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1、常用抗菌常用抗菌药物的特点物的特点及其合理及其合理应用用常用抗菌常用抗菌常用抗菌常用抗菌药药物的特点物的特点物的特点物的特点常用抗菌药物常用抗菌药物l-内酰胺类内酰胺类l氟喹诺酮类氟喹诺酮类l大环内酯类大环内酯类l氨基糖甙类氨基糖甙类l糖肽类糖肽类l其他类其他类-内酰胺类分类（一）内酰胺类分类（一）一、青霉素类一、青霉素类:1.1.抗革兰氏阳性球菌（对革兰氏阴性杆菌效果差）抗革兰氏阳性球菌（对革兰氏阴性杆菌效果差）抗革兰氏阳性球菌（对革兰氏阴性杆菌效果差）抗革兰氏阳性球菌（对革兰氏阴性杆菌效果差）不耐酶：不耐酶：不耐酶：不耐酶：青霉素青霉素青霉素青霉素GG、苄星青霉素及青霉素、苄星青霉素及青霉
2、素、苄星青霉素及青霉素、苄星青霉素及青霉素V V等；等；等；等；耐酶：耐酶：耐酶：耐酶：甲氧西林（新青甲氧西林（新青甲氧西林（新青甲氧西林（新青）、苯唑西林（新青）、苯唑西林（新青）、苯唑西林（新青）、苯唑西林（新青）萘夫西林等；萘夫西林等；萘夫西林等；萘夫西林等；2.2.抗革兰氏阴性杆菌（对革兰氏阳性球菌效果差）抗革兰氏阴性杆菌（对革兰氏阳性球菌效果差）抗革兰氏阴性杆菌（对革兰氏阳性球菌效果差）抗革兰氏阴性杆菌（对革兰氏阳性球菌效果差）美西林、替莫西林等；美西林、替莫西林等；美西林、替莫西林等；美西林、替莫西林等；3.3.广谱不抗绿脓：氨苄西林、阿莫西林等；广谱不抗绿脓：氨苄西林、阿莫西林等
3、；广谱不抗绿脓：氨苄西林、阿莫西林等；广谱不抗绿脓：氨苄西林、阿莫西林等；4.4.广谱抗绿脓：哌拉西林、替卡西林及美洛西林等。广谱抗绿脓：哌拉西林、替卡西林及美洛西林等。广谱抗绿脓：哌拉西林、替卡西林及美洛西林等。广谱抗绿脓：哌拉西林、替卡西林及美洛西林等。-内酰胺类分类（二）内酰胺类分类（二）二、头孢菌素类二、头孢菌素类 1.1.第一代：第一代：第一代：第一代：虽对青霉素酶稳定，但仍为许多革兰氏阴虽对青霉素酶稳定，但仍为许多革兰氏阴虽对青霉素酶稳定，但仍为许多革兰氏阴虽对青霉素酶稳定，但仍为许多革兰氏阴性菌产生的性菌产生的性菌产生的性菌产生的-内酰胺酶所破坏，因此主要用于对革兰内酰胺酶所破坏
4、，因此主要用于对革兰内酰胺酶所破坏，因此主要用于对革兰内酰胺酶所破坏，因此主要用于对革兰氏阳性球菌的治疗，对革兰氏阴性杆菌效果差。氏阳性球菌的治疗，对革兰氏阴性杆菌效果差。氏阳性球菌的治疗，对革兰氏阴性杆菌效果差。氏阳性球菌的治疗，对革兰氏阴性杆菌效果差。头孢氨苄头孢氨苄头孢氨苄头孢氨苄(先锋先锋先锋先锋)，头孢唑啉，头孢唑啉，头孢唑啉，头孢唑啉(先锋先锋先锋先锋)，头孢拉啶头孢拉啶头孢拉啶头孢拉啶(先锋先锋先锋先锋)等。等。等。等。2.2.第二代：第二代：第二代：第二代：对多数对多数对多数对多数-内酰胺酶稳定，其抗菌谱较第内酰胺酶稳定，其抗菌谱较第内酰胺酶稳定，其抗菌谱较第内酰胺酶稳定，其抗
5、菌谱较第一代为广。对革兰氏阴性菌的作用较第一代增强，但一代为广。对革兰氏阴性菌的作用较第一代增强，但一代为广。对革兰氏阴性菌的作用较第一代增强，但一代为广。对革兰氏阴性菌的作用较第一代增强，但对某些肠杆菌科细菌和绿脓杆菌等的抗菌活性仍差。对某些肠杆菌科细菌和绿脓杆菌等的抗菌活性仍差。对某些肠杆菌科细菌和绿脓杆菌等的抗菌活性仍差。对某些肠杆菌科细菌和绿脓杆菌等的抗菌活性仍差。头孢呋新，头孢克罗，头孢丙烯等。头孢呋新，头孢克罗，头孢丙烯等。头孢呋新，头孢克罗，头孢丙烯等。头孢呋新，头孢克罗，头孢丙烯等。-内酰胺类分类（三）内酰胺类分类（三）3.3.第三代：第三代：第三代：第三代：对多种对多种对多种
6、对多种-内酰胺酶稳定，对革兰氏阴性菌内酰胺酶稳定，对革兰氏阴性菌内酰胺酶稳定，对革兰氏阴性菌内酰胺酶稳定，对革兰氏阴性菌的抗菌活性甚强，其中某些品种（头孢他啶）对绿脓杆的抗菌活性甚强，其中某些品种（头孢他啶）对绿脓杆的抗菌活性甚强，其中某些品种（头孢他啶）对绿脓杆的抗菌活性甚强，其中某些品种（头孢他啶）对绿脓杆菌有良好作用。菌有良好作用。菌有良好作用。菌有良好作用。头孢噻肟，头孢三嗪，头孢哌酮，头孢他啶等。头孢噻肟，头孢三嗪，头孢哌酮，头孢他啶等。头孢噻肟，头孢三嗪，头孢哌酮，头孢他啶等。头孢噻肟，头孢三嗪，头孢哌酮，头孢他啶等。头孢布烯，头孢地尼，头孢妥仑酯，头孢唑肟等。头孢布烯，头孢地尼，
