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1、抑郁障碍的诊治与特殊情况的处理指定教材指定教材n中国精神疾病防治指南中国精神疾病防治指南实用版实用版中华医学会精神病学分会，江开达中华医学会精神病学分会，江开达/马弘主编马弘主编北京大学医学出版社，北京大学医学出版社，20102010，第一版，第一版nICD-10ICD-10精神与行为障碍分类精神与行为障碍分类临床描述与诊断临床描述与诊断要点要点范肖冬等译，人民卫生出版社范肖冬等译，人民卫生出版社12/2/20222内容与要求n掌握：掌握：抑郁发作和复发性抑郁的临床表现抑郁发作和复发性抑郁的临床表现ICD-10ICD-10诊断标准诊断标准规范化治疗流程规范化治疗流程药物治疗原则与常用剂量，不良
2、反应及处理药物治疗原则与常用剂量，不良反应及处理自杀风险评估与处理自杀风险评估与处理n熟悉：熟悉：疾病的整体特征疾病的整体特征特殊临床问题的处理特殊临床问题的处理抑郁发作的临床表现抑郁发作的临床表现v抑郁障碍是一种常见的心境障碍，可由各种原因引抑郁障碍是一种常见的心境障碍，可由各种原因引起，以显著而持久的心境低落为主要临床特征，且起，以显著而持久的心境低落为主要临床特征，且心境低落与其处境不相称，临床表现可以从闷闷不心境低落与其处境不相称，临床表现可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵；部分病例有明显的乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵；部分病例有明显的焦虑和运动性激越；严重者可出现幻觉、妄想等精焦虑
3、和运动性激越；严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状神病性症状v多数病例有反复发作的倾向，每次发作大多数可以多数病例有反复发作的倾向，每次发作大多数可以缓解，部分可有残留症状或转为慢性缓解，部分可有残留症状或转为慢性“抑郁障碍”概述“抑郁障碍”概述v抑郁障碍主要包括：抑郁障碍主要包括：抑郁症、恶劣心境、心因性抑郁症、脑或躯体疾抑郁症、恶劣心境、心因性抑郁症、脑或躯体疾病患者伴发抑郁、精神活性物质或非成瘾物质所病患者伴发抑郁、精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍伴发抑郁、精神病后抑郁等。致精神障碍伴发抑郁、精神病后抑郁等。v抑郁症至少有抑郁症至少有10%-20%的患者可出现躁狂发作，的患者可出现躁
4、狂发作，此时应诊断为双相障碍。此时应诊断为双相障碍。“抑郁障碍”概述n由一组症状（由一组症状（ICD-10ICD-10要求至少要求至少4 4个以上）构成的临个以上）构成的临床综合征，是抑郁发作的主要临床相床综合征，是抑郁发作的主要临床相仅有个别症状（如心境低落，或思维迟缓），仅有个别症状（如心境低落，或思维迟缓），不能诊断为不能诊断为“抑郁障碍抑郁障碍”nICD-10ICD-10将抑郁发作的症状分为两大组，即典型症将抑郁发作的症状分为两大组，即典型症状和其他常见症状状和其他常见症状还有一些被广泛认为是具有特殊临床意义的特还有一些被广泛认为是具有特殊临床意义的特征性症状，构成所谓抑郁发作的征性症
5、状，构成所谓抑郁发作的“躯体综合征躯体综合征”，有助于鉴别有助于鉴别n20042004年河北省精神疾病流行病学调查，显年河北省精神疾病流行病学调查，显示抑郁症时点患病率为示抑郁症时点患病率为2.7%2.7%，终生患病率，终生患病率为为4.7%4.7%，是精神疾病中患病率最高的疾病，是精神疾病中患病率最高的疾病n农村低于城市；女性高于男性农村低于城市；女性高于男性 典型症状n心境低落心境低落n兴趣和愉快感的丧失兴趣和愉快感的丧失n导致劳累感增加和活动减少的精力下降导致劳累感增加和活动减少的精力下降或稍做事情即感觉明显的倦怠或稍做事情即感觉明显的倦怠澄清“心情低落”n最近你的心情怎样？最近你的心情
