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1、唐山市人民医院唐山市人民医院 孙亚军孙亚军第七章第七章 新生儿与新生儿疾病新生儿与新生儿疾病黄疸黄疸(jaundice)(jaundice)是由于胆红素在体内积聚引起的皮是由于胆红素在体内积聚引起的皮肤或其他器官黄染。肤或其他器官黄染。成人成人血清总胆红素含量血清总胆红素含量1 2 2mg/dlmg/dl时，临床上出现黄疸；时，临床上出现黄疸；新生儿新生儿血中胆红素血中胆红素557mg/dl7mg/dl可出现肉眼可见的黄疸；可出现肉眼可见的黄疸；50%50%60%60%的足月儿和的足月儿和80%80%的早产儿出现生理性黄疸；的早产儿出现生理性黄疸；部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病。部分高
2、未结合胆红素血症可引起胆红素脑病。第九节第九节 新生儿黄疸新生儿黄疸胆红素的胆红素的正常代谢正常代谢正常胆红素代谢必备条件：正常胆红素代谢必备条件：1 1、胆红素来源适量。、胆红素来源适量。2 2、血中白蛋白量及联转功能正常。、血中白蛋白量及联转功能正常。3 3、Y Y、Z Z蛋白含量正常，葡萄糖醛酰转移酶活性正常蛋白含量正常，葡萄糖醛酰转移酶活性正常 。4 4、肠道有正常菌群，、肠道有正常菌群，-葡萄糖醛酸苷酶活性正常。葡萄糖醛酸苷酶活性正常。5 5、排泄通畅。、排泄通畅。1.1.胆红素生成过多：胆红素生成过多：新生儿的胆红素是血红素的分新生儿的胆红素是血红素的分解产物解产物,约约80%80
3、%来源于血红蛋白来源于血红蛋白,20%,20%来源于肝脏和来源于肝脏和其他组织中的含血红素的血色蛋白，如肌红蛋白、其他组织中的含血红素的血色蛋白，如肌红蛋白、过氧化物酶、细胞色素等；过氧化物酶、细胞色素等；3%3%来源于骨髓中红细来源于骨髓中红细胞前体。新生儿每日生成的胆红素明显高于成人胞前体。新生儿每日生成的胆红素明显高于成人,其主要原因是其主要原因是:胎儿血氧分压低胎儿血氧分压低,红细胞代偿性增多，生后血氧红细胞代偿性增多，生后血氧分压分压红细胞破坏红细胞破坏；新生儿红细胞寿命短；新生儿红细胞寿命短；胎儿胎儿HbHb半衰期短，半衰期短，HbHb分解分解速度是成人的速度是成人的2 2倍；倍；
4、肝脏、骨髓的胆红素前体多。肝脏、骨髓的胆红素前体多。新生儿胆红素代谢特点新生儿胆红素代谢特点2.血浆白蛋白联结胆红素的能力差：血浆白蛋白联结胆红素的能力差：早产儿白蛋白早产儿白蛋白少、酸中毒少、酸中毒联结胆红素的量少联结胆红素的量少游离的未结合胆游离的未结合胆红素多红素多易通过血脑屏障。易通过血脑屏障。3.肝细胞处理胆红素能力差：肝细胞处理胆红素能力差：出生时出生时Y蛋白含量极微；蛋白含量极微；UDPGT含量低、活性差含量低、活性差生成结合胆红素量少生成结合胆红素量少（即未结合胆红素水平高）；（即未结合胆红素水平高）；排泄胆红素能力差。排泄胆红素能力差。4.肠肝循环增加：肠肝循环增加：葡萄糖醛
5、酸苷酶活性高葡萄糖醛酸苷酶活性高将直胆变成间胆多。将直胆变成间胆多。细菌少细菌少生成尿、粪胆原少；生成尿、粪胆原少；胎粪约含胆红素胎粪约含胆红素80180mg，如排出延迟，可使，如排出延迟，可使胆红素重吸收增加。胆红素重吸收增加。饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅内出饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅内出血时，更易出现黄疸或使原有黄疸加重。血时，更易出现黄疸或使原有黄疸加重。新生儿黄疸分类新生儿黄疸分类特点特点生理性黄疸生理性黄疸病理性黄疸病理性黄疸一般情况良好相应表现黄疸足月儿足月儿 早产儿早产儿足月儿足月儿 早产儿早产儿出现时间23天 35天生后24小时内（早）（早）高峰时间45天
6、 57天消退时间57天 79天黄疸退而复现持续时间2周 34周2周 4周（长）（长）血清胆红素mol/L221 257 221 257（高）（高）mg/dl12.9 1512.9 15每日胆红素升高85mol/L（5mg/dl）85mol/L（5mg/dl）血清结合胆红素34mol/L（2mg/dl）原因新生儿胆红素代谢特点病因复杂 （快）（快）1 1、胆红素生成过多：、胆红素生成过多：由于红细胞破坏增多及肠肝循环增加，胆红素生成由于红细胞破坏增多及肠肝循环增加，胆红素生成过多，引起未结合胆红素增高。过多，引起未结合胆红素增高。（1 1）红细胞增多症红细胞增多症：静脉血红细胞：静脉血红细胞61
