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1、老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展蚌三院蚌三院 秦永明秦永明老年人肺部感染老年人肺部感染发病率高发病率高死亡率高死亡率高危害大危害大 美国美国 20 20亿美元亿美元/年年 上海上海 85 85年年 3114 3114元元 93 93年年 10000 10000元元病死率高的原因病死率高的原因病原体变迁病原体变迁不合理使用抗菌素不合理使用抗菌素病原学检查困难病原学检查困难临床表现不典型临床表现不典型医院获得性肺炎医院获得性肺炎免疫功能低下免疫功能低下呼吸道防御机制下降呼吸道防御机制下降基础病多基础病多部分人口贫困加剧部分人口贫困加剧 12岁岁生长发育期生长发育期 25岁岁发育成熟发育
2、成熟 25岁岁开始出现退行性改变开始出现退行性改变 60岁岁老化明显老化明显老年呼吸系统解剖组织生理学特点：老年呼吸系统解剖组织生理学特点：桶状胸桶状胸胸骨、肋骨脱钙、疏松胸骨、肋骨脱钙、疏松 呼吸肌老化呼吸肌老化胸廓：胸廓：弹性下降弹性下降呼吸肌力下降呼吸肌力下降呼吸效率下降呼吸效率下降膈肌退行性变膈肌退行性变膈收缩幅度下降膈收缩幅度下降 肺通气功能下降肺通气功能下降（肺活量、深吸气量、最大通气量）（肺活量、深吸气量、最大通气量）膈 肌：胸膜腔：胸膜腔：胸膜腔粘连胸膜腔粘连胸胸腔腔容容积积可可变变 率率下下降降胸膜增厚胸膜增厚呼吸道：呼吸道：鼻粘膜变薄鼻粘膜变薄腺体萎缩、分泌减少腺体萎缩、分
3、泌减少气道整体防御气道整体防御功能下降功能下降咽粘膜、淋巴组织萎缩咽粘膜、淋巴组织萎缩咽腔变大咽腔变大喉粘膜变薄喉粘膜变薄喉上皮角化喉上皮角化甲状软骨骨化甲状软骨骨化发音洪亮程度下降发音洪亮程度下降气管、支气管气管、支气管各层组织退变、各层组织退变、萎缩弹性下降萎缩弹性下降气管、支气管腔气管、支气管腔略扩大略扩大杯状细胞数增多杯状细胞数增多分泌亢进分泌亢进粘液储留粘液储留管腔变窄管腔变窄气流阻力增加气流阻力增加小气道萎陷、闭合小气道萎陷、闭合呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难、肺泡管、肺泡囊、肺泡肺组织呈灰色、弹性下降、体积变小肺组织呈灰色、弹性下降、体积变小呼吸性细支气管和肺泡管扩大呼吸性细支气管
4、和肺泡管扩大肺泡壁变薄、肺泡隔中毛细血管肺泡壁变薄、肺泡隔中毛细血管数量和管内血流量减少数量和管内血流量减少肺泡相互融合，数量减少肺泡相互融合，数量减少肺泡腔扩大、残气量增多、肺气肿肺泡腔扩大、残气量增多、肺气肿老人肺生生生生 理理理理 学学学学 特特特特 点点点点结构上的老化必然导致结构上的老化必然导致肺功能肺功能的降低的降低 且且 随随 年年 龄龄 加加 速速20 岁-100%60 岁-75%80 岁-60%用用 力力 呼呼 气气 量量 下下 降降 用用 力力 呼呼 气气 流流 速速 减减 慢慢 气气 道道 阻阻 力力 升升 高高 闭闭 合合 气气 量量 增增 高高通通通通 气气气气 功功
5、功功 能能能能 减减减减 退退退退 氧氧 和和 二二 氧氧 化化 碳碳 分分 压压 随随 年年 龄龄 而而 改改 变变 呼呼 吸吸 膜膜 厚厚 度度 增加增加 有有 效效 呼呼 吸吸 面面 积积 减少减少 肺肺 通通 气气 与与 血血 流流 量量 的的 比比 值值(V/Q)失失 调调 肺肺 换换 气气 功功 能能 下下 降降老年肺炎临床特点老年肺炎临床特点临临床床表表现现常常不不典典型型，常常缺缺乏乏发发热热、胸胸痛痛、咳咳嗽嗽、咯痰等。咯痰等。往往往往表表现现为为，意意识识状状态态下下降降、不不适适、嗜嗜睡睡、食食欲欲不不振振、恶恶心心、呕呕吐吐、腹腹泻泻、低低热热，甚甚至至精精神神错乱，大
6、小便失禁。原有基础疾病恶化。错乱，大小便失禁。原有基础疾病恶化。最最早早出出现现的的症症状状常常为为呼呼吸吸加加快快、心心动动过过速速，由由于于临临床床表表现现常常不不典典型型或或与与基基础础疾疾病病的的表表现现相相混混淆淆，因因此此极极易易漏漏诊诊和和延延误误诊诊断断，丧丧失失治治疗疗的的时时机。机。呼吸增快、心动过速是老年肺炎常见的早期呼吸增快、心动过速是老年肺炎常见的早期表现。国内报告表现。国内报告5050例例8080岁以上高龄肺炎以咳岁以上高龄肺炎以咳嗽、咳痰、发热、呼吸困难为主诉者占首位。嗽、咳痰、发热、呼吸困难为主诉者占首位。25%25%有意识障碍，有消化道症状占有意识障碍，有消化
