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1、心电图诊断第一节第一节 临床心电图的临床心电图的 基本知识基本知识一、心电发生的基本原理（一）极化状态（一）极化状态（二）除极（二）除极（三）电偶学说（三）电偶学说（四）复极（四）复极心肌细胞复极过程心肌细胞复极过程与体表采集到的心肌电位强度的有关因素为：1、与心肌细胞数量（心肌、与心肌细胞数量（心肌厚度）呈正比关系；厚度）呈正比关系；2、与探查电极位置和心肌细胞、与探查电极位置和心肌细胞之间的距离，呈反比关系；之间的距离，呈反比关系；3、与探查电极的方位和心肌除、与探查电极的方位和心肌除极的方向所构成的角度有关，极的方向所构成的角度有关，夹角愈大，心电位在导联上夹角愈大，心电位在导联上的投影
2、愈小，电位愈弱。的投影愈小，电位愈弱。二、临床心电图二、临床心电图心脏特殊传导系统示意图心脏特殊传导系统示意图（一）心电图各波段的（一）心电图各波段的 组成与命名组成与命名1 1、P P波波 2 2、P-RP-R段段 3 3、P-RP-R间期间期 4 4、QRSQRS波群及命名波群及命名5 5、STST段；段；T T波波R心脏除、复极与心电图关系示意图心脏除、复极与心电图关系示意图（二）心电图导联在长期应用临床心电图的过程中，在长期应用临床心电图的过程中，已形成了一个由已形成了一个由EinthovenEinthoven创设而为创设而为目前大多数心电图工作者所采纳的国目前大多数心电图工作者所采纳
3、的国际通用导联体系，称为际通用导联体系，称为“标准导联标准导联”，共包括，共包括1212个导联。个导联。1 1、肢体导联：、肢体导联：包括双肢体包括双肢体导联导联I I、IIII、IIIIII及加压肢体导联及加压肢体导联aVRaVR、aVLaVL、aVFaVF。各导联的正、。各导联的正、负极按统一规定（见下表）负极按统一规定（见下表）导导联联I IIIIIIIIIII正正极极L LF FF F负负极极R RR RL L导联轴在六轴导联轴在六轴系统的方位系统的方位00+60+60+120+120常规肢体导联心电图电极位置导导联联aVRaVRaVLaVLaVFaVF正正极极R RL LF F负负极
4、极+导联轴在六导联轴在六轴系统的方轴系统的方位位-120-120-30-30 +90+90 常规肢体导联心电图电极位置（A A）标准双极导联的导联轴）标准双极导联的导联轴（B B）单极加压肢体导联的导联轴）单极加压肢体导联的导联轴（C C）肢体导联六轴系统）肢体导联六轴系统与与其其六六轴轴关关系系肢肢体体导导联联的的导导联联轴轴2 2、胸前导联：、胸前导联：属单极导属单极导联。探查之正电极应放于胸前固联。探查之正电极应放于胸前固定的部位（见下表）；负极均为定的部位（见下表）；负极均为设定的设定的“无干电极无干电极”（中心电站）（中心电站）表2-3-2胸前导联探查电极的位置胸前导联探查电极的位置
5、第二节第二节 心电图的检测内容心电图的检测内容 和正常数据和正常数据一、心电图图形描绘和检测（一）各波段时程与心率的检测心电图记录纸上的横坐标心电图记录纸上的横坐标可用以检测各波段的时距，可可用以检测各波段的时距，可根据对测量精度的要求，改变根据对测量精度的要求，改变走纸速度。走纸速度。国内一般采用国内一般采用25mm/ss25mm/ss（即（即40ms40ms），可成倍提高至），可成倍提高至50mm/s50mm/s或或100mm/s100mm/s。在心电图上可以测出心在心电图上可以测出心率，即每分钟内的心动周期率，即每分钟内的心动周期数，可根据数，可根据60(s)60(s)除以每一心除以每一