6、怎样？每天都这样吗？一天之中总是这样吗？每天都这样吗？一天之中总是这样吗？有什么事情可以让你高兴起来吗？有什么事情可以让你高兴起来吗？想过办法改变这种心情吗？比如改变环境等？想过办法改变这种心情吗？比如改变环境等？效果如何？效果如何？这种情况有多久了？至少有半个月吗？这种情况有多久了？至少有半个月吗？n心情最不好到什么程度？心情最不好到什么程度？有过很悲观的想法吗？有过很悲观的想法吗？若有，则转入自杀危险评估若有，则转入自杀危险评估澄清“兴趣和乐趣丧失”n是否对什么事都不感兴趣？或觉得没意思？是否对什么事都不感兴趣？或觉得没意思？以前平时喜欢做什么？现在呢？以前平时喜欢做什么？现在呢？有没有还
7、感兴趣的事情？做的时候快乐吗？有没有还感兴趣的事情？做的时候快乐吗？要是别人邀请你去做，是勉强去还是乐意去？要是别人邀请你去做，是勉强去还是乐意去？家务事还能做吗？家务事还能做吗？可转入可转入“精力下降精力下降”的问题的问题有多长时间了？有至少半个月吗？有多长时间了？有至少半个月吗？这些日子每天都这样吗？这些日子每天都这样吗？澄清“精力下降”n觉得特别疲乏或者没有精力做事情吗？觉得特别疲乏或者没有精力做事情吗？体力上感到累吗？休息后能好些吗？体力上感到累吗？休息后能好些吗？是否不想活动？或者感到自己变懒了？是否不想活动？或者感到自己变懒了？工作中觉得疲乏吗？工作中觉得疲乏吗？日常活动有明显减少
8、吗？日常活动有明显减少吗？家务活能做吗？自己的日常生活比如洗漱呢？家务活能做吗？自己的日常生活比如洗漱呢？其他常见症状n澄清注意力下降澄清注意力下降最近记性有变化吗？最近记性有变化吗？是否觉得脑子变笨了？是否觉得脑子变笨了？思考问题时脑子清楚吗？思考问题时脑子清楚吗？和别人谈话时能听懂别人的话吗？能跟上别人的和别人谈话时能听懂别人的话吗？能跟上别人的思路吗？有无反应很慢的感觉？思路吗？有无反应很慢的感觉？能和以往一样做出决定吗？能和以往一样做出决定吗？澄清自我评价和自信心降低、自罪观念和澄清自我评价和自信心降低、自罪观念和无价值感、对前途无望感无价值感、对前途无望感最近你是否觉得信心不足了？最
9、近你是否觉得信心不足了？是否觉得自己变得不如别人了？是否觉得自己变得不如别人了？总是回想一些不好的事情吗？经常感到后悔？总是回想一些不好的事情吗？经常感到后悔？或者责备自己？甚至感到自己犯了大错或犯罪或者责备自己？甚至感到自己犯了大错或犯罪对今后感到悲观吗？相信一切都会好起来吗？对今后感到悲观吗？相信一切都会好起来吗？澄清睡眠障碍n最近睡眠怎样？最近睡眠怎样？是入睡困难，还是很容易醒，还是醒的早？是入睡困难，还是很容易醒，还是醒的早？躺下后多久才能入睡？躺下后多久才能入睡？平时一般几点醒，现在呢？平时一般几点醒，现在呢？睡不着时都干什么？此时心情怎样？睡不着时都干什么？此时心情怎样？澄清食欲下
10、降、体重下降n最近胃口怎样？最近胃口怎样？吃得少还是多？吃得少还是多？想吃吗？平时爱吃的还爱吃吗？想吃吗？平时爱吃的还爱吃吗？n最近瘦了吗？明显吗？最近瘦了吗？明显吗？大概瘦了多少斤（多长时间之内？）大概瘦了多少斤（多长时间之内？）自己感觉或者别人说你瘦了吗？自己感觉或者别人说你瘦了吗？澄清自杀并进行危险性评估n有过很悲观的念头吗，比如自杀？有过很悲观的念头吗，比如自杀？经常还是偶尔？经常还是偶尔？想到具体的方式吗？想到具体的方式吗？为此做过准备吗？为此做过准备吗？有过真正的行动吗？有过真正的行动吗？什么原因阻止你没有行动（或者打消念头）？什么原因阻止你没有行动（或者打消念头）？对家里人说过吗
11、？想让别人知道吗？对家里人说过吗？想让别人知道吗？n心情除了低落，还有别的不好吗？比如烦躁，心情除了低落，还有别的不好吗？比如烦躁，焦急，或者特别容易发脾气？焦急，或者特别容易发脾气？同时有出汗，心慌吗？同时有出汗，心慌吗？最烦到什么程度？最烦到什么程度？n身体上有哪些不舒服的感觉？身体上有哪些不舒服的感觉？检查过吗？医生怎么说？你自己的看法呢？检查过吗？医生怎么说？你自己的看法呢？澄清焦虑、躯体症状等n以前身体上有什么重大疾病吗？以前身体上有什么重大疾病吗？n是否在服用其他药物？是否在服用其他药物？n有没有饮酒习惯？有没有饮酒习惯？n有没有使用违禁药品？比如？有没有使用违禁药品？比如？必须询
