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1、抗菌药物的抗菌药物的临床临床合理用药与处方点评合理用药与处方点评药械科药械科 孙玉梅孙玉梅主要内容1 抗菌药物的概念2 不合理应用抗菌药物的主要表现3 抗菌药物临床应用的基本原则4 抗菌药物临床应用的管理5 抗菌药物的适应症及注意事项6案例1 抗菌药物的概念抗菌药物一般是指具有杀菌或抑菌活性的药物，包括各种抗生素、磺胺类、咪唑类、硝基咪唑类、喹诺酮类等化学合成药物。由细菌、放线菌、真菌等微生物经培养而得到的某些产物，或用化学半合成法制造的相同或类似的物质，也可化学全合成。抗菌药物在一定浓度下对病原体有抑制和杀灭作用。抗菌药主要分为八大类，其中内酰胺类包括青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、含酶抑
2、制剂的内酰胺类及单环酰胺类等；氨基糖苷类；四环素类；氟喹诺酮类；叶酸途径抑制剂类；氯霉素；糖肽类包括万古霉素和替考拉宁；大环内酯类。抗菌药物的应用需根据不同的感染性疾病进行合理选择。2 不合理应用抗菌药物的主要表现选用对病原菌或感染无效、疗效不强的药物；量不足或过大；病原菌产生耐药后继续用药；过早停药或感染控制已多日而不及时停药；产生耐药菌二重感染时未改用其他有效药物；不合理应用抗菌药物的主要表现给药途径不正确；发生严重性或过敏反应时继续用药；不确当的联合应用抗菌素；依赖抗菌素的抗菌作用而忽视必要的外科处理；无指征或指征不强的预防用药；忽视疗效/价格比。3 抗菌药物临床应用的基本原则2004年
3、10月，卫生部 国家中医药管理局 总后卫生部联合颁布抗菌药物临床应用指导原则（简称指导原则）指导原则对指导我国临床药物的合理应用将产生深远的影响：规范医疗机构的用药行为 提高抗菌药物的治疗效果 降低不良反应 减缓细菌耐药性的产生 提高医疗质量和医疗安全抗菌药物的预防性应用预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效预防在一段时间内发生的感染可能有效患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：病毒性疾病、昏迷、休克、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者抗菌药物治疗性应用的基本原则1 诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物2 尽早查明感染病原，根据病原种类及
4、细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物3 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药4 抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订制定治疗方案应遵循以下原则品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）给药途径：1.轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症
5、感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。2.抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素
6、等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。抗菌药物联合应用明确指征 1.原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌
7、药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。5.由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减量。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。抗菌药物临床应用的管理抗菌药物分级管理制度 根据卫生部抗菌药物临床应用指导原则（下称指导原则）和卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（卫办医发200938号）精神，要求医疗机构按照“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗
8、菌药物的处方权限分级原则（一）“非限制使用”药物（即首选药物、一线用药）：疗效好，副作用小，细菌耐药性小，价格低廉的抗菌药物，临床各级医师可根据需要选用。（二）“限制使用”药物（即次选药物、二线用药）：疗效好但价格昂贵或毒副作用和细菌耐药性都具有一定局限性的药物，使用需说明理由，并经主治及以上医师同意并签字方可使用。（三）“特殊使用药物”（即三线用药）：疗效好，价格昂贵，针对特殊耐药菌或新上市抗菌药其疗效或安全性等临床资料尚少，或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药性的药物，使用应有严格的指征或确凿依据，需经有关专家会诊或本科主任同意，其处方须由副主任、主任医师签名方可使用。分级管理目录分类分
9、类非限制使用（一线药）非限制使用（一线药）限制使用（二线药）限制使用（二线药）特殊使用（三线药）特殊使用（三线药）青霉素类青霉素阿洛西林哌拉西林/舒巴坦苯唑西林美洛西林哌拉西林/他唑巴坦阿莫西林氨苄西林/舒巴坦美洛西林/舒巴坦氨苄西林替卡西林/克拉维酸阿莫西林/舒巴坦哌拉西林磺苄西林阿莫西林/氟氯西林阿莫西林/克拉维酸氟氯西林氨苄西林/氯唑西林苄星青霉素替卡西林美洛西林/他唑巴坦普鲁卡因青霉素替卡西林/他唑巴坦青霉素V仑氨西林氯唑西林萘夫西林羧苄西林分级管理目录分类分类非限制使用（一线药）非限制使用（一线药）限制使用（二线药）限制使用（二线药）特殊使用（三线药）特殊使用（三线药）碳青霉烯类 厄
10、他培南 亚胺培南/西司他 丁氨基糖苷类阿米卡星依替米星奈替米星庆大霉素妥布霉素异帕米星链霉素大观霉素小诺米星 酰胺醇类氯霉素甲砜霉素 四环素类四环素 替加环素米诺环素多西环素土霉素分级管理目录分类分类非限制使用（一线药）非限制使用（一线药）限制使用（二线药）限制使用（二线药）特殊使用（三线药）特殊使用（三线药）头孢菌素类头孢氨苄头孢噻肟头孢匹罗头孢唑林头孢他啶头孢吡肟头孢呋辛(酯)头孢克肟头孢米诺头孢曲松头孢地尼拉氧头孢头孢羟氨苄头孢哌酮/舒巴坦头孢哌酮/三唑巴坦头孢拉定头孢替安头孢曲松/舒巴坦头孢克洛头孢硫脒头孢丙烯头孢唑肟头孢西丁分级管理目录分类分类非限制使用（一线药）非限制使用（一线药）
11、限制使用（二线药）限制使用（二线药）特殊使用（三线药）特殊使用（三线药）大环内酯类红霉素阿奇霉素泰利霉素琥乙红霉素地红霉素乙酰螺旋霉素克拉霉素罗红霉素糖肽类去甲万古霉素林可胺类林可霉素喹诺酮类氧氟沙星左氧氟沙星帕珠沙星吡哌酸莫西沙星加替沙星硝基咪唑类甲硝唑奥硝唑左旋奥硝唑分级管理目录分类分类非限制使用（一线药）非限制使用（一线药）限制使用（二线药）限制使用（二线药）特殊使用（三线药）特殊使用（三线药）抗真菌药制霉菌素伊曲康唑(口服剂型)米卡芬净氟康唑酮康唑卡泊芬净氟胞嘧啶伏立康唑特比萘芬两性霉素B克霉唑伊曲康唑(静脉剂型)咪康唑泊沙康唑阿尼芬净分级管理办法1、一线抗菌药物所有医师均可以根据病情
12、需要选用。2、二线抗菌药物应根据病情需要，由主治及以上医师签名方可使用。3、三线药物使用必须严格掌握指针，需经过相关专家讨论，由副主任、主任医师签名方可使用。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。这类药物不得在门诊实用4、下列情况可直接使用二级及以上药物。（1）重症感染患者：包括重症细菌感染，对一线药物过敏或耐药者，脏器穿孔患者。（2）免疫功能低下患者伴发感染。各类抗菌药物的适应症及注意事项一 青霉素主要用于革兰氏阳性细菌：青霉素 普鲁卡因青霉素等耐青霉素酶青霉素：苯唑西林 甲氧西林等广谱青霉素：氨苄西林 阿莫西林 哌拉西林青霉素禁用于鞘内注射青霉素