6、心动周期的时距动周期的时距(s)(s)（可取（可取P-PP-P或或R-RR-R间距）计算出来。间距）计算出来。心电图波形、波段的命名及测量心电图波形、波段的命名及测量（二）各波段振幅的检测心电图记录纸上的纵坐标，心电图记录纸上的纵坐标，可用以检测各波段的振幅。可用以检测各波段的振幅。一般应事先将心电图机上一般应事先将心电图机上心电放大器的增益调整好，使心电放大器的增益调整好，使每输入每输入1mV1mV的定标电压，正好的定标电压，正好能将心电记录器的描笔上下移能将心电记录器的描笔上下移动动10mm 10mm，即每，即每1mmmV1mmmV的电压差。的电压差。（三）平均心电轴的检测每一次心动周期的
7、心电活每一次心动周期的心电活动，可以概括地用一系列顺序动，可以概括地用一系列顺序出现的瞬时综合心电向量来表出现的瞬时综合心电向量来表达。达。左、右心室除极过程的左、右心室除极过程的总方向，正常时大多与其最总方向，正常时大多与其最大向量相一致，在心电图学大向量相一致，在心电图学中采用中采用“平均心电轴平均心电轴”的名的名称，简称为称，简称为“(“(心心)电轴电轴”。一般采用与额面心电向量一般采用与额面心电向量图相同的坐标，并规定图相同的坐标，并规定I I导联导联左（正）侧端为左（正）侧端为00，右（负），右（负）侧端为侧端为180180，循，循00的顺钟的顺钟向的角度为正，逆钟向者为负。向的角度
8、为正，逆钟向者为负。正常心电图的额面平均心电轴正常心电图的额面平均心电轴对向左下。对向左下。1、检测方法通常可根据肢体通常可根据肢体I I、IIIIII导联导联QRSQRS波群的主波方向，以估测心电波群的主波方向，以估测心电轴的大致方位。轴的大致方位。（1 1）目测法（见下表）目测法（见下表）平均心电轴的目测法（2 2）、作图法（略）、作图法（略）（3 3）、查表法：按）、查表法：按I I、IIIIII导联正负波幅值代数和的二个导联正负波幅值代数和的二个数值，从一专用的心电轴表中数值，从一专用的心电轴表中直接查得相应的额面心电轴。直接查得相应的额面心电轴。正正常常心心电电轴轴与与其其偏偏移移2
9、、临床意义二、正常心电图波形特点 与正常值（一）（一）P P波波（二）（二）P-RP-R间期间期（三）（三）QRSQRS波群波群 1 1、时间、时间 2 2、波形与振幅、波形与振幅 3 3、Q Q波波（四）（四）STST段段（五）（五）T T波波 1 1、方向、方向 2 2、振幅、振幅（六）（六）Q-TQ-T间期间期（七）（七）U U波波第三节 心房、心室肥大一、右房肥大心电图表现为心电图表现为PmVPmV，P P波的宽波的宽度并不增加，在度并不增加，在IIII、IIIIII、aVFaVF导导联表现最突出，称为联表现最突出，称为“肺型肺型P P波波”，常见于慢性肺原性心脏病及，常见于慢性肺原性
10、心脏病及某些先天性心脏病。某些先天性心脏病。右心房肥大右心房肥大二、左房肥大心电图表现为心电图表现为PsPs，s s，以在，以在V1V1导联上最为显著，典型者多导联上最为显著，典型者多见于二尖瓣狭窄，故称为见于二尖瓣狭窄，故称为“二二尖瓣型尖瓣型P P波波”。P P波幅度改变在波幅度改变在I I、IIII、aVLaVL导联明显。导联明显。V1V1的的P P波终末波终末部的负向波变深，部的负向波变深，Ptfmm.sPtfmm.s。左心房肥大左心房肥大三、左房及右房双房肥大心电图可见既异常高大，心电图可见既异常高大，又增宽呈双峰型的又增宽呈双峰型的P P波，常见于波，常见于风湿性心脏病及某些先天性
11、心风湿性心脏病及某些先天性心脏病。脏病。双侧心房扩大双侧心房扩大四、左室肥大心电图诊断标准为：心电图诊断标准为：（一）左室高电压的表现（一）左室高电压的表现1 1、V5V5或或V6V6的的RmVRmV或或V5V5的的R R波波+V1+V1的的SmVSmV（mVmV（女性）。（女性）。mVmV，aVLmVaVLmV或导联波或导联波+III+III导导联联SmVSmV。（二）额面心电轴左偏，但（二）额面心电轴左偏，但一般不超过一般不超过-30-30。（三）（三）QRSsQRSs（s s）（四）并存（四）并存ST-TST-T改变。改变。左心室肥大左心室肥大五、右室肥大心电图特征为：心电图特征为：（一
