死的证据。，但影像学上有脑梗死的证据。TIA临床表现（临床表现（1）脑神经：脑神经：单眼或双眼视觉丧失：双侧提示更为凶险的单眼或双眼视觉丧失：双侧提示更为凶险的脑干缺血脑干缺血复视：复视如轻微，可能描述为复视：复视如轻
10、微，可能描述为“视物模糊视物模糊”前庭功能障碍：真性眩晕更多见前庭功能障碍：真性眩晕更多见吞咽困难：提示脑干受累；如吞咽问题非常吞咽困难：提示脑干受累；如吞咽问题非常严重，则误吸的风险可能会增加严重，则误吸的风险可能会增加 4 4TIATIA的的诊诊断断标标准准 日日本本的的诊诊断标准（表断标准（表5 5）对此较为灵活对待。）对此较为灵活对待。表 5 厚生省循环系统研究组判定 TIA 的诊断标准（田崎义昭1985）也有发作者只呈眩晕、意识障碍也有发作者只呈眩晕、意识障碍也有发作者只呈眩晕、意识障碍也有发作者只呈眩晕、意识障碍TIA临床表现（临床表现（2）运动障碍：运动障碍：单侧侧或双侧面部、上
11、肢或下肢无单侧侧或双侧面部、上肢或下肢无力，双侧体征可能提示更为严重的脑干缺血力，双侧体征可能提示更为严重的脑干缺血感觉功能：感觉功能：单侧或双侧面部、上肢、下肢或躯单侧或双侧面部、上肢、下肢或躯干感觉减退或感觉增强，如仅有感觉障碍而无干感觉减退或感觉增强，如仅有感觉障碍而无其他症状或体征，则预后良好，但复发率高其他症状或体征，则预后良好，但复发率高语言和言语：语言和言语：言语急促不清或口语输出减少；言语急促不清或口语输出减少；发音、理解或找词困难：如言语严重急促不清发音、理解或找词困难：如言语严重急促不清或有极度流涎，则误吸的风险增加或有极度流涎，则误吸的风险增加TIA临床表现（临床表现（3
12、）协调功能：协调功能：上肢、下肢或躯干笨拙，站立或行上肢、下肢或躯干笨拙，站立或行走时失衡或跌倒（特别是偏向一侧），四肢、走时失衡或跌倒（特别是偏向一侧），四肢、躯干或步态协调困难可能提示小脑或脑干缺血躯干或步态协调困难可能提示小脑或脑干缺血精神或认知功能精神或认知功能情感淡漠或行为不恰当：提示额叶受累，常被误认情感淡漠或行为不恰当：提示额叶受累，常被误认为是故意不合作为是故意不合作过度嗜睡：这一症状可能提示双侧半球或脑干受累过度嗜睡：这一症状可能提示双侧半球或脑干受累TIA临床表现（临床表现（4）激越或精神错乱：激越或精神错乱：罕见；如存在则可能提示脑干缺罕见；如存在则可能提示脑干缺血，特别
13、是同时发生脑神经或运动功能障碍时血，特别是同时发生脑神经或运动功能障碍时意识混乱或记忆改变：意识混乱或记忆改变：很少为孤立的症状；通常与很少为孤立的症状；通常与语言、运动、感觉或视觉改变并存语言、运动、感觉或视觉改变并存对周围环境丧失注意力，特别是对身体一侧，严重对周围环境丧失注意力，特别是对身体一侧，严重时可否认自身缺陷甚至否认自身身体的某一部分时可否认自身缺陷甚至否认自身身体的某一部分TIA诊断步骤诊断步骤是否为是否为TIA哪个血管系统的哪个血管系统的TIA病因机制分类病因机制分类TIA危险因素评估危险因素评估临床表现临床表现TIA特点特点突然起病突然起病脑或视网膜的局灶性缺血症状脑或视网