7、头孢妥仑酯，头孢唑肟等。头孢布烯，头孢地尼，头孢妥仑酯，头孢唑肟等。头孢布烯，头孢地尼，头孢妥仑酯，头孢唑肟等。4.4.第四代：第四代：第四代：第四代：同第三代头孢菌素，但对第三代头孢菌素同第三代头孢菌素，但对第三代头孢菌素同第三代头孢菌素，但对第三代头孢菌素同第三代头孢菌素，但对第三代头孢菌素耐药的产染色体介导耐药的产染色体介导耐药的产染色体介导耐药的产染色体介导 类酶的革兰氏阴性菌（类酶的革兰氏阴性菌（类酶的革兰氏阴性菌（类酶的革兰氏阴性菌（AmpC+AmpC+株）株）株）株）仍有效。仍有效。仍有效。仍有效。头孢吡肟，头孢匹罗等。头孢吡肟，头孢匹罗等。头孢吡肟，头孢匹罗等。头孢吡肟，头孢匹
8、罗等。-内酰胺类分类（四）内酰胺类分类（四）三、其他三、其他-内酰胺类和内酰胺类和-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂1.1.单环类（氨曲南等）单环类（氨曲南等）单环类（氨曲南等）单环类（氨曲南等）2.2.碳青霉烯类（亚胺培南、美洛培南等）碳青霉烯类（亚胺培南、美洛培南等）碳青霉烯类（亚胺培南、美洛培南等）碳青霉烯类（亚胺培南、美洛培南等）3.3.头霉素类（头孢美唑、头孢西丁等）头霉素类（头孢美唑、头孢西丁等）头霉素类（头孢美唑、头孢西丁等）头霉素类（头孢美唑、头孢西丁等）内酰胺酶抑制剂（克拉维酸、舒巴坦、内酰胺酶抑制剂（克拉维酸、舒巴坦、内酰胺酶抑制剂（克拉维酸、舒巴坦、内酰胺酶抑制剂（克拉维酸、
9、舒巴坦、他唑巴坦等）他唑巴坦等）他唑巴坦等）他唑巴坦等）青霉素类青霉素类青霉素类青霉素类+-+-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类+-+-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂-内酰胺类的特点内酰胺类的特点l血药浓度高，杀菌力强血药浓度高，杀菌力强l抗菌谱广，药物品种繁多，选择范抗菌谱广，药物品种繁多，选择范围大围大l毒性低，特别青霉素类可剂量加倍毒性低，特别青霉素类可剂量加倍使用使用-内酰胺类的不足内酰胺类的不足l耐药菌株在逐渐增多，特别近年来产超广谱耐药菌株在逐渐增多，特别近年来产超广谱耐药菌株在逐渐增多，特
10、别近年来产超广谱耐药菌株在逐渐增多，特别近年来产超广谱-内酰胺内酰胺内酰胺内酰胺酶（酶（酶（酶（ESBLESBL）的革兰氏阴性菌增多，使第三代甚至第的革兰氏阴性菌增多，使第三代甚至第的革兰氏阴性菌增多，使第三代甚至第的革兰氏阴性菌增多，使第三代甚至第四代头孢菌素失效；四代头孢菌素失效；四代头孢菌素失效；四代头孢菌素失效；l血药浓度虽然高，但肺组织的浓度往往只是血浓度血药浓度虽然高，但肺组织的浓度往往只是血浓度血药浓度虽然高，但肺组织的浓度往往只是血浓度血药浓度虽然高，但肺组织的浓度往往只是血浓度的几分之一，在避免毒性前提下应适当增大剂量；的几分之一，在避免毒性前提下应适当增大剂量；的几分之一，
11、在避免毒性前提下应适当增大剂量；的几分之一，在避免毒性前提下应适当增大剂量；l除碳青霉烯类有一定的抗生素后效应及头孢三嗪的除碳青霉烯类有一定的抗生素后效应及头孢三嗪的除碳青霉烯类有一定的抗生素后效应及头孢三嗪的除碳青霉烯类有一定的抗生素后效应及头孢三嗪的半衰期长外，大多数为时间依赖型抗生素，用药间半衰期长外，大多数为时间依赖型抗生素，用药间半衰期长外，大多数为时间依赖型抗生素，用药间半衰期长外，大多数为时间依赖型抗生素，用药间隔不能过长，应每日隔不能过长，应每日隔不能过长，应每日隔不能过长，应每日2-32-3次给药，必要时次给药，必要时次给药，必要时次给药，必要时Q6hQ6h给药。给药。给药。
12、给药。氟喹诺酮类分类氟喹诺酮类分类l第一代喹诺酮类萘啶酸等及第二代喹诺酮第一代喹诺酮类萘啶酸等及第二代喹诺酮类吡哌酸等目前在临床上已很少应用类吡哌酸等目前在临床上已很少应用；l目前主要应用的是第目前主要应用的是第 二、三、四代喹诺酮二、三、四代喹诺酮类药物类药物-氟喹诺酮类，常用品种为：氟喹诺酮类，常用品种为：诺氟沙星（氟哌酸）诺氟沙星（氟哌酸）环丙沙星环丙沙星（环丙氟哌酸）（环丙氟哌酸）氧氟沙星（氟嗪酸）及氧氟沙星（氟嗪酸）及左氧氟沙星左氧氟沙星等等 加替沙星加替沙星 莫西沙星莫西沙星氟喹诺酮类的新分类方法氟喹诺酮类的新分类方法 第一代第一代 第二代第二代 第三代第三代 第四代第四代代表药物
13、代表药物 萘啶酸萘啶酸 氧氟沙星氧氟沙星 司巴沙星司巴沙星 曲伐沙星曲伐沙星 吡哌酸吡哌酸 环丙沙星环丙沙星 帕珠沙星帕珠沙星 莫西沙星莫西沙星抗抗 菌菌 谱谱 G 杆菌杆菌 G 杆菌杆菌 G 杆菌杆菌 G 杆杆菌菌 为主为主 G+球菌球菌 G+球菌球菌 厌氧菌厌氧菌应用范围应用范围 尿路感染尿路感染 各系统各系统 各系统各系统 各系统各系统 肠道感染肠道感染 感染感染 感染感染 感染感染目前临床常用的氟喹诺酮类目前临床常用的氟喹诺酮类l环丙沙星：院内感染环丙沙星：院内感染l左氧氟沙星左氧氟沙星l加替沙星加替沙星 社区及院内感染社区及院内感染l莫西沙星莫西沙星氟喹诺酮类的特点氟喹诺酮类的特点l
