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1、中风临床常见伴随症状的处理中风临床常见伴随症状的处理华山医院神经内科华山医院神经内科 赵重波赵重波中风病人的常见伴随症状中风病人的常见伴随症状高血压高血压颅高压颅高压高血糖高血糖发热发热上消化道出血上消化道出血顽固性呃逆顽固性呃逆精神异常精神异常癫痫发作癫痫发作高血压高血压大多数病人在中风数小时后均会出现血压增高，血大多数病人在中风数小时后均会出现血压增高，血大多数病人在中风数小时后均会出现血压增高，血大多数病人在中风数小时后均会出现血压增高，血压增高与以下原因有关：压增高与以下原因有关：压增高与以下原因有关：压增高与以下原因有关：以前存在的高血压以前存在的高血压以前存在的高血压以前存在的高血
2、压疼痛疼痛疼痛疼痛恶心恶心恶心恶心呕吐呕吐呕吐呕吐颅内压增高颅内压增高颅内压增高颅内压增高意识障碍意识障碍意识障碍意识障碍焦虑焦虑焦虑焦虑中风的应激中风的应激中风的应激中风的应激急性期高血压处理原则急性期高血压处理原则脑卒中的急性期，为了保证脑的灌注压，原则上不脑卒中的急性期，为了保证脑的灌注压，原则上不脑卒中的急性期，为了保证脑的灌注压，原则上不脑卒中的急性期，为了保证脑的灌注压，原则上不主张降血压治疗，维持血压在基础血压左右主张降血压治疗，维持血压在基础血压左右主张降血压治疗，维持血压在基础血压左右主张降血压治疗，维持血压在基础血压左右比较合适。但是对于脑出血降血压治疗应该比较积比较合适。
3、但是对于脑出血降血压治疗应该比较积比较合适。但是对于脑出血降血压治疗应该比较积比较合适。但是对于脑出血降血压治疗应该比较积极极极极 在发病第一个在发病第一个在发病第一个在发病第一个24242424小时，维持血压在较高的水平尤为小时，维持血压在较高的水平尤为小时，维持血压在较高的水平尤为小时，维持血压在较高的水平尤为重要重要重要重要l l既往有高血压的患者维持血压在既往有高血压的患者维持血压在既往有高血压的患者维持血压在既往有高血压的患者维持血压在160-180/160-180/160-180/160-180/100-100-105105mmHgmmHgmmHgmmHgl l既往无高血压的患者，
4、血压维持在既往无高血压的患者，血压维持在既往无高血压的患者，血压维持在既往无高血压的患者，血压维持在160-180/90-100mmHg160-180/90-100mmHg160-180/90-100mmHg160-180/90-100mmHg 急性期高血压处理原则急性期高血压处理原则当血压高于当血压高于当血压高于当血压高于200200200200110mmHg110mmHg110mmHg110mmHg时，可以考虑谨慎缓时，可以考虑谨慎缓时，可以考虑谨慎缓时，可以考虑谨慎缓慢降压治疗，并且严密监测动脉血压、神经功慢降压治疗，并且严密监测动脉血压、神经功慢降压治疗，并且严密监测动脉血压、神经功慢
5、降压治疗，并且严密监测动脉血压、神经功能和意识改变能和意识改变能和意识改变能和意识改变 降血压药物选择：以使用降血压药物选择：以使用降血压药物选择：以使用降血压药物选择：以使用ACEIACEIACEIACEI和和和和 受体阻断剂为受体阻断剂为受体阻断剂为受体阻断剂为主主主主口服药物建议选用卡托普利口服药物建议选用卡托普利口服药物建议选用卡托普利口服药物建议选用卡托普利mgmgmgmg静脉使用降压药物应该谨慎。可以选用硫酸镁、静脉使用降压药物应该谨慎。可以选用硫酸镁、静脉使用降压药物应该谨慎。可以选用硫酸镁、静脉使用降压药物应该谨慎。可以选用硫酸镁、拉贝洛尔拉贝洛尔拉贝洛尔拉贝洛尔5-20mg.