7、道症状占16%16%，血白，血白细胞增多占细胞增多占50%50%。172172例老年肺炎病人，呼吸例老年肺炎病人，呼吸困难占困难占47.6%47.6%，发绀占，发绀占38%38%。社区获得性肺炎社区获得性肺炎(CAP)CAP)老年患者由于高龄，伴老年患者由于高龄，伴全身或中枢神经系统基础疾病，临床表现常全身或中枢神经系统基础疾病，临床表现常不典型。病人可表现为虚弱，或功能状态恶不典型。病人可表现为虚弱，或功能状态恶化，或基础疾病恶化，或发生代谢紊乱。由化，或基础疾病恶化，或发生代谢紊乱。由于病史并非本人提供，典型表现可能被疏忽。于病史并非本人提供，典型表现可能被疏忽。56%56%的病人可无典型
8、的咳嗽、发热和呼吸困难。的病人可无典型的咳嗽、发热和呼吸困难。仅仅10%10%的病人完全无典型肺炎表现。的病人完全无典型肺炎表现。此外，无肺炎症状而有体温上升和血白细胞增多，此外，无肺炎症状而有体温上升和血白细胞增多，也提示感染存在。乏力、功能减退、衰弱、腹部症也提示感染存在。乏力、功能减退、衰弱、腹部症状和厌食常在老年肺炎患者中出现。状和厌食常在老年肺炎患者中出现。57%57%老年老年CAPCAP病病人入院时无发热，死亡者中仅人入院时无发热，死亡者中仅13%13%发热。这与病人发热。这与病人IL-1IL-1释放减少和蛋白热能缺乏、病人中血浆白蛋白释放减少和蛋白热能缺乏、病人中血浆白蛋白的低下
9、等有关。发热多出现在于发病初期，持续在的低下等有关。发热多出现在于发病初期，持续在2424小时内，多为低热。另一个特点为严重大脑功能小时内，多为低热。另一个特点为严重大脑功能紊乱，表现为急性意识障碍和基本识别功能恶化。紊乱，表现为急性意识障碍和基本识别功能恶化。47%47%65%65%死亡的病人出现意识障碍，这在健康独立死亡的病人出现意识障碍，这在健康独立生活的老人中少见，非特异性生活能力下降提示感生活的老人中少见，非特异性生活能力下降提示感染发生。染发生。BermanBerman报告报告CAF6CAF6个月的观察发现日常生活个月的观察发现日常生活能力下降先于感染。能力下降先于感染。辅助检查辅
10、助检查三三分分之之一一老老年年肺肺炎炎病病人人外外周周血血白白细细胞胞计计数数无无明明显显升升高高，但但可可表表现现为为核核左左移移或或中中性粒细胞内出现中毒颗粒。性粒细胞内出现中毒颗粒。胸胸部部X X线线检检查查缺缺乏乏诊诊断断的的特特异异性性，但但痰痰检检查查是是发发现现老老年年肺肺炎炎肺肺部部异异常常最最有有效效辅辅助助诊断方法诊断方法。辅助检查辅助检查病原学检查困难病原学检查困难 人体喉以上呼吸道黏膜表面及其分泌物含有众多人体喉以上呼吸道黏膜表面及其分泌物含有众多的微生物的微生物-“-“正常菌群正常菌群”包括包括2121属、属、200200种以上，部分细菌浓度甚高种以上，部分细菌浓度甚
11、高唾液含菌量约为唾液含菌量约为10108 810109 9/mlml老年、重症或住院病人上呼吸道细菌定植明显增老年、重症或住院病人上呼吸道细菌定植明显增加加正常菌群中某些污染菌营养要求低、生长迅速影正常菌群中某些污染菌营养要求低、生长迅速影响痰液中致病菌的分离响痰液中致病菌的分离 辅助检查辅助检查 辅助检查辅助检查痰痰菌菌检检查查是是选选择择抗抗生生素素主主要要依依据据，老老年年人人排排痰痰能能力力减减弱弱，留留痰痰困困难难，除除痰痰培培养养外外，尚尚需需作作痰痰直直接接涂涂片片，若若鳞鳞状状上上皮皮细细胞胞10/25/25/HPHP，使痰培养结果可信度较高。使痰培养结果可信度较高。辅助检查辅
12、助检查 痰培养对肺炎诊断的可信性很小。由于老年人难以痰培养对肺炎诊断的可信性很小。由于老年人难以得到满意的痰标本，培养前应检查痰标本的质量，得到满意的痰标本，培养前应检查痰标本的质量，避免用不满意的痰标本作为细菌学诊断依据。肺炎避免用不满意的痰标本作为细菌学诊断依据。肺炎链球菌培养困难，易导致假阳性结果。肺炎链球菌链球菌培养困难，易导致假阳性结果。肺炎链球菌或流感杆菌肺炎菌血症时培养的阳性率为或流感杆菌肺炎菌血症时培养的阳性率为50%50%。多种潜在病原体的发现常使诊断混乱，并且上呼吸多种潜在病原体的发现常使诊断混乱，并且上呼吸道定植的道定植的G G-菌经常污染痰标本。因此，除非怀疑结菌经常污
