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1、脑出血及蛛网膜下腔出血神经内科杨帆脑出血定义n脑实质内血管破裂出血称为脑出血，又n叫脑溢血。不包括外伤性脑出血，多发n生于中老年人，男性多于女性。脑出血的常见原因脑出血的常见原因n高血压是脑出血最常见原因。由于长期的高血压，脑内小动脉形成粟粒样大小的瘤体扩张，在某些因素作用下，当血压突然升高时，就会使微小动脉瘤破裂而发生脑出血。长期的高血压，还可使脑小动脉内膜受损，脂质沉积，透明样变，管壁脆性强，更易破裂出血。此外，脑动脉硬化、脑血管畸形也是脑出血的常见原因。凡是能使血压骤然升高的因素如情绪激动、剧烈活动、饮酒过度、大便用力等，都是脑出血的诱发因素。脑出血的临床表现n1、全脑症状，多由脑出血、
2、水肿和颅内压升高所致。表现头痛、呕吐、嗜睡、昏迷等。2、局灶症状，为血破入脑实质后所致的定位症状，如中枢性偏瘫、面瘫、失语及偏身感觉障碍。n由于出血量和出血部位不同，临床预后也不同。如果出血量较大，出血波及到脑室，形成脑疝，或并发中枢性高烧、应激性消化道出血时，后果严重，死亡率较高。所以，遇到上述情况要高度重视，积极进行抢救治疗，以降低病死率和致残率。脑出血的护理n1、昏迷患者护理、昏迷患者护理密切观察病情，做好抢救准备，保持呼吸道通畅。可将患者头偏向一侧，以便口腔分泌物向外引流，防止分泌物吸入呼吸道造成患者窒息，每天进行口腔护理23次，张口呼吸者以湿纱布盖住口鼻，防止发生口腔感染或腮腺炎；每
3、天用盐水擦洗眼睛，或用湿纱布遮盖，并按时涂眼膏；定期给患者剪指甲以防患者自身抓伤，对昏迷时间长，出血量大的患者，必要时行气管切开术，能有效保持呼吸道通畅，有利于呼吸。昏迷患者不能进食者，给予鼻饲饮食，每日从胃管给予营养素68餐，每次量200ml。烦躁不定者用约束带或床挡保护，以防坠床摔伤。n2、一般护理一般护理要绝对卧床休息，避免搬动。患者头部要稍垫高并用冰袋冷敷，以防止再度出血；保持静脉补液通畅，必要时取表浅大静脉穿刺，滴注甘露醇需加压使滴速保持在123滴/min左右；各项护理操作的时间要集中，避免对患者多次刺激；保持室内清洁、安静，经常通风换气，减少陪客和探视。n3、预防脑炎和尿路感染、预
4、防脑炎和尿路感染由于患者意识丧失，咳嗽反射和吞咽反射或消失，口腔内分泌痰液不能咳出等均能引起吸入性脑炎。可将患者仰卧位头偏向一侧痰多者给予吸痰，吸痰时动作要轻柔，吸痰管要清洁、消毒，必要时行气管切开术；同时为了防止坠积性脑炎的发生，要每隔23h给患者翻身拍背1次，以刺激呼吸道，使肺膨胀。脑出血患者大部分伴有尿潴留或尿失禁，对此，应在无菌操作下行留置导尿管，尿管要定时开放，并行冲洗膀胱每天12次，导尿管应每周更换1次。n4、压疮的预防和处理、压疮的预防和处理由于患者长期卧床，营养差、体质消瘦，易形成压疮，每隔34h给患者翻身1次。骨隆突出处垫以气圈并加用布套；床铺应清洗干燥，对受压部位要给予热敷
5、或局部按摩，已形成压疮者，可用1%龙胆紫或无菌纱布覆盖，同时要勤换床单、床铺垫等。n5、功能锻炼和语言康复训练、功能锻炼和语言康复训练病患情稳定后，即可开始床上肢体活动。鼓励患者加强肢体的功能锻炼、按摩、针灸或被动运动。失于患者从发音器官到发单音节、单词，认人、物、字，数数等开始说一些简单的日常用语，让患者跟着说，或让患者反复听日常用语的磁带，以强化语言刺激，逐渐恢复语言功能。n6、心理护理、心理护理脑血管患者常因肢体瘫痪、语言障碍、大小便失禁等而产生痛苦、绝望、焦虑、自卑等心理，对治疗缺乏信心，应尊重患者的人格，态度和蔼、语言亲切，耐心地做好患者及家属的解释工作，帮助患者调整心理情绪，维持患
