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1、全科医学中的康复医疗康复医学的定义康复医学的定义l恢复（recovery）l康复(rehabilitation)康复医学的重要性康复医学的重要性 以严重创伤引起的截瘫为例:1950年前截瘫的平均存活2.9年 1952年后截瘫的平均存活5.9年 1976年有53%的截瘫患者能重返工作岗位 1980年有83%的截瘫患者能重返工作岗位康复医学的对象康复医学的对象 经过一般医学治疗后自理生活和（或）就业能力部分或完全丧失，以致独立生活有困难的各种残疾者 治愈的疾病不属于康复范畴残疾的概念残疾的概念l病损（impairment）l失能（disabilities）l残障（handicaps）残疾的分类残疾
2、的分类原发性继发性 原发性残疾概念原发性残疾概念 包括先天性残疾及儿童、青、中、老年期某些慢性疾病所引起的残疾原发性残疾病因原发性残疾病因l因胎儿发育异常而引起的先天性智力障碍或身体残损l药物致残l因急性脊髓前角灰质炎或营养不良、养护不当、意外创伤等引起畸形、失明、肢体功能障碍是儿童残疾的常见原因l交通事故、工伤、意外伤害等造成的各种残疾是成人致残的主要因素l慢性病以及老年病继发性残疾的病因继发性残疾的病因l由原发残疾本身引起如瘫痪引起的废用性肌萎缩l类风湿关节炎引起的关节挛缩l长期服用皮质类固醇引起的骨质疏松症l长期卧床造成深静脉血栓形成康复的方式康复的方式 专业康复（institute b
3、ased rehabilitation IBR）社区康复或基层康复（community based rehabilitation CBR）专业康复专业康复 是指专业康复技术医务人员利用较复杂、先进的设备在康复医学研究所、康复医学中心、综合医院的康复医学科，进行康复治疗专业康复的优点专业康复的优点（1）人才、技术比较集中,能解决复杂疑难的康复问题（2）是培养康复专业人才,同时又是研究发展康复医学的基地专业康复的缺点专业康复的缺点 （1）投资多、费用高，不利于节省医保资源 （2）过分专业化，服务面狭窄，患者只能得到短期效果，缺乏长期的康复照顾 （3）不利于老年人、残疾人方便就诊 社区康复社区康复
4、社区是以家庭为单位、共同生活在一个区域中的人群，他们具有比较相同的文化背景、生活方式和自然环境社区康复社区康复 是指在城乡基层社区水平，协调社区有关部门和人员，包括需要康复的对象以及家庭成员,在政府的支持下充分利用现有的社区设施，以通俗易掌握的康复技术，加上中国几千年的中医康复医疗经验，以提高残疾者的康复疗效和降低医疗费用，使患者尽早康复社区康复的目标社区康复的目标 使残疾人身心得到康复，通过康复训练和给予辅助用具用品使残疾人生活能够自理，能够活动（包括步行或用轮椅代步），能够与人沟通和交流社区康复的优点社区康复的优点 康复费用低廉，服务范围大，就近治疗，受益面广，简便易行社区康复的优点社区康
5、复的优点lIBR和CBR是相辅相成的康复医学中的三级预防康复医学中的三级预防一级预防一级预防 预防致残的损伤和疾病发生。是社区卫生服务的重点，是全科医生的重要职责，是从根源上消除减少残疾发生的最好途径1、做好计划生育、优生优育工作。孕早期应避免病毒感染和有害物质接触，不乱打针乱吃药2、建立孕产妇保健卡，督促按时产前检查，对高龄、高危孕产妇实行重点监护，防止胎位异常、胎儿畸形。异常情况及早转诊3、做好预防接种工作，预防传染病的发生一级预防一级预防一级预防一级预防4、加强安全意识，重视劳动防护，尽可能减少交通事故和意外伤害、职业病和工伤发生5、开展健康教育，改变不良生活方式，积极控制慢性病和老年病