14、膜的局灶性缺血症状持续时间短暂：持续时间短暂：CACA系平均发作时间为系平均发作时间为14 min，VBAVBA系平均为系平均为8 min，大多数在，大多数在1 h 内缓解内缓解恢复完全恢复完全反复发作：但不作为一个绝对的诊断依据反复发作：但不作为一个绝对的诊断依据与与TIA鉴别的疾病鉴别的疾病Todd 麻痹麻痹偏瘫型偏头痛偏瘫型偏头痛晕厥晕厥Meniere 综合征综合征脑肿瘤脑肿瘤硬膜下血肿硬膜下血肿血糖、血压异常血糖、血压异常颈动脉系统颈动脉系统TIA：突然偏身运动障碍突然偏身运动障碍突然偏身感觉障碍突然偏身感觉障碍单眼一过性黑蒙单眼一过性黑蒙一过性语言障碍一过性语言障碍椎基底动脉系统椎基
15、底动脉系统TIA 眩晕发作、平衡障碍、复视眩晕发作、平衡障碍、复视吞咽困难、构音困难吞咽困难、构音困难交叉性运动和交叉性运动和(或或)感觉障碍感觉障碍记忆障碍记忆障碍很少伴有意识障碍，但跌倒发作较为常见。很少伴有意识障碍，但跌倒发作较为常见。TIA的急诊室前及急诊室处理的急诊室前及急诊室处理疑为疑为TIA的患者立即送到最近的急诊室的患者立即送到最近的急诊室急诊医疗服务运送系统急诊医疗服务运送系统加快评价加快评价患者不应自行驱车患者不应自行驱车症状超过平均发作时间又不到症状超过平均发作时间又不到180 min，tPA治治疗疗不是不是tPA治疗的对象，一旦确定没有禁忌证就治疗的对象，一旦确定没有禁
16、忌证就应尽快开始抗血小板治疗应尽快开始抗血小板治疗n积极治疗高血压积极治疗高血压n戒烟戒烟n合理治疗心脏病合理治疗心脏病n禁止过度饮酒禁止过度饮酒n治疗血脂异常治疗血脂异常n空腹血糖一定要控空腹血糖一定要控制在制在7.0 mmol/Ln加强体力活动，至加强体力活动，至少少34 次次/周，周，3060 min/次次n绝经期妇女避免雌激绝经期妇女避免雌激素替代治疗素替代治疗去除危险因素：去除危险因素：TIA的治疗指南的治疗指南(AHA）药物治疗药物治疗AHAAHA指南指南动脉源性动脉源性TIA(包括血流动力学型包括血流动力学型TIA和动脉和动脉动脉栓塞）药物治疗动脉栓塞）药物治疗动脉源性动脉源性T
17、IA但不能耐受阿司匹林治疗或服用但不能耐受阿司匹林治疗或服用阿司匹林时仍有阿司匹林时仍有TIA发作的药物治疗发作的药物治疗心源性心源性TIA的药物治疗的药物治疗动脉源性动脉源性TIA药物治疗药物治疗首选阿司匹林治疗，首选阿司匹林治疗，50325 mg/d替代治疗方法替代治疗方法阿司匹林阿司匹林+双嘧达莫复方制剂双嘧达莫复方制剂(Aggrenox)，1片，片，2次次/d氯吡格雷氯吡格雷75 mg/d噻氯匹定噻氯匹定250 mg，2次次/d阿司匹林的剂量可增至阿司匹林的剂量可增至1300 mg。动脉源性动脉源性TIA不能耐受阿司匹林治疗或服用阿司不能耐受阿司匹林治疗或服用阿司匹林时仍有匹林时仍有T
18、IA发作的药物治疗发作的药物治疗首选首选Aggrenox，1片，片，2次次/d或氯吡格雷或氯吡格雷75 mg/d，替代治疗方法包括：替代治疗方法包括：噻氯匹定噻氯匹定250 mg，2次次/d华法林华法林(INR 2.03.0)在普通剂量无效时，可将阿司匹林的剂量增在普通剂量无效时，可将阿司匹林的剂量增至至1300 mg。心源性心源性TIA药物治疗药物治疗即有明确心房颤动的即有明确心房颤动的TIA患者患者推荐华法林治疗推荐华法林治疗(INR2.03.0)，如果有华法林治疗的禁忌证或患者不能耐受，如果有华法林治疗的禁忌证或患者不能耐受，可改用阿司匹林治疗可改用阿司匹林治疗。手术治疗手术治疗 血流动