14、口服吸收好，同一品种具有口服及静脉制剂；口服吸收好，同一品种具有口服及静脉制剂；l组织穿透力强，在肺组织浓度高；组织穿透力强，在肺组织浓度高；l临床应用方便，较少有过敏反应；临床应用方便，较少有过敏反应；l抗菌谱较广；抗菌谱较广；l对非典型病原体（军团菌、支原体及衣原体等对非典型病原体（军团菌、支原体及衣原体等有效；有效；l对细胞内繁殖的病原体（结核杆菌等）有效；对细胞内繁殖的病原体（结核杆菌等）有效；l绝大多数国内已能生产。绝大多数国内已能生产。氟喹诺酮类的不足（一）氟喹诺酮类的不足（一）l耐药在逐渐增多，大肠杆菌对氟喹诺酮类的耐药耐药在逐渐增多，大肠杆菌对氟喹诺酮类的耐药性较前几年明显增高
15、性较前几年明显增高(环丙沙星环丙沙星58.7%，氧氟沙星，氧氟沙星60.7%，司巴沙星，司巴沙星65.6%，曲伐沙星，曲伐沙星67.4%)；l肺炎克雷白杆菌对氟喹诺酮类的耐药性较前几年肺炎克雷白杆菌对氟喹诺酮类的耐药性较前几年也有所增高，但不如大肠杆菌明显；也有所增高，但不如大肠杆菌明显；l细菌在氟喹诺酮类药物间可产生交叉耐药；细菌在氟喹诺酮类药物间可产生交叉耐药；l神经系统不良反应较多，严重者可出现癫痫样发神经系统不良反应较多，严重者可出现癫痫样发作；作；l影响幼年动物骨骼发育，有潜在致畸作用。未成影响幼年动物骨骼发育，有潜在致畸作用。未成年人慎用。年人慎用。氟喹诺酮类的不足（二）氟喹诺酮类
16、的不足（二）l对对G+细菌、厌氧菌的作用较弱，对细菌、厌氧菌的作用较弱，对G 细菌细菌虽然其虽然其MIC比较理想，但因血浓度较低，决比较理想，但因血浓度较低，决定杀菌作用的定杀菌作用的Cmax/MIC并不优于某些并不优于某些-内酰内酰胺类；胺类；l一些品种存在着不良的药物相互作用，如减低一些品种存在着不良的药物相互作用，如减低茶碱的清除率，使其血药浓度升高；茶碱的清除率，使其血药浓度升高；l此类药物多以原型从尿中排泄，其作用机制又此类药物多以原型从尿中排泄，其作用机制又是影响核酸代谢，国外生态学家也担心会对是影响核酸代谢，国外生态学家也担心会对生态环境造成不良影响；生态环境造成不良影响；大环内
17、酯类分类大环内酯类分类l红霉素、白霉素、麦迪霉素、螺旋霉素红霉素、白霉素、麦迪霉素、螺旋霉素及交沙霉素及交沙霉素;l新大环内酯类：罗红霉素、阿齐霉素及新大环内酯类：罗红霉素、阿齐霉素及克拉霉素等克拉霉素等;l与红霉素等相比，新大环内酯类抗菌谱与红霉素等相比，新大环内酯类抗菌谱没有明显扩大，但药代动力学改善及副没有明显扩大，但药代动力学改善及副作用减少是明显进步。作用减少是明显进步。新大环内酯类与红霉素的药代动力学比较新大环内酯类与红霉素的药代动力学比较 药 物 剂 量 血峰浓度 达峰时间 半衰期 (mg)(mg/l)(h)(h)红霉素 克拉霉素 罗红霉素 阿齐霉素 氟红霉素 地红霉素 500
18、0.29 4.0 20-56大环内酯类的特点（一）大环内酯类的特点（一）l抗菌谱广，对抗菌谱广，对抗菌谱广，对抗菌谱广，对GG+球菌、球菌、球菌、球菌、GG 球菌、球菌、球菌、球菌、GG+杆菌、支原杆菌、支原杆菌、支原杆菌、支原体及军团菌等有效，个别新品种对体及军团菌等有效，个别新品种对体及军团菌等有效，个别新品种对体及军团菌等有效，个别新品种对GG 杆菌亦有效；杆菌亦有效；杆菌亦有效；杆菌亦有效；l组织穿透力极强，组织中浓度往往是血中的数倍甚组织穿透力极强，组织中浓度往往是血中的数倍甚组织穿透力极强，组织中浓度往往是血中的数倍甚组织穿透力极强，组织中浓度往往是血中的数倍甚至几十倍，弥补了血浆
19、浓度不高的缺点；至几十倍，弥补了血浆浓度不高的缺点；至几十倍，弥补了血浆浓度不高的缺点；至几十倍，弥补了血浆浓度不高的缺点；l细胞内浓度大于细胞外浓度，有利于杀灭在细胞内细胞内浓度大于细胞外浓度，有利于杀灭在细胞内细胞内浓度大于细胞外浓度，有利于杀灭在细胞内细胞内浓度大于细胞外浓度，有利于杀灭在细胞内繁殖的病原体，如：军团菌；繁殖的病原体，如：军团菌；繁殖的病原体，如：军团菌；繁殖的病原体，如：军团菌；l新的大环内酯类药代动力学得到改善，半衰期延长，新的大环内酯类药代动力学得到改善，半衰期延长，新的大环内酯类药代动力学得到改善，半衰期延长，新的大环内酯类药代动力学得到改善，半衰期延长，组织穿透