12、问器质性和精神活性物质复发性抑郁的临床表现复发性抑郁的临床表现澄清以前是否有类似发作n以前是否有类似的情况以前是否有类似的情况发生过多少次？每次持续多久？发生过多少次？每次持续多久？哪次最重？到什么程度？和这次比呢？哪次最重？到什么程度？和这次比呢？每次具体表现差不多还是不一样？每次具体表现差不多还是不一样？每次发作都有什么原因吗？每次发作都有什么原因吗？和季节有关系吗？和季节有关系吗？一定不要忘记询问n以前有过心情完全相反的情况吗？以前有过心情完全相反的情况吗？（就是说很高兴的阶段？）（就是说很高兴的阶段？）具体怎样的感觉？具体怎样的感觉？你一贯是这样的心情，或者性格如此吗？你一贯是这样的心
13、情，或者性格如此吗？别人觉得你当时有点高兴过头了吗？别人觉得你当时有点高兴过头了吗？抑郁发作的抑郁发作的ICD-10诊断要点诊断要点n典型症状至少典型症状至少2 2条条心境低落心境低落兴趣和愉快感丧失兴趣和愉快感丧失精力减低或过度疲劳精力减低或过度疲劳n其他常见症状至少其他常见症状至少2 2条条思维或注意的能力降低思维或注意的能力降低自我评价和自信降低自我评价和自信降低自罪观念和无价值感自罪观念和无价值感精神运动性迟滞或激越精神运动性迟滞或激越自伤、自杀观念或行为自伤、自杀观念或行为睡眠障碍睡眠障碍食欲改变食欲改变/伴体重变化伴体重变化ICD-10诊断要点之症状学标准n符合症状学标准的症状中，
14、如果有以下症状中的符合症状学标准的症状中，如果有以下症状中的4 4条，条，则构成则构成“躯体综合症躯体综合症”兴趣和乐趣丧失；对愉悦环境丧失反应；兴趣和乐趣丧失；对愉悦环境丧失反应；比平时早醒比平时早醒2 2小时以上；晨重晚轻节律；小时以上；晨重晚轻节律；精神运动性迟滞；食欲明显下降；性欲明显下降精神运动性迟滞；食欲明显下降；性欲明显下降体重下降（体重下降（1 1个月内下降个月内下降5%5%以上）以上）n对符合者，应标明：对符合者，应标明：“伴躯体症状伴躯体症状”n躯体综合症表明躯体综合症表明“内源性抑郁内源性抑郁”对症状的特别归类躯体综合症病程标准n符合症状学标准的临床相持续存在符合症状学标
15、准的临床相持续存在2周以上周以上n轻度：轻度：2 2条典型症状条典型症状+2+2条其他症状条其他症状参考社会功能：日常工作和社交受影响，但能继续参考社会功能：日常工作和社交受影响，但能继续n中度：中度：2 2条典型症状条典型症状+4+4条其他症状条其他症状参考社会功能：工作、社交、家务都相当困难参考社会功能：工作、社交、家务都相当困难n重度：重度：3 3条典型症状条典型症状+4+4条其他症状（出现精神病性症状者属于重条其他症状（出现精神病性症状者属于重度抑郁发作）度抑郁发作）参考社会功能：除有限范围，几乎不可能工作、社交、做参考社会功能：除有限范围，几乎不可能工作、社交、做家务家务轻、中、重度
16、的标准轻、中、重度的标准n轻、中度发作应标明：伴或不伴躯体症状轻、中度发作应标明：伴或不伴躯体症状n重度发作应标明：伴或不伴精神病性症状重度发作应标明：伴或不伴精神病性症状复发性抑郁的ICD-10诊断要点n既往有抑郁发作，无论轻、中、重度既往有抑郁发作，无论轻、中、重度包含包含“心因性抑郁心因性抑郁”、“反应性抑郁反应性抑郁”、“季节季节性抑郁性抑郁”等等n不存在符合躁狂诊断标准的发作不存在符合躁狂诊断标准的发作但始终不能排除双相的可能性但始终不能排除双相的可能性n要标明当前发作的程度，以及要标明当前发作的程度，以及“伴或不伴躯体综合伴或不伴躯体综合症症”抑郁障碍的鉴别诊断抑郁障碍的鉴别诊断鉴