19、力学型血流动力学型TIA患者可采取手术治疗患者可采取手术治疗首先推荐动脉内膜切除术治疗首先推荐动脉内膜切除术治疗对于手术不能达到狭窄部位的患者，也可对于手术不能达到狭窄部位的患者，也可进行支架置入术进行支架置入术特殊人群特殊人群TIA治疗治疗 女性女性TIA后的激素治疗后的激素治疗 某些绝经期激素疗法会增加某些绝经期激素疗法会增加CHD和缺血性和缺血性卒中的风险。因此，在患过一次卒中的风险。因此，在患过一次TIA的妇女的妇女中应仔细权衡激素治疗的利与弊。中应仔细权衡激素治疗的利与弊。情况情况 治疗治疗备注备注非心源性栓塞源非心源性栓塞源阿阿司司匹匹林林50325 mg/d 或或氯氯吡吡格格雷雷
20、(Plavix)、噻噻氯氯匹匹定定(Ticlid)、或或阿阿司司匹匹林林双双嘧嘧达达莫莫复复方方剂剂(Aggrenox)如如果果阿阿司司匹匹林林治治疗疗不不能能耐耐受受或或有有禁禁忌忌证证，可可考考虑虑用用其他抗血小板制剂替代其他抗血小板制剂替代噻噻氯氯匹匹定定治治疗疗期期间间应应监监测测血血细细胞胞计计数数；氯氯吡吡格格雷雷治治疗早期也应进行疗早期也应进行 同样监测同样监测氯吡格雷单独用于氯吡格雷单独用于TIA的预防尚未经过验证的预防尚未经过验证有心源性栓塞源有心源性栓塞源1有明确血栓有明确血栓2机械瓣膜机械瓣膜3瓣膜性心房颤瓣膜性心房颤动动 口口服服抗抗凝凝药药，除除非非存存在在禁禁忌证忌
21、证AHA：建议用于有：建议用于有TIA病史的高危患者病史的高危患者NSA：考虑静脉肝素治疗：考虑静脉肝素治疗华华 法法 林林(Coumadin)；INR 3.04.0(长期长期)参考参考AHA和和EUSI指南指南华华法法林林：INR 2.03.0(长期长期)参参考考AHA、ACC和和EAC有有关关同同步步心心脏脏复复律律治治疗疗时时间和作用的联合建议间和作用的联合建议定定期期监监测测INR，特特别别是是在在同同时时给给予予蛋蛋白白结结合合性性药药物时，在病情严重期间或饮食发生较大改变时物时，在病情严重期间或饮食发生较大改变时TIA后特殊情况处理的指南（后特殊情况处理的指南（1）情况情况 治疗治
22、疗备注备注近近期期心心肌肌梗梗死死或或左左 室血栓室血栓 华华法法林林：INR 2.03.0(6个月个月)定定期期监监测测INR，特特别别是是同同时时给给予予蛋蛋白白结结合合性药物时，或处于病情严重期间性药物时，或处于病情严重期间疑疑有有心心源源性性栓栓塞塞源源抗血小板药抗血小板药对对大大多多数数患患者者，给给予予阿阿司司匹匹林林50325 mg/d(除非存在禁忌证除非存在禁忌证)颈颈动动脉脉狭狭窄窄(粥粥样硬样硬 化性化性)同同侧侧有有症症状状重重度度(闭闭塞塞达达7099)狭狭窄窄，是是进进行行手手术术治治疗疗的的良良好指征好指征 如如手手术术并并发发症症发发生生率率65岁、男性岁、男性2次次TIA间隔间隔24h如果存在如果存在CT异常表现异常表现