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1、重症哮喘及其监护重症哮喘及其监护山东省立医院(集团)山东大学附属省立医院王春亭 重症哮喘表现为：重症哮喘表现为：气喘、咳嗽、胸闷突然加重或在原有哮喘的基础上进行性加重，患者被迫采取前弓位，呼吸频率显著增快，辅助呼吸肌活动，明显三凹征，双肺满布响亮哮鸣音，脉率120次/min。患者只能说字词，常有烦躁、焦虑、紫绀、大汗淋漓，PaCO245mmHg，PaO260mmHg，SaO290%。极危重患者表现为极危重患者表现为:不能讲话，嗜睡或意识模糊，呼吸浅快，胸腹矛盾运动;三凹征，呼吸音减弱或消失，心动徐缓，动脉血气表现为严重低氧血症和呼吸性酸中毒;患者可于数分钟内死亡。重症哮喘分为两种情况重症哮喘分
2、为两种情况:1、突然发作或加重，治疗不及时，可于短时间内迅速死亡，以变态反应型速发性炎症反应为主，病理改变主要为严重气道痉挛；2、哮喘进行性加重，以变态反应型迟发性炎症反应为主，表现为气道黏膜的水肿、肥厚和黏液栓的阻塞。重症哮喘具有下列特点：重症哮喘具有下列特点：呼吸困难和肺哮鸣音显著，持续24小时以上；对各种抗哮喘治疗的反应差；常需多个疗程的非吸入糖皮质激素治疗；水分和热量消耗巨大；常伴有高碳酸血症，需要机械通气治疗。虽然机械通气可能挽救重症哮喘患者的生命，但也可能导致严重甚至致命的并发症发生，因此熟练掌握机械通气治疗的适应证十分重要。重症哮喘机械通气治疗的目的：重症哮喘机械通气治疗的目的：
3、改善通气，加速O2吸入和CO2排出，纠正低氧血症和呼吸性酸中毒；减少患者的呼吸做功、氧耗，减轻呼吸肌疲劳；及时清除呼吸道分泌物。一、人工气道机械通气人工气道机械通气（一）气管插管和机械通气的适应证 重症哮喘在保守治疗无效的情况下，气管插管机械通气常是必然和必要的抢救手段。但因气管插管和机械通气的并发症较多，因此应严格掌握指征。如果患者出现机械通气的绝对适应证，则需要立即行紧急气管插管，给予机械通气。如果患者表现的是相对适应证，则应做气流阻塞的相关肺功能测定和动脉血气分析，再决定是否给予气管插管和机械通气治疗。气管插管和机械通气的适应证见表1。表1 气管插管和机械通气的适应证绝对适应证：心跳呼吸
4、停止或即将发生心跳呼吸停止 发生意识状态改变，如出现谵妄、昏迷、昏睡等 呼吸浅慢、不规则或伴有呼吸暂停、呼吸中枢受抑制相对适应证：积极治疗后CO2仍继续升高并伴进行性呼吸性酸中度，如 并继续降低 出现严重的代谢性酸中毒 伴发严重的呼吸问题，如顽固性低氧血症 严重心肌缺血 心律失常参考指标：不能讲话；尽管呼吸费力，肺部听诊为“静胸”；呼吸交替脉，奇脉大于1015mmHg；呼吸频率40次/分，伴大汗淋漓；严重呼吸肌疲劳或衰竭；有气管插管机械通气史（二）人工气道的建立 人工气道包括气管插管和气管切开置管两种，前者又有经口和经鼻插管两种。气管插管和气管切开置管时应选择直径大的导管（管径），大管径导管可
5、以降低通气阻力，有利于通气，且有利于及时清理呼吸道分泌物。必须强调气管插管延迟，或操作不顺利是重症哮喘患者的主要死亡原因，因此必须采取合适的插管技术。1经口气管插管 在喉镜直视下经声门插入，此法操作简单，易成功，较安全。缺点是不易口腔护理、留管时间短。2经鼻气管插管 借喉镜、支气管镜的帮助，经鼻沿后鼻道插入。此法操作需要一定技巧，但插管易固定，易与呼吸机相接，病人易耐受，留管时间长，可达14天以上。最近的研究认为，经鼻气管插管可将鼻腔内（包括副鼻窦内）的细菌带入下呼吸道引起感染。3气管切开 适用于痰液粘稠，难以咳出及估计辅助呼吸时间较长的哮喘患者。此法稳定可靠，病人耐受性好，且死腔量减少，有利