6、，减少因病致残的发生6、注意精神卫生教育，尽量祛除或缓解各方面压力所造成的抑郁和焦虑，倡导情绪稳定、心理健康二级预防二级预防是指伤病发展造成残疾。早发现、早诊断、早治疗是二级预防的重点。重视各种具有致残性的伤病和疾病的预后和转归，把握时机合理治疗至关重要三级预防三级预防 是指预防早期残疾发展成为严重残疾。积极的治疗可使轻度残疾得到控制，使已经受到障碍的功能得到代偿，防止发展成严重功能障碍，影响生活质量第二节、康复的实施第二节、康复的实施常用康复疗法包括运动疗法、作业疗法、言语疗法、心理疗法和康复工程这五方面一、运动疗法一、运动疗法又称治疗训练(therapeutic exercise)是一种局
7、部和全身相结合的治疗，利用人体肌肉关节的运动，并根据患者的具体情况，以运动处方的形式，在医生和家属的指导帮助下，患者自己进行锻炼的一种方法运动疗法运动疗法简便易行，徒手或借助一些简单器械和设备便能进行，可在社区卫生服务中心，也可在家庭中进行，值得推广正常活动度正常活动度无论何种康复治疗的方法，正常活动度的维持很重要。肢体 保持在功能位，方能完成日常生活的基本活动正常活动度正常活动度 主要肢体关节的正常活动度：肩关节：屈45，外展60，无外旋或内旋肘关节：屈90，前臂呈旋转中间位，即掌心向内，手位于垂直面腕关节：腕背伸4045，内收15，相当于各手指肌，尤其是指屈肌的最大效能位髋关节：伸直位，防
8、止内外旋膝关节：伸直位，可有2030%的屈曲踝关节：足底和小腿纵轴至垂直位，即中间位运动疗法运动疗法 刚开始时，动作要轻柔、缓慢、有节律，可逐渐增大活动范围。美国运动医学会（ACSM）建议实用标准以不引起疼痛为标准，并意见每次活动1030s，反复35次，每周23次 运动疗法运动疗法 病情改善或缓解后，被动运动逐渐向主动运动转化,并增加一定阻力的活动训练，注意勿引起肌损伤。如果在训练中出现速度减慢，幅度下降，显著的不协调现象或自觉疲乏气促等应停止靶心率靶心率l训练运动量一般可以接近靶心率为宜l简便的靶心率计算方法：靶心率(targer heart rate,THR)=180或170年龄。通过运动
9、试验得到个人最高安全心率的7085%为每次运动中的THR。比如运动试验得到最高安全心率是160次/分，那么THR应是110130次/分运动处方运动处方包括运动强度、类型、持续时间、频度，以及运动时需要注意的事项。运动处方应根据不同的疾病、不同的病期，并结合病人当时的功能状态和体能状况作出相应内容的运动处方运动中应注意的问题运动中应注意的问题1、运动强度要逐步增加，不要求一次运动即达到要求的强度，但也不能拖延过长时间，一般35次内达到比较好。一次运动心率以不超过120130次/分为适宜2、有感冒、发热等应暂时停止运动，注意休息3、运动前最好先作1015分钟的热身准备，以免骤然运动引起肌肉关节痉挛
10、运动中应注意的问题运动中应注意的问题4、运动后切勿立即洗澡。洗澡应等出汗基本停止，身体恢复到平时休息状态方可进行，水温最好能接近人的体温5、运动时出现气急、汗多、疲劳、两腿沉重等不适反应，应中止运动。同时也提示运动强度可能过大，需修正运动量6、运动时避免穿过紧过小的衣服7、定期检查训练效果中医传统康复治疗中医传统康复治疗l针灸 l推拿按摩 l气功 l传统运动疗法 重视心理康复重视心理康复 对客观事物的认识和思维决定人的情绪和行为。发生意外时的心理创伤是深刻而又持久的重视心理康复重视心理康复 心理治疗的目的是改善认知障碍，及时矫正不良情绪和行为。让患者尽情地宣泄内心深处的痛苦和压力，给予理解支持