17、鉴别别诊诊断断应应考考虑虑3个个方方面面：程程度度较较轻轻者者有有时时需需与与正正常常的的心心境境变变化化相相区区别别；已已诊诊断断为为抑抑郁郁障障碍碍应应区区别别属属何何类类型型；尚尚需需与与其其他他疾疾病病引引起起的的心心境障碍相区别境障碍相区别1.继发性继发性抑郁抑郁障碍障碍2.精神分裂症精神分裂症3.心因性心因性抑郁抑郁抑郁障碍的鉴别诊断抑郁障碍的鉴别诊断继发性继发性抑郁抑郁障碍障碍 脑脑器器质质性性疾疾病病、躯躯体体疾疾病病、某某些些药药物物和和精精神神活活性性物物质质等等均均可可引引起起继发性继发性抑郁抑郁障碍障碍，与原发性与原发性抑郁抑郁障碍的鉴别要点障碍的鉴别要点：前前者者有有
18、明明确确的的器器质质性性疾疾病病、或或有有服服用用某某种种药药物物或或使使用用精精神神活活 性性物物质质史史，体体格格检检查查有有阳阳性性体体征征，实实验验室室及及其其他他辅辅助助检检查查有有相相 应指标的改变应指标的改变前前者者可可出出现现意意识识障障碍碍、遗遗忘忘综综合合征征及及智智能能障障碍碍，后后者者无无意意识识 障碍、记忆障碍及智能障碍障碍、记忆障碍及智能障碍器器质质性性和和药药源源性性心心境境障障碍碍的的症症状状随随原原发发疾疾病病的的病病情情消消长长而而波波动动，原发疾病好转原发疾病好转，或在有关药物停用后或在有关药物停用后，情感症状相应好转或消失情感症状相应好转或消失前者既往无
19、前者既往无抑郁抑郁发作史发作史，而后者可有类似的发作史而后者可有类似的发作史抑郁障碍的鉴别诊断抑郁障碍的鉴别诊断 精神分裂症精神分裂症 精精神神分分裂裂症症的的早早期期常常可可出出现现抑抑郁郁症症状状，或或在在精精神神分分裂裂症症恢复期出现抑郁恢复期出现抑郁，类似于抑郁发作类似于抑郁发作，鉴别要点鉴别要点：精精神神分分裂裂症症出出现现的的抑抑郁郁症症状状，其其情情感感症症状状并并非非是是原原发发症症状状，而而是是以以思维障碍和情感淡漠为原发症状思维障碍和情感淡漠为原发症状；抑郁；抑郁障碍以心境低落为原发症状障碍以心境低落为原发症状精精神神分分裂裂症症的的病病程程多多数数为为发发作作进进展展或或
20、持持续续进进展展，缓缓解解期期常常有有残残留留精精神神症症状状或或人人格格的的缺缺损损；而而心心境境障障碍碍是是间间歇歇发发作作性性病病程程，间间歇歇期期基基本本正常正常病前性格、家族遗传史、预后和药物治疗反应等均可有助于鉴别病前性格、家族遗传史、预后和药物治疗反应等均可有助于鉴别抑郁障碍的鉴别诊断抑郁障碍的鉴别诊断 心因性精神障碍心因性精神障碍 心因性精神障碍中创伤后应激障碍常伴有抑郁心因性精神障碍中创伤后应激障碍常伴有抑郁，应与抑郁症鉴别应与抑郁症鉴别鉴别要点鉴别要点：前前者者常常在在严严重重的的、灾灾难难性性的的、对对生生命命有有威威胁胁的的创创伤伤性性事事件件如如被被强强奸奸、地地震震
21、、被被虐虐待待后后出出现现，以以焦焦虑虑、痛痛苦苦、易易激激惹惹为为主主，情情绪绪波波动动性性大大，无无晨晨重重夕夕轻轻的的节节律律改改变变；后后者者可可有有促促发发的的生生活活事事件件，临床上以心境抑郁为主要表现临床上以心境抑郁为主要表现，且有晨重夕轻的节律改变且有晨重夕轻的节律改变前前者者精精神神运运动动性性迟迟缓缓不不明明显显，睡睡眠眠障障碍碍多多为为入入睡睡困困难难，有有与与创创伤伤有有关关的的恶恶梦梦、梦梦魇魇，特特别别是是从从睡睡梦梦中中醒醒来来尖尖叫叫；而而抑抑郁郁症症有有明显的精神运动性迟缓明显的精神运动性迟缓，睡眠障碍多为早醒睡眠障碍多为早醒前者常重新体验到创伤事件前者常重新
22、体验到创伤事件，有反复的闯入性回忆有反复的闯入性回忆、易惊易惊躯体疾病与抑郁障碍躯体疾病与抑郁障碍许许多多内内科科疾疾病病伴伴有有抑抑郁郁障障碍碍。内内科科门门诊诊患患者者具具有有抑抑郁郁障障碍碍者者占占12%36%。内内科科住住院院患患者者约约1/3有有中中等等程程度度的的抑抑郁郁症症状状，11%26%在在住住院院初初期期呈呈现现抑抑郁郁。当当躯躯体体疾疾病病严严重重、疼疼痛痛或或卧卧床床不不起起时时抑抑郁郁症症状尤为明显状尤为明显伴伴有有躯躯体体疾疾病病的的抑抑郁郁障障碍碍，其其抑抑郁郁症症状状可可为为脑脑部部疾疾病病的的症症状状之之一一，如如脑脑卒卒中中，尤尤其其是是左左额额叶叶、额额颞