6、于通气。缺点是：出血、气胸、空气栓塞、纵隔气肿、皮下气肿等，还可引起感染、气管狭窄等后期综合症。重症哮喘患者可能反复发生呼衰，不可能多次切开，应严格气切指征。4、人工气道管理 及时吸痰。吸痰时应掌握指征按需进行，尽量避免频繁吸痰对气道的刺激减少感染机会；持续气道加温湿化。（三）重症哮喘的病生特点与机械通气的关系 1其病理生理特点 严重气流阻塞 气道黏膜充血、水肿，气道平滑肌痉挛，黏液栓的形成，导致气道阻塞；呼气用力压迫导致小气道陷闭，从而引起PEEPi，原因是严重气道阻塞，使呼气不完全；小气道陷闭，使呼出气进一步减少。肺过度充气。换气功能基本正常。气道高反应性 整个气道，包括咽喉部的敏感性显著
7、增高，外来刺激，如气管插管和机械通气容易导致严重的喉痉挛和气道痉挛。气道阻塞进展迅速，特别是频繁咳嗽时，可在短时间内发生严重的低通气量，并导致致死性低氧血症和严重的呼吸性酸中毒。循环功能相对稳定 过度充气可导致肺循环阻力的显著增加，胸腔负压的下降以及心脏的活动受限，而代偿性呼吸加深则显著增加胸腔负压和肺间质负压，从而维持体循环和肺循环的相对稳定。2机械通气与病理生理的关系 在病情进展迅速的患者，需及早机械通气；为缓解致死性低氧血症和严重酸中毒，应迅速给予高浓度氧和静脉应用碱性药物。因换气功能基本完善，单纯呼吸性酸中毒程度有限，低通气量治疗和氧疗可维持比较合适的内环境状态。因严重过度充气，宜采取
8、低潮气量通气和容许性高碳酸血症(Permissive Hypercapnia,PHC)。严重气流阻塞、PEEPi和过度充气可导致通气阻力显著提高。潮气量不容易保障，应首选定容通气。因严重过度充气、气道阻塞和PEEPi，机械通气时应采用慢呼吸频率和长呼气时间。吸气流速应较高，以保障呼气时间的延长。外源性PEEP可扩张陷闭小气道和扩大气道内径，减小呼吸肌作功，改善人机同步。但哮喘患者PEEPi的形成原因主要为气道阻塞，因此PEEP扩张气道的作用有限，使用不当反而加重肺过度充气，因此PEEP不宜过高，一般不超过3-5cmH2O。若需增大PEEP水平，则应严格限制峰压和平台压。因肺容积显著增大、高PE
9、EPi和高气道阻力，呼吸肌收缩产生的压力不容易传导至人工气道和触发呼吸机送气，人机同步较差;气体进入肺内的速度严重受限，因此多需用镇静剂或肌松剂抑制自主呼吸，以保障控制通气。控制通气将抑制患者自主呼吸的代偿作用;导致血压下降；因此必须注意补足血容量，在此基础上可应用升压药。（四）机械通气参数的调节 1低通气量通气 为减轻气压伤和机械通气对循环功能的抑制，在保证适当氧合的基础上，强调符合患者病理生理的通气条件，采用低潮气量、慢呼吸频率(小于10-12次/min)通气，并适当增大吸气流速和缩短吸气时间，控制PEEP水平(小于35cmH20)，并严格检测和限制肺容积的增大，使吸气末肺容积(vei)小
10、于20ml/kg。2容许高碳酸血症通气 维持正常动脉血气与限制肺过度充气常常不能同时兼顾，为减少气压伤及对循环功能的抑制作用，可允许PaCO2逐渐升高，pH适度下降(pH不低于7.25)。但慎用于高颅内压和明显心功能不全的患者，各种机械通气方式的最终目的是为哮喘的药物治疗提供机会，而酸中毒可降低激素及解痉药物的敏感性，因此尽管酸中毒本身对机体代谢的影响不大，但为改善药物作用的敏感度，应尽量将pH维持在以上。（五）机械通气模式的选择 在单纯定压或定容型的A/C模式，自主呼吸时容易发生人机对抗和动态性过度充气的加重，应尽量避免;而自主性通气模式，如PSV在危重患者无法完成，仅能用于轻症患者或病情好