11、，改变认知，重新点燃希望重视心理康复重视心理康复 康复的道路艰辛而又漫长，患者常会遇到挫折和困难而气馁，丧失康复信心，医护人员要鼓励、支持他们坚持到底 个别谈话、康复俱乐部、互动、介绍康复的心得体会、接触朋友、接触社会、摆脱孤独，让他们看到希望日常生活活动能力的评定日常生活活动能力的评定l日常生活活动能力评定的意义l日常生活活动评定的内容l日常生活活动能力的分级日常生活活动的定义日常生活活动的定义 日常生活活动(activities of daily living,ADL)是人们为了生活而每天必须进行的，其包含衣、食、住、行、个人卫生以及能独立地在社区中生活所必需的一系列基本活动日常生活活动能
12、力评定的意义日常生活活动能力评定的意义 伤残的程度越大，对日常生活活动能力的影响也越严重。如脑卒中半身不遂的患者 在准确了解患者各项基本功能状态的基础上，给予ADL能力评定，有利于制定个性化的康复目标、康复计划，评估康复效果日常生活活动评定的内容日常生活活动评定的内容 日常生活活动能力评定的内容大致分以下几类：1、个人生活自理类2、躯体活动类3、室内活动4、室外活动日常生活活动能力的分级日常生活活动能力的分级 从内容、可信度、效果度、简明、实用性等方面来看，目前ADL能力评定常首先选用Barthel指数。其内容比较全面，记分简便明确，可以敏感反映出病情的变化或成功的进展，适用于作疗效观察和预后
13、判断的手段Barthel指数指数 Barthel指数是通过进食、洗澡等10项日常活动的独立程度打分的方法来区分等级的 记分为0100分，100分表示患者基本的日常生活活动功能良好，不需他人帮助，0分表示功能很差，没有独立生活能力，日常生活活动全部依靠他人帮助Barthel指数记分法指数记分法日常活动项目独立部分独立需部分帮助需极大帮助完全不能独立进食1050洗澡50修饰(包括洗脸刷牙梳头刮脸）5 0穿衣（包括系鞋带等）1050控制大便105（偶尔失控）0（失控）控制小便105（偶尔失控）0（失控）用厕（包括拭净整理衣裤）1050床椅转移151050平地行走45m15105（需轮椅）0上下楼梯1
14、050Barthel指数指数 Barthel 指数记分，将日常生活活动能力分成良、中、差三级：良：大于60分，有轻度功能障碍，部分日常活动能独立完成，部分需帮助中：4160分，有中度功能障碍，日常生活活动需要他人极大的帮助才能完成差：40分以下，有重度功能障碍，日常生活大部分不能完成，需要他人照顾日常生活活动能力的评定日常生活活动能力的评定 ADL能力的评定结果，即为患者日常生活基本功能的评估，不同的级别即表明不同的功能水平，级别的变化可以反映经康复训练后功能的改变。因此医务人员在作记录中应尽量客观，确保评定可靠脑血管意外脑血管意外（cerebralvascularaccident,CVA）l
15、CVA早期康复lCVA中期康复lCVA后期康复lCVA中医康复l脑血管意外的康复需要全科医生的参与CVA早期康复早期康复 1958年Covalt就主张在脑卒中急性期注意床上的体位，脑溢血发生后56天，脑梗死发病后23天，就应该积极进行康复治疗CVA早期康复早期康复 生命体征平稳，神经系统症状体征不再发展后48小时开始早期康复，但要求病人对痛和不适有一定反应，并有一些交流CVA早期康复早期康复 早期康复基本目的是防止关节挛缩，关节活动受限以免严重影响康复进程CVA中期康复中期康复 目的主要是尽可能训练肌肉关节能够随意独立的活动，提高各关节的协调性，逐渐恢复患者的运动能力 CVA后期康复后期康复