23、颞侧侧的的卒卒中中。抑抑郁郁症症状状也也可可能能是是躯躯体体疾病的一种心因性反应；也可能是躯体疾病诱发的抑郁障碍疾病的一种心因性反应；也可能是躯体疾病诱发的抑郁障碍躯躯体体疾疾病病与与抑抑郁郁症症状状同同时时存存在在，相相互互影影响响。抑抑郁郁障障碍碍常常常常会会加加重重躯躯体体疾疾病病，甚甚至至使使躯躯体体疾疾病病恶恶化化，导导致致死死亡亡，如如冠冠心心病病、脑脑卒卒中中、肾肾病综合征、糖尿病、高血压等病综合征、糖尿病、高血压等躯躯体体疾疾病病也也会会引引起起抑抑郁郁症症状状的的加加重重。故故需需有有效效地地控控制制躯躯体体疾疾病病，并并积极地治疗抑郁积极地治疗抑郁精神分裂症后抑郁障碍精神分
24、裂症后抑郁障碍 指出现于精神分裂症残留期的抑郁发作指出现于精神分裂症残留期的抑郁发作发生率大致为发生率大致为30%抗精神病药物的使用可能与分裂症后抑郁的发生有关，但并非全部抗精神病药物的使用可能与分裂症后抑郁的发生有关，但并非全部精精神神分分裂裂症症本本身身可可以以伴伴有有抑抑郁郁症症状状，而而这这种种伴伴随随症症状状可可以以随随着着有有效效的抗精神病药物治疗而缓解的抗精神病药物治疗而缓解预后较没有抑郁的患者差，主要是复发率高和自杀危险性高预后较没有抑郁的患者差，主要是复发率高和自杀危险性高需需 要要 进进 行行 积积 极极 有有 效效 的的 干干 预预，包包 括括 监监 护护 与与 药药 物
25、物 治治 疗疗。SSRIs可可 能能 对对 半半 数患者有效。但其疗效不如抑郁症患者那样显著数患者有效。但其疗效不如抑郁症患者那样显著 由由于于不不良良反反应应的的叠叠加加以以及及安安全全性性较较差差，经经典典抗抗抑抑郁郁药药物物应应作作为为次次选选。抗抗精精神神病病药药物物也也应应尽尽量量选选用用安安全全性性较较好好的的药药物物，一一次次处处方方量量不不宜宜过过大，以免患者采用处方药物自杀大，以免患者采用处方药物自杀 n双相抑郁（尤其是首次发作为抑郁发作的患者）极双相抑郁（尤其是首次发作为抑郁发作的患者）极易被误诊和不恰当治疗易被误诊和不恰当治疗n误诊为单相抑郁的比率高，双相抑郁与通常所指的
26、误诊为单相抑郁的比率高，双相抑郁与通常所指的抑郁障碍（单相抑郁、心境恶劣）必须鉴别抑郁障碍（单相抑郁、心境恶劣）必须鉴别n一些研究发现为数不少的双相抑郁最初都被诊断为一些研究发现为数不少的双相抑郁最初都被诊断为单相重性抑郁单相重性抑郁 双相抑郁的识别问题双相抑郁的识别问题n抑郁：单相抑郁占抑郁：单相抑郁占50.7%50.7%双相双相49.3%(I49.3%(I型型3.9%3.9%，IIII型型45.3%)45.3%)n40-50%40-50%的双相抑郁被误诊为单相的双相抑郁被误诊为单相n37%37%双相抑郁患者在曾有过一次躁狂或轻躁狂双相抑郁患者在曾有过一次躁狂或轻躁狂发作后，在精神卫生机构初
27、次就诊时被误诊为发作后，在精神卫生机构初次就诊时被误诊为单相抑郁单相抑郁nBSDS BSDS：60%60%双相抑郁被调查者最初被诊断为单双相抑郁被调查者最初被诊断为单相抑郁相抑郁双相抑郁的识别问题双相抑郁的识别问题双相抑郁和单相抑郁的区别双相抑郁和单相抑郁的区别n双相抑郁多起病年龄小、多次抑郁发作、起病较双相抑郁多起病年龄小、多次抑郁发作、起病较急、症状缓解较快急、症状缓解较快n双相抑郁发作时情绪更不稳定、精神运动更迟滞、双相抑郁发作时情绪更不稳定、精神运动更迟滞、睡眠时间长，出现体重减轻和激越的情况更为少睡眠时间长，出现体重减轻和激越的情况更为少见见n常伴情绪旺盛人格、心境障碍家族史常伴情绪
28、旺盛人格、心境障碍家族史n双相患者，抑郁发作次数更影响功能和健康双相患者，抑郁发作次数更影响功能和健康n双相抑郁的误诊导致不恰当的治疗，严重影响患双相抑郁的误诊导致不恰当的治疗，严重影响患者的预后者的预后n因误诊为单相抑郁而单独使用抗抑郁剂因误诊为单相抑郁而单独使用抗抑郁剂n单独使用抗抑郁剂会增加患者出现躁狂和快速循单独使用抗抑郁剂会增加患者出现躁狂和快速循环发生的风险，用药时间越长，出现快速循环的环发生的风险，用药时间越长，出现快速循环的风险越高风险越高n过早、过多使用抗抑郁剂，过早、过多使用抗抑郁剂，23%23%的患者成为或加重的患者成为或加重了快速循环发作了快速循环发作 识别双相抑郁的重