12、）（一）V1V1（或（或V3RV3R）导联）导联R/S1R/S1。（二）（二）V1V1的的R R波波+V5+V5的的SmVSmV（mVmV）。）。（三）电轴右偏，额面平均电轴（三）电轴右偏，额面平均电轴9090（重症可（重症可110110）。）。（四）（四）aVRaVR导联导联R/SR/S或或R/q1R/q1（或（或R0.5mVR0.5mV）。）。（五）少数病例可见（五）少数病例可见V1V1导联呈导联呈QSQS、qRqR型（除外心肌梗塞）。型（除外心肌梗塞）。（六）（六）ST-TST-T改变，右胸前导联改变，右胸前导联（如（如V1V1）T T波双向、倒置，波双向、倒置，STST段段压低。压低。
13、符合上述阳性指标越多，以及超符合上述阳性指标越多，以及超出正常范围越大者，诊断的可靠出正常范围越大者，诊断的可靠性亦越大。性亦越大。右心室肥大及心肌劳损右心室肥大及心肌劳损六、左室、右室双侧心室肥大当左、右心室均发生肥大时，当左、右心室均发生肥大时，有可能因两侧心室的综合心电向有可能因两侧心室的综合心电向量互相抵消而呈现大致正常的心量互相抵消而呈现大致正常的心电图，以致难以显示心室肥大，电图，以致难以显示心室肥大，或仅表现为左室肥大的图形而掩或仅表现为左室肥大的图形而掩盖右心室肥大的存在。盖右心室肥大的存在。但结合电轴偏移情况及但结合电轴偏移情况及波形改变仔细分析仍有可能波形改变仔细分析仍有可
14、能判断出左室肥大与右室肥大。判断出左室肥大与右室肥大。右室及左室双侧心室肥大右室及左室双侧心室肥大第四节 心肌缺血在正常情况下，心室的复极在正常情况下，心室的复极过程是从心外膜开始向心内膜方过程是从心外膜开始向心内膜方向推进的。当心室肌某一部分发向推进的。当心室肌某一部分发生缺血时，将影响心室复极的正生缺血时，将影响心室复极的正常进行，从而产生心电图常进行，从而产生心电图ST-TST-T的的异常改变。异常改变。一、心内膜下心肌缺血此时，缺血使这部分心肌此时，缺血使这部分心肌的复极较正常更为推迟，导致的复极较正常更为推迟，导致出现与出现与QRSQRS主波方向一致的高大主波方向一致的高大T T波。
15、波。如，前壁心内膜下心肌缺如，前壁心内膜下心肌缺血时，血时，V1V1导联出现高大的导联出现高大的T T波；波；下壁心内膜下心肌缺血时，下壁心内膜下心肌缺血时，IIII、IIIIII、aVFaVF导联出现高大的正向导联出现高大的正向T T波。波。心内膜面缺血心内膜面缺血T T对称性高直立对称性高直立二、心外膜下心肌缺血（包括透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞）此时，可引起心肌复极顺序此时，可引起心肌复极顺序的逆转，即转为心内膜复极在先的逆转，即转为心内膜复极在先而心外膜复极在后，于是即出现而心外膜复极在后，于是即出现与正常方向相反的与正常方向相反的T T波。波。如，前壁外膜下心肌发生如，前壁外膜下心肌发
16、生缺血时，在缺血时，在V2V2导联可见倒置的导联可见倒置的T T波，而下壁外膜下心肌发生缺波，而下壁外膜下心肌发生缺血时，在血时，在IIII、IIIIII、aVFaVF导联可导联可出现深倒置的出现深倒置的T T波。波。心外膜面缺血心外膜面缺血T T对称性倒置对称性倒置三、ST段的异常改变心肌缺血时除可出现心肌缺血时除可出现T T波波的改变外，还可出现的改变外，还可出现STST段的改段的改变。变。在心电图上典型的缺血型在心电图上典型的缺血型STST改变，往往表现为改变，往往表现为STmvSTmv，下移的，下移的STST段与段与R R波的夹角波的夹角9090。（一）典型心绞痛，心电图出现（一）典型