6、者家庭和谐、社会融洽，让患者体会到相互信任所带来的愉快情绪，使患者保持积极乐观的情绪，树立战胜疾病的信心。n7、预防和保健指导、预防和保健指导出院时让患者注意休息，饮食要清淡，日常保持适量的活动，促进血液循环和新陈代谢，避免情绪激动和过度劳累，教会家属配合患者进行功能锻炼的方法提高患者生活自理能力，促进疾病早日康复。蛛网膜下腔出血的概述n指非外伤性的脑底部或脑及脊髓表现血管破裂、大量血液直接进入蛛网膜下腔的急性出血性脑血管病。n占脑卒中的6%8%。nSAH分类分类：1.原发性原发性SAH：血液直接流入蛛网膜下：血液直接流入蛛网膜下腔。腔。2.继发性继发性SAH：脑实质内或脑室出血，硬：脑实质内
7、或脑室出血，硬膜外或下血管破裂等血液穿破脑组织流膜外或下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者。入蛛网膜下腔者。3.外伤性外伤性SAH病因n1.先天性动脉瘤先天性动脉瘤:最多最多,好发于好发于30-6030-60岁，岁，女多于男。女多于男。n2.2.脑血管畸形。脑血管畸形。n3.3.高血压动脉硬化性动脉瘤。高血压动脉硬化性动脉瘤。n4.4.其他：如脑动脉炎等。其他：如脑动脉炎等。【发病机制】【发病机制】n当管壁破裂血液涌入蛛网膜下腔，可迅当管壁破裂血液涌入蛛网膜下腔，可迅速引起颅内高压。血液刺激脑膜和血管，速引起颅内高压。血液刺激脑膜和血管，加上血细胞破坏后释放出的各种血管活加上血细胞破坏后
8、释放出的各种血管活性物质，去甲肾上腺素等，可诱发动脉性物质，去甲肾上腺素等，可诱发动脉痉挛，严重时可引起脑梗死。痉挛，严重时可引起脑梗死。n病理可见蛛网膜下腔有大量积血或血病理可见蛛网膜下腔有大量积血或血凝块。凝块。临床表现n1.年龄:各年龄均可发病，以青壮年多见。n2.诱因:多在情绪激动中或用力情况下急性发生。3.头痛与呕吐：突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。如头痛局限某处有定位意义，如前头痛提示小脑幕上和大脑半球（单侧痛）、后头痛表示后颅凹病变。4.意识障碍和精神症状：多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。n5.
9、脑膜刺激征：青壮年病人多见且明显，伴有颈背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可无脑膜刺激征。6.其它临床症状：亦可见轻偏瘫，视力障碍，第、等颅神经麻痹，视网膜片状出血和视乳头水肿等。并发症n再出血；脑血管痉挛；脑积水。辅助检查n脑脊液脑脊液最具特征性，是诊断蛛网下腔出血的最具特征性，是诊断蛛网下腔出血的重要依据。脑脊液呈均匀血性，压力增高。重要依据。脑脊液呈均匀血性，压力增高。n眼底检查：眼底检查：视乳头水肿，视网膜前玻璃体后视乳头水肿，视网膜前玻璃体后出血。出血。nCT:确诊的首选方法，蛛网膜下腔高密度征象。确诊的首选方法，蛛网膜下腔高密度征象。n脑动脉造影脑动脉造影:可显示动静脉畸形、动脉
10、瘤和其可显示动静脉畸形、动脉瘤和其他导致出血的基础疾病。他导致出血的基础疾病。诊断n1.突然出现的剧烈头痛、喷射性呕吐；n2.脑膜刺激征阳性；n3.均匀血性脑脊液；n4.脑CT可见脑池、脑沟内高密度影。治疗1.绝对卧床休息绝对卧床休息4-6w.有资料表明，蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血第1次发病后的24周，复发率和病死率很高，4周以后复发者大为减少。而凡能引起血压升高的因素，如过早活动，情绪激动，用力大便，剧烈咳嗽等，均可导致再出血。2.控制血压血压升高是引起蛛网膜下腔再度出血的主要原因。所以，要注意控制血压。一般要保持在平时水平，最好不超过20/12kPa，但不能降得太低，以防脑供血不足。3.