20、力进一步增强，口服吸收好，减少了副作组织穿透力进一步增强，口服吸收好，减少了副作组织穿透力进一步增强，口服吸收好，减少了副作组织穿透力进一步增强，口服吸收好，减少了副作用及不良药物相互作用的发生。用及不良药物相互作用的发生。用及不良药物相互作用的发生。用及不良药物相互作用的发生。大环内酯类的特点（二）大环内酯类的特点（二）l l考虑到近年来在年青患者中，衣原体、支原体及军团菌考虑到近年来在年青患者中，衣原体、支原体及军团菌考虑到近年来在年青患者中，衣原体、支原体及军团菌考虑到近年来在年青患者中，衣原体、支原体及军团菌感染等有增加趋势，对院外感染，越来越多的学者主张感染等有增加趋势，对院外感染，
21、越来越多的学者主张感染等有增加趋势，对院外感染，越来越多的学者主张感染等有增加趋势，对院外感染，越来越多的学者主张首选大环内酯类；首选大环内酯类；首选大环内酯类；首选大环内酯类；l l大环内酯类还用来治疗免疫功能不全患者合并的隐孢子大环内酯类还用来治疗免疫功能不全患者合并的隐孢子大环内酯类还用来治疗免疫功能不全患者合并的隐孢子大环内酯类还用来治疗免疫功能不全患者合并的隐孢子虫、弓形体、分枝杆菌的感染；虫、弓形体、分枝杆菌的感染；虫、弓形体、分枝杆菌的感染；虫、弓形体、分枝杆菌的感染；l l大环内酯类对细菌生物被膜大环内酯类对细菌生物被膜大环内酯类对细菌生物被膜大环内酯类对细菌生物被膜(Biof
22、ilmBiofilm)有抑制作用，可与有抑制作用，可与有抑制作用，可与有抑制作用，可与其它抗生素合用治疗生物被膜菌所致的慢性感染；其它抗生素合用治疗生物被膜菌所致的慢性感染；其它抗生素合用治疗生物被膜菌所致的慢性感染；其它抗生素合用治疗生物被膜菌所致的慢性感染；l l大环内酯类具有免疫调节作用，此类药物对弥漫性泛细大环内酯类具有免疫调节作用，此类药物对弥漫性泛细大环内酯类具有免疫调节作用，此类药物对弥漫性泛细大环内酯类具有免疫调节作用，此类药物对弥漫性泛细支气管炎（支气管炎（支气管炎（支气管炎（DPBDPB）的特殊疗效，被认为是缘于其调节免的特殊疗效，被认为是缘于其调节免的特殊疗效，被认为是缘
23、于其调节免的特殊疗效，被认为是缘于其调节免疫的作用。疫的作用。疫的作用。疫的作用。大环内酯类的不足大环内酯类的不足l对当前社区获得性肺炎的第一位致病菌肺炎球对当前社区获得性肺炎的第一位致病菌肺炎球菌的耐药情况严重，部分地区已达菌的耐药情况严重，部分地区已达70，因此，因此如考虑肺炎球菌感染可能性大时，仍应首选青如考虑肺炎球菌感染可能性大时，仍应首选青霉素；霉素；l对对G 杆菌作用不够肯定，不推荐用于院内下杆菌作用不够肯定，不推荐用于院内下呼吸道感染的治疗；呼吸道感染的治疗；l胃肠副作用仍相对较多，静脉炎发生率亦高于胃肠副作用仍相对较多，静脉炎发生率亦高于其他抗生素。其他抗生素。氨基糖甙类分类氨
24、基糖甙类分类 品种很多，国内目前常用的为：品种很多，国内目前常用的为：l庆大霉素庆大霉素l妥布霉素妥布霉素l阿米卡星阿米卡星l奈替米星奈替米星l依替米星依替米星氨基糖甙类的特点氨基糖甙类的特点l抗菌谱较广，对许多抗菌谱较广，对许多抗菌谱较广，对许多抗菌谱较广，对许多GG+球菌、球菌、球菌、球菌、GG 杆菌具有较强的杆菌具有较强的杆菌具有较强的杆菌具有较强的杀菌作用，但对链球菌作用较差，对厌氧菌无效，杀菌作用，但对链球菌作用较差，对厌氧菌无效，杀菌作用，但对链球菌作用较差，对厌氧菌无效，杀菌作用，但对链球菌作用较差，对厌氧菌无效，某些品种（阿米卡星等）具有抗绿脓杆菌的作用；某些品种（阿米卡星等）
25、具有抗绿脓杆菌的作用；某些品种（阿米卡星等）具有抗绿脓杆菌的作用；某些品种（阿米卡星等）具有抗绿脓杆菌的作用；l蛋白结合率低，在肺组织中浓度高于蛋白结合率低，在肺组织中浓度高于蛋白结合率低，在肺组织中浓度高于蛋白结合率低，在肺组织中浓度高于-内酰胺类；内酰胺类；内酰胺类；内酰胺类；l典型的浓度依赖型抗生素，血或组织中药物浓度越典型的浓度依赖型抗生素，血或组织中药物浓度越典型的浓度依赖型抗生素，血或组织中药物浓度越典型的浓度依赖型抗生素，血或组织中药物浓度越高，其抗菌活性越强，每日应用一次即可增强治疗高，其抗菌活性越强，每日应用一次即可增强治疗高，其抗菌活性越强，每日应用一次即可增强治疗高，其抗
26、菌活性越强，每日应用一次即可增强治疗作用，又可减少副作用；作用，又可减少副作用；作用，又可减少副作用；作用，又可减少副作用；l因其与因其与因其与因其与-内酰胺类抗生素联合可有内酰胺类抗生素联合可有内酰胺类抗生素联合可有内酰胺类抗生素联合可有“协同协同协同协同”作用作用作用作用,此此此此两类药物常联合应用。两类药物常联合应用。两类药物常联合应用。两类药物常联合应用。氨基糖甙类的不足氨基糖甙类的不足l耳、肾毒性较大；耳、肾毒性较大；l单独应用此类药物，细菌可在短时间单独应用此类药物，细菌可在短时间内产生耐药，停用一段时间后细菌的内产生耐药，停用一段时间后细菌的耐药性可消失；耐药性可消失；l同类之间