13、染痰标本。因此，除非怀疑结核真菌时，不推荐痰培养作为老年肺炎的主要检查。核真菌时，不推荐痰培养作为老年肺炎的主要检查。对于合格的下呼吸道痰培养，反复找到同一种革兰对于合格的下呼吸道痰培养，反复找到同一种革兰阴性菌阴性菌(GNB)GNB)是有诊断价值的。是有诊断价值的。辅助检查辅助检查 其其它它检检查查 可可采采用用血血清清学学或或PCRPCR方方法法检检测测军军团团菌菌、支支原原体体、衣衣原原体及病毒等病原体。体及病毒等病原体。辅助检查辅助检查 对重症病例、疑难病例或抗感染治疗失败的病对重症病例、疑难病例或抗感染治疗失败的病例以及免疫抑制宿主肺部感染，迫切需要有准例以及免疫抑制宿主肺部感染，迫
14、切需要有准确的病原学诊断，应积极采用可避免口咽部定确的病原学诊断，应积极采用可避免口咽部定植污染的下呼吸道标本直接采样技术。现有方植污染的下呼吸道标本直接采样技术。现有方法多种，主要包括环甲膜穿刺经气管吸引、经法多种，主要包括环甲膜穿刺经气管吸引、经胸壁穿刺肺吸引、经纤维支气管镜或人工气道胸壁穿刺肺吸引、经纤维支气管镜或人工气道吸引或防污染标本毛刷采样、经纤维支气管镜吸引或防污染标本毛刷采样、经纤维支气管镜防污染支气管肺泡灌洗等，各有优缺点，由于防污染支气管肺泡灌洗等，各有优缺点，由于均系创伤性检查，选用时应注意掌握指征。均系创伤性检查，选用时应注意掌握指征。辅助检查辅助检查 诊诊 断断根据感
15、染的症状和体征，结合胸根据感染的症状和体征，结合胸部部X X线改变，诊断肺炎一般不难，线改变，诊断肺炎一般不难，困难的问题是病原菌的确定困难的问题是病原菌的确定大叶肺炎大叶肺炎大叶肺炎大叶性肺炎：大叶性肺炎：肺叶充血，变实肺叶充血，变实大叶性肺炎：肺泡腔扩张，腔内充以粉染的纤维素，并可见大叶性肺炎：肺泡腔扩张，腔内充以粉染的纤维素，并可见大叶性肺炎：肺泡腔扩张，腔内充以粉染的纤维素，并可见大叶性肺炎：肺泡腔扩张，腔内充以粉染的纤维素，并可见大量中性粒细胞浸润，肺泡间隔毛细血管扩张充血大量中性粒细胞浸润，肺泡间隔毛细血管扩张充血大量中性粒细胞浸润，肺泡间隔毛细血管扩张充血大量中性粒细胞浸润，肺泡
16、间隔毛细血管扩张充血小 叶 肺 炎小叶性肺炎：小叶性肺炎：小叶性肺炎：小叶性肺炎：双肺弥漫分布的小病灶双肺弥漫分布的小病灶双肺弥漫分布的小病灶双肺弥漫分布的小病灶小叶性肺炎：病灶相互融合，形成大片的坏死和化脓小叶性肺炎：病灶相互融合，形成大片的坏死和化脓小叶性肺炎：病灶相互融合，形成大片的坏死和化脓小叶性肺炎：病灶相互融合，形成大片的坏死和化脓军团菌肺炎军团菌肺炎渗出鉴别诊断鉴别诊断 肺结核肺结核 尤尤其其是是干干酪酪性性肺肺炎炎，临临床床上上亦亦表表现现为为高高热热、咳咳嗽嗽、乏乏力力及及全全身身中中毒毒症症状状，X X线线显显示示肺肺部部大大片片浸浸润润影影，易易与与大大叶叶性性肺肺炎炎混
17、混淆淆。但但干干酪酪性性肺肺炎炎全全身身中中毒毒症症状状更更重重，X X线线阴阴影影密密度度高高，且且不不均均匀匀，抗抗炎炎治治疗疗无无效效。可可做做结结核核菌菌素素试试验验(PDD)PDD)、痰痰查查结结核核杆菌或痰结核杆菌培养等，以明确诊断。杆菌或痰结核杆菌培养等，以明确诊断。鉴别诊断鉴别诊断继发型肺结核（干酪性肺炎）肺结核薄壁空洞干酪性肺炎干酪性肺炎结核伴空洞结核伴空洞 肺癌肺癌 中中央央型型肺肺癌癌合合并并阻阻塞塞性性肺肺炎炎时时往往往往误误诊诊为为一一般般肺肺炎炎。这这类类肺肺炎炎往往往往吸吸收收不不完完全全，易易在在同同一一肺肺段段或或肺肺叶叶反反复复发发作作，并并易易发发生生肺肺