7、012/L，血红，血红蛋白蛋白220g/L，红细胞比容，红细胞比容65%。多见于母。多见于母胎或胎或胎胎胎输血，脐带胎输血，脐带 结扎过晚结扎过晚（2 2）血管外溶血：较大的头颅血肿、皮下血肿、颅内）血管外溶血：较大的头颅血肿、皮下血肿、颅内出血等出血等（3 3）同族免疫性溶血：如）同族免疫性溶血：如RhRh血型不合、血型不合、ABOABO血型不合、血型不合、其他血型不合。我国其他血型不合。我国ABOABO溶血症较多见。溶血症较多见。（4 4）感染：细菌、病毒、螺旋体、衣原体和原虫引起）感染：细菌、病毒、螺旋体、衣原体和原虫引起的重症感染皆可致溶血的重症感染皆可致溶血同时又可抑制肝酶活性同时又
8、可抑制肝酶活性。病病 因因（5 5）肠肝循环增多：如先天性肠道闭锁、幽门肥厚、）肠肝循环增多：如先天性肠道闭锁、幽门肥厚、巨结肠、饥饿、喂养延迟、药物所致肠麻痹等均可巨结肠、饥饿、喂养延迟、药物所致肠麻痹等均可使胎粪排泄延迟，增加胆红素的吸收；母乳性黄疸，使胎粪排泄延迟，增加胆红素的吸收；母乳性黄疸，黄疸于生后黄疸于生后3-83-8天出现，天出现，1-31-3周达高峰，周达高峰，6-126-12周消退，周消退，停喂母乳停喂母乳3-53-5天，黄疸明显减轻或消退有助于诊断。天，黄疸明显减轻或消退有助于诊断。（6 6）红细胞酶的缺陷：）红细胞酶的缺陷：G6PDG6PD缺陷，丙酮酸激酶缺陷，缺陷，丙
9、酮酸激酶缺陷，已糖激酶缺陷。已糖激酶缺陷。（7 7）红细胞形态异常：如遗传性球形细胞增多症，）红细胞形态异常：如遗传性球形细胞增多症，遗传性椭遗传性椭圆形细胞增多症，遗传性口形细胞增多症，圆形细胞增多症，遗传性口形细胞增多症，婴儿固缩红细胞增多症。婴儿固缩红细胞增多症。（8 8）血红蛋白病：如血红蛋白病：如地中海贫血等均可在新生儿地中海贫血等均可在新生儿期出现溶血和贫血。期出现溶血和贫血。（9 9）维生素）维生素E E缺乏和低锌血症：使细胞膜结构发生改缺乏和低锌血症：使细胞膜结构发生改变导致溶血变导致溶血 2 2、肝脏胆红素代谢障碍、肝脏胆红素代谢障碍 由于肝细胞摄取和结合胆红素的功能低下，引
10、起血清未结由于肝细胞摄取和结合胆红素的功能低下，引起血清未结合胆红素增高。合胆红素增高。（1 1）围产缺氧：包括宫内窒息和生后窒息，心力衰竭，呼吸窘）围产缺氧：包括宫内窒息和生后窒息，心力衰竭，呼吸窘迫综合征等，迫综合征等，UDPGTUDPGT活性受抑制。活性受抑制。（2 2）CriglerNajjarCriglerNajjar综合征：即先天性综合征：即先天性UDPGTUDPGT缺乏。缺乏。I I型属常型属常染色体隐性遗传，酶完全缺乏，酶诱导剂治疗无效，很难存活；染色体隐性遗传，酶完全缺乏，酶诱导剂治疗无效，很难存活；型属常染色体显性遗传，酶活性低下，酶诱导剂治疗有效。型属常染色体显性遗传，酶
11、活性低下，酶诱导剂治疗有效。（3 3）GilbertGilbert综合征：即先天性非溶血性未结合胆红素增高症，综合征：即先天性非溶血性未结合胆红素增高症，属常染色体显性遗传，是由于肝细胞摄取胆红素功能障碍，黄属常染色体显性遗传，是由于肝细胞摄取胆红素功能障碍，黄疸较轻，伴有疸较轻，伴有UDPGTUDPGT活性降低时黄疸较重，酶诱导剂治疗有效。活性降低时黄疸较重，酶诱导剂治疗有效。预后良好预后良好 （4 4）LuceyDriscollLuceyDriscoll综合征：即家族性暂时性新生综合征：即家族性暂时性新生儿黄疸，由于妊娠后期孕妇血清中存在儿黄疸，由于妊娠后期孕妇血清中存在种孕激素，种孕激素
12、，抑制抑制UDPGTUDPGT活性所致。本病有家族史，新生儿早期活性所致。本病有家族史，新生儿早期黄疸重，黄疸重，2 23 3周自然消退。周自然消退。（5 5）药物：某些药物如磺胺、水杨酸盐、维生素）药物：某些药物如磺胺、水杨酸盐、维生素K K3 3、消炎痛、西地兰等，与胆红素竞争和消炎痛、西地兰等，与胆红素竞争和Y/ZY/Z蛋白的结蛋白的结合位点，使游离型的未结合胆红素增高，噻嗪类利合位点，使游离型的未结合胆红素增高，噻嗪类利尿剂可使胆红素与白蛋白分离产生高胆红素血症。尿剂可使胆红素与白蛋白分离产生高胆红素血症。（6 6）其他：甲状腺功能低下，脑垂体功能低下，先）其他：甲状腺功能低下，脑垂体