27、可有交叉耐药。同类之间可有交叉耐药。几种抗生素的吞噬细胞内外浓度比几种抗生素的吞噬细胞内外浓度比 0.1 0.1-1.0 1-10 10 青霉素青霉素 庆大霉素庆大霉素 红霉素红霉素 罗红霉素罗红霉素苯唑青霉素苯唑青霉素 乙基西梭霉素乙基西梭霉素 林可霉素林可霉素 克拉霉素克拉霉素 环丙沙星环丙沙星 阿齐霉素阿齐霉素 利福平利福平糖肽类糖肽类(Glycopeptides)l 万古霉素、去甲万古霉素万古霉素、去甲万古霉素l 替考拉宁替考拉宁l LY333328l 新品种：新品种：MDL62211、LY264826、SKF104662等等万古霉素万古霉素l 万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素 是公认
28、的迄今对严重是公认的迄今对严重是公认的迄今对严重是公认的迄今对严重 MRSA MRSA 感染唯一可选来单感染唯一可选来单感染唯一可选来单感染唯一可选来单独治疗并能有效控制感染的抗菌药物，独治疗并能有效控制感染的抗菌药物，独治疗并能有效控制感染的抗菌药物，独治疗并能有效控制感染的抗菌药物，有效率达有效率达有效率达有效率达73-95%73-95%；l 目前已发现对万古霉素耐药的凝固酶阴性葡萄球菌，但分目前已发现对万古霉素耐药的凝固酶阴性葡萄球菌，但分目前已发现对万古霉素耐药的凝固酶阴性葡萄球菌，但分目前已发现对万古霉素耐药的凝固酶阴性葡萄球菌，但分离率极低，耐万古霉素肠球菌（离率极低，耐万古霉素肠
29、球菌（离率极低，耐万古霉素肠球菌（离率极低，耐万古霉素肠球菌（VREVRE）呈上升趋势，并且对呈上升趋势，并且对呈上升趋势，并且对呈上升趋势，并且对万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌（万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌（万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌（万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌（VRSAVRSA）也已出现，提示也已出现，提示也已出现，提示也已出现，提示用药时应给予关注，并密切监测其耐药性发展动向；用药时应给予关注，并密切监测其耐药性发展动向；用药时应给予关注，并密切监测其耐药性发展动向；用药时应给予关注，并密切监测其耐药性发展动向；l 由于上述耐药菌分离率一般很低，万古霉素目前仍是由于上述耐药菌分离率一般
30、很低，万古霉素目前仍是由于上述耐药菌分离率一般很低，万古霉素目前仍是由于上述耐药菌分离率一般很低，万古霉素目前仍是MRSMRS、肠球菌所致重症感染，尤其是全身感染的首选药物。肠球菌所致重症感染，尤其是全身感染的首选药物。肠球菌所致重症感染，尤其是全身感染的首选药物。肠球菌所致重症感染，尤其是全身感染的首选药物。重新评价万古霉素的毒性重新评价万古霉素的毒性l 万古霉素的毒性作用主要与产品纯度有关，产品万古霉素的毒性作用主要与产品纯度有关，产品万古霉素的毒性作用主要与产品纯度有关，产品万古霉素的毒性作用主要与产品纯度有关，产品纯度提高可减少药物毒性产生；纯度提高可减少药物毒性产生；纯度提高可减少药
31、物毒性产生；纯度提高可减少药物毒性产生；l 万古霉素的毒性作用包括：耳、肾毒性，变态反万古霉素的毒性作用包括：耳、肾毒性，变态反万古霉素的毒性作用包括：耳、肾毒性，变态反万古霉素的毒性作用包括：耳、肾毒性，变态反应（药物热、皮疹、瘙痒及红人综合征），血栓性应（药物热、皮疹、瘙痒及红人综合征），血栓性应（药物热、皮疹、瘙痒及红人综合征），血栓性应（药物热、皮疹、瘙痒及红人综合征），血栓性静脉炎及偶有粒细胞减少等；静脉炎及偶有粒细胞减少等；静脉炎及偶有粒细胞减少等；静脉炎及偶有粒细胞减少等；l 常规剂量应用上述毒副作用非常少见，国内一常规剂量应用上述毒副作用非常少见，国内一常规剂量应用上述毒副作用