18、不不张张。胸胸部部CTCT可可发发现现相相应应的的叶叶支支气气管管阻阻塞塞，并并可可能能有有纵纵膈膈淋淋巴巴结结肿肿大大、胸胸水水等等。痰痰找找肿肿瘤瘤细细胞胞常常阳阳性性，纤纤支支镜镜检检查可发现新生物，活检阳性。查可发现新生物，活检阳性。鉴别诊断鉴别诊断中央型肺癌中央型肺癌中央型肺癌中央型肺癌肺癌：外围型肺癌：外围型肺癌：外围型肺癌：外围型鉴别诊断鉴别诊断 当当两两肺肺满满布布湿湿性性罗罗音音时时，需需与与左左心心衰衰相相鉴鉴别别。发发生生左左心心衰衰者者一一般般有有相相应应心心脏脏疾疾病病史史，老老年年人人以以冠冠心心病病多多见见，两两肺肺罗罗音音随随体体位位而而变变化化，往往往往经经利
19、利尿尿治治疗疗有有效效；肺肺性性脑脑病病者者出出现现精精神神神神经经症症状状时时，应应与与精精神神病病、脑脑血血管管病病相相鉴鉴别别；有有胸胸痛痛、气气急、咳嗽、咯血者，应与急、咳嗽、咯血者，应与肺梗塞肺梗塞鉴别。鉴别。肺水肿-蝶翼状治治 疗疗呼吸治疗（吸氧和机械通气）呼吸治疗（吸氧和机械通气）抗菌治疗抗菌治疗痰液引流痰液引流免疫治疗免疫治疗支持治疗支持治疗目前临床上倍受关注的细菌耐药问题：目前临床上倍受关注的细菌耐药问题：(1)ESBLs(超超 广广 谱谱 -内内 酰酰 胺胺 酶酶 )(2)MRSA (3)PRP (4)VRE (5)Type I -Lac (6)Multiple drug
20、resistance(铜铜 绿绿 假假 单单 胞胞、嗜嗜 麦麦 芽芽 窄窄 食食 单单 胞胞 菌菌)超广谱超广谱-内酰胺酶内酰胺酶(ESBL)ESBL)由于三代头孢的使用，从由于三代头孢的使用，从-内内 酰胺酶中突变而来的一种亚型酰胺酶中突变而来的一种亚型-内内 酰胺酶酰胺酶细菌对细菌对-内酰胺酶类抗生素的耐药机制内酰胺酶类抗生素的耐药机制 -内酰胺酶的分泌内酰胺酶的分泌 青霉素结合蛋白青霉素结合蛋白(PBPs)PBPs)质与量质与量 的改变的改变细菌外膜蛋白的改变细菌外膜蛋白的改变 ESBLsESBLs的特点的特点 ：(1)主要由肠杆菌科细菌，特别是克雷伯氏菌主要由肠杆菌科细菌，特别是克雷伯
21、氏菌E.coli 产生产生。(2)可可水解水解青霉素类青霉素类 和和 某些某些三代头孢菌素三代头孢菌素，如头孢，如头孢 帕肟酯帕肟酯(Cefpodoxime)、头孢他啶头孢他啶(ceftazidime)、头头 孢曲松孢曲松(ceftriaxone)、头孢噻肟头孢噻肟(cefotaxime)以及以及单单 环环-内酰胺类抗生素氨曲南内酰胺类抗生素氨曲南(aztreonam)等等。(3)多数可被多数可被克拉维酸克拉维酸(clavulanic acid)抑制抑制。(4)由由质粒质粒介导介导，由普通的，由普通的-内酰酶基因内酰酶基因(TEM-1、TEM-2和和 SHV-1等等)突变而来突变而来。(5)临
22、临 床床 上上 对对 -内内 酰酰 胺胺 类类(青青 霉霉 素素、头头 孢孢 菌菌 素素 和和氨氨 曲曲 南等南等)耐耐 药药。即即 使使 体体 外外 药药 敏敏 试试 验验 敏敏 感感 临临 床床 上上 也也 不不 应应 该该 使使 用用 这这 些些 -内内 酰酰 胺胺 类类 抗抗 生素生素(6)ESBL基基 因因 常常 与与 其其 他他 耐耐 药药 基基 因因 连连 锁锁，常常 使使 其其 产产 生生 菌菌 呈呈 多多 耐耐 药药 性性，如如 同同 时时 耐耐 氨氨 基基 糖糖 苷苷 类类 和和 SMZco等等。(7)多多 不不 能能 水水 解解 非非 典典 型型 -内内 酰酰 胺胺 类类
23、 抗抗 生生 素素，如如 碳碳 青青 霉霉 烯烯 类类(亚亚 胺胺 培培 南南)、头头 霉霉 烯烯 类类 等等，故故 ESBL 产产 生生 菌菌 对对 这这 些些 抗抗 生生 素素 敏敏 感感。ESBLs的特点的特点ESBLsESBLs的产生原因的产生原因 第三代头孢菌素第三代头孢菌素,如头孢他啶、如头孢他啶、头孢曲松头孢曲松,头头 孢孢 噻噻 肟肟 的的 滥滥 用用 ，使使 得得 一一 些些 产产 -内内 酰酰 胺胺 酶酶 的的 细细 菌菌 在三在三 代代 头头 孢孢 的的 选选 择择 性性 遗遗 传传 压压 力力 下下 产产 -内内 酰酰 胺胺 酶酶 的的 基基 因因 发发 生生 1 1-
