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1、立体定向手术治疗难治性抽动秽语综合征除了保守的药物、心理及侵入性非外科手术除了保守的药物、心理及侵入性非外科手术（肉毒（肉毒素注射）素注射）治疗外，对于难治性患者，立体定向脑内治疗外，对于难治性患者，立体定向脑内多靶点射频毁损术与脑深部电极植入术也是一种重多靶点射频毁损术与脑深部电极植入术也是一种重要的治疗手段。要的治疗手段。评价量表评价量表耶鲁综合抽动严重程度量表（YGTSS）耶鲁布朗强迫症量表（YBOCS）视频抽动量表状态特质焦虑量表（STAI）贝克抑郁量表（BDI）手术治疗纳入标准手术治疗纳入标准1、符合疾病诊断2、至少6月的标准或改进的保守治疗无效3、症状的严重性导致患者日常功能障碍，
2、明显降低患者的生活质量4、排除其他情况引起的抽动症状5、能够耐受手术及可能的后遗症射频毁损治疗靶点射频毁损治疗靶点双侧内囊前肢单侧GPi一侧丘脑腹外侧核/板中间核、未定带、双侧扣带回前部等双侧杏仁核、内囊前肢、扣带回或伏隔核和一侧GPi（唐都医院）（唐都医院）DBS治疗靶点治疗靶点细分为9个部位主要归纳为以下三类：丘脑中央中核/束旁核复合体（CM-Pf）与腹吻侧核（Vo）苍白球腹后内侧部（GPi）内囊前肢与伏隔核（ALIC-NAc）电电刺激靶点刺激靶点CM-Pf CM-Pf 在对抽动、行为学表现、生活质量及药物需在对抽动、行为学表现、生活质量及药物需求方面能产生持续的效果，抽动症状改善求方面能
3、产生持续的效果，抽动症状改善50%50%，且，且对肢体抽动的效果比发音抽动好对肢体抽动的效果比发音抽动好GPi GPi 刺激在改善抽动的严重程度方面显著优于刺激在改善抽动的严重程度方面显著优于CM-CM-PfPf，并且其前内侧部的效果优于后腹侧部，但是对并且其前内侧部的效果优于后腹侧部，但是对于轻度强迫倾向则没有改变于轻度强迫倾向则没有改变ALIC-NAc ALIC-NAc 侧重于改善患者的强迫症状和心理社会侧重于改善患者的强迫症状和心理社会功能，同时能近乎全面的控制有自残因素的行为表功能，同时能近乎全面的控制有自残因素的行为表现现DBS的特异性副作用的特异性副作用垂直凝视麻痹（丘脑）垂直凝视
4、麻痹（丘脑）肌张力障碍型抽搐（苍白球）肌张力障碍型抽搐（苍白球）眩晕与恶心（苍白球）眩晕与恶心（苍白球）与刺激强度有关的镇静作用与刺激强度有关的镇静作用性功能（勃起功能）障碍性功能（勃起功能）障碍机体能量的消耗机体能量的消耗轻度的抑郁与躁狂（内囊前肢）轻度的抑郁与躁狂（内囊前肢）轻度的构音障碍等轻度的构音障碍等The target selection is still under debate CM-Pf region is the preferred target Multiple target DBSALIC Nac+thalamusALIC Nac+thalamus临床研究 第四军医大学
5、唐都医院神经外科第四军医大学唐都医院神经外科于于20072007年年1 1月至月至20132013年年1 1月对月对1010例难治性抽动秽语综例难治性抽动秽语综合征患者在局麻合征患者在局麻加强化加强化或全麻下分别行两种或全麻下分别行两种立体定向手术治疗立体定向手术治疗。病例资料病例资料病例资料病例资料1 1 1 1本组本组1010例患者，男性例患者，男性8 8例，女性例，女性2 2例，手术时年例，手术时年龄龄1212岁岁2222岁，病史岁，病史3 3年年1313年年所有患者均符合所有患者均符合ICD-10 TSICD-10 TS诊断标准，具有运动诊断标准，具有运动抽动和发音抽动症状抽动和发音抽