32、非常少见，国内一常规剂量应用上述毒副作用非常少见，国内一8080岁患者曾连续应用万古霉素岁患者曾连续应用万古霉素岁患者曾连续应用万古霉素岁患者曾连续应用万古霉素7979天，最终感染治愈，天，最终感染治愈，天，最终感染治愈，天，最终感染治愈，未出现任何不良反应，因此常规剂量应用万古霉素未出现任何不良反应，因此常规剂量应用万古霉素未出现任何不良反应，因此常规剂量应用万古霉素未出现任何不良反应，因此常规剂量应用万古霉素非常安全。非常安全。非常安全。非常安全。合理应用万古霉素合理应用万古霉素-减少毒副作用发生减少毒副作用发生l l 避免与氨基糖苷类抗生素合用避免与氨基糖苷类抗生素合用避免与氨基糖苷类抗
33、生素合用避免与氨基糖苷类抗生素合用-减少耳、肾毒性；减少耳、肾毒性；减少耳、肾毒性；减少耳、肾毒性；l 老年人、儿童可适当减少剂量；老年人、儿童可适当减少剂量；老年人、儿童可适当减少剂量；老年人、儿童可适当减少剂量；l 静脉输注速度不能过快（每克药物的输注速度必须静脉输注速度不能过快（每克药物的输注速度必须静脉输注速度不能过快（每克药物的输注速度必须静脉输注速度不能过快（每克药物的输注速度必须大于大于大于大于1 1小时）小时）小时）小时）-减少红人综合征及血栓性静脉炎的发减少红人综合征及血栓性静脉炎的发减少红人综合征及血栓性静脉炎的发减少红人综合征及血栓性静脉炎的发生；生；生；生；l 肾功能不
34、全者严格按照肌酐清除率制订给药方案，肾功能不全者严格按照肌酐清除率制订给药方案，肾功能不全者严格按照肌酐清除率制订给药方案，肾功能不全者严格按照肌酐清除率制订给药方案，用药期间定期复查尿常规与肾功能；用药期间定期复查尿常规与肾功能；用药期间定期复查尿常规与肾功能；用药期间定期复查尿常规与肾功能；l 各种肾毒性药物避免与本药合用。各种肾毒性药物避免与本药合用。各种肾毒性药物避免与本药合用。各种肾毒性药物避免与本药合用。肾功能不全病人所用万古霉素剂量表肾功能不全病人所用万古霉素剂量表 肌酐清除率（毫升肌酐清除率（毫升肌酐清除率（毫升肌酐清除率（毫升/分钟）分钟）分钟）分钟）万古霉素剂量（毫克万古霉
35、素剂量（毫克万古霉素剂量（毫克万古霉素剂量（毫克/24/24小时）小时）小时）小时）100 1545 100 1545 90 1390 90 1390 80 1235 80 1235 70 1080 70 1080 60 925 60 925 50 770 50 770 40 620 40 620 30 465 30 465 20 310 20 310 10 155 10 155（摘自（摘自（摘自（摘自modellering et almodellering et al）肌酐清除率计算公式肌酐清除率计算公式 当只有血清肌酐浓度，可以根据以下当只有血清肌酐浓度，可以根据以下公式计算出肌酐清除率。
36、公式计算出肌酐清除率。男性：男性：体重（公斤）体重（公斤）（140 年龄）年龄）72 血清肌酐浓度（毫克血清肌酐浓度（毫克/分升）分升）女性：女性：0.85 以上数据以上数据万古霉素的其他优点万古霉素的其他优点l 不易诱导耐药，特别对不易诱导耐药，特别对MRSA的敏感性的敏感性多年来一直保持稳定；多年来一直保持稳定；l 本品还可口服，对难辨梭状芽孢杆菌所本品还可口服，对难辨梭状芽孢杆菌所致的伪膜性肠炎具有极好的疗效（成人每致的伪膜性肠炎具有极好的疗效（成人每次次克，每日克，每日4次，疗程次，疗程5-7天）。天）。万古霉素的合并用药万古霉素的合并用药l 对重症对重症MRSA感染需与磷霉素或利福平
37、感染需与磷霉素或利福平联合用药，有协同作用；联合用药，有协同作用；l 对肠球菌心内膜炎等重症感染时仍需与对肠球菌心内膜炎等重症感染时仍需与氨苄西林等药物联合应用，以增强疗效。氨苄西林等药物联合应用，以增强疗效。替考拉宁（替考拉宁（Teicoplanin，壁霉素），壁霉素）l 万古霉素之后第一个应用于临床的糖肽类；万古霉素之后第一个应用于临床的糖肽类；l 对万古霉素敏感的菌株它的对万古霉素敏感的菌株它的MIC90与万古霉与万古霉素相同或素相同或2倍低于万古霉素；倍低于万古霉素；l 亲脂性是万古霉素的亲脂性是万古霉素的30-100倍，有极好的组倍，有极好的组织和细胞渗透性和细胞内作用，半衰期很长；
38、织和细胞渗透性和细胞内作用，半衰期很长；l 耐受性良好，毒副作用明显低于万古霉素，耐受性良好，毒副作用明显低于万古霉素，较少引起肾功能损害（可与氨基糖苷类抗生素较少引起肾功能损害（可与氨基糖苷类抗生素合用）和过敏反应（红人综合征）。合用）和过敏反应（红人综合征）。替考拉宁与万古霉素抗菌活性比较替考拉宁与万古霉素抗菌活性比较l 对对 MRSA 的作用与万古霉素大致相同；的作用与万古霉素大致相同；l 对对 MRCNS 的作用不如万古霉素，如溶的作用不如万古霉素，如溶血性葡萄球菌和部分表皮葡萄球菌可对该血性葡萄球菌和部分表皮葡萄球菌可对该药呈现耐药，而对万古霉素敏感；药呈现耐药，而对万古霉素敏感；l