11、转时;SIMV，或加用适当PSV既能保障适当通气，又能在患者出现自主呼吸时，避免过度充气，应首选;BiPAP通气在理论上应更好。重症哮喘患者机械通气早期通气量的调节原则是低通气量、慢频率、长呼气。为方便实施控制性低通气，一般应用容量控制（VC）、同步间歇指令通气（SIMV）模式，设定呼吸频率（RR）以1012次/分为宜，潮气量（VT）58ml/kg，吸呼比（I：E）约为1：2，吸气压力3035cmH2O或气道高压极限为40cmH2O，吸气流速（VI）60100L/min，应用高流速，可缩短吸气时间，从而增加吸气时间。对无自主呼吸或自主呼吸较弱的患者可采用容量控制间歇正压通气（VC-IPPV），
12、呼吸频率适当调快一些，潮气量仍为 810ml/kg，根据患者的血气分析结果调节通气量。对危重型哮喘患者是否加用PEEP的问题，目前尚无统一认识。下列情况可考虑试用PEEP：哮喘合并其它肺损伤；血流动力学稳定，有自主呼吸但伴有显著呼吸困难的感觉者；常规药物治疗和常规通气治疗后患者哮喘症状无明显缓解者。加用PEEP应从5cmH2O开始，根据病人的反应情况逐渐加大，一般以不超过15cmH2O。吸入氧浓度(FiO2)的调节不影响呼吸力学指标,可根据低氧血症情况而定，通常设为0.35 0.70，保证SaO2 0.93 为宜，长时间通气时不宜超过。（六）镇静剂和肌松剂的应用 1、镇静剂和肌松剂的应用目的
13、抑制患者躁动，减少氧耗；减轻因患者用力呼气时所致的内源性PEEP；提高胸肺顺应性，降低气道峰压和平均气道压；减少气压伤，改善循环功能，增加心搏量。2、常用的镇静剂的选择 可根据患者的烦躁情况及与呼吸机的对抗程度选用地西泮、咪唑安定、丙泊酚等，镇静程度控制在Ramsay评分34分。3、常用肌松剂的应用 肌松剂应尽量少用，哮喘患者因应用大剂量激素，若同时应用大剂量肌松药物，易引起肌病，导致撤机困难。（七）机械通气的撤离 经过机械通气及综合治疗，病人病理生理状态得到纠正，生理状态稳定，心功能正常，营养状态改善，内环境稳定，感染得到控制时，可考虑撤机。撤机前应向患者解释说明撤机的必要性及需要病人配合的
14、一些注意事项，消除患者的恐惧心理，取得患者的配合。1、撤机指征 哮喘及其诱发因素基本控制；生命体征稳定；自主呼吸最大吸气负压大于25cmH2o，呼吸频率在25次/分以下；潮气量大于5mL/kg，静息分钟通气量大于10L/min，肺活量大于15mL/min；FiO260mmHg，PCO2恢复到缓解期水平；心率100次/min，停机后心率上升在20次/分以下。2、常用的撤机方法：间断停机法；PSV方式；SIMV方式；有创-无创序贯通气法。（1）间断停机法：在严密监护病人血氧饱和度、心率、血压的情况下，停机观察，从停10分钟、30分钟、1小时，若停机24小时，病人情况稳定，则可考虑撤机。（2）SIM
15、V法：应用或改用SIMV后，逐步减少IMV次数，调至6次/min以下，PEEP为零，FiO2，患者耐受性良好，并能稳定呼吸24小时可撤机。（3）PSV法：应用或改用PSV模式后，逐渐降低支持压力至58cmH2o，PEEP调至零，FiO2，24小时后，病人情况稳定，即可撤机。（4）有创-无创序贯通气法：将有创通气及时改为无创通气，再严密观察下逐渐撤机。机械通气时的监护 机械通气时应进行血流动力学监测、呼吸力学监测、心功能监测、动脉及混合静脉学血气分析等。二、机械通气并发症的防治 与机械通气有关的常见并发症有气压伤、低血压、上消化道出血、心律失常、呼吸机相关性肺炎等。三、肺过度充气的判断与处理 判