13、功能低下，先天愚型常伴有血胆红素升高，或生理性黄疸延迟消天愚型常伴有血胆红素升高，或生理性黄疸延迟消退，不同原因所致代谢性酸中毒，低血糖均可影响退，不同原因所致代谢性酸中毒，低血糖均可影响肝功使黄疸加重。肝功使黄疸加重。3 3、胆汁排泄障碍、胆汁排泄障碍 肝细胞排泄结合胆红素障碍，或胆管受阻；可发生肝细胞排泄结合胆红素障碍，或胆管受阻；可发生胆汁淤积性黄疸而致高结合胆红素血症，如同时有肝细胆汁淤积性黄疸而致高结合胆红素血症，如同时有肝细胞功能受损，也可伴有未结合胆红素增高。胞功能受损，也可伴有未结合胆红素增高。(1)(1)新生儿肝炎：多数由病毒引起，常见有乙肝病毒，巨新生儿肝炎：多数由病毒引起
14、，常见有乙肝病毒，巨细胞病毒，细胞病毒，风疹病毒，风疹病毒，单纯疱疹病毒，肠道病毒，单纯疱疹病毒，肠道病毒，EBEB病病毒等多为宫内感染。毒等多为宫内感染。细菌感染如细菌感染如GBSGBS，李司忒氏菌属，梅李司忒氏菌属，梅毒螺旋体，钩端螺旋体，弓形体，也可引起肝病。毒螺旋体，钩端螺旋体，弓形体，也可引起肝病。(2)(2)先天性代谢缺陷病：先天性代谢缺陷病：1 1抗胰蛋白酶缺乏症、抗胰蛋白酶缺乏症、半乳半乳糖血症、果糖不耐受症、糖血症、果糖不耐受症、酪氨酸血症、糖原累积病酪氨酸血症、糖原累积病型型及脂质累积病及脂质累积病(尼曼匹克病、高雪病尼曼匹克病、高雪病)等可有肝细胞损害。等可有肝细胞损害。
15、（3 3）Dubin-JohnsonDubin-Johnson综合征：即先天性非溶血性结合胆综合征：即先天性非溶血性结合胆红素增高症红素增高症(常染色体隐性遗传常染色体隐性遗传.肝细胞先天性排泄结肝细胞先天性排泄结合胆红素和多种阴离子缺陷，同时对胆红素也有不同合胆红素和多种阴离子缺陷，同时对胆红素也有不同程度障碍。本病多在青少年发病，很少在新生儿期发程度障碍。本病多在青少年发病，很少在新生儿期发病。临床表现：间歇性黄疸、乏力、厌食、恶心、呕病。临床表现：间歇性黄疸、乏力、厌食、恶心、呕吐、上腹痛等消化到症状。吐、上腹痛等消化到症状。（4 4）胆管组塞：先天性胆道闭锁和先天性胆总管囊肿：）胆管组
16、塞：先天性胆道闭锁和先天性胆总管囊肿：可发生在肝外可发生在肝外(胆总管，肝胆管胆总管，肝胆管)或肝内胆管。是新生或肝内胆管。是新生儿期引起长期阻塞性黄疸的最常见原因。胆汁粘稠综儿期引起长期阻塞性黄疸的最常见原因。胆汁粘稠综合征：胆汁郁积在小胆管中，使结合胆红素排泄障碍。合征：胆汁郁积在小胆管中，使结合胆红素排泄障碍。实验室检查实验室检查血常规：血常规：红细胞和血红蛋白、网织红细胞、有核红细胞、血型红细胞和血红蛋白、网织红细胞、有核红细胞、血型（ABOABO和和RhRh系统）系统）尿常规尿常规：血涂片血涂片:红细胞形态红细胞形态红细胞脆性实验：红细胞脆性实验：脆性增加，见于遗传性球形红细胞增多症
17、、脆性增加，见于遗传性球形红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血和遗传性椭圆形细胞增多症。脆性减自身免疫性溶血性贫血和遗传性椭圆形细胞增多症。脆性减低，见于缺铁性贫血、海洋性贫血以及阻塞性黄疸等。低，见于缺铁性贫血、海洋性贫血以及阻塞性黄疸等。血清特异性血型抗体检查血清特异性血型抗体检查：诊断新生儿溶血病的主要依据：诊断新生儿溶血病的主要依据肝炎系列和肝功能检查肝炎系列和肝功能检查:甲、乙、丙、戊肝炎病毒抗原抗体，甲、乙、丙、戊肝炎病毒抗原抗体，总总胆红素和结合胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶、血浆蛋白和凝胆红素和结合胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶、血浆蛋白和凝血酶原血酶原甲状腺功能甲状腺功能:病毒系列：病