6、动症状5 5例曾接受过心理行为治疗例曾接受过心理行为治疗，9 9例曾服用氟哌啶例曾服用氟哌啶醇片醇片症状均严重影响症状均严重影响其生活其生活，且目前口服药物治疗，且目前口服药物治疗效果较差，患者和家属强烈要求手术效果较差，患者和家属强烈要求手术病例资料病例资料病例资料病例资料2 2 2 28 8例例 合并合并 不同程度的强迫症状不同程度的强迫症状3 3例例 合并合并 注意障碍注意障碍2 2例例 伴有伴有 焦虑症状焦虑症状2 2例例 偶有偶有 伤人毁物伤人毁物1 1例例 伴有伴有 轻度幻听轻度幻听1 1例例 伴有伴有 自残行为自残行为术前评估术前评估强迫等精神症状强迫等精神症状：耶鲁布朗强迫症量
7、表（YBOCS）等相应精神量表测评抽动症状抽动症状：耶鲁综合抽动严重程度量表（YGTSS）评分1例患者术前颅脑影像学MRI检查提示轻度脑萎缩手术方法手术方法手术方法手术方法1 1 1 16464排排CTCT扫描扫描，1.0T1.0T或或3.0T3.0T颅脑颅脑MRIMRI扫描扫描，选择选择T1T1像，层厚像，层厚3mm3mm或或2mm2mm手术与定位使用德国手术与定位使用德国CicelCicel公司公司CRWCRW头架或瑞典头架或瑞典ElektaElekta公司公司LeksellLeksell头架及相应软件头架及相应软件手术切口为双额顶部直切口或半圆形切口，骨孔位手术切口为双额顶部直切口或半圆
8、形切口，骨孔位置位于患者冠状缝前置位于患者冠状缝前2cm2cm，中线向外旁开，中线向外旁开3cm3cm手术方法手术方法手术方法手术方法2 2 2 2 6 6例患者行脑内多靶点射频毁损术例患者行脑内多靶点射频毁损术毁损核团：毁损核团：1.1.第第1 1靶点靶点：双侧杏仁核双侧杏仁核2.2.第第2 2靶点靶点：双侧内囊前肢双侧内囊前肢3.3.第第3 3靶点靶点：2 2例患者选择双侧扣带回，例患者选择双侧扣带回，4 4例患者选择双侧伏隔例患者选择双侧伏隔核核4.4.第第4 4靶点靶点：2 2例患者分别例患者分别增加增加左左/右侧苍白球腹后内侧部右侧苍白球腹后内侧部毁损针裸露端为毁损针裸露端为1.6m
9、m1.6mm 5mm5mm或或2mm2mm 4mm4mm 温度温度8080，时间，时间70s70s。手术方法手术方法手术方法手术方法3 3 3 3 4 4例例患者患者行脑深部电极植入术行脑深部电极植入术步骤：步骤：脑深部电极植入和皮下脉冲发生器植入脑深部电极植入和皮下脉冲发生器植入靶点：靶点：3 3例选择双侧例选择双侧GPiGPi，1 1例选择丘脑中央中核例选择丘脑中央中核/束旁核复合体（束旁核复合体（CM-PfCM-Pf）GPi GPi 靶点坐标（相对于靶点坐标（相对于AC-PCAC-PC连线中点）：下连线中点）：下4.5-4.5-5.0mm5.0mm，前，前2.0-2.5mm2.0-2.5
10、mm，左右旁开，左右旁开18.5-19.5mm18.5-19.5mmCM-Pf CM-Pf 靶点坐标：下靶点坐标：下0.0mm0.0mm，后，后8.0mm8.0mm，左右旁，左右旁开开7.0mm7.0mm双侧分别植入双侧分别植入MedtronicMedtronic公司公司3387-403387-40电极电极CM-Pf双侧双侧双侧双侧CM-PfCM-Pf定位定位定位定位双侧双侧双侧双侧GPiGPi定位定位定位定位1 1例例例例双侧双侧双侧双侧CM-PfCM-Pf电极植入患者术后复查颅脑电极植入患者术后复查颅脑电极植入患者术后复查颅脑电极植入患者术后复查颅脑MRI MRI T1T1像轴位像轴位T1