6、,5-20mg.,5-20mg.,5-20mg.,乌拉地尔乌拉地尔乌拉地尔乌拉地尔10-50mg,10-50mg,10-50mg,10-50mg,或或或或者使用可乐宁者使用可乐宁者使用可乐宁者使用可乐宁mg.mg.mg.mg.当舒张压大于当舒张压大于当舒张压大于当舒张压大于140mmHg140mmHg140mmHg140mmHg时可以慎重静脉注射硝酸时可以慎重静脉注射硝酸时可以慎重静脉注射硝酸时可以慎重静脉注射硝酸甘油，尽量不要使用硝普钠甘油，尽量不要使用硝普钠甘油，尽量不要使用硝普钠甘油，尽量不要使用硝普钠 几种注射用降压药物的比较几种注射用降压药物的比较药物药物药物药物剂量和用法剂量和用法
7、剂量和用法剂量和用法起效时间起效时间起效时间起效时间最大作用最大作用最大作用最大作用时间时间时间时间持续时间持续时间持续时间持续时间利血平利血平利血平利血平0.5-1mg im0.5-1mg im0.5-1mg im0.5-1mg im1-2h1-2h1-2h1-2h3-4h3-4h3-4h3-4h4-6h4-6h4-6h4-6h硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油5-100mg/h ivgtt5-100mg/h ivgtt5-100mg/h ivgtt5-100mg/h ivgtt5min5min5min5min30min30min30min30min酚妥拉明酚妥拉明酚妥拉明酚妥拉明5-15mg
8、 ivgtt5-15mg ivgtt5-15mg ivgtt5-15mg ivgtt1-2min1-2min1-2min1-2min3-10min3-10min3-10min3-10min拉贝洛尔拉贝洛尔拉贝洛尔拉贝洛尔5-20mg i.v5-20mg i.v5-20mg i.v5-20mg i.v5-10min5-10min5-10min5-10min3-6h3-6h3-6h3-6h乌拉地尔乌拉地尔乌拉地尔乌拉地尔10-50mg/10-50mg/10-50mg/10-50mg/次次次次 iv iv iv iv15min15min15min15min2-8h2-8h2-8h2-8h尼卡地平尼卡
9、地平尼卡地平尼卡地平5-15mg/h ivgtt5-15mg/h ivgtt5-15mg/h ivgtt5-15mg/h ivgtt5-10min5-10min5-10min5-10min1-4h1-4h1-4h1-4h中风急性期降压的循证医学中风急性期降压的循证医学综合综合218218名病人参加的名病人参加的5 5项研究评价了钙离项研究评价了钙离子拮抗剂、子拮抗剂、ACEIACEI、硝酸脂类药物在急性中、硝酸脂类药物在急性中风期间（起病风期间（起病2 2周内）的应用，结果表明均周内）的应用，结果表明均可降低血压，但尚无充分证据表明积极降可降低血压，但尚无充分证据表明积极降压对中风预后有益处。
10、压对中风预后有益处。The Cochrane Library,Issue 1,2002The Cochrane Library,Issue 1,2002 JNC-7JNC-7对卒中合并高血压治疗的提示对卒中合并高血压治疗的提示在中风急性期，病情稳定和改善之前，急在中风急性期，病情稳定和改善之前，急性降压的利弊不明，宜将血压控制在性降压的利弊不明，宜将血压控制在160/100mmHg160/100mmHg左右，病情稳定后，联合应用左右，病情稳定后，联合应用ACEIACEI和噻嗪类利尿剂降低中风复发率和噻嗪类利尿剂降低中风复发率高血压分级高血压分级类别类别类别类别收缩压（收缩压（收缩压（收缩压（m
11、mHgmmHgmmHgmmHg）舒张压（舒张压（舒张压（舒张压（mmHgmmHgmmHgmmHg）理想血压理想血压理想血压理想血压120 120 120 120 80 80 80 80 正常血压正常血压正常血压正常血压130 130 130 130 85 85 85 85 正常高值正常高值正常高值正常高值130-139 130-139 130-139 130-139 85-89 85-89 85-89 85-89 一级高血压（一级高血压（一级高血压（一级高血压（“轻度轻度轻度轻度”）140-159 140-159 140-159 140-159 90-9990-9990-9990-99亚组：临