18、毒系列：血培养血培养:血血TORCHTORCH：组织和影像学检查组织和影像学检查u影像学检查影像学检查B B 超超计算机断层摄影（计算机断层摄影（CTCT）核磁共振核磁共振MRMR（胆管闭锁，磁共振胰胆管造影）（胆管闭锁，磁共振胰胆管造影）核同位素扫描核同位素扫描(9999锝标记红细胞检查出血部位、锝标记红细胞检查出血部位、99锝标记乙锝标记乙酰替苯胺亚氮二醋酸类化合物诊断胆管闭锁酰替苯胺亚氮二醋酸类化合物诊断胆管闭锁)u其他其他 肝活检肝活检诊断步骤诊断步骤正常或降低正常或降低 总胆红素总胆红素红红细细胞胞形形态态异异常常、红红细细胞胞酶酶缺缺乏乏、血血红红蛋蛋白白病病、药药物物性性溶溶血血
19、、感感染染、DIC窒窒息息、感感染染、头头颅颅血血肿肿、IDM、幽幽门门狭狭窄窄、小小肠肠闭闭锁锁、Lucey-Driscoll综综合合症症、Crigler-Najiar综综 合合 症症、Gilbert综综合合症症、甲甲低低、母母乳性黄疸乳性黄疸感染、胎胎输血感染、胎胎输血母胎输血、母胎输血、SGA LGA、脐脐带带延延迟迟结扎结扎 细细菌菌或或TORCH感感染染、肝肝炎炎、半半乳乳糖糖血血症症、1-抗抗胰胰蛋蛋白白酶酶缺缺乏乏、酪酪氨氨酸酸血血症症、囊囊性性纤纤维维化化、胆胆总总管管囊囊肿、胆道闭锁肿、胆道闭锁 足足月月儿儿，早早产产儿儿15mg/dl或或每每日日上升上升5mg/dl改良改良
20、Coombs试验试验 黄疸黄疸升高升高 RBC压积压积 间胆升高间胆升高 直接胆红素升高直接胆红素升高 阴性阴性 阳性阳性 RBC形态、网织形态、网织RBC 正常正常 异常异常 足足月月儿儿，早早产产儿儿15mg/dl或或每每日升高日升高5mg/dlRh、ABO及及其他血型不合其他血型不合 病理性黄疸病理性黄疸生理性黄疸生理性黄疸定义：定义：新生儿溶血病是指母、子血型不合引起的新生儿新生儿溶血病是指母、子血型不合引起的新生儿同族免疫性溶血。同族免疫性溶血。机制：机制：新生儿溶血病的发病机制为母婴血型不和引起的新生儿溶血病的发病机制为母婴血型不和引起的抗原抗体反应，母亲体内不存在胎儿的某些父源性
21、红抗原抗体反应，母亲体内不存在胎儿的某些父源性红细胞血型抗原，当胎儿红细胞通过胎盘进入母体后或细胞血型抗原，当胎儿红细胞通过胎盘进入母体后或母体通过其他途径（输血等）接触这些抗原后，母体母体通过其他途径（输血等）接触这些抗原后，母体被该抗原致敏，产生相应的抗体以清除这些抗原。但被该抗原致敏，产生相应的抗体以清除这些抗原。但当这些抗体经胎盘进入胎儿血液循环时与胎儿红细胞当这些抗体经胎盘进入胎儿血液循环时与胎儿红细胞表面的抗原结合，这些被免疫抗体覆盖的红细胞随之表面的抗原结合，这些被免疫抗体覆盖的红细胞随之在单核在单核-巨噬细胞系统被巨噬细胞及自然杀伤细胞释放巨噬细胞系统被巨噬细胞及自然杀伤细胞释
22、放的溶酶体酶溶解破坏引起溶血。的溶酶体酶溶解破坏引起溶血。血型抗原物质绝大部分存在于红细胞膜上，组织细胞。血型抗原物质绝大部分存在于红细胞膜上，组织细胞。第十节第十节 新生儿溶血病新生儿溶血病占新生儿溶血比例ABO溶血病85.3%Rh溶血病14.6%MN溶血病0.1%有报道有报道:分类：分类：ABOABO血型不合；血型不合；RhRh血型不合；血型不合；其他：其他：MNMN血型不合等。血型不合等。已发现的人类已发现的人类2626个血型系统中，以个血型系统中，以ABOABO血型不合最常见，血型不合最常见，RhRh血型不合较少见。血型不合较少见。发病机制发病机制 正常情况下，红细胞上缺乏正常情况下，
23、红细胞上缺乏A或或B抗原时，血抗原时，血浆中存在相应的抗体即抗浆中存在相应的抗体即抗A抗体或抗抗体或抗B抗体为天抗体为天然抗体，以然抗体，以IgM为主，实质是由于机体与广泛存为主，实质是由于机体与广泛存在的类在的类ABO物质接触产生物质接触产生;如果由于输血、怀孕如果由于输血、怀孕或类或类ABO物质的刺激使抗体浓度增加，这种免疫物质的刺激使抗体浓度增加，这种免疫抗抗A或抗或抗B抗体多半为抗体多半为IgG，特别是，特别是O型母亲型母亲;ABOABO血型不和溶血病血型不和溶血病 胎儿从父亲遗传而来的红细胞抗原恰为母亲所缺胎儿从父亲遗传而来的红细胞抗原恰为母亲所缺少少,胎儿红细胞通过胎盘进入母体血循