24、4 4个个 位位 点点 突突 变变 而而 变变 成成 ESBLsESBLs产产 生生 基基 因因 。对于细菌感染患者不做致病菌的分离鉴定和药敏对于细菌感染患者不做致病菌的分离鉴定和药敏 凭经验凭经验随意选择随意选择三代头孢进行治疗三代头孢进行治疗 。细细 菌菌 感感 染染 患患 者者 的的 不不 彻彻 底底 治治 疗疗。一一 般般 来来 讲讲 细细 菌菌 感感 染染 患患 者者 在在 有有 效效 抗抗 生生 素素 治治 疗疗 后后，症症 状状 体体 征征 明明 显显 好好 转转 的的 情情 况况 下下，尚尚 需需 继继 续续 用用 药药 三三 天天 左左 右右。如如 停停 药药 过过 早早，杀
25、杀 菌菌 不不 彻彻 底底 致致 病病 菌菌 可可 复复 苏苏 并并 转转 变变 为为 耐耐 药药 菌菌。产生原因产生原因 抗抗 感感 染染 药药 物物 的的 频频 繁繁 更更 换换。一一 些些 感感 染染 患患 者者 频频 繁繁 在在 医医 院院 间间 和和 院院 内内 科科 室室 间间 转转 诊诊，经治经治 医医 生生 不不 断断 更更 换换，各各 医医 生生 根根 据据 自自 己己 的的 用用 药药 习习 惯惯 更更 换换 抗抗 生生 素素，致致 使使 致致 病病 菌菌 突突 变变 为为 耐耐 药药 株株 抗抗 生生 素素 未未 按按 规规 定定 方方 法使用法使用，如剂如剂 量不量不
26、足或足或 每每 日日 给给 药药 次次 数数 减减 少少，致致 使使 致致 病病 菌菌 处处 于亚于亚 抑抑 菌菌 浓浓 度度 的的 抗抗 生生 素素 作作 用用 下下，突，突 变变 为为 耐耐 药药 株株 产生原因产生原因 ESBLsESBLs产生菌感染的严重性产生菌感染的严重性 ：(1)该菌对三代头孢体外药敏试验敏感时，体内疗效该菌对三代头孢体外药敏试验敏感时，体内疗效 却不佳却不佳。(2)该菌常呈该菌常呈多药耐药性多药耐药性，给治疗带来，给治疗带来 一一 定困难。定困难。(3)该菌耐药基因由质粒介导，故可在同种或异种菌该菌耐药基因由质粒介导，故可在同种或异种菌间通过接合、转化和转导而转移
27、，使敏感菌变为耐间通过接合、转化和转导而转移，使敏感菌变为耐药菌，引起严重药菌，引起严重院内交叉感染院内交叉感染和和院外耐药菌院外耐药菌扩散扩散。(4)产生产生ESBLs的致病菌越来越多，表现在产酶率的的致病菌越来越多，表现在产酶率的提高和产酶菌的增多。提高和产酶菌的增多。我院今年作了一个初步我院今年作了一个初步 调查调查：287株致病菌中产株致病菌中产-actamase 者占者占174株株(60.6%)，产产ESBLs者者51株株(17.7%)。ESBLsESBLs产生菌感染的治疗产生菌感染的治疗 首选碳青霉烯类首选碳青霉烯类 泰能（泰能（TienamTienam）-亚胺培南（亚胺培南（im
28、ipenenimipenen）西司他丁（西司他丁（cilastaincilastain）美平、克倍宁美平、克倍宁 其他其他 -内酰胺酶类内酰胺酶类抑制剂、头霉烯类抑制剂、头霉烯类 氨基糖苷类氨基糖苷类耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）不均一耐药性不均一耐药性广谱耐药性广谱耐药性生长特殊性生长特殊性MRSA的治疗MRSAMRSA感染的治疗是临床十分棘手的难题感染的治疗是临床十分棘手的难题之一，关键是其对许多抗生素有多重耐药之一，关键是其对许多抗生素有多重耐药万古霉素是目前临床上治疗万古霉素是目前临床上治疗MRSAMRSA唯一疗唯一疗效肯定的抗生素效肯定的抗生素MRSA的预防合理使用抗生素合理使
29、用抗生素早期检出带菌者早期检出带菌者加强消毒制度加强消毒制度 医院内下呼吸道感染发病机制及其防治医院内下呼吸道感染发病机制及其防治一一.医院内下呼吸道感染发病机制医院内下呼吸道感染发病机制感染来源和类型感染来源和类型 内源性感染内源性感染 原发性内源性感染原发性内源性感染 继发性内源性感染继发性内源性感染 外源性感染外源性感染原发性内源性感染原发性内源性感染由潜在性病原微生物（由潜在性病原微生物（PPMsPPMs）所致，这所致，这些微生物通常存在有肺损伤或气管插管些微生物通常存在有肺损伤或气管插管患者口咽部和胃肠道，其发病多在住院患者口咽部和胃肠道，其发病多在住院早期。早期。原来健康者：肺炎链