17、心绞痛，心电图出现一时性的一时性的STST段下移，段下移，T T波低平，波低平，双向或倒置。双向或倒置。（二）变异性心绞痛，心电图可（二）变异性心绞痛，心电图可出现出现STST段抬高而常伴有高耸的段抬高而常伴有高耸的T T波。波。（三）慢性冠状动脉供血不足，（三）慢性冠状动脉供血不足，心电图表现与典型心绞痛相似，心电图表现与典型心绞痛相似，一般变化较轻。一般变化较轻。（四）判断运动试验的阳性结（四）判断运动试验的阳性结果时，心电图出现缺血型果时，心电图出现缺血型STST段段下移的意义，较下移的意义，较T T波改变的意义波改变的意义更为重要。更为重要。（五）心室肥厚及束支传导阻滞（五）心室肥厚及
18、束支传导阻滞等情况时出现的等情况时出现的ST-TST-T改变，是由改变，是由于心肌除极时间延长，与心肌已于心肌除极时间延长，与心肌已开始进行的复极时间相重叠所致开始进行的复极时间相重叠所致，通常称为继发性，通常称为继发性ST-TST-T改变。改变。第五节 心肌梗塞一、基本图形一、基本图形（一）“缺血性”改变若缺血发生于心内膜面，若缺血发生于心内膜面，T T波波呈对称性，高而直立；若发生于呈对称性，高而直立；若发生于心外膜面，使外膜面复极延迟晚心外膜面，使外膜面复极延迟晚于内膜面，复极程序反常，就出于内膜面，复极程序反常，就出现对称性现对称性T T波倒置；波倒置；若电极置于前壁，而缺血若电极置于
19、前壁，而缺血发生于对侧（即后壁），则其发生于对侧（即后壁），则其图形变化类似前壁内膜面缺血，图形变化类似前壁内膜面缺血，即出现对称性高而直立的即出现对称性高而直立的T T波。波。（二）“损伤性”改变1 1、缺血时间进一步延长，、缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，就会出缺血程度进一步加重，就会出现现“损伤性损伤性”图形改变，主要图形改变，主要表现为表现为S-TS-T段偏移。段偏移。2 2、内膜面或对侧心肌损伤、内膜面或对侧心肌损伤时时S-TS-T段平直压低，外膜面心肌段平直压低，外膜面心肌损伤时损伤时S-TS-T段抬高，明显抬高可段抬高，明显抬高可形成单相曲线。一般地说，损伤形成单相曲线。
20、一般地说，损伤不会持久，要么恢复，要么进一不会持久，要么恢复，要么进一步发生坏死。步发生坏死。（三）“坏死性”改变 一般认为坏死的心肌细胞不一般认为坏死的心肌细胞不能恢复为极化状态和产生动作电能恢复为极化状态和产生动作电流，所以心电图主要表现流，所以心电图主要表现“异常异常Q Q波（坏死型波（坏死型Q Q波，病理性波，病理性Q Q波）波）”，即，即QsQs）、加深（）、加深（同一导联同一导联1/4R1/4R波）。波）。二、心肌梗塞的图形演变及分期心肌梗塞除了具有特征性图心肌梗塞除了具有特征性图形改变外，它的图形演变也具有形改变外，它的图形演变也具有一定的特异性，因此随访观察心一定的特异性，因此
21、随访观察心电图演变对诊断更有意义。电图演变对诊断更有意义。发生急性透壁性心肌梗塞时，发生急性透壁性心肌梗塞时，如果观察及时，可以见到早期如果观察及时，可以见到早期（也称超急性期或梗塞前期）、（也称超急性期或梗塞前期）、急性期、近期（也称亚急性期）急性期、近期（也称亚急性期）和陈旧期（愈合期）的典型演变和陈旧期（愈合期）的典型演变过程（见下图）过程（见下图）（一）早期：见于急性心肌梗塞（一）早期：见于急性心肌梗塞的很早期（数分钟或数小时）的很早期（数分钟或数小时）（二）急性期：是一个发展过程（二）急性期：是一个发展过程，见于梗塞后数小时或数日，持，见于梗塞后数小时或数日，持续数周。续数周。（三）
22、近期：见于梗塞后数周（三）近期：见于梗塞后数周至数月。至数月。（四）陈旧期：常出现在急性（四）陈旧期：常出现在急性心肌梗塞心肌梗塞3-63-6个月之后或更久。个月之后或更久。急性心肌梗塞的图形演变急性心肌梗塞的图形演变三、心肌梗塞的定位诊断：以“异常Q波”出现的导联为定位标准IIIIIIaVRaVLaVFV1 1 V2 2V3 3 V4 4V5 5 V6 6下壁侧壁前间壁前壁广泛前壁（膈面）陈旧性前间壁心肌梗塞及左前分支阻滞一例陈旧性前间壁心肌梗塞及左前分支阻滞一例四、心肌梗塞的不典型图形1 1、非透壁性心肌梗塞（心、非透壁性心肌梗塞（心内膜下心梗）内膜下心梗）急性期可仅出现急性期可仅出现S-
