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1、诊断诊断和鉴别诊断和鉴别诊断病例：现病史：来了一名患者，凌先生，65岁，腹痛2天加重1天伴恶心呕吐。前日进食晚餐后自觉腹部疼痛不适，以脐周及右下腹部为主，无腰背部放射，起初患者腹部以隐痛为主，程度较轻，呈阵发性，经过腹部按摩和热敷多能缓解，当时无恶心呕吐，发热等情况。自昨日下午起出现轻度腹胀及反复呕吐，呕吐后自觉腹胀不适有好转，但一“吐”为快的感觉始终就缠着他，呕吐物多为胃内容物，伴有少量黄绿色物质。同时患者自觉腹痛发作频率及程度增加，自觉腹部有气体“窜动”，为进一步治疗入院。患者近两天少量排气排便。既往史患者既往无类似发作，本次发病前疑有不洁饮食，曾有饮酒及进食冷冻油炸排骨及少量八宝饭，否认
2、既往心脑血管疾病及糖尿病、高血压等疾病，否认肝炎，结核等传染病史，既往无明显大便习惯及性状改变。2004年曾因十二指肠球溃疡疮孔行修补术，术后恢复良好。有慢性结肠炎病史，2002年曾因右下腹痛发现右侧输尿管结石。生于本地，无疫水区接触史，父母正常死亡，否认家族遗传病。体检及辅助检查视诊：腹部略膨隆，腹式呼吸存在，未见明显腹壁静曲张，上腹部见陈旧性手术疤痕，未见肠型及胃肠蠕动波。触诊：腹部散在轻压痛，以脐周围为主，无肌卫及反跳痛，腹部未触及包块，腹股沟区未触及嵌顿疝，肛门指检（-）叩诊：鼓音，移动性浊音（+/-）听诊：可听及高亢肠鸣音伴有气过水声，68bmp。诊断肠梗阻不完全性机械性高位小肠梗阻
3、？是否肠梗阻？临床表现临床表现:四大症状：腹痛，呕吐，腹胀，肛门停止排气排便（即”痛、吐、胀、闭”）；腹部可见肠形或蠕动波，肠鸣音亢进或减弱消失等肠梗阻的分类根据肠梗阻发生的基本原因 （1）机械性肠梗阻：常见 原因肠腔堵塞、肠管受压、肠壁病变（2）动力性肠梗阻（3）血运性肠梗阻 根据肠壁有无血运障碍（1）单纯性肠梗阻（2）绞窄性肠梗阻临床表现:”痛、吐、胀、闭”。腹痛：机械性 阵发性绞痛 麻痹性 中度弥漫性胀痛 血运性 中腹部或中背部持续剧痛 绞窄性 持续剧痛，弥漫或局限临床表现临床表现呕吐：早期呈反射性，为胃内容物机械性 高位早而频繁，为胃液、肠液或胆汁 低位小肠,量多，先为胃肠内容、后为
4、粪样 结肠梗阻,迟而少，粪样麻痹性 呕吐晚而轻血运性或绞窄性 剧烈持续，可为棕褐血性腹胀：与梗阻程度及部位相关 机械性 高位梗阻不明显，有时可见胃型 低位梗阻时明显遍及全腹 麻痹性 早期出现，腹胀显著遍及全腹 肠扭转等闭袢性肠梗阻，腹部隆起不均匀对称临床表现肛门停止排气排便：高位梗阻：早期可有梗阻以下残存粪 便、气体排出 绞窄性:可排出血性粘液样便临床表现腹部体征：视视视视 机械性：可见肠型及肠蠕动波 肠扭转：可见腹胀不对称 麻痹性：腹胀均匀对称触触 单纯性：可有轻压痛，无腹膜刺激征 绞窄性：可有固定压痛或压痛性包块，有腹 膜刺激征体格检查腹部体征：叩叩 鼓音；绞窄性肠梗阻腹腔渗液多时，可有
5、移动性浊音听听 机械性：肠鸣音高亢，有气过水声或金属音 麻痹性：肠鸣音减弱或消失体格检查全身表现：全身表现：单纯肠梗阻早期多无明显全身改变。梗阻晚期或绞窄性梗阻可有脱水、感染中毒表现。严重时可发生休克。体格检查诊断1.是否肠梗阻:症状：痛、吐、胀、闭体征：全身及腹部体征影像学检查实验室检查鉴别诊断:急性胃肠炎,急性胰腺炎等2.机械性或动力性肠梗阻:麻痹性肠梗阻无阵发性绞痛,肠鸣音减弱；多继发于腹腔感染,腹膜后出血,腹部手术,炎症,脊髓损伤诊断诊断3.单纯性或绞窄性肠梗阻:以下情况应考虑绞窄性肠梗阻：腹痛发作急剧,持续性剧痛 病情发展迅速，早期出现休克 腹膜炎体征及全身表现 腹部局部隆起有压痛的
6、肿块 呕吐早而频繁,呕吐物、肛门排出血性物 X线见孤立胀大肠袢 4.高位或低位肠梗阻:高位梗阻呕吐早而频繁,腹胀不明显 低位梗阻呕吐晚而少，腹胀明显,可呕吐粪样物 低位小肠梗阻X线示扩张肠袢于腹中部,液平呈阶梯状排列 低位结肠梗阻则梗阻近端结肠扩展、充气诊断5.完全或不完全肠梗阻:完全性高位梗阻则呕吐频繁,如低位梗阻则腹胀明显,肛门完全停止排便排气。不完全梗阻则症状相对较轻，肛门可有少量排气排便。诊断6.肠梗阻原因:粘连性肿瘤嵌顿性或绞窄性腹外疝肠套叠蛔虫,粪块堵塞先天性畸形等诊断鉴别诊断：急性胰腺炎,急性阑尾炎急性急性阑尾阑尾炎炎临床表现：腹痛:麦氏点压痛；胃肠道症状：恶心呕吐等；全身症状：发热；腹膜刺激征；右下腹包快。患者：有腹痛，恶心呕吐，有轻压痛，但不位于麦氏点，无腹膜刺激征，腹部未触及包块，无发热。建议：结肠充气试验、经肛门直肠指检、腹部平片：可见盲肠扩张和气液平、B超：肿大的阑尾或脓肿、CT。急性胰腺炎急性胰腺炎临床表现：腹痛：与饱餐和饮酒后，向左肩及左腰背部放射；腹胀；恶心呕吐；腹膜炎体征：移动性浊音（+），肠鸣音减弱或消失。患者：有与饱餐和饮酒后腹痛，腹胀，恶心呕吐，移动性浊音（+/-），但无放射痛，腹膜炎体征，肠鸣音减弱或消失。建议：胰酶测定、B超。谢谢