12、界高血压亚组：临界高血压亚组：临界高血压亚组：临界高血压140-149140-149140-149140-14990-9490-9490-9490-94二级高血压（二级高血压（二级高血压（二级高血压（“中度中度中度中度”）160-179160-179160-179160-179100-109100-109100-109100-109三级高血压（三级高血压（三级高血压（三级高血压（“重度重度重度重度”）180 180 180 180 110 110 110 110 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压14014014014090 90 90 90 亚组：单纯收缩期高血
13、亚组：单纯收缩期高血亚组：单纯收缩期高血亚组：单纯收缩期高血压压压压140-149 140-149 140-149 140-149 90909090未服药，年龄大于未服药，年龄大于1818岁岁JNC-7JNC-7高血压分级高血压分级血压分类血压分类血压分类血压分类收缩压收缩压收缩压收缩压舒张压舒张压舒张压舒张压正常正常正常正常120mmHg120mmHg120mmHg120mmHg和和和和80mmHg80mmHg80mmHg=160mmHg=160mmHg=160mmHg=160mmHg或或或或=100mmHg=100mmHg=100mmHg=100mmHgJNC-7JNC-7美国预防、检测、
14、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告常用降压药物常用降压药物适应证适应证适应证适应证禁忌证禁忌证禁忌证禁忌证限制应用限制应用限制应用限制应用利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂心力衰竭、收缩期高血压、老年心力衰竭、收缩期高血压、老年心力衰竭、收缩期高血压、老年心力衰竭、收缩期高血压、老年高血压高血压高血压高血压痛风痛风痛风痛风 血脂异常、妊娠血脂异常、妊娠血脂异常、妊娠血脂异常、妊娠 -受体受体受体受体阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂劳力性心绞
15、病、心肌梗塞后、快劳力性心绞病、心肌梗塞后、快劳力性心绞病、心肌梗塞后、快劳力性心绞病、心肌梗塞后、快速心律失常、心力衰竭速心律失常、心力衰竭速心律失常、心力衰竭速心律失常、心力衰竭哮喘、慢性阻塞性哮喘、慢性阻塞性哮喘、慢性阻塞性哮喘、慢性阻塞性肺病、肺病、肺病、肺病、II-IIIII-IIIII-IIIII-III度心度心度心度心脏传导阻滞、周围脏传导阻滞、周围脏传导阻滞、周围脏传导阻滞、周围血管病血管病血管病血管病高甘油三酯血症、高甘油三酯血症、高甘油三酯血症、高甘油三酯血症、1 1 1 1型型型型糖尿病、体力劳动者糖尿病、体力劳动者糖尿病、体力劳动者糖尿病、体力劳动者ACEIACEIAC
16、EIACEI心力衰竭、左心室肥厚、心肌梗心力衰竭、左心室肥厚、心肌梗心力衰竭、左心室肥厚、心肌梗心力衰竭、左心室肥厚、心肌梗塞后、糖尿病微量蛋白尿塞后、糖尿病微量蛋白尿塞后、糖尿病微量蛋白尿塞后、糖尿病微量蛋白尿双侧肾动脉狭窄、双侧肾动脉狭窄、双侧肾动脉狭窄、双侧肾动脉狭窄、Cr3mg/dlCr3mg/dlCr3mg/dlCr3mg/dl、高钾、高钾、高钾、高钾钙拮抗钙拮抗钙拮抗钙拮抗剂剂剂剂心绞痛、心力衰竭、老年高血压、心绞痛、心力衰竭、老年高血压、心绞痛、心力衰竭、老年高血压、心绞痛、心力衰竭、老年高血压、收缩期高血压、糖耐量减低收缩期高血压、糖耐量减低收缩期高血压、糖耐量减低收缩期高血压