29、要性识别双相抑郁的重要性规范化治疗流程规范化治疗流程抑郁障碍规范化治疗流程药物治疗原则和常用剂量药物治疗原则和常用剂量n提高有效率和痊愈率提高有效率和痊愈率最大限度减少病残率和自杀率最大限度减少病残率和自杀率n提高生存质量，恢复社会功能提高生存质量，恢复社会功能n预防复发预防复发高复发性疾病，复发率高复发性疾病，复发率50%50%治疗目标n药物治疗同样遵循药物治疗同样遵循“单一、足量、足疗程、单一、足量、足疗程、个体化个体化”的基本原则的基本原则n鉴于抑郁障碍与生活事件的密切关系，更鉴于抑郁障碍与生活事件的密切关系，更应注意适时、恰当的心理治疗应注意适时、恰当的心理治疗n出于自杀风险防范，出于
30、自杀风险防范，MECTMECT也是重点考虑的也是重点考虑的治疗方法治疗方法药物治疗原则抗抑郁药的选用抗抑郁药的选用，要综合考虑下列因素：抗抑郁药的选用，要综合考虑下列因素：-既往用药史既往用药史-药物遗传学药物遗传学-药物的药理学特征药物的药理学特征-可能的药物间相互作用可能的药物间相互作用-患者躯体状况和耐受性患者躯体状况和耐受性-抑郁亚型抑郁亚型-药物的可获得性，药物的价格和成本问题药物的可获得性，药物的价格和成本问题n急性期：控制症状以尽量达到临床痊愈。单药治急性期：控制症状以尽量达到临床痊愈。单药治疗疗6-86-8周观察才考虑换药或者合并用药周观察才考虑换药或者合并用药n巩固期：巩固期
31、：4-64-6个月，尽量用治疗剂量个月，尽量用治疗剂量n维持期：维持期：首发者维持治疗首发者维持治疗6-86-8月月2 2次以上复发者，至少次以上复发者，至少2 2年以上年以上治疗分期nTCAsTCAs：三环类抗抑郁药：三环类抗抑郁药nSSRIsSSRIs：五羟色胺再摄取抑制剂：五羟色胺再摄取抑制剂nSNRIsSNRIs：5-HT/NE5-HT/NE双重再摄取抑制剂双重再摄取抑制剂nNDRIsNDRIs：NE/DANE/DA双重再摄取抑制剂双重再摄取抑制剂nNaSSAsNaSSAs：5-HT5-HT和特异和特异NENE能抗抑郁剂能抗抑郁剂常用抗抑郁剂nTCAs阿米替林阿米替林 amitript
32、yline氯咪帕明氯咪帕明 clomipramine多塞平多塞平 doxepinen四环类四环类马普替林马普替林 maprotilineTCAS：常用药物SRINRIM1H1TCATCAsTCAs适应证和禁忌证适应证和禁忌证n适应证适应证各种类型及不同严重程度的抑郁障碍各种类型及不同严重程度的抑郁障碍焦虑障碍，惊恐障碍焦虑障碍，惊恐障碍强迫障碍（氯咪帕明）强迫障碍（氯咪帕明）n禁忌证禁忌证严重心、肝、肾病严重心、肝、肾病癫痫癫痫急性窄角型青光眼急性窄角型青光眼12岁以下儿童，孕妇，前列腺肥大慎用岁以下儿童，孕妇，前列腺肥大慎用TCAs过敏者过敏者禁与禁与MAOIs联用联用TCAs不良反应不良反
33、应n抗胆碱能不良反应比较突出（口干最为常见，尿潴留也可抗胆碱能不良反应比较突出（口干最为常见，尿潴留也可见到，男性中可见射精延迟）见到，男性中可见射精延迟）n心血管副作用较大（心脏病史者或过量服用可出现心律失心血管副作用较大（心脏病史者或过量服用可出现心律失常）常）n镇静作用也比较常见镇静作用也比较常见n可导致转躁（可导致转躁（SNRIsSNRIs相对突出）相对突出）n禁忌症：严重心肝肾病；癫痫；窄角性青光眼；过敏者；禁忌症：严重心肝肾病；癫痫；窄角性青光眼；过敏者；正在使用正在使用MAOIsMAOIs者者n慎用：慎用：1212岁；孕妇（阿米替林除外）岁；孕妇（阿米替林除外）TCAs过量中毒过
34、量中毒致死率高：治疗指数窄，急性中毒较为常见，过量中毒主致死率高：治疗指数窄，急性中毒较为常见，过量中毒主要表现为神经、心血管和外周抗胆碱能症状（阿托品中毒要表现为神经、心血管和外周抗胆碱能症状（阿托品中毒症状），出现抗胆碱能谵妄状态及致命心脏毒性作用症状），出现抗胆碱能谵妄状态及致命心脏毒性作用一次吞服一次吞服2.5g即可致死，尤其老人和儿童即可致死，尤其老人和儿童临床表现：昏迷、痉挛发作、心律失常，还可有兴奋、谵临床表现：昏迷、痉挛发作、心律失常，还可有兴奋、谵妄、躁动、高热、肠麻痹、瞳孔扩大、肌阵挛和强直，反妄、躁动、高热、肠麻痹、瞳孔扩大、肌阵挛和强直，反射亢进、低血压、呼吸抑制、心跳