24、环中刺激母胎儿红细胞通过胎盘进入母体血循环中刺激母体产生相应的血型抗体（体产生相应的血型抗体（IgG）；）；胎儿红细胞在妊娠胎儿红细胞在妊娠30多天时即有多天时即有ABO和和Rh系统系统抗原，这时胎盘功能不完善，妊娠早期即可有母抗原，这时胎盘功能不完善，妊娠早期即可有母胎及胎胎及胎母的输血，人身母的输血，人身3个月时母亲血液中可检个月时母亲血液中可检测到胎儿红细胞。这样反复多次的输血，则可使母测到胎儿红细胞。这样反复多次的输血，则可使母体致敏。体致敏。再次怀孕仍为再次怀孕仍为ABO血型不和时即可致新血型不和时即可致新生儿溶血病。生儿溶血病。发病机制发病机制 ABOABO溶血主要发生在母亲溶血主
25、要发生在母亲O O型而胎儿型而胎儿A A或或B B型，型，如母如母亲亲ABAB型或婴儿型或婴儿O O型，则不发生型，则不发生ABOABO溶血病溶血病 404050%ABO50%ABO溶血病可发生在溶血病可发生在怀孕第一胎怀孕第一胎 自然界存在自然界存在A A或或B B血型物质如某些植物、寄生虫、伤寒疫血型物质如某些植物、寄生虫、伤寒疫苗、破伤风及白喉类毒素等苗、破伤风及白喉类毒素等;O;O型母亲在第一次妊娠前，已接型母亲在第一次妊娠前，已接受过受过A A或或B B血型物质的刺激，血中抗血型物质的刺激，血中抗A A或抗或抗B(IgG)B(IgG)效价较高；效价较高；怀孕第一胎时抗体即可进入胎儿血
26、循环引起溶血。怀孕第一胎时抗体即可进入胎儿血循环引起溶血。ABOABO血型不合中约血型不合中约1/51/5发病发病 胎儿红细胞抗原性的强弱不同，导致抗体产生量的多少不胎儿红细胞抗原性的强弱不同，导致抗体产生量的多少不同；来自母体的抗体在胎儿红细胞接触前就已被同；来自母体的抗体在胎儿红细胞接触前就已被胎儿组织细胞胎儿组织细胞中存在的中存在的A A和和B B血型物质中和，血型物质中和，仅少量抗体与胎儿红细胞结合；仅少量抗体与胎儿红细胞结合；另外不同的另外不同的IgGIgG亚型通过胎盘的能力和结合巨噬细胞亚型通过胎盘的能力和结合巨噬细胞FcFc受体的受体的能力也不同。能力也不同。RhRh血型不和溶血
27、病血型不和溶血病RhRh血型系统中有六种抗原：即血型系统中有六种抗原：即D D、E E、C C、c c、d d、e e六种，（六种，（d d抗抗原未测出只是推测）原未测出只是推测）其抗原性强弱依次为其抗原性强弱依次为D DE EC Cc ce;e;故故RhRh溶血病中以溶血病中以RhEDRhED最常见，其次为最常见，其次为RhERhE、还有、还有RhCRhC，由于，由于e e的抗原性最弱，故的抗原性最弱，故RheRhe溶血病罕见；溶血病罕见；传统上红细胞缺乏传统上红细胞缺乏D D抗原称为抗原称为RhRh阴性，具有阴性，具有D D抗原称为抗原称为RhRh阳性，中国人绝大多数为阳性，中国人绝大多数
28、为RhRh阳性；母亲阳性；母亲RhRh阴性阴性(无无D D抗原抗原)，若胎儿，若胎儿RhRh阳性可发生阳性可发生RhRh溶血病；溶血病；母亲母亲RhRh阳性阳性(有有D D抗原抗原)，但缺乏，但缺乏RhRh系统其他抗原如系统其他抗原如E E等，等，若胎儿有该抗原也可发生若胎儿有该抗原也可发生RhRh溶血病。溶血病。若母婴同时存在ABO和Rh血型不和时，胎儿血进入母体后很快别ABO系统识别，这时Rh溶血病发病率明显降低Rh溶血病一般不发生在第一胎溶血病一般不发生在第一胎由于自然界无由于自然界无Rh血型物质血型物质 首次妊娠末期或胎盘剥离经过89周以后再次妊娠孕期几天内Rh阳性胎儿血 0.51ml
29、胎儿已 娩出胎儿Rh血型同上胎少量胎儿血0.050.1ml胎儿红细胞溶血Rh阴性母血产生IgM抗体产生少量IgG抗体母血循环产生大量IgG抗体初发免疫反应初发免疫反应次发免疫反应次发免疫反应第一胎不溶血第一胎不溶血第二胎溶血第二胎溶血胎盘胎盘RhRh溶血病发生在第一胎的情况溶血病发生在第一胎的情况RhRh阴性母亲既往输过阴性母亲既往输过RhRh阳性血阳性血;RhRh阴性母亲既往有流产或人工流产史阴性母亲既往有流产或人工流产史;极少数可能是由于极少数可能是由于RhRh阴性孕妇的母亲为阴性孕妇的母亲为RhRh阳性，其阳性，其母怀孕时已使孕妇致敏，故第一胎发病（外祖母学母怀孕时已使孕妇致敏，故第一胎