11、解除脑血管痉挛 多主张选用钙拮抗剂，如尼莫地平。4.减轻脑水肿蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血后，脑脊液中混有大量血液，甚至有凝血块，影响脑脊液循环，使颅内压增高，病人常表现剧烈头痛和意识障碍等，应积极治疗。n一般应用20%甘露醇，静脉推注或快速静滴，必要时用速尿。5.止血剂的应用6-氨基己酸、止血芳酸是一种抗纤溶药，能够抑制纤溶酶原激活因子，使纤溶酶原不被激活成纤溶酶，从而抑制纤维蛋白的溶解，保护血管破裂处形成的凝血块，以达防止再出血。6.腰穿放脑脊液治疗当病人剧烈头痛，用一般止痛药难以控制时，可谨慎地采用腰穿放脑脊液的方法治疗，以缓解临床症状。n7.手术治疗手术治疗 发病后发病后2472h内进
12、行。但内进行。但昏睡、深昏迷的患者不适于急性期手术，昏睡、深昏迷的患者不适于急性期手术，除非颅内血肿的发展危急生命。如属动除非颅内血肿的发展危急生命。如属动静脉畸形，可等到一般情况好转后手术。静脉畸形，可等到一般情况好转后手术。护理n一、一般护理n1、绝对卧床休息病人安置在监护室，室内光线宜暗，绝对卧床46周；头部抬高1530度，以减轻脑水肿，在护理过程中注意预防再出血，避免不必要的搬动和检查。避免头部震动，禁止沐浴、入厕等一切下床活动，避免精神刺激。头偏向一侧，以免意识障碍病人呕吐物误吸致窒息。n.2饮食护理保证营养的供给，可增强机体抵抗力，清醒的患者可给予清淡易消化含有丰富蛋白质、维生素的
13、食物，低盐、低脂、低糖半流质饮食，多吃蔬菜水果，避免刺激性食物，戒烟洒。食物不宜过冷或过热，喂食速度不宜过快，以免引起呕吐、呛咳或窒息。神志不清，吞咽有困难者应在发病72h后插胃管鼻饲每天注入足够的水分和富于营养的流质饮食。n3、保证大小便通畅病人因长期卧床，肠蠕动减少或不习惯于床上排便，常引起便秘，用力排便使血压突然升高，再次出血。对便秘者可用开塞露、石腊油或缓泻剂，昏迷者可留置导尿管。切忌灌肠，以免腹压突然曾加，病人烦躁不安，加重出血。n二、加强基础护理n1、预防压疮发生：给病人应用气垫床，每2h翻身拍背1次，翻身时避免用力拖拉，并按摩受压部位，用50%酒精擦洗，以促进血液循环，并随时保持
14、病人床铺清洁干燥、无渣屑，防止感觉障碍的身体部位受损伤。n2、预防尿道感染：大小便失禁者，给予气囊导尿管留置导尿，每日进行膀胱冲洗2次，并给予0.1%新洁尔灭溶液行会阴冲洗每日2次。拔管时充盈排空，以促进膀胱功能的恢复。如小便浑浊，全身发热，应警惕有泌尿系感染的可能，应留尿送检，并报告医师，加用敏感抗生素。n3、预防口腔感染：保持口腔清洁，清醒的病人每日用生理盐水漱口，清洁口腔。不能进食者，每日做口腔护理2次，注意观察有无口腔炎症。n4、预防肺部感染：每日给予病人轻拍背部，以利痰液咳出。痰液不易咳出者可给予雾化吸入，每日2次，神志不清者必要时可行气管切开，并及时吸痰，严格遵守气管切开后常规护理
15、。n5、加强心理护理意识清醒者常因剧烈头痛而烦躁不安，心理情绪不稳定，感到病情严重，有濒死感，这种心理可加重脑血管痉孪，致疾病复发，应积极做好早期心理护理。护士应了解患者心态，使他们了解本病的诱因及危险性，安慰病人，排除紧张、恐惧、焦虑心理，保持情绪稳定，积极配合治疗。n三、并发症护理n1、癫痫护理为保持患者安全，用开口器压舌板撑开患者口腔，防止抽搐时咬伤舌头。神志不清者，用舌钳将舌拉出，以免舌后坠，并保持呼吸道通畅，头偏向一侧。同时遵医嘱给予抗癫痫的药物治疗，使用时应及时适量，注意观察其效果及不良反应。n2、颅内压增高护理由于颅内压增高，患者有头痛剧烈、呕吐频繁等症状，故应迅速有效地降低颅内
16、压，预防脑水肿，从而预防脑疝形成。临床上常用的脱水剂是20%甘露醇和速尿，在用脱水剂过程中，护士必须严格控制好滴速及时间，对伴有心、肾功能不全的患者应特别注意。n3、脑血管痉孪护理多发病1周以内，应按时给予钙通道阻滞剂，用尼莫地平静滴预防和治疗脑血管痉孪，并在用药时严密监测血压。n4、颅内动脉瘤破裂前的观察护理颅内动脉瘤是再出血的主要原因，大多发生在2周内。在此期间内须密切观察患者临床和体征。如SAH病人出现眉弓上方疼痛并向耳后放射，疼痛逐渐加重，一侧动眼神经麻痹，瞳孔扩大和对光反射消失时，或出现局限性额部和枕部头痛及颈强直，并伴有肩胛之间或颈后疼痛，伴恶心、呕吐需要警惕。出院指导n嘱患者保持情绪稳定，绝对卧床休息1个月，避免再出血的危险因素，提高患者自我保健意识和防病知识，防止再出血，对于伴有高血患者坚持检查血压，遵医嘱服降压药。结束语 谢 谢