30、球菌、金葡菌、流原来健康者：肺炎链球菌、金葡菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等；等；有基础疾病者：有基础疾病者：+肺炎克雷伯杆菌。肺炎克雷伯杆菌。继发性内源性感染继发性内源性感染大多数由大多数由G G-杆菌引起，系住院期间继发性定植杆菌引起，系住院期间继发性定植于口咽部或胃肠道的菌群，源于其他患者或携于口咽部或胃肠道的菌群，源于其他患者或携带者经由医务人员的手传播而来。尽管病原菌带者经由医务人员的手传播而来。尽管病原菌为外源性的，但在感染之前先有定植并增殖，为外源性的，但在感染之前先有定植并增殖，尔后吸入下呼道导致发病。尔后吸入下呼道导致发病。外源性感
31、染外源性感染接触传播：最常见 分直接和间接空气传播媒介传播：指经昆虫或动物传播二二.病原体定植和误吸病原体定植和误吸定植于上呼吸道的病原菌随口咽部分泌定植于上呼吸道的病原菌随口咽部分泌物误吸进入下呼吸道和肺泡是医院内下物误吸进入下呼吸道和肺泡是医院内下呼吸道感染的中心环节呼吸道感染的中心环节发病相关危险因素发病相关危险因素宿主相关因素：宿主相关因素：年龄年龄6060岁岁 慢性肺部慢性肺部疾病疾病 免疫功能受损免疫功能受损 营养不良营养不良 意识意识障碍障碍 先前感染先前感染 休克休克 神经肌肉疾病等神经肌肉疾病等医疗相关因素：医疗相关因素：交叉感染交叉感染 空气和供水空气和供水系统污染系统污染
32、 住住ICU ICU 长期住院长期住院 先期抗生先期抗生素治疗素治疗 手术手术 抗酸及抗酸及H H2 2阻滞剂阻滞剂 气管插气管插管和再插管管和再插管 鼻胃管鼻胃管 颅内压监测颅内压监测 平平卧位等卧位等三三.预防和控制技术预防和控制技术减少或消除口咽部和胃肠病原菌的定植与减少或消除口咽部和胃肠病原菌的定植与吸入吸入 改进营养支持治疗方法改进营养支持治疗方法 半卧位半卧位 小号胃管少量持续小号胃管少量持续 导管直接插入空肠导管直接插入空肠控制胃内容物反流控制胃内容物反流硫糖铝防治消化性溃疡硫糖铝防治消化性溃疡声门下分泌物引流声门下分泌物引流选择性消化道脱污染选择性消化道脱污染减少和消除气管导管
33、表面生物被膜减少和消除气管导管表面生物被膜合理应用抗生素合理应用抗生素切断（外源性）传播途径切断（外源性）传播途径洗手洗手公用器械的消毒灭菌公用器械的消毒灭菌患者和病原携带者的隔离患者和病原携带者的隔离保护性隔离保护性隔离 院外感染的肺炎院外感染的肺炎(CAP)CAP)和院内感染的肺炎和院内感染的肺炎(HAP)HAP)，因为其患病率因为其患病率(Prevalence)Prevalence)及相关死亡率较高，故及相关死亡率较高，故针对它的正确处理受到临床医师的特别关注。事实针对它的正确处理受到临床医师的特别关注。事实上，重症上，重症CAPCAP和和HAPHAP的经验性初治抗菌方案如不恰当的经验性
34、初治抗菌方案如不恰当,随后再改变初治方案的确会增加死亡率，即使根据随后再改变初治方案的确会增加死亡率，即使根据培养结果来变更不恰当的初治方案，其死亡风险仍培养结果来变更不恰当的初治方案，其死亡风险仍比选用正确初治方案有所增加。重症比选用正确初治方案有所增加。重症CAPCAP和和HAPHAP的有的有效初治方案的重要性已体现在当前抗菌治疗指南中，效初治方案的重要性已体现在当前抗菌治疗指南中，建议联合应用抗生素以广泛覆盖可能的致病菌建议联合应用抗生素以广泛覆盖可能的致病菌细菌耐药性的发生机制细菌耐药性的发生机制细菌细胞壁通透性下降细菌细胞壁通透性下降抗生素作用靶位的修饰抗生素作用靶位的修饰产生灭活酶
35、产生灭活酶绕过抗生素的旁路机制绕过抗生素的旁路机制临床上重要的耐药菌临床上重要的耐药菌肺炎链球菌（肺炎链球菌（PBPPBPS S的修饰）的修饰）金黄色葡萄球菌（产金黄色葡萄球菌（产-内酰胺酶，产甲氧西林酶，内酰胺酶，产甲氧西林酶，PBPPBPS S的修饰）的修饰）大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌属（产大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌属（产-内酰胺酶和超广谱内酰胺酶和超广谱-内酰胺酶）内酰胺酶）重症细菌性感染相关致病菌的耐药性重症细菌性感染相关致病菌的耐药性重症细菌性感染最常见的致病菌重症细菌性感染最常见的致病菌CAPCAP肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎支原体肺炎支原体肺炎