17、、糖耐量减低妊娠妊娠妊娠妊娠心脏传导阻滞周围血心脏传导阻滞周围血心脏传导阻滞周围血心脏传导阻滞周围血管病（非二氢吡啶管病（非二氢吡啶管病（非二氢吡啶管病（非二氢吡啶类）类）类）类）受体受体受体受体阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂前列腺肥大、糖耐量减低前列腺肥大、糖耐量减低前列腺肥大、糖耐量减低前列腺肥大、糖耐量减低体位性低血压体位性低血压体位性低血压体位性低血压ATATATAT受体受体受体受体拮抗剂拮抗剂拮抗剂拮抗剂ACEIACEIACEIACEI相关咳嗽、相关咳嗽、相关咳嗽、相关咳嗽、DMDMDMDM或其他相关肾或其他相关肾或其他相关肾或其他相关肾病，蛋白尿、充血性心衰病，蛋白尿、充血性心衰病，蛋白
18、尿、充血性心衰病，蛋白尿、充血性心衰双侧肾动脉狭窄、双侧肾动脉狭窄、双侧肾动脉狭窄、双侧肾动脉狭窄、Cr3mg/dlCr3mg/dlCr3mg/dlCr3mg/dl、高钾、高钾、高钾、高钾药物的联合应用药物的联合应用ACE-IACE-IACE-IACE-I（或血管紧张素（或血管紧张素（或血管紧张素（或血管紧张素IIIIIIII受体拮抗剂）受体拮抗剂）受体拮抗剂）受体拮抗剂）与与与与利尿药利尿药利尿药利尿药钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂与与与与-阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂ACE-IACE-IACE-IACE-I与与与与钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂利尿药利尿药利尿药利尿药与与与与-阻滞剂阻滞剂
19、阻滞剂阻滞剂-阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂与与与与阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂利尿药利尿药利尿药利尿药与与与与钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂常用口服降压药常用口服降压药ACEIACEIACEIACEI卡托普利卡托普利卡托普利卡托普利/开博通开博通开博通开博通12.5(25)mg 2-312.5(25)mg 2-312.5(25)mg 2-312.5(25)mg 2-3次次次次/d/d/d/d福辛普利福辛普利福辛普利福辛普利/蒙诺蒙诺蒙诺蒙诺10(40)mg qd10(40)mg qd10(40)mg qd10(40)mg qd赖诺普利赖诺普利赖诺普利赖诺普利/5mg(20)qd/5mg(20)qd/
20、5mg(20)qd/5mg(20)qd伊那普利伊那普利伊那普利伊那普利5mg(20)qd5mg(20)qd5mg(20)qd5mg(20)qd培哚普利培哚普利培哚普利培哚普利/雅施达雅施达雅施达雅施达2mg(8)qd2mg(8)qd2mg(8)qd2mg(8)qd西拉普利西拉普利西拉普利西拉普利/抑平舒抑平舒抑平舒抑平舒1.25mg1.25mg1.25mg1.25mg（5)qd5)qd5)qd5)qd苯那普利苯那普利苯那普利苯那普利/洛丁新洛丁新洛丁新洛丁新10mg(20)qd10mg(20)qd10mg(20)qd10mg(20)qdARBARBARBARB氯沙坦氯沙坦氯沙坦氯沙坦/科素亚科
21、素亚科素亚科素亚50mg qd50mg qd50mg qd50mg qd代文代文代文代文80mg qd80mg qd80mg qd80mg qdCCBCCBCCBCCB氨氯地平氨氯地平氨氯地平氨氯地平/络活喜络活喜络活喜络活喜 5mgqd 5mgqd 5mgqd 5mgqd非洛地平非洛地平非洛地平非洛地平/波依定波依定波依定波依定5mg qd5mg qd5mg qd5mg qd硝苯地平（控释）硝苯地平（控释）硝苯地平（控释）硝苯地平（控释）/拜心同拜心同拜心同拜心同 30mg qd 30mg qd 30mg qd 30mg qd常用口服降压药常用口服降压药利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂吲达帕胺吲达帕