11、T1像像矢矢状位状位1 1例例例例双侧双侧双侧双侧GPiGPi电极植入患者术后复查头颅电极植入患者术后复查头颅电极植入患者术后复查头颅电极植入患者术后复查头颅CTCT术后随访与神经调控术后随访与神经调控术后随访与神经调控术后随访与神经调控 根据抽动情况定期调整刺激触点和参根据抽动情况定期调整刺激触点和参数，一般采用单极、双极或双负触点，数，一般采用单极、双极或双负触点，设置频率设置频率130185Hz130185Hz，脉宽，脉宽6090s6090s，电压，电压2.03.5V2.03.5V手术患者手术患者1W1M6M12MFollow-up评估评估YGTSS对患者抽动症状评分对患者抽动症状评分Y
12、BOCS等精神量表评估相应精神症状改善情况等精神量表评估相应精神症状改善情况电极植入电极植入患者患者总体疗效总体疗效全部全部6 6例毁损手术患者术后例毁损手术患者术后1 1周内即有效果周内即有效果；4 4例例电极植入术电极植入术患者患者，其中，其中2 2例术后例术后1 1周内体外临时电刺激抽动症状改善显周内体外临时电刺激抽动症状改善显著，著，1 1例仅轻度改善，例仅轻度改善，1 1例无明显效果但仍选择永久植入例无明显效果但仍选择永久植入1 1例患者随访例患者随访6 6年，年，2 2例随访例随访3 3年以上，年以上，3 3例随访近例随访近2 2年，年，YGTSSYGTSS评分减低，抽动症状均得到
13、明显改善评分减低，抽动症状均得到明显改善所有患者在术后随访期内运动和发音抽动症状均有不同程所有患者在术后随访期内运动和发音抽动症状均有不同程度改善，其中度改善，其中2 2例完全消失例完全消失YGTSSYGTSS评分评分项目项目项目项目评价时间评价时间评价时间评价时间术前术前术前术前（n=10n=10）术后术后术后术后1 1周周周周（n=10n=10）术后术后术后术后1 1月月月月（n=10n=10）术后术后术后术后6 6月月月月（n=9n=9）术后术后术后术后1 1年年年年（n=9n=9）运动抽动评分运动抽动评分运动抽动评分运动抽动评分19.119.1 4.14.18.68.6 3.2*3.2
14、*7.57.5 3.5*3.5*5.35.3 1.3*1.3*4.64.6 1.5*1.5*发音抽动评分发音抽动评分发音抽动评分发音抽动评分18.118.1 2.02.08.58.5 3.3*3.3*6.96.9 3.0*3.0*5.45.4 1.7*1.7*5.15.1 2.2*2.2*损害评分损害评分损害评分损害评分41.041.0 5.75.719.019.0 7.4*7.4*13.013.0 4.8*4.8*8.98.9 3.3*3.3*8.98.9 6.0*6.0*总体评分总体评分总体评分总体评分78.278.2 7.07.036.136.1 11.6*11.6*27.427.4 9
15、.4*9.4*19.719.7 5.1*5.1*18.618.6 9.3*9.3*表示每项与术前相比P0.00110例患者术后（或开机后）1周、1月，9例患者术后（或开机后）6月、1年，YGTSS各项评分较术前差异均具有统计学意义YBOCSYBOCS评分评分 虚线代表无变化，虚线上方的标识代表该患者评分增加，虚线下方的标识代表评分减少8例合并强迫症状患者术后1月除1例（GPi电刺激）外，YBOCS评分均有减少其他精神行为障碍其他精神行为障碍3 3例合并注意障碍的患者例合并注意障碍的患者2 2例改善例改善2 2例伴有焦虑症状的患者均有所改善例伴有焦虑症状的患者均有所改善2 2例伤人毁物患者症状消