39、 对对 肠球菌肠球菌 的作用略好于万古霉素，对的作用略好于万古霉素，对VRE的部分菌株，如属的部分菌株，如属VanB基因表型者，基因表型者，可对替考拉宁呈现敏感。可对替考拉宁呈现敏感。葡萄球菌的葡萄球菌的耐药情况耐药情况表表表表3 3：金黄色葡萄球菌与表皮葡萄球菌耐药率比较：金黄色葡萄球菌与表皮葡萄球菌耐药率比较：金黄色葡萄球菌与表皮葡萄球菌耐药率比较：金黄色葡萄球菌与表皮葡萄球菌耐药率比较 药药药药 物物物物 金黄色葡萄球菌（金黄色葡萄球菌（金黄色葡萄球菌（金黄色葡萄球菌（R%R%）表皮葡萄球菌（表皮葡萄球菌（表皮葡萄球菌（表皮葡萄球菌（R%R%）社区社区社区社区(87(87例例例例)院内院
40、内院内院内(11(11例例例例)社区社区社区社区(122(122例例例例)院内院内院内院内(12(12例例例例)青霉素青霉素青霉素青霉素苯唑西林苯唑西林苯唑西林苯唑西林 23.0 23.0 81.8 16.4 41.7 81.8 16.4 41.7 万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素替考拉宁替考拉宁替考拉宁替考拉宁庆大霉素庆大霉素庆大霉素庆大霉素 李家泰等：中国李家泰等：中国李家泰等：中国李家泰等：中国细细菌耐菌耐菌耐菌耐药监测药监测，中，中，中，中华华医学医学医学医学杂杂志，志，志，志，20012001，1 1：8-168-16。肠球菌的肠球菌的耐药情况耐药情况表表3：粪肠球菌与屎肠球菌耐药率
41、比较粪肠球菌与屎肠球菌耐药率比较 药药药药 物物物物 粪肠球菌（粪肠球菌（粪肠球菌（粪肠球菌（279279279279株）株）株）株）屎肠球菌（屎肠球菌（屎肠球菌（屎肠球菌（53535353株）株）株）株）R%I%R%I%R%I%R%I%青霉素青霉素青霉素青霉素 13.3 13.3 -77.4 -77.4 -氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林 8.6 8.6 -73.6 -73.6 -头孢曲松头孢曲松头孢曲松头孢曲松 万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素替考拉宁替考拉宁替考拉宁替考拉宁 李家泰等：中国李家泰等：中国李家泰等：中国李家泰等：中国细细菌耐菌耐菌耐菌耐药监测药监测，中，中，中，中华华医学医
42、学医学医学杂杂志，志，志，志，20012001，1 1：8-168-16。替考拉宁与万古霉素对肠球菌抗菌活性比较替考拉宁与万古霉素对肠球菌抗菌活性比较表表3：替考拉宁与万古霉素对肠球菌抗菌活性比较：替考拉宁与万古霉素对肠球菌抗菌活性比较 耐药表型耐药表型 万古霉素万古霉素 替考拉宁替考拉宁 VanA 耐药耐药 耐药耐药 VanB 耐药耐药 敏感敏感 VanC 敏感敏感 敏感敏感替考拉宁可能存在的问题替考拉宁可能存在的问题l与万古霉素相比替考拉宁更容易诱导葡萄与万古霉素相比替考拉宁更容易诱导葡萄球菌属发生耐药；球菌属发生耐药；l万古霉素的蛋白结合率为万古霉素的蛋白结合率为40-55%，而替，而替
43、考拉宁的蛋白结合率为考拉宁的蛋白结合率为90-94%，优点是半，优点是半衰期长，缺点是能穿透感染部位的衰期长，缺点是能穿透感染部位的“游离游离”的未结合药物少；的未结合药物少；l 在对比万古霉素和替考拉宁安全性的大在对比万古霉素和替考拉宁安全性的大规模随机实验中，两种药物的毒副作用并规模随机实验中，两种药物的毒副作用并无显著差别。无显著差别。其其 他他l 链阳霉素类链阳霉素类（Streptogramins）l 恶唑烷酮类恶唑烷酮类（Oxazolidinones）l 夫西地酸（褐霉素）夫西地酸（褐霉素）l 林可霉素和克林霉素林可霉素和克林霉素l 磷霉素磷霉素l 利福平利福平l 磺胺类磺胺类l 四
44、环素类四环素类链阳霉素类链阳霉素类(Streptogramins)奎奴普丁奎奴普丁/达福普汀达福普汀(RP59500，quinupristin/dalfopristin，synercid)是奎奴普丁与达福普汀是奎奴普丁与达福普汀30:70的复方的复方制剂，组成合剂的两种药物具协同制剂，组成合剂的两种药物具协同抗菌作用，该合剂商品名为抗菌作用，该合剂商品名为synercid，已在欧洲和美国注册临床应用。，已在欧洲和美国注册临床应用。链阳霉素类链阳霉素类的抗菌活性的抗菌活性l Synercid 对耐甲氧西林葡萄球菌对耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)、耐青霉素肺炎链球菌耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)有较