22、胺吲达帕胺吲达帕胺/钠催离钠催离钠催离钠催离2.5mg qd2.5mg qd2.5mg qd2.5mg qd双氢克脲噻双氢克脲噻双氢克脲噻双氢克脲噻25mg bid25mg bid25mg bid25mg bid 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂哌唑嗪哌唑嗪哌唑嗪哌唑嗪0.5mg qn0.5mg qn0.5mg qn0.5mg qn起，逐渐加量起，逐渐加量起，逐渐加量起，逐渐加量 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂阿替洛尔阿替洛尔阿替洛尔阿替洛尔12.5-25mg qd12.5-25mg qd12.5-25mg qd12.5-25mg qd美托洛尔美托洛尔美托洛尔美托洛尔/倍他洛
23、克倍他洛克倍他洛克倍他洛克25mg bid25mg bid25mg bid25mg bid颅高压颅高压脑水肿发生在卒中后脑水肿发生在卒中后24-4824-48小时小时不是所有患者都有必要使用降颅压治疗，不是所有患者都有必要使用降颅压治疗，有下述症状提示容易有颅内高压：有下述症状提示容易有颅内高压：l l意识障碍渐加重意识障碍渐加重意识障碍渐加重意识障碍渐加重 l l血管主干闭塞，引起大面积梗死血管主干闭塞，引起大面积梗死血管主干闭塞，引起大面积梗死血管主干闭塞，引起大面积梗死 l l影像学提示大脑半球中线移位，脑沟饱满，脑室变形影像学提示大脑半球中线移位，脑沟饱满，脑室变形影像学提示大脑半球中
24、线移位，脑沟饱满，脑室变形影像学提示大脑半球中线移位，脑沟饱满，脑室变形l l脑出血脑出血脑出血脑出血 l l小脑梗死小脑梗死小脑梗死小脑梗死 颅高压的处理原则颅高压的处理原则一般处理一般处理控制发热、焦虑、恶心、呕吐、低氧血症、控制发热、焦虑、恶心、呕吐、低氧血症、高碳酸血症高碳酸血症控制液体入量，控制液体入量，L/dL/d，维持，维持300-500ml300-500ml液体负液体负平衡，保持轻度脱水状态平衡，保持轻度脱水状态避免使用低渗溶液避免使用低渗溶液 抬高头位抬高头位颅高压的处理原则颅高压的处理原则急性干预处理急性干预处理立即给予甘露醇立即给予甘露醇立即给予甘露醇立即给予甘露醇1g/
25、kg1g/kg1g/kg1g/kg静滴，半小时内滴完，可以静滴，半小时内滴完，可以静滴，半小时内滴完，可以静滴，半小时内滴完，可以每每每每6 6 6 6小时重复小时重复小时重复小时重复1 1 1 1次，通常每天最大剂量为次，通常每天最大剂量为次，通常每天最大剂量为次，通常每天最大剂量为2-3g/kg2-3g/kg2-3g/kg2-3g/kg，一般每一般每一般每一般每8g8g8g8g甘露醇可带出体内水分甘露醇可带出体内水分甘露醇可带出体内水分甘露醇可带出体内水分100ml100ml100ml100ml速尿速尿速尿速尿40mg iv40mg iv40mg iv40mg iv，或者甘油果糖静脉点滴，
26、或者甘油果糖静脉点滴，或者甘油果糖静脉点滴，或者甘油果糖静脉点滴必要时通过导管脑室内引流减压必要时通过导管脑室内引流减压必要时通过导管脑室内引流减压必要时通过导管脑室内引流减压 严重高颅压可以考虑外科减压治疗严重高颅压可以考虑外科减压治疗严重高颅压可以考虑外科减压治疗严重高颅压可以考虑外科减压治疗 激素使用不予推荐激素使用不予推荐激素使用不予推荐激素使用不予推荐高血糖发生高血糖的原因原已存在的糖尿病加重应激性高血糖治疗原则低糖补液纠正高血糖及时应用胰岛素胰岛素的使用胰岛素的使用依血糖水平衡量胰岛素剂量依血糖水平衡量胰岛素剂量依血糖水平衡量胰岛素剂量依血糖水平衡量胰岛素剂量 空腹血糖小於空腹血糖
27、小於空腹血糖小於空腹血糖小於200mg/dl200mg/dl200mg/dl200mg/dl（），餐後血糖小於（），餐後血糖小於（），餐後血糖小於（），餐後血糖小於250mg/dl 250mg/dl 250mg/dl 250mg/dl（14mmol/L14mmol/L14mmol/L14mmol/L）全日总胰岛素剂量全日总胰岛素剂量全日总胰岛素剂量全日总胰岛素剂量2030203020302030单位，分三餐前注射於皮下单位，分三餐前注射於皮下单位，分三餐前注射於皮下单位，分三餐前注射於皮下空腹血糖介於空腹血糖介於空腹血糖介於空腹血糖介於200300mg/dl200300mg/dl200300m