16、主要目的在于使患者更加自如地使用患肢，更好地在日常生活中应用通过训练掌握的技能，提高日常生活活动能力，最大限度地提高生活质量CVA后期康复后期康复 进一步巩固前一阶段的训练，加强手指精细动作的训练，如打扑克、拿筷子夹菜等。改善步态，促进患侧下肢支撑能力和行走能力。尽量独立进行洗刷、打扫、烹饪等日常生活活动CVA中医康复中医康复 当急性期过后，意识恢复，应不失时机采用多种康复措施，中药、针灸、按摩推拿等旨在活血化瘀、舒经活络，促进机体各功能康复康复锻炼的注意事项l提高病人的积极性 l严格遵守体育运动的基本生理规则 （1）经常锻炼 （2）循序渐进 （3）个别对待 （4）运动与休息交替l注意心血管情
17、况 卒中的预防l一级预防是指预防致残的损伤和疾病发生l二级预防是指伤病发展造成残疾。早发现，早诊断，早治疗是二级预防的重点l三级预防是指预防早期残疾发展成为严重残疾卒中的预防 WHO在2002年世界卫生报告中提出，目前全球十大危险因素中,卒中的危险因素占50%WHO测算,通过一系列经济有效的方法减少这些危险因素,可以在不同的国家使人口的健康预期寿命再增加510年 据估计，卒中的危险因素可能存在于1/41/3的中国人群中 高血压不仅是我国最常见的心血管病,而且是脑卒中最主要的危险因素卒中的预防l1991 年全国血压抽样调查结果显示,我国成年人高血压患者约有9，400万,城市和农村的高血压知晓率分
18、别为36%和14%,血压控制率(140/90mmHg)仅分别为4%和1%l2001年完成的中国心血管健康多中心合作研究的调查结果显示,在我国3574岁的人群中,约有1.3亿高血压患者,高血压患病率已达27.2%,高血压知晓率为45%,服药率为28%,血压控制率为8%,与1991年相比男性高血压患病率增长了42%,女性高血压患病率增长了35%l更令人担忧的是,高血压患病率的增加趋势在年轻人群比老年人群更明显,尽管在过去10年中,高血压知晓率、治疗率和控制率已有所提高,但提高幅度还不令人满意卒中的预防 亚太国际合作研究资料显示,东亚人群如收缩压下降5mmHg,卒中发病率可减少40%,同时研究表明，
19、血压升高对我国人群脑卒中发病的影响大于西方人群。可见,积极控制高血压是我国减少卒中发病最有效的途径类风湿性关节炎的康复类风湿性关节炎的康复类风湿性关节炎的康复类风湿性关节炎的康复l类风湿性关节炎是一种以关节炎为主要的慢性全身炎症性疾病临床表现临床表现 我国发病率1.6%，男女比为1：4.5 病变常呈对称性，主要侵犯小关节，如近端指间关节、掌指关节、腕关节等 关节软骨和骨组织受破坏，关节强直畸形，致残率较高类风湿性关节炎的诊断标准（类风湿性关节炎的诊断标准（1978）1.3个以上关节肿胀（6周）2.手掌指关节和近端指间关节肿胀（6周）3.早晨关节僵硬至少1小时（6周）4.对称性关节肿胀5.手X线
20、改变6.皮下结节7.类风湿因子阳性8.如果具备4项即可确诊康复治疗康复治疗 目的：缓解疼痛维持或恢复关节功能防止发生关节功能障碍和畸形保持日常生活活动能力的独立性康复治疗康复治疗l急性期l亚急性期l慢性期急性期急性期l目的：减轻疾病症状，改善全身健康状况l治疗：卧床休息药物治疗夹板固定受累关节的轻微活动夹板固定夹板固定目的：消炎止痛、保护关节、减轻关节挛缩每天卸下1次，适当活动训练，预防关节僵硬、肌肉萎缩一般不超过3周亚急性期亚急性期l目的：维持全身健康状况，防止疾病加剧及纠正畸形l治疗：卧床休息时间逐渐减少夹板在白天的固定时间逐渐减少进行主动加助动训练，逐渐增加训练时间和次数，练习站立平衡，