35、骤停而死亡射亢进、低血压、呼吸抑制、心跳骤停而死亡处理原则处理原则n关键预防，一次门诊处方量不宜超过关键预防，一次门诊处方量不宜超过2周，并妥为保管周，并妥为保管n处理方法包括支持疗法和对症疗法处理方法包括支持疗法和对症疗法洗胃：在胃内排空迟缓，即使服入洗胃：在胃内排空迟缓，即使服入6小时以后，洗胃措小时以后，洗胃措施仍有必要施仍有必要毒扁豆碱缓解抗胆碱能作用，每毒扁豆碱缓解抗胆碱能作用，每0.5-1小时重复给药小时重复给药1-2mg支持疗法：输液、利尿、保持呼吸道通畅、吸氧等支持疗法：输液、利尿、保持呼吸道通畅、吸氧等积极处理心律失常：利多卡因、心得安和苯妥英钠等积极处理心律失常：利多卡因、
36、心得安和苯妥英钠等控制癫痫发作：苯妥英钠控制癫痫发作：苯妥英钠0.25g肌注或安定肌注或安定1020mg缓缓慢静注慢静注TCAs的撤药综合征的撤药综合征n发生率发生率16%-100%n突然停药发生率高突然停药发生率高n高剂量发生率高高剂量发生率高n症状常在症状常在1-2天内出现天内出现n一般轻微，持续时间短（一般轻微，持续时间短（7天）天）n症状表现在神经系统、胃肠道系统、心血管系统、症状表现在神经系统、胃肠道系统、心血管系统、或神经精神方面、也可包括睡眠障碍或神经精神方面、也可包括睡眠障碍n这些症状很可能由胆碱能症状反跳所致这些症状很可能由胆碱能症状反跳所致n氟西汀（百优解）：氟西汀（百优解
37、）：fluoxetinefluoxetinen帕罗西汀（赛乐特）：帕罗西汀（赛乐特）：paroxetineparoxetinen舍曲林（左洛复）：舍曲林（左洛复）：sertralinesertralinen氟伏沙明（兰释）：氟伏沙明（兰释）：fluvoxaminefluvoxaminen西酞普兰（喜普妙）：西酞普兰（喜普妙）：citalopramcitalopramn左旋西酞普兰（来士普）：左旋西酞普兰（来士普）：escitalopramescitalopramSSRIs:常用药物SSRIs的药用特点的药用特点n主要药理作用是选择性抑制主要药理作用是选择性抑制5-HT再摄取，使突触间隙再摄取，
38、使突触间隙5-HT含量升高而达到治疗目的含量升高而达到治疗目的n有效率均在有效率均在60-79之间；一年复发率在之间；一年复发率在13-26之间之间n特点是抗胆碱能不良反应小，对心血管等脏器影响小，镇特点是抗胆碱能不良反应小，对心血管等脏器影响小，镇静作用较轻，患者耐受性好，服用方便静作用较轻，患者耐受性好，服用方便n白天服药，常在早餐后服药；如出现倦睡、乏力可改在晚白天服药，常在早餐后服药；如出现倦睡、乏力可改在晚上服。年老体弱者宜从半量或上服。年老体弱者宜从半量或1/4量开始，酌情缓慢加量量开始，酌情缓慢加量Stahl S M,Essential sychopharmacology(200
39、0)抑制抑制5-HT再摄取，突触间隙再摄取，突触间隙5-HT浓度很快增高，但浓度很快增高，但并不马上显示抗抑郁效应并不马上显示抗抑郁效应SSRI的作用机制的作用机制SSRIs适应证和适应证和禁忌证禁忌证n适应证适应证各种不同类型和不同严重程度抑郁障碍、非典型抑郁各种不同类型和不同严重程度抑郁障碍、非典型抑郁TCAs无效或不能耐受无效或不能耐受TCAs不良反应的老年、躯体疾不良反应的老年、躯体疾病患者病患者焦虑症焦虑症强迫症强迫症创伤后应激障碍创伤后应激障碍n禁忌证禁忌证对药物过敏者对药物过敏者严重肝、肾病及孕妇慎用严重肝、肾病及孕妇慎用禁与禁与MAOIs、氯咪帕明、色氨酸联用、氯咪帕明、色氨酸