28、g/dl200300mg/dl之间，餐後血糖大於之间，餐後血糖大於之间，餐後血糖大於之间，餐後血糖大於300mg/dl300mg/dl300mg/dl300mg/dl全日总胰岛素剂量全日总胰岛素剂量全日总胰岛素剂量全日总胰岛素剂量3040304030403040单位，分三单位，分三单位，分三单位，分三餐前注射於皮下餐前注射於皮下餐前注射於皮下餐前注射於皮下而胰岛素剂量的分配，要早餐前而胰岛素剂量的分配，要早餐前而胰岛素剂量的分配，要早餐前而胰岛素剂量的分配，要早餐前 中餐前中餐前中餐前中餐前 晚餐前，晚餐前，晚餐前，晚餐前，以免夜间发生低血糖。以免夜间发生低血糖。以免夜间发生低血糖。以免夜间发
29、生低血糖。发热发热发热在中风后最初几小时内较为少见发热在中风后最初几小时内较为少见发热在中风后最初几小时内较为少见发热在中风后最初几小时内较为少见中风病人发热原因：中风病人发热原因：中风病人发热原因：中风病人发热原因：l l吸入性肺炎或心内膜炎吸入性肺炎或心内膜炎吸入性肺炎或心内膜炎吸入性肺炎或心内膜炎l l下丘脑体温调定中枢继发性损害下丘脑体温调定中枢继发性损害下丘脑体温调定中枢继发性损害下丘脑体温调定中枢继发性损害中枢性高热的特点：中枢性高热的特点：中枢性高热的特点：中枢性高热的特点：l l持续持续持续持续39-4039-4039-4039-40度的高热度的高热度的高热度的高热l l躯干皮
30、肤温度高而肢体温度不高躯干皮肤温度高而肢体温度不高躯干皮肤温度高而肢体温度不高躯干皮肤温度高而肢体温度不高l l不出汗不出汗不出汗不出汗l l解热镇痛药物不能降温解热镇痛药物不能降温解热镇痛药物不能降温解热镇痛药物不能降温l l无感染血象改变，不伴寒颤及其他感染中毒征象无感染血象改变，不伴寒颤及其他感染中毒征象无感染血象改变，不伴寒颤及其他感染中毒征象无感染血象改变，不伴寒颤及其他感染中毒征象发热的处理原则发热的处理原则感染性发热感染性发热l l针对病因，合理使用抗菌素针对病因，合理使用抗菌素针对病因，合理使用抗菌素针对病因，合理使用抗菌素l l解热镇痛剂，辅以物理降温解热镇痛剂，辅以物理降温
31、解热镇痛剂，辅以物理降温解热镇痛剂，辅以物理降温中枢性发热中枢性发热l l物理降温，冰帽、冰袋或物理降温，冰帽、冰袋或物理降温，冰帽、冰袋或物理降温，冰帽、冰袋或50%50%50%50%酒精擦浴，手、脚酒精擦浴，手、脚酒精擦浴，手、脚酒精擦浴，手、脚心及心前区不能擦浴心及心前区不能擦浴心及心前区不能擦浴心及心前区不能擦浴l l在监测血压和呼吸情况下使用冬眠疗法：氯丙在监测血压和呼吸情况下使用冬眠疗法：氯丙在监测血压和呼吸情况下使用冬眠疗法：氯丙在监测血压和呼吸情况下使用冬眠疗法：氯丙嗪、异丙嗪、度冷丁嗪、异丙嗪、度冷丁嗪、异丙嗪、度冷丁嗪、异丙嗪、度冷丁上消化道出血上消化道出血脑出血较脑梗塞常
32、见，当累及下丘脑、脑干时更脑出血较脑梗塞常见，当累及下丘脑、脑干时更脑出血较脑梗塞常见，当累及下丘脑、脑干时更脑出血较脑梗塞常见，当累及下丘脑、脑干时更为突出，大多在发病后为突出，大多在发病后为突出，大多在发病后为突出，大多在发病后24242424小时内开始出现小时内开始出现小时内开始出现小时内开始出现通常认为是胃、十二指肠出现应激性糜烂和溃疡，通常认为是胃、十二指肠出现应激性糜烂和溃疡，通常认为是胃、十二指肠出现应激性糜烂和溃疡，通常认为是胃、十二指肠出现应激性糜烂和溃疡，可能原因有：可能原因有：可能原因有：可能原因有：l l下丘脑下丘脑下丘脑下丘脑-垂体释放促肾上腺皮质激素使肾上腺皮质激素
33、垂体释放促肾上腺皮质激素使肾上腺皮质激素垂体释放促肾上腺皮质激素使肾上腺皮质激素垂体释放促肾上腺皮质激素使肾上腺皮质激素水平增高，促使胃蛋白酶及水平增高，促使胃蛋白酶及水平增高，促使胃蛋白酶及水平增高，促使胃蛋白酶及H+H+H+H+增多增多增多增多l l交感神经张力改变，血儿茶酚胺增高，使胃血管收缩、交感神经张力改变，血儿茶酚胺增高，使胃血管收缩、交感神经张力改变，血儿茶酚胺增高，使胃血管收缩、交感神经张力改变，血儿茶酚胺增高，使胃血管收缩、粘膜缺血，导致屏障破坏粘膜缺血，导致屏障破坏粘膜缺血，导致屏障破坏粘膜缺血，导致屏障破坏l l迷走神经活动增高，胃酸和胃蛋白酶进一步增高迷走神经活动增高，