16、断肺过度充气的程度：在重症哮喘患者，肺组织过度充气是影响肺泡通气量、气压伤和导致循环功能抑制的主要原因，也是决定机械通气策略的主要因素。另外气压伤常与单纯过度充气难以鉴别，但后果更严重。血容量不足和心功能不全本身也导致低血压，并容易与过度充气导致的低血压混淆。因为上述情况处理方法不同，必须充分识别。(一)肺过度充气的形成 自然呼吸时，各种原因的气流阻塞必然伴随呼气不足，导致FRC增加和PEEPi的形成。为维持适当的通气量和不增加呼吸功，患者将采取深而慢的呼吸形式，从而保障FRC恢复至正常水平，并保持动脉血气的稳定。(二)过度充气程度的判断 1动态观察胸廓饱满度和听诊呼吸音 这是观察过度充气的最
17、简单的方法。如果胸廓越来越饱满，或同样潮气量时胸廓的活动度逐渐减小，呼吸音逐渐减弱，则提示有严重的过度充气。2气道峰压 用于定容型通气模式。如上述，气道峰压包括克服气道阻力和胸肺阻力两部分的压力。在哮喘患者，气道蜂压大部分消耗在气道，不能准确反映肺组织的充气程度，气道蜂压也与呼吸形态相关，故不宜选用。但因气道阻力的不均匀可导致压力传至肺泡后分布的不均匀，最高的肺泡内压可能接近气道峰压，故气道峰压仍有一定的参考价值，其大小不宜超过5055cmH2O 3平台压 控制通气时，可较准确反映吸气末肺泡承受的最大压力和容积，但因不同患者顺应性差别较大，故个体差异较大，缺乏统一标准，但作为同一患者的动态随访
18、，则应有较高的准确性，一般以不超过35cmH20为宜。若患者存在自主呼吸，平台压不能反映吸气末肺容积，应测定跨肺压。跨肺压以不超过40cmH20为宜。4PEEPi 是反映过度充气的有效指征，但PEEPi的大小与呼吸形式关系极大，与充气程度无肯定的相关性，仅能作为参考指标。但若完全抑制患者的自主呼吸进行“窒息试验”，可充分排除呼吸形式对PEEPi的影响，可较准确反映呼气末的充气程度。但即使这样也缺乏PEEPi和过度充气关系的试验和临床数据;需进一步研究。PEEPi也不能反映吸气末的肺容积，后者与气压伤和低血压的关系更大。“窒息试验”的具体方法：患者在使用肌松剂的情况下，吸纯氧34min，在吸气末
19、开始呼气，使呼气时间延长至3060s，主要用于过度充气和气体陷闭的判断。5动态平衡容积 上述“窒息试验”终末的肺容积为动态平衡容积，反映疾病本身所致气流阻塞的程度，测定较困难。自然呼吸或机械通气末的容积(FRC)至动态平衡容积的大小反映气体的陷闭量(air trapping)。6 吸气末肺容积（vei）动态平衡容积至吸气末肺容积的差值，即气体陷闭量与潮气量之和。与肺组织过度充气有良好的相关性。试验证实超过20ml/kg时，肺总量将接近或超过TLC。低于该数值时，有80%左右的患者处于压力-容积曲线的高位拐点(UIP)以下。vei是目前判断过度充气的最精确指标。7食管内压、中心静脉压和血压“窒息
20、试验”时，若出现明显的食管内压和中心静脉压下降、动脉血压上升，说明存在严重的过度充气。（三）低血压原因的识别 如上述，过度充气是导致低血压的最主要原因。因此一旦出现血压明显下降或低血压，要首先判断是否是过度充气所致，可采用“窒息试验”，12min而后若出现中心静脉压的显著下降和动脉血压的显著回升，则说明低血压是过度充气所致，需调整通气参数，条件许可时则应减少镇静剂和肌松剂的用量，恢复自主呼吸的代偿功能。若仅有轻度改善或无改善，则为其他因素所致:如较大剂量的镇静剂和肌松剂(为第二常见原因)，则应减少用药量，并适当加用升压药。气胸也是常见的低血压原因，应积极探查和处理。心功能不全和低血容量是较少见
21、原因，在排除上述因素后，应给予相应处理。须强调在非过度充气诱发的低血压，过度充气也有一定的作用，故也应适当调整通气参数。(四)气胸的识别 单纯从体征上很难鉴别气胸与过度充气，一旦怀疑有气胸可能时，特别是合并纵膈及皮下气肿的患者应尽早作X线胸片检查，并立刻调整通气参数。确诊后及早切开引流。由于存在肺组织过度充气，强调钝性分离和使用钝头引流管。(五)控制过度充气 减轻呼气末过度充气的方法有：减慢呼吸频率、延长吸呼气时间比、降低潮气量(较大潮气量需较长的呼气时间完成)、严格控制PEEP水平、降低气道和联接管路阻力(如用内径较粗的气管插管和联接管)、选择呼气阀性能良好的呼吸机、避免持续气流、保障人机同