36、军团菌肺炎军团菌HAPHAP肠道革兰氏阴性杆菌肠道革兰氏阴性杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌（对甲氧西林敏感）金黄色葡萄球菌（对甲氧西林敏感）肺炎链球菌肺炎链球菌绿脓杆菌绿脓杆菌不动杆菌属不动杆菌属 重症医院获得性肺炎重症医院获得性肺炎SHAPSHAP界定标准界定标准住入住入ICUICU呼吸衰竭呼吸衰竭病变迅速进展，病变迅速进展，X X线可见累及多个肺叶或线可见累及多个肺叶或双肺有浸润性病变并出现空洞双肺有浸润性病变并出现空洞有严重脓毒血症的证据有严重脓毒血症的证据SHAP最初的经验性抗菌治疗不足够或不合理：病死率显著高于治疗不足够或不合理：病死率显著高于治疗足够组足够组最初治疗不足
37、，后根据药敏调整抗菌治最初治疗不足，后根据药敏调整抗菌治疗，其预后亦无改善疗，其预后亦无改善最初经验性治疗不足主要未能覆盖最初经验性治疗不足主要未能覆盖绿脓杆菌绿脓杆菌不动杆菌不动杆菌MRSAMRSA产超广谱产超广谱-内酰胺酶的内酰胺酶的G G-杆菌等杆菌等在在SHAPSHAP获得培养结果之前，应获得培养结果之前，应早期早期给予给予广广谱谱抗生素联合治疗，并要求覆盖所有最可抗生素联合治疗，并要求覆盖所有最可能的致病菌能的致病菌碳青酶烯类碳青酶烯类或具有抗假单胞菌活性的或具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类内酰胺类联合联合氨基糖苷类或喹诺酮类作为氨基糖苷类或喹诺酮类作为推荐方案推荐方案是否针对是否针对
38、MRSAMRSA？下呼吸道标本涂片发现下呼吸道标本涂片发现G G+球菌与培养分离球菌与培养分离到到MRSAMRSA之间高度一致之间高度一致主张若涂片发现主张若涂片发现G G+球菌，最初经验性治疗球菌，最初经验性治疗即应当联合万古霉素即应当联合万古霉素重症细菌性感染，特别是重症细菌性感染，特别是CAPCAP或或HAPHAP的发病率高并的发病率高并 有相当死亡率有相当死亡率CAPCAP和和HAPHAP的治疗，初期为经验用药，因细菌对抗的治疗，初期为经验用药，因细菌对抗 生素产生耐药性而使治疗复杂化生素产生耐药性而使治疗复杂化初治方案，特别是采用窄谱抗生素作为初治方案初治方案，特别是采用窄谱抗生素作
39、为初治方案 通常是不充分的，可能需要更改治疗方案通常是不充分的，可能需要更改治疗方案不充分的初治抗菌方案会增加重症细菌感染的发不充分的初治抗菌方案会增加重症细菌感染的发 病率和死亡率病率和死亡率美国胸科协会有关重症美国胸科协会有关重症CAPCAP和和HAP HAP 治疗指南推荐治疗指南推荐 采用广谱抗生素采用广谱抗生素KollefKollef提出，提出，SHAPSHAP的最初经验性抗的最初经验性抗菌治疗的原则应当是菌治疗的原则应当是“猛击猛击”。这。这种超广谱治疗方案在一旦获得细菌种超广谱治疗方案在一旦获得细菌学诊断后应立即改为有针对性的、学诊断后应立即改为有针对性的、敏感的、相对窄谱的抗生素
40、治疗敏感的、相对窄谱的抗生素治疗。超广谱抗生素的超广谱抗生素的“猛击猛击”治疗与避免广治疗与避免广谱、超广谱抗生素不合理使用或滥用是谱、超广谱抗生素不合理使用或滥用是不矛盾的不矛盾的最初的超广谱抗生素治疗在最初的超广谱抗生素治疗在24-7224-72小时小时后后即有可能改用窄谱治疗即有可能改用窄谱治疗难治性细菌性呼吸道感染难治性细菌性呼吸道感染（Intractable Intractable Bacterial Respiratory Infection IBRIBacterial Respiratory Infection IBRI）指针对细菌性呼吸道感染虽然使用了适指针对细菌性呼吸道感染虽
41、然使用了适宜的抗菌药物仍不能达到治疗效果宜的抗菌药物仍不能达到治疗效果高龄者高龄者IBRIIBRI的难治性还包括：的难治性还包括：易感染性易感染性 治愈的迁延性治愈的迁延性高龄者难治性细菌性呼吸道感染高龄者难治性细菌性呼吸道感染IBRIIBRI的原因的原因宿主的机体状态宿主的机体状态致病菌致病菌抗菌药物抗菌药物高龄者机体免疫力降低高龄者机体免疫力降低高龄者自然通气功能的减退高龄者自然通气功能的减退中枢性咳嗽反射的降低使气道净化清除能力减低中枢性咳嗽反射的降低使气道净化清除能力减低引起高龄者IBRI的基础疾病及基础病因COPD支扩支扩哮喘哮喘肺纤维化肺纤维化尘肺尘肺陈旧性陈旧性TB吸入性肺炎吸入