34、胃酸和胃蛋白酶进一步增高迷走神经活动增高，胃酸和胃蛋白酶进一步增高迷走神经活动增高，胃酸和胃蛋白酶进一步增高l l治疗中使用激素治疗中使用激素治疗中使用激素治疗中使用激素上消化道出血量的估计上消化道出血量的估计成人每日消化道出血成人每日消化道出血成人每日消化道出血成人每日消化道出血5-10ml5-10ml5-10ml5-10ml粪便隐血试验阳性粪便隐血试验阳性粪便隐血试验阳性粪便隐血试验阳性每日出血量每日出血量每日出血量每日出血量50-100ml50-100ml50-100ml50-100ml可出现黑粪可出现黑粪可出现黑粪可出现黑粪胃内储积血量在胃内储积血量在胃内储积血量在胃内储积血量在250
35、-300ml250-300ml250-300ml250-300ml可引起呕血可引起呕血可引起呕血可引起呕血一次出血量超过一次出血量超过一次出血量超过一次出血量超过400-500ml400-500ml400-500ml400-500ml，可出现全身症状，如头昏、，可出现全身症状，如头昏、，可出现全身症状，如头昏、，可出现全身症状，如头昏、心悸、乏力等心悸、乏力等心悸、乏力等心悸、乏力等短期内出血超过短期内出血超过短期内出血超过短期内出血超过1000ml1000ml1000ml1000ml，可出现休克，可出现休克，可出现休克，可出现休克当大量出血时，脉搏快而弱（或脉细弱），脉搏每分当大量出血时，脉
36、搏快而弱（或脉细弱），脉搏每分当大量出血时，脉搏快而弱（或脉细弱），脉搏每分当大量出血时，脉搏快而弱（或脉细弱），脉搏每分钟增至钟增至钟增至钟增至100-120100-120100-120100-120次以上，失血估计为次以上，失血估计为次以上，失血估计为次以上，失血估计为800-1600ml800-1600ml800-1600ml800-1600ml；脉搏；脉搏；脉搏；脉搏细微，甚至扪不清时，失血已达细微，甚至扪不清时，失血已达细微，甚至扪不清时，失血已达细微，甚至扪不清时，失血已达1600ml1600ml1600ml1600ml以上以上以上以上 上消化道出血处理原则上消化道出血处理原则保持
37、呼吸道通畅保持呼吸道通畅监测生命体征监测生命体征迅速建立静脉通道迅速建立静脉通道禁食禁食停用激素、抗凝剂等停用激素、抗凝剂等定期检查血常规定期检查血常规紧急输血指征紧急输血指征改变体位时出现晕厥、血压下降和心律改变体位时出现晕厥、血压下降和心律加快加快收缩压低于收缩压低于90mmHg90mmHg血红蛋白低于血红蛋白低于7g/L7g/L或血细胞比积低于或血细胞比积低于25%25%上消化道出血的止血措施上消化道出血的止血措施抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌l l奥美拉唑奥美拉唑奥美拉唑奥美拉唑40mg iv40mg iv40mg iv40mg iv，q12hq12hq12hq12hl l西米替丁西米替丁西
38、米替丁西米替丁200-400mg ivgtt 200-400mg ivgtt 200-400mg ivgtt 200-400mg ivgtt，q6-q8hq6-q8hq6-q8hq6-q8hl l法莫替丁（信法丁）法莫替丁（信法丁）法莫替丁（信法丁）法莫替丁（信法丁）20mg ivgtt20mg ivgtt20mg ivgtt20mg ivgtt，q12hq12hq12hq12h局部止血治疗（适用于有胃管或能饮水者）局部止血治疗（适用于有胃管或能饮水者）l l去甲肾上腺素：通过胃管注入去甲肾上腺素：通过胃管注入去甲肾上腺素：通过胃管注入去甲肾上腺素：通过胃管注入150ml150ml150ml1
39、50ml含去甲肾上腺含去甲肾上腺含去甲肾上腺含去甲肾上腺素素素素8-12mg8-12mg8-12mg8-12mg的生理盐水溶液，停留的生理盐水溶液，停留的生理盐水溶液，停留的生理盐水溶液，停留30min30min30min30min后抽出后抽出后抽出后抽出l l凝血酶：将本药用水溶解成凝血酶：将本药用水溶解成凝血酶：将本药用水溶解成凝血酶：将本药用水溶解成10-100u/ml10-100u/ml10-100u/ml10-100u/ml的溶液，的溶液，的溶液，的溶液，从胃管内注入或口服，每从胃管内注入或口服，每从胃管内注入或口服，每从胃管内注入或口服，每4-6h4-6h4-6h4-6h重复重复重