30、发病（外祖母学说）说）;RhDRhD血型不合者约血型不合者约1/201/20发病发病病理生理病理生理 Rh溶血溶血 ABO溶血溶血胎儿红细胞溶血胎儿红细胞溶血重重心力衰竭心力衰竭髓外造血髓外造血肝脾肿大肝脾肿大胎儿全身水肿胎儿全身水肿低蛋白血症低蛋白血症胎儿重度贫血胎儿重度贫血胎儿血中胆红素胎儿血中胆红素新生儿黄疸新生儿黄疸母亲肝脏母亲肝脏 胎盘胎盘娩出时黄疸不明显娩出时黄疸不明显 新生儿处理胆红素新生儿处理胆红素血清血清UCB过过高高胆红素脑病胆红素脑病 血脑屏障血脑屏障 胎儿红细胞溶血胎儿红细胞溶血轻轻临床表现临床表现症状轻重与溶血程度基本一致症状轻重与溶血程度基本一致,多数多数ABO溶血
31、病患溶血病患儿除黄疸外儿除黄疸外,无其他明显异常无其他明显异常,Rh溶血病症状较重溶血病症状较重,严重者甚至死胎。严重者甚至死胎。1、黄疸：大多数、黄疸：大多数Rh溶血病患儿生后溶血病患儿生后24小时内出小时内出现黄疸并迅速加重，而多数现黄疸并迅速加重，而多数ABO溶血病患儿在生溶血病患儿在生后后2-3天出现黄疸。天出现黄疸。2、贫血、贫血:程度不一，重症程度不一，重症Rh溶血，生后即可发生溶血，生后即可发生严重溶血、胎儿水肿或伴有心力衰竭。部分患儿严重溶血、胎儿水肿或伴有心力衰竭。部分患儿因抗体持续存在，也可于生后因抗体持续存在，也可于生后3-6周发生晚期贫血。周发生晚期贫血。3、肝脾大：、
32、肝脾大：Rh溶血病患儿多有不同程度的脾肿溶血病患儿多有不同程度的脾肿大，大，ABO溶血病患儿则不明显。溶血病患儿则不明显。并发症并发症（一）核黄疸和胆红素脑病的概念 过去两者之间存在互相混用。1.核黄疸：是一个病理学名词，当大脑主要是脑的核团和小脑被胆红素浸染，并因胆红素毒性引起慢性、永久性损害，即称为核黄疸。2.胆红素脑病：是胆红素神经毒性引起相应的临床症状。分为急性胆红素脑病和慢性胆红素脑病。急性一般指一周内出现临床症状。胆红素脑病为新生儿最严重的并发症，早产儿更胆红素脑病为新生儿最严重的并发症，早产儿更易发生，多于生后易发生，多于生后4-7天出现症状，临床将其分为天出现症状，临床将其分为
33、4期。期。临床分期临床分期多于生后多于生后4 47 7天出现症状天出现症状 分期表现持续时间警告期嗜睡、反应低下、吮吸无力、拥抱反射减弱、肌张力减低1224小时痉挛期抽搐、角弓反张和发热。轻者双眼凝视；重者肌张力增高、呼吸暂停、双手紧握、双臂伸直内旋，甚至角弓反张。1248小时 恢复期吃奶及反应好转，抽搐次数减少，角弓反张逐渐消失，肌张力逐渐恢复2周后遗症期手足徐动、眼球运动障碍、听觉障碍和牙釉质发育不良等四联症，也可有脑瘫、智能落后、抽搐、抬头无力、流涎等实验室检查实验室检查 试验名称目的方法结果判定 意义改良直接抗人球蛋白试验(改良Coombs试验)测定患儿红细胞上结合的血型抗体“最适稀释
34、度”的抗人球蛋白血清与充分洗涤后的受检红细胞盐水悬液混合红细胞凝聚为阳性红细胞已致敏，为确诊实验Rh溶血病阳性率高而ABO溶血病低抗体释放试验测定患儿红细胞上结合的血型抗体加热使患儿致敏红细胞结合的母体血型抗体释放于释放液中，该释放液与同型成人红细胞混合，再加入抗人球蛋白血清红细胞凝聚为阳性检测致敏红细胞的敏感试验，为确诊实验Rh和ABO溶血病一般均为阳性游离抗体试验测定患儿血清中来自母体的血型抗体在患儿血清中加入与其相同血型的成人红细胞，再加入抗人球蛋白血清红细胞凝聚为阳性估计是否继续溶血和换血效果，不是确诊试验IgGRBCRBCIgG抗人球蛋白抗人球蛋白IgG加热RBCRBCIgGIgG标
35、准红细胞抗人球蛋白阳性凝集反应IgG标准红细胞抗人球蛋白阳性凝集反应1.1.产前诊断：产前诊断：病史，孕妇与丈夫血型。病史，孕妇与丈夫血型。ABOABO血型不合血型不合孕妇血抗孕妇血抗A A或或BIgGBIgG1:641:64 RhRh血型不合血型不合妊娠妊娠1616周后抗周后抗Rh(DRh(D或或E)E)上升上升1:321:32。以后每以后每2 24 4周检测一次，当抗体周检测一次，当抗体效价逐渐升高，提示可能发生效价逐渐升高，提示可能发生RhRh溶血病溶血病;2828周后监测羊水中胆红素浓度，了解是否周后监测羊水中胆红素浓度，了解是否发病及其程度发病及其程度;B B超超 ：胎儿水肿胎儿水肿