22、步。减轻吸气末过度充气的方法有，在控制呼气末过度充气的基础上降低潮气量和保障人机同步，避免vei超过20ml/kg的水平。减轻局部过度充气的方法有：降低气流流速，但为维持合适的潮气量，流速的下降必将导致吸气时间的延长和呼气时间的缩短，后果更严重。须强调以下几点:控制呼气末过度充气是根本;加速性过度充气可产生高切变力，因此在肺组织过度充气的基础上，一旦发生人机不配，不仅导致过度充气进一步加重，还将产生高切变力，肺泡破裂的机会显著增加，因此应适当应用镇静剂、麻醉剂或肌松剂抑制患者的呼吸和降低气道高反应。四、面罩无创机械通气 重症哮喘患者表现为肺泡通气量的迅速减少和严重通气与血流灌注比例失调，发生严
23、重低氧血症和呼吸性酸申毒，可导致患者死亡。气管插管机械通气常是治疗该类患者的主要手段。但因病情恶化迅速，气管插管相对滞后或插管时间过长是导致急诊或住院患者死亡的主要原因。插管困难主要与患者呼吸道处于高反应状态有关。经面罩无创机械通气治疗重症哮喘患者的主要理论依据：经面罩无创机械通气治疗重症哮喘患者的主要理论依据：经面罩机械通气操作迅速、简便，特别是手压简易呼吸器应用更方便。严重呼吸性酸中毒可在机械通气的基础上通过静脉应用碱性药物而迅速改善。可迅速提供高浓度氧气，甚至纯氧，简易呼吸器也可通过不同程度堵塞空气单项活瓣;开大氧流量等措施获得，从而迅速改善致死性低氧血症。可同时应用镇静剂和肌肉松弛剂降
24、低氧耗量，改善患者的精神状态，降低气道高反应性和气道痉挛。可雾化应用气道扩张剂。尽管支气管哮喘的病理基础相似，但在不同个体有一定的差异性，部分患者以气道痉挛为主，发病迅速，治疗后肺内哮鸣音迅速缓解，用面罩通气，并配合吸入气道扩张剂，可迅速改善症状，避免气管插管。部分患者病情进展相对缓慢，气流阻塞短时间内也不能良好控制，气道炎症可能起主要作用。应用镇静剂和肌肉松弛剂配合面罩通气可降低氧耗量，改善患者的躁动不安状态，降低气道高反应性和气道痉挛，提高气管插管的安全性。面罩通气治疗重症哮喘的指征：无条件迅速气管插管的患者。气管插管操作困难的患者。患者病情迅速恶化。因哮喘患者常合并严重呼吸困难和躁动不安
25、，配合面罩通气困难，故需做好以下工作:准备好气管导管，面罩通气不能迅速改善时，择机气管插管。必要时应用镇静剂和肌肉松弛剂。同时雾化应用气道解痉剂。通气方法:首先随患者呼吸运动按压简易呼吸囊与患者自主呼吸同步，用浅而快呼吸形式配合患者目前的呼吸状态，而后逐渐增大潮气量，减慢呼吸频率，以符合阻塞性通气的病理生理特点。用呼吸机时，通气模式以PSV+PEEP为宜。若人机配合不良应及早改用气管插管机械通气。五、氦-氧混合气与机械通气 氦气是一种惰性气体，常压下不溶于组织，也不发生化学反应;且密度低，仅占氮气的1/7和氧气的1/8，所以氦-氧混合后较氮氧混合气体或氧气在气道流动时减少湍流的程度和强度效果更好，使气道阻力显著降低，增加呼气量，改善过度充气和PEEPi；降低呼吸功，缓解呼吸肌疲劳，可用于顽固性重度支气管哮喘的治疗。缺点是氦气来源困难，价格较贵，也不能从根本上解决气道水肿和平滑肌痉挛问题。目前临床经验不多;随着PHC策略的实施和推广，其实际临床价值下降。问题?重症哮喘患者机械通气早期通气量的调节原则是什么?小小 结结1、重症哮喘患者机械通气的目的是:改善通气，加速O2吸入和CO2排出，纠正低氧血症和呼吸性酸中毒2、重症哮喘患者机械通气早期通气量的调节原则是低通气量、慢频率、长呼气ICU爱 喜 忧 机遇与挑战同在机遇与挑战同在