42、性肺炎肾功能障碍肾功能障碍脑血管病脑血管病DM肝病肝病药物药物 糖皮质激素糖皮质激素 抗癌药物抗癌药物 免疫抑制剂免疫抑制剂放疗放疗机械处置机械处置 气管内插管气管内插管 气管切开气管切开 不适当气雾吸入治疗不适当气雾吸入治疗 经鼻胃管经鼻胃管常见高龄者的易感性原因常见高龄者的易感性原因机体的老化、低营养状态、恶性肿瘤机体的老化、低营养状态、恶性肿瘤长期服用糖皮质激素引起免疫功能低下长期服用糖皮质激素引起免疫功能低下呼吸道净化功能的减弱引起感染防御能力降低呼吸道净化功能的减弱引起感染防御能力降低高龄者高龄者IBRIIBRI：吸入性肺炎发病率高吸入性肺炎发病率高误咽是吸入性肺炎的常见原因误咽是吸
43、入性肺炎的常见原因IBRIIBRI的治疗的治疗是全球甚为棘手的治疗难题是全球甚为棘手的治疗难题难治关键在于不断开发新型抗菌药物出难治关键在于不断开发新型抗菌药物出现耐药菌株现耐药菌株不断开发新的抗菌药物之外别无他法不断开发新的抗菌药物之外别无他法滥用抗菌药物是产生耐药菌、菌群失调滥用抗菌药物是产生耐药菌、菌群失调乃至乃至L L型细菌导致型细菌导致IBRIIBRI的原因的原因主要致病菌：流感主要致病菌：流感b b 绿脓绿脓b b高龄患者的用药治疗首先要检测肝肾功高龄患者的用药治疗首先要检测肝肾功能，以免药物性中毒和机体毒性反应，能，以免药物性中毒和机体毒性反应，诸如氨基糖苷类、万古霉素对耳、肾毒
44、诸如氨基糖苷类、万古霉素对耳、肾毒性作用。性作用。高龄患者应慎用喹诺酮类药物，避免大高龄患者应慎用喹诺酮类药物，避免大剂量或长期服用，以免引起精神、神经剂量或长期服用，以免引起精神、神经症状。症状。提高机体免疫防御功能免疫球蛋白集落刺激因子干扰素抗内毒素抗体促炎细胞因子拮抗剂支持治疗支持治疗-必不可少的治疗措施必不可少的治疗措施高龄者高龄者IBRIIBRI的预防的预防存在致使机体免疫状态低下病因时，可接种流感疫苗和肺炎链球菌疫苗吸入性肺炎占高龄IBRI的首位，应对引起肺炎的致病因素加以分析并提出预防性措施，指导患者的家庭护理是防止吸入性肺炎的措施之一。药物预防吸入性肺炎的研究咳嗽反射与老年吸入
45、性肺炎咳嗽反射与老年吸入性肺炎SekizawaSekizawa等（等（19901990）证实：无症状性吞）证实：无症状性吞咽障碍的老年人，咳嗽反射降低咽障碍的老年人，咳嗽反射降低KikuchiKikuchi等对老年社区获得性肺炎进行研等对老年社区获得性肺炎进行研究发现，究发现，70%70%存在误吸，而正常人群仅存在误吸，而正常人群仅10%10%脑血栓和脑出血的病人，夜间无症状性脑血栓和脑出血的病人，夜间无症状性吞咽障碍更为明显，发生吸入性肺炎是吞咽障碍更为明显，发生吸入性肺炎是由于咳嗽反射减弱所制由于咳嗽反射减弱所制ACEIACEI具有抗高血压、扩血管和保护肾脏具有抗高血压、扩血管和保护肾脏等
46、作用等作用副作用：慢性或阵发性干咳副作用：慢性或阵发性干咳具有增强咳嗽反射的作用具有增强咳嗽反射的作用降低吸入性肺炎的发生率，起到预防吸降低吸入性肺炎的发生率，起到预防吸入性肺炎的作用入性肺炎的作用吸入性肺炎患者，特别是高龄患者，发病吸入性肺炎患者，特别是高龄患者，发病原因多为脑血管病，特别是大脑基底核脑原因多为脑血管病，特别是大脑基底核脑血管病变所致。因此，由黑质、纹状体产血管病变所致。因此，由黑质、纹状体产生的多巴胺减少，导致迷走生的多巴胺减少，导致迷走N N释放到咽部和释放到咽部和气道的神经肽，即气道的神经肽，即P P物质减少。作为吞咽和物质减少。作为吞咽和咳嗽反射原动力的咳嗽反射原动力的P P物质减少，造成显性和物质减少，造成显性和隐性误吸机会增多，从而导致吸入性肺炎。隐性误吸机会增多，从而导致吸入性肺炎。ACEIACEI类药物引起血清和类药物引起血清和/或气道中或气道中P P物质增物质增加，可能是其减少吸入性肺炎的机制之一加，可能是其减少吸入性肺炎的机制之一 谢 谢