16、失例伤人毁物患者症状消失1 1例轻度幻听患者术后短期症状无变化，调整抗精神病药例轻度幻听患者术后短期症状无变化，调整抗精神病药物后有所改善物后有所改善1 1例伴有自残行为的患者症状得到明显控制例伴有自残行为的患者症状得到明显控制讨论与总结讨论与总结讨论与总结讨论与总结1 1 1 1 纳入标准纳入标准纳入标准纳入标准对于对于DBSDBS手术，我们并未把年龄严格限制在手术，我们并未把年龄严格限制在1818岁以岁以上而是放宽至上而是放宽至1212岁岁主要考虑是主要考虑是10121012岁的患者抽动症状最严重，他们岁的患者抽动症状最严重，他们持续存在的抽动症状会严重影响其心理发育和社会持续存在的抽动症
17、状会严重影响其心理发育和社会交往交往讨论与总结讨论与总结讨论与总结讨论与总结2 2 2 2 毁损靶点毁损靶点毁损靶点毁损靶点靶点较多靶点较多我们选择我们选择过过双侧杏仁核、内囊前肢、扣带回或伏隔双侧杏仁核、内囊前肢、扣带回或伏隔核和一侧核和一侧GPiGPi早期早期毁损扣带回导致出现扣带回综合征毁损扣带回导致出现扣带回综合征避免双侧避免双侧GPiGPi毁损毁损，选择毁损对侧选择毁损对侧GPiGPi讨论与总结讨论与总结讨论与总结讨论与总结3 3 3 3 刺激靶点刺激靶点刺激靶点刺激靶点国内目前国内目前北京宣武北京宣武医院采用医院采用双侧或单侧双侧或单侧GPiGPi电刺激电刺激治疗治疗我院我院1 1
18、例采用例采用双侧双侧CM-PfCM-Pf电刺激治疗为电刺激治疗为境内境内首例报首例报道道TSTS患者术后程控触点和参数的调整需要大量临床患者术后程控触点和参数的调整需要大量临床病例的进一步探索病例的进一步探索讨论与总结讨论与总结讨论与总结讨论与总结4 4 4 4 手术方式选择手术方式选择手术方式选择手术方式选择射频毁损术或者电极植入术？讨论与总结讨论与总结讨论与总结讨论与总结4 4 4 4 手术方式选择手术方式选择手术方式选择手术方式选择适合射频毁损术治疗的参考因素为：适合射频毁损术治疗的参考因素为：适合射频毁损术治疗的参考因素为：适合射频毁损术治疗的参考因素为：1 1、年龄大于、年龄大于18
19、18岁岁2 2、经济无法承担、经济无法承担DBSDBS治疗及后期维护治疗及后期维护3 3、一侧肢体抽动较为严重、一侧肢体抽动较为严重4 4、伴有躁狂、幻觉等精神症状、伴有躁狂、幻觉等精神症状5 5、患者和家属能短期接受相关副作用、患者和家属能短期接受相关副作用适合电极植入术治疗的参考因素为：适合电极植入术治疗的参考因素为：适合电极植入术治疗的参考因素为：适合电极植入术治疗的参考因素为：1 1、年龄小于、年龄小于1818岁的大龄岁的大龄少年少年儿童（头颅大小接近成人）儿童（头颅大小接近成人）2 2、经济条件良好、经济条件良好3 3、患者认知和沟通能力正常、患者认知和沟通能力正常4 4、能定期复诊
20、和程控、能定期复诊和程控讨论与总结讨论与总结讨论与总结讨论与总结5 5 5 5 毁损手术毁损手术往往术后即有效果，症状改善较为稳定，往往术后即有效果，症状改善较为稳定，DBSDBS手术手术需逐步程控方能显效，因此随访观察和判需逐步程控方能显效，因此随访观察和判断疗效的时间较长断疗效的时间较长受病例数较小的影响，我们尚不能客观的比较出两受病例数较小的影响，我们尚不能客观的比较出两种手术方式甚至不同治疗靶点的疗效差异种手术方式甚至不同治疗靶点的疗效差异敬请各位专家批评、指正 谢 谢此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