45、好的抗菌活有较好的抗菌活性；性；l 对肠球菌属细菌的敏感性差异较大，屎肠对肠球菌属细菌的敏感性差异较大，屎肠球菌大多呈现敏感，包括球菌大多呈现敏感，包括VRE，而粪肠球菌而粪肠球菌则多呈耐药。则多呈耐药。l 对肠杆菌科等革兰氏阴性菌作用差，而对对肠杆菌科等革兰氏阴性菌作用差，而对脆弱类杆菌、消化链球菌等具良好作用。脆弱类杆菌、消化链球菌等具良好作用。链阳霉素类链阳霉素类的应用范围的应用范围l 目前该药在英国注册用于无其他替代药目前该药在英国注册用于无其他替代药物可选用的皮肤软组织感染、医院获得性物可选用的皮肤软组织感染、医院获得性肺炎、屎肠球菌感染；肺炎、屎肠球菌感染；l 在美国注册用于对万古
46、霉素耐药，而对在美国注册用于对万古霉素耐药，而对该药呈敏感的屎肠球菌所致的严重和危及该药呈敏感的屎肠球菌所致的严重和危及生命的感染以及对该药呈现敏感的病原菌生命的感染以及对该药呈现敏感的病原菌所致的复杂性皮肤软组织感染。所致的复杂性皮肤软组织感染。恶唑烷酮类恶唑烷酮类(Oxazolidinones)l 恶唑烷酮类为一类新型化学合成抗菌药，作用恶唑烷酮类为一类新型化学合成抗菌药，作用恶唑烷酮类为一类新型化学合成抗菌药，作用恶唑烷酮类为一类新型化学合成抗菌药，作用机制为抑制细菌蛋白质合成，目前已获美国机制为抑制细菌蛋白质合成，目前已获美国机制为抑制细菌蛋白质合成，目前已获美国机制为抑制细菌蛋白质合
47、成，目前已获美国FDAFDA批准注册上市的为利奈唑胺批准注册上市的为利奈唑胺批准注册上市的为利奈唑胺批准注册上市的为利奈唑胺(linezoidlinezoid)；l 利奈唑胺口服后吸收完全，与静脉给药相比，利奈唑胺口服后吸收完全，与静脉给药相比，利奈唑胺口服后吸收完全，与静脉给药相比，利奈唑胺口服后吸收完全，与静脉给药相比，其绝对生物利用度达其绝对生物利用度达其绝对生物利用度达其绝对生物利用度达100%100%，是第一个获准用于，是第一个获准用于，是第一个获准用于，是第一个获准用于治疗耐万古霉素肠球菌的口服抗生素；治疗耐万古霉素肠球菌的口服抗生素；治疗耐万古霉素肠球菌的口服抗生素；治疗耐万古霉
48、素肠球菌的口服抗生素；l 利奈唑胺抗菌作用与万古霉素大致相仿，但对利奈唑胺抗菌作用与万古霉素大致相仿，但对利奈唑胺抗菌作用与万古霉素大致相仿，但对利奈唑胺抗菌作用与万古霉素大致相仿，但对肠球菌的作用明显优于万古霉素。肠球菌的作用明显优于万古霉素。肠球菌的作用明显优于万古霉素。肠球菌的作用明显优于万古霉素。恶唑烷酮类恶唑烷酮类的抗菌活性的抗菌活性l 利奈唑胺在利奈唑胺在利奈唑胺在利奈唑胺在4mg/L4mg/L药物浓度时可抑制药物浓度时可抑制药物浓度时可抑制药物浓度时可抑制99.6-100%99.6-100%的的的的MRSAMRSA的生长，也可抑制的生长，也可抑制的生长，也可抑制的生长，也可抑制1
49、00%100%的粪肠球菌和的粪肠球菌和的粪肠球菌和的粪肠球菌和99.7%99.7%屎肠球菌生长，其中包括屎肠球菌生长，其中包括屎肠球菌生长，其中包括屎肠球菌生长，其中包括VREVRE；l 对耐青霉素肺炎链球菌对耐青霉素肺炎链球菌对耐青霉素肺炎链球菌对耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)(PRSP)有高度抗菌活性；有高度抗菌活性；有高度抗菌活性；有高度抗菌活性；l 对脆弱类杆菌、难辨梭菌、消化链球菌等厌氧菌对脆弱类杆菌、难辨梭菌、消化链球菌等厌氧菌对脆弱类杆菌、难辨梭菌、消化链球菌等厌氧菌对脆弱类杆菌、难辨梭菌、消化链球菌等厌氧菌亦具亦具亦具亦具抗菌活性抗菌活性抗菌活性抗菌活性。并且对结核杆菌（包括对
50、常用抗结。并且对结核杆菌（包括对常用抗结。并且对结核杆菌（包括对常用抗结。并且对结核杆菌（包括对常用抗结核药耐药株）具有抗菌作用；核药耐药株）具有抗菌作用；核药耐药株）具有抗菌作用；核药耐药株）具有抗菌作用；l 肠杆菌科、假单胞菌等革兰阴性菌对该药耐药。肠杆菌科、假单胞菌等革兰阴性菌对该药耐药。肠杆菌科、假单胞菌等革兰阴性菌对该药耐药。肠杆菌科、假单胞菌等革兰阴性菌对该药耐药。利奈唑胺的未来利奈唑胺的未来-？l 利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺20002000年年年年4 4月美国月美国月美国月美国FDAFDA批准用于治疗耐万古霉批准用于治疗耐万古霉批准用于治疗耐万古霉批准用于治疗耐万古霉素屎肠