23、TS-T平直平直压低，无异常压低，无异常Q Q波，但波，但S-TS-T恢复后仍存在恢复后仍存在T T波由倒置逐波由倒置逐渐加深及变浅至恢复的演渐加深及变浅至恢复的演变过程。变过程。第六节第六节 心律失常心律失常凡起源于窦房结的心律，被凡起源于窦房结的心律，被称为窦性心律。窦性心律一般属称为窦性心律。窦性心律一般属于正常或基本正常心律。于正常或基本正常心律。一、窦性心律及窦性心律失常（一）窦性心律的心电图特征1 1、有一系列规律出现的、有一系列规律出现的P P波，且波，且P P波形态表明激动来自窦波形态表明激动来自窦房结（即房结（即P P波在波在IIII、IIIIII、aVFaVF直直立，在立，
24、在aVRaVR倒置）；倒置）；2 2、P-RsP-Rs；3 3、频率、频率4040150150次次/分（超越者甚分（超越者甚少）。正常窦性心律的频率一般少）。正常窦性心律的频率一般规定为规定为6060100100次次/min/min。同一导联。同一导联中中P-PsP-Ps。正常窦性心律正常窦性心律（二）窦性心动过速（三）窦性心动过缓（四）窦性心律不齐窦性心动过缓及窦性心律不齐窦性心动过缓及窦性心律不齐（五）窦性静止 亦称窦性停亦称窦性停搏，在规律的窦性心律中，有时搏，在规律的窦性心律中，有时因迷走神经张力增大或窦房结自因迷走神经张力增大或窦房结自身原因，在一段时间内停止发放身原因，在一段时间内
25、停止发放冲动。冲动。心电图上在规则的心电图上在规则的P-PP-P间隔间隔中突然没有中突然没有P P波，而且所失去的波，而且所失去的P P波之前与之后的波之前与之后的P-PP-P间隔与正常间隔与正常P-PP-P间隔不成倍数关系。窦性静间隔不成倍数关系。窦性静止后常出现逸搏。止后常出现逸搏。窦性静止窦性静止常见的心电图表现有：常见的心电图表现有：1 1、明显而持久的窦性心动过、明显而持久的窦性心动过缓（心率缓（心率500.12sP-R0.12s，代偿间，代偿间歇常不完全。歇常不完全。部分早搏部分早搏P P波之后无波之后无QRSQRS波，波，且与前面的且与前面的T T波相融合而不易辨波相融合而不易辨
26、认，称为房性早搏未下传，认，称为房性早搏未下传，P-P-R R可以延长，可以延长，PP波所引起的波所引起的QRSQRS波有时也会增宽变形，称房性早波有时也会增宽变形，称房性早搏伴室内差异性传导。搏伴室内差异性传导。房性早搏伴室内差异性传导房性早搏伴室内差异性传导（三）（房室）交界性早搏QRSQRS波与窦性者相同或略有变异。波与窦性者相同或略有变异。交界区的激动也能同时逆行上传交界区的激动也能同时逆行上传达心房，产生一个逆行达心房，产生一个逆行PP波波（IIII、IIIIII、aVFaVF的的PP直立）。直立）。PP波可以出现在波可以出现在QRSQRS波之波之中、之后，也可在其前，但中、之后，也
27、可在其前，但P-R0.12sP-R0.12s，R-P0.20sR-PSIISIIISII，I I、aVLaVL导联呈导联呈qRqR型，型，aVLaVL导联的导联的R R波大波大于于I I导联的导联的R R波；（波；（3 3）QRSQRS时限时限无明显增宽。无明显增宽。左前分支传导阻滞左前分支传导阻滞4 4、左后分支传导阻滞、左后分支传导阻滞(LPH)(LPH)：心电图特点是：心电图特点是：（1 1）临床上没）临床上没有右室肥大而心电轴明显右偏达有右室肥大而心电轴明显右偏达9090120120。以超过。以超过110110为可为可靠；靠；（2 2）QRSQRS波在波在aVLaVL导联呈导联呈rSrS型，型，aVFaVF导联呈导联呈qRqR型，型，IIIIII导联导联R R波特波特别高；（别高；（3 3）QRSsQRSs。左后分支传导阻滞左后分支传导阻滞左、右束支及左束支分支左、右束支及左束支分支不同程度的传导障碍，分别构不同程度的传导障碍，分别构成不同组合的双支阻滞和三支成不同组合的双支阻滞和三支阻滞。阻滞。