36、2.2.产后诊断：产后诊断：血型不合血型不合+黄疸黄疸+溶血证据溶血证据+改良改良Coombs(+)Coombs(+)或抗体释放试验或抗体释放试验(+)(+)诊诊 断断治治 疗疗产前治疗产前治疗血浆置换血浆置换宫内输血宫内输血酶诱导剂酶诱导剂提前分娩提前分娩新生儿治疗新生儿治疗光疗光疗药物治疗药物治疗换血疗法换血疗法其他治疗其他治疗（一）光疗（一）光疗 主要治疗各种原因所致的高未结合胆红素血症，较为主要治疗各种原因所致的高未结合胆红素血症，较为安全有效。安全有效。原理原理是胆红素吸收光线，胆红素分子在波是胆红素吸收光线，胆红素分子在波425475nm蓝光和波长蓝光和波长510530nm绿光照射
37、下发生光氧化及异绿光照射下发生光氧化及异构，使未结合胆红素构，使未结合胆红素Z型转化为异构型转化为异构E型，这型，这些异构体属水溶性，可经胆汁、尿液和粪便排出。些异构体属水溶性，可经胆汁、尿液和粪便排出。光源：光源：蓝光最好，也可选白光或绿光。蓝光最好，也可选白光或绿光。设备设备：目前有单面光疗、双面光疗、蓝光箱、绿光箱、目前有单面光疗、双面光疗、蓝光箱、绿光箱、蓝光毯、蓝光床、冷光源等不同形式。蓝光毯、蓝光床、冷光源等不同形式。时间时间：连续照射和间歇照射两种方法。前者为连续照射和间歇照射两种方法。前者为2424小时连小时连续照；后者是照射续照；后者是照射10-1210-12小时，间歇小时，
38、间歇14-1214-12小时。小时。光照时，光照时，婴儿双眼用黑色眼罩保护，以免损伤视网膜，婴儿双眼用黑色眼罩保护，以免损伤视网膜，除会阴、肛门部用尿布遮盖外，其余均裸露除会阴、肛门部用尿布遮盖外，其余均裸露;照射时照射时间以不超过间以不超过4 4天为宜。天为宜。早产儿进行蓝光照射治疗早产儿进行蓝光照射治疗蓝光暖箱蓝光暖箱蓝光暖箱蓝光暖箱双面光疗双面光疗BT400LED冷光源蓝光治疗灯冷光源蓝光治疗灯单面蓝光仪单面蓝光仪蓝光床蓝光床 足月新生儿黄疸推荐干预方案足月新生儿黄疸推荐干预方案足月新生儿黄疸推荐干预方案足月新生儿黄疸推荐干预方案mol/Lmol/L（mg/dlmg/dl）时间（h）考虑
39、光疗光疗光疗失败换血换血加光疗24103（6）154（9）205（12）257（15）48154（9）205（12）291（17）342（20）72205（12）257（15）342（20）428（25）72257（15）291（17）376（22）428（25）有关光疗的副作用：有关光疗的副作用：有些资料表明，除发热、腹泻、皮有些资料表明，除发热、腹泻、皮疹、核黄素缺乏与溶血、青铜症、低血钙、贫血等不疹、核黄素缺乏与溶血、青铜症、低血钙、贫血等不良反应外，光强度过大，照射时程过长，可导致良反应外，光强度过大，照射时程过长，可导致DNA和多种基因畸变等改变。由于强的光线照射，对眼可和多种基因畸
40、变等改变。由于强的光线照射，对眼可能有一定的损害（充血、角膜溃疡等）。提示在达到能有一定的损害（充血、角膜溃疡等）。提示在达到治疗效果的前提下，应尽量运用适当的光强，尽量缩治疗效果的前提下，应尽量运用适当的光强，尽量缩短照射时间短照射时间光疗时注意：光疗时注意：保护眼睛；保护性腺；补充核黄素：保护眼睛；保护性腺；补充核黄素：5mg/5mg/次，一日次，一日3 3次，连服次，连服3 3天。天。停止光疗：停止光疗：血清结合胆红素血清结合胆红素68mol/L(4 mg/dl)，血，血清谷丙转氨酶和碱性磷酸酶增高时，皮肤呈青铜色即清谷丙转氨酶和碱性磷酸酶增高时，皮肤呈青铜色即青铜症，应停止光疗，青铜症
41、可自行退青铜症，应停止光疗，青铜症可自行退;光疗失败：光疗失败：光疗期间每日血胆红素上升光疗期间每日血胆红素上升mol/L,mol/L,认为光认为光疗失败，应换血治疗。疗失败，应换血治疗。（二）药物治疗（二）药物治疗白蛋白：白蛋白：白蛋白可与胆红素结合而有利于其体内运白蛋白可与胆红素结合而有利于其体内运输和排泄，还可与游离胆红素结合使其不能通过血输和排泄，还可与游离胆红素结合使其不能通过血脑屏障而预防胆红素脑病。脑屏障而预防胆红素脑病。2001年推荐应用白蛋年推荐应用白蛋白指征为生后白指征为生后1周内的重症高胆红素血症及换血前周内的重症高胆红素血症及换血前12小时使用。剂量：小时使用。剂量：1