40、复重复1 1 1 1次次次次顽固性呃逆顽固性呃逆原因较复杂，可有中枢性和周围性可能：原因较复杂，可有中枢性和周围性可能：中枢性呃逆中枢性呃逆l l原发性或继发性脑干特别是延髓损害引起，可原发性或继发性脑干特别是延髓损害引起，可原发性或继发性脑干特别是延髓损害引起，可原发性或继发性脑干特别是延髓损害引起，可能与四脑室底部受累有关能与四脑室底部受累有关能与四脑室底部受累有关能与四脑室底部受累有关周围性呃逆周围性呃逆l l电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱l l胃肠道功能紊乱胃肠道功能紊乱胃肠道功能紊乱胃肠道功能紊乱l l胃管刺激胃管刺激胃管刺激胃管刺激顽固性呃逆的处理顽固性呃逆的处理分析呃逆
41、原因，对因处理分析呃逆原因，对因处理药物治疗：药物治疗：l l利他林利他林利他林利他林10mg im10mg im10mg im10mg im或或或或40mg ivgtt40mg ivgtt40mg ivgtt40mg ivgttl l利多卡因利多卡因利多卡因利多卡因100-200mg ivgtt100-200mg ivgtt100-200mg ivgtt100-200mg ivgttl l氟哌啶醇氟哌啶醇氟哌啶醇氟哌啶醇5mg im5mg im5mg im5mg im，bidbidbidbid，好转后改为，好转后改为，好转后改为，好转后改为2mg.2mg.2mg.2mg.，tidtidtid
42、tid，连用，连用，连用，连用2-32-32-32-3天天天天l l氯丙嗪氯丙嗪氯丙嗪氯丙嗪25mg im25mg im25mg im25mg im，bidbidbidbid，l l丙戊酸钠丙戊酸钠丙戊酸钠丙戊酸钠0.2 tid+0.2 tid+0.2 tid+0.2 tid+力奥来素力奥来素力奥来素力奥来素5/10mg tid5/10mg tid5/10mg tid5/10mg tid精神异常精神异常中风对精神功能影响较大，其精神障碍最中风对精神功能影响较大，其精神障碍最高发生率可达高发生率可达77%77%对于激惹明显者可予对症处理对于激惹明显者可予对症处理l l完善床旁保护措施完善床旁保护
43、措施完善床旁保护措施完善床旁保护措施l l氟哌啶醇氟哌啶醇氟哌啶醇氟哌啶醇5-10mg im5-10mg im5-10mg im5-10mg im，后改为，后改为，后改为，后改为1-2mgp.o.bid1-2mgp.o.bid1-2mgp.o.bid1-2mgp.o.bidl l利培酮利培酮利培酮利培酮mg qdmg qdmg qdmg qdl l奥氮平奥氮平奥氮平奥氮平5mg qd5mg qd5mg qd5mg qd癫痫发作癫痫发作约有约有5%5%的中风病人合并有癫痫发作，但持的中风病人合并有癫痫发作，但持续状态少见续状态少见癫痫在癫痫在SAHSAH或继发于栓塞的皮层梗塞病人中或继发于栓塞的
44、皮层梗塞病人中较常见较常见若发作若发作2 2次以上，可根据发作形式选用抗癫次以上，可根据发作形式选用抗癫痫药治疗痫药治疗若为持续状态，可遵循相应治疗原则若为持续状态，可遵循相应治疗原则癫痫发作的处理癫痫发作的处理国外癫痫持续状态的治疗国外癫痫持续状态的治疗罗拉西泮罗拉西泮mg/kg,mg/kg,静注速度为静注速度为1mg/min)1mg/min)苯妥英钠苯妥英钠(15-18mg/kg,(15-18mg/kg,静注速度为静注速度为25mg/kg)25mg/kg)苯妥英钠苯妥英钠(5mg/kg,(5mg/kg,静注速度为静注速度为25mg/min)25mg/min)鲁米那鲁米那(15-20mg/kg,(15-20mg/kg,静注速度为静注速度为50mg/min)50mg/min)鲁鲁米那米那(5mg/kg,(5mg/kg,静注速度为静注速度为50mg/min)50mg/min)米达唑仑米达唑仑(初始剂量为初始剂量为mg/kg,mg/kg,以后予以后予mg/kg/hmg/kg/h静静脉输注脉输注)