21、在他人或器具帮助下练习走步鼓励患者尽量生活自理，创造适宜环境慢性期慢性期l目的：缓解肌肉痉挛和疼痛，改善关节及其周围组织血液循环，预防关节和肢体的挛缩畸形l治疗：练习前热疗增加关节活动范围训练练习控制关节运动的肌肉力量慢性期慢性期l注意：保护关节保证正确体位保持关节正常的对位对线避免同一姿势长时间负重有急性疼痛时关节不应负荷或活动使用合适的辅助器，减轻或消除病变关节的重力尽量在最适合的体位下进行工作和日常生活活动骨性关节炎的康复骨性关节炎的康复l多见于50岁以后，女多于男l非对称性、非炎症性、无全身性征象的疾病，也称退行性关节病或增生性关节炎l病理表现为关节软骨变性及软骨下骨质病变，骨端硬化和
22、周围骨赘形成，最终出现滑膜、关节囊的瘢痕化，邻近肌肉萎缩骨性关节炎的临床表现骨性关节炎的临床表现 起病缓慢，反复发作，逐渐加重 晨起或久坐后关节僵硬、酸痛，活动后减轻 过度活动或改变姿势时出现活动受限 膝、髋关节受累最常见，局部无肿胀，可有轻压痛，活动时骨摩擦音 晚期不发生关节强直康复治疗康复治疗 目的：改善关节活动度，缓解疼痛，防止肌肉萎缩及关节粘连，最大限度地保持关节功能，维持日常生活、工作的能力康复治疗康复治疗l急性发作关节肿痛严重时，限制关节活动量或卧床休息（体力活动限制在关节能耐受的范围内）l物理治疗（改善血液循环、解除l运动疗法健康教育健康教育l加强社区中老年人对疾病的认识l加强社
23、区中老年人的自我保健意识l积极动员中老年人参加体育运动老年人康复治疗老年人康复治疗老年人康复治疗的特征老年人康复治疗的特征 目前我国人口老龄化的趋势增长较快，如上海现有60 岁以上的老年人236万，占上海总人口18%，是最早进入老龄化的城市 2000年我国60岁以上的老年人口已达1.3亿，超过总人口的10%估计2030年老年人将达到总人口的20%老年人康复治疗的特征老年人康复治疗的特征 老年人主要生活在社区，是社区卫生服务的重点人群。由于老年人全身各系统全面生理性退化，人体免疫功能逐渐下降，因此患慢性病多，致残率高，因此解决“病而不残，伤而不残，残而不废”的康复医学，在老年病患者越来越受到关注
24、老年人康复治疗老年人康复治疗l老年病致残特点 l老年人致残类型l老年人康复目标l全科医生在老年人康复中的积极作用 老年病致残特点老年病致残特点 1、慢性病化:起病缓慢，病程迁延、反复，致残率高2、多病共存于一体:老年人各个脏器功能减退，常常多系统疾病同时存在，随年龄增高而日趋显著。据国内资料统计，在住院的老年人中同时存在34种重要疾病以上的老人占半数以上3、表现不典型:老年人的症状和体征常缺乏典型表现，由于反应、感觉迟钝，往往症状轻而病情重老年病致残特点老年病致残特点4、容易出现并发症或多脏器功能衰竭 由于脏器功能减退和储备功能下降，常会发生各脏器先后病变甚至衰竭5、用药易产生副作用 由于老人肝肾功能减退，药物容易产生不良反应 上述各种因素常常容易造成老年人致残，老年人致残后，疾病和残疾交织在一起，互为因果，恶性循环，导致康复更为困难老年人致残类型老年人致残类型l明确的残疾:如脑血管意外后偏瘫、失语、外伤后骨折l慢性病引起的功能障碍:如肺气肿、慢性阻塞性肺疾患、冠心病等引起的心、肺功能减退，骨关节病、骨质疏松引起的关节功能障碍l生理性老化:如听力障碍、视力减退、吞咽困难等谢谢谢谢谢 谢！结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！89