42、g/kg，加，加10%葡萄糖葡萄糖1020ml静脉滴注。也可用血浆静脉滴注。也可用血浆25ml/次；次；纠正酸中毒：纠正酸中毒：5%的碳酸氢钠提高的碳酸氢钠提高pH值；值；肝酶诱导剂：肝酶诱导剂：早期新生儿肝脏葡萄糖醛酰转移酶活早期新生儿肝脏葡萄糖醛酰转移酶活性仅为成人的性仅为成人的1%2%，酶诱导剂能诱导肝细胞微，酶诱导剂能诱导肝细胞微粒体增加此酶的生成，增加未结合胆红素与葡萄糖粒体增加此酶的生成，增加未结合胆红素与葡萄糖醛酸结合的能力，从而增加肝脏清除胆红素的能力，醛酸结合的能力，从而增加肝脏清除胆红素的能力，使胆红素下降。常用苯巴比妥，剂量，分使胆红素下降。常用苯巴比妥，剂量，分23次口
43、次口服，也可用尼可刹米，分服，也可用尼可刹米，分3次口服。用药次口服。用药34天天见效。见效。免疫球蛋白：免疫球蛋白：用于新生儿母婴血型不合溶用于新生儿母婴血型不合溶血病，作用通过阻断网状内皮系统血病，作用通过阻断网状内皮系统Fc受体受体发挥作用，阻断溶血过程，减少胆红素的发挥作用，阻断溶血过程，减少胆红素的形成。用法：大剂量疗法，形成。用法：大剂量疗法，1g/kg，46小小时内持续静脉滴注。疗效较好。时内持续静脉滴注。疗效较好。（三）换血疗法（三）换血疗法作用作用换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血；换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血；换出血中大量胆红素，防止发生胆红素脑病；换
44、出血中大量胆红素，防止发生胆红素脑病；纠正贫血，改善携氧，防止心力衰竭。纠正贫血，改善携氧，防止心力衰竭。指征指征产前已明确诊断，出生时脐血总胆红素产前已明确诊断，出生时脐血总胆红素68mol/L 68mol/L(4mg/dl)(4mg/dl)，血红蛋白低于，血红蛋白低于120g/L120g/L，伴水肿、肝脾大和心力，伴水肿、肝脾大和心力衰竭者衰竭者;生后生后1212小时内胆红素每小时上升小时内胆红素每小时上升12mol/L12mol/L（）者（）者;总胆红素已达到总胆红素已达到342mol/L342mol/L（20mg/dl20mg/dl）者）者;不论血清胆红素水平高低，已有胆红素脑病早期表
45、现者不论血清胆红素水平高低，已有胆红素脑病早期表现者;大部分大部分RhRh溶血病和个别严重溶血病和个别严重ABOABO溶血病有任一指征者即溶血病有任一指征者即应换血应换血;小早产儿、合并缺氧和酸中毒者或上一胎溶血严重者，应小早产儿、合并缺氧和酸中毒者或上一胎溶血严重者，应适当放宽指征适当放宽指征;早产儿黄疸推荐干预方案早产儿黄疸推荐干预方案mol/Lmol/L（mg/dlmg/dl）24h48h72h 光疗光疗 换血换血 光疗光疗 换血换血光疗光疗 换血换血2500g136.8(8)239.4(14)222.3(13)307.8(18)256.5(15)342.0(20)换血疗法换血疗法 方法
46、方法血源血源的选择的选择新生儿换血血液的选择Rh溶血病1.Rh系统与母亲同型、ABO系统与患儿同型2.紧急时可选用O型血 ABO溶血病 母O型、子A或B型1.AB型血浆和O型红细胞的混合血 2.抗A或抗B效价不高的O型血3.患儿同型血 有明显贫血和心力衰竭者，可用血浆减半的浓缩血有明显贫血和心力衰竭者，可用血浆减半的浓缩血 方法方法换血量换血量一般为患儿血量的一般为患儿血量的2 2倍倍（约（约150150180ml/kg180ml/kg）;换出换出85%85%的致敏红细胞和的致敏红细胞和60%60%的胆红素及抗体的胆红素及抗体;也有人主张用也有人主张用3 3倍血倍血;换出更多致敏红细胞、胆换出
47、更多致敏红细胞、胆红素及抗体红素及抗体;所需时间较长对患儿循环所需时间较长对患儿循环影响较大影响较大;方法方法换血途径换血途径脐静脉或其他较大静脉进行换血脐静脉或其他较大静脉进行换血;动、静脉同步换血动、静脉同步换血;预防预防 RhRh阴性妇女在流产或分娩阴性妇女在流产或分娩RhRh阳性胎儿阳性胎儿后，应尽早注射相应的抗后，应尽早注射相应的抗RhRh免疫球蛋免疫球蛋白，以中和进入母血的白，以中和进入母血的RhRh抗原抗原;临床目前常用方法是对临床目前常用方法是对RhDRhD阴性妇女在阴性妇女在流产或分娩流产或分娩RhDRhD阳性胎儿后，阳性胎儿后，7272小时内小时内肌注抗肌注抗D D球蛋白球蛋白300g300g。