13、钾盐不可快速静脉注射本类药物在碱性溶液中易失活，注射液要新鲜配制易引起过敏性休克，用前需要做皮试二 头孢菌素类一代一代头孢氨苄头孢羟氨苄头孢唑啉头孢拉啶头孢硫脒头孢克罗临床主要用于耐青霉素的葡萄球菌和其它敏感菌引起的感染，如呼吸道感染、尿路感染、皮肤软组织感染、败血症、骨髓炎、急性心内膜炎、脑膜炎、梅毒等。肾毒性较大。二代头孢西丁头孢丙烯头孢尼西头孢呋辛钠头孢克洛头孢替安对革兰阳性菌(包括耐青霉素金葡萄)的活性与第一代头孢相仿；对革兰阴性菌的作用较第一代头孢强三代头孢哌酮头孢他啶头孢曲松头孢唑肟三代头孢主要是对革兰阴性菌有很强的杀菌用。有的品种对绿脓杆菌等抵抗力很强的细菌也有强大的杀菌力，但对
14、革兰阳性菌的作用却不如一、二代头孢四代头孢吡肟头孢匹罗不仅具有第三代头孢菌素的抗菌性能，还对葡萄球菌有抗菌作用，称为第四代头孢菌素头孢类抗菌药物的注意事项可致菌群失调，也可引起二重感染，如假膜性肠炎及念珠菌感染，尤以第二代和第三代为甚多数主要以肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退者，头孢曲松可能需要调整剂量氨基糖苷类和第一代孢菌类注射液合用时可能加重前者的肾毒性，应调整剂量头孢曲松可渗入炎性脑脊液中碳青霉烯类抗生素亚胺培南 帕尼培南等对各种革兰氏阳性、阴性细菌（包括铜绿假单胞菌）和多数厌氧菌具有强大抗菌活性最突出的优势是具有更耐酶的特点，且与一般典型内酰
15、胺抗生素之间很少有交叉耐药性本类药物不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药亚胺培南/西司他丁易引起癫痫内酰胺类和内酰胺酶抑制剂药品有：阿莫西林/克拉维酸 头孢哌酮-舒巴坦适用于产-内酰胺酶的敏感菌所致感染，如鼻窦炎、中耳炎、下呼吸道感染、泌尿生殖系统感染等头孢哌酮-舒巴坦仅供静脉使用有头孢菌类或舒巴坦过敏史患者禁用头孢哌酮-舒巴坦本类药物不推荐用于新生儿和早产儿 氨基糖苷类阿米卡星庆大霉素 依替米星主要用于敏感需氧革兰阴性杆菌所致的全身感染门诊常见上下呼吸道细菌性感染不宜使用不可用于眼内或结膜下给药，可能引起黄斑坏死不宜与其他肾毒性药物、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂或强利尿剂同用大环内酯类红霉
16、素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素作为青霉素过敏患者的替代药物军团菌病衣原体属、支原体属等所致的呼吸道及泌尿生殖系统感染乳糖酸红霉素粉针剂使用时必须首先以注射用水完全溶解，加入生理盐水或5%葡萄糖溶液中，药物浓度不宜超过0.1%0.5%，缓慢静脉滴注.肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物糖肽类抗生素第一代包括万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁；第二代包括达巴万星、替拉万星万古霉素和去甲万古霉素适用于耐药革兰氏阳性球菌所致的严重感染，特别是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）及肠球菌属所致感染本类药物具有一定肾、耳毒性，应避免与各种肾、耳毒性药物合用 喹诺酮类诺氟
17、沙星 环丙沙星 左氧氟沙星主要用于泌尿生殖系统感染、呼吸道感染、伤寒沙门菌感染、志贺菌属肠道感染用于伤寒沙门菌感染时，在成人中可作为首选腹腔、胆道感染及盆腔感染，需与甲硝唑等抗厌氧菌药物合用对甲氧西林耐药葡萄球菌感染无效18岁以下未成年患者避免使用案例女性患者 28岁 患大叶性肺炎处方 青霉素钠 80万单位*8支 sig：160万 bidim 阿奇霉素分散片 0.25g*20sig:4poqd用药分析 该方用于抗菌消炎，但阿奇霉素降低青霉素的疗 效，青霉素是杀菌剂，只对繁殖期的细菌有效；而阿奇霉素是抑菌剂，它能抑制细菌的活动，使细菌处于静止状态，故抑菌剂与杀菌剂合用，可拮抗杀菌剂的作用，使杀菌剂的抗菌效果降低。两药不可同时应用。案例女性患者 70岁 上呼吸道感染 伴有高烧、鼻塞、流涕、干咳2日处方 头孢曲松钠2.0g0.9%NS100mlivqd*10d用药分析 1上呼吸道感染多由病毒引起 2抗生素在本例中无论是用于预防或治疗均不适宜