40、联用慎与锂盐、抗心律失常药、降糖药联用慎与锂盐、抗心律失常药、降糖药联用SSRIs的不良反应的不良反应不良反应：主要为胃肠道反应、头疼、失眠、皮疹不良反应：主要为胃肠道反应、头疼、失眠、皮疹和性功能障碍，抗胆碱能不良反应和心血管不良反和性功能障碍，抗胆碱能不良反应和心血管不良反应比应比TCAs轻轻神经系统：头疼、头晕、焦虑、紧张、失眠、乏力、神经系统：头疼、头晕、焦虑、紧张、失眠、乏力、困倦、口干、多汗、震颤、痉挛发作、兴奋、转为困倦、口干、多汗、震颤、痉挛发作、兴奋、转为狂躁发作狂躁发作胃肠道：常见恶心、呕吐、厌食、腹泻、便秘胃肠道：常见恶心、呕吐、厌食、腹泻、便秘过敏反应：皮疹过敏反应：皮
41、疹性功能障碍：阳痿、射精延缓、性感缺失性功能障碍：阳痿、射精延缓、性感缺失其它：罕见有低钠血症、白细胞减少其它：罕见有低钠血症、白细胞减少特殊的副反应n停药综合征（也叫撤药反应）：表现为激越症状停药综合征（也叫撤药反应）：表现为激越症状并伴有躯体主诉。这些症状可逐渐消失，恢复使并伴有躯体主诉。这些症状可逐渐消失，恢复使用用SSRIsSSRIs类药物也可消除，故应逐渐减药。类药物也可消除，故应逐渐减药。SSRIsSSRIs类药物不会出现依赖现象类药物不会出现依赖现象 文拉法辛（文拉法辛（venlafaxinevenlafaxine）有速释剂和缓释剂两种有速释剂和缓释剂两种治愈率高于治愈率高于SS
42、RIsSSRIs和和TCAsTCAs起效较快，在服用后起效较快，在服用后2 2周内见效周内见效有明显的抗抑郁及抗焦虑作用有明显的抗抑郁及抗焦虑作用对伴有躯体疼痛及其它不适的抑郁效果较好对伴有躯体疼痛及其它不适的抑郁效果较好SNRIs(5-HT和NE双重再摄取抑制)SNRIs(5-HT和NE双重再摄取抑制)n适应证适应证主要为抑郁症、焦虑症及难治性抑郁症主要为抑郁症、焦虑症及难治性抑郁症n禁忌证禁忌证严重肝、肾疾病、高血压、癫痫患者应慎用。严重肝、肾疾病、高血压、癫痫患者应慎用。禁与禁与MAOIs和其他和其他5-HT激活药联用，避免出现激活药联用，避免出现中枢中枢5-羟色胺综合征羟色胺综合征文拉
43、法辛的剂量文拉法辛的剂量n推荐剂量：治疗剂量为推荐剂量：治疗剂量为7575300mg/d300mg/d，一般为，一般为150150200mg/d200mg/d，分，分2 23 3次服。缓释胶囊每粒次服。缓释胶囊每粒75/150mg75/150mg，有效剂量，有效剂量7575300mg/d300mg/d，日服，日服1 1次次n广泛性焦虑症：广泛性焦虑症：75mg-225mg/d75mg-225mg/dn强迫症：强迫症：75mg-375mg/d75mg-375mg/dn有效剂量和严重程度正相关，低剂量对轻度较有效剂量和严重程度正相关，低剂量对轻度较好，大剂量对重度较好好，大剂量对重度较好通常发生在
44、治疗早期，继续治疗将减轻通常发生在治疗早期，继续治疗将减轻常见不良反应：恶心、口干、出汗、乏力、焦常见不良反应：恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤、阳痿和射精障碍虑、震颤、阳痿和射精障碍不良反应的发生存在剂量相关性，大剂量时血不良反应的发生存在剂量相关性，大剂量时血压可能轻度升高（药量高于压可能轻度升高（药量高于200 mg/d）个别病人出现肝酶、血清胆固醇升高个别病人出现肝酶、血清胆固醇升高耐受良好，不良反应温和耐受良好，不良反应温和文拉法辛的不良反应文拉法辛的不良反应NaSSAs（NE和特异性和特异性5-HT能抗抑郁剂）能抗抑郁剂）n主要有米氮平（主要有米氮平（mirtazapine）-突
45、触前突触前2-受体受体激动剂与去甲肾上腺素和激动剂与去甲肾上腺素和5-羟色胺能抗抑郁剂羟色胺能抗抑郁剂n增加去甲肾上腺素和增加去甲肾上腺素和5-羟色胺神经递质的释放，羟色胺神经递质的释放，对对5-羟色胺能系统的作用特异性也较高，对突触羟色胺能系统的作用特异性也较高，对突触后后5-HT2和和 5-HT3也有阻滞作用也有阻滞作用米氮平米氮平 双重作用双重作用NE和特异性和特异性5-HT能抗抑郁剂能抗抑郁剂去甲肾上腺素能去甲肾上腺素能神经递质神经递质5-HT能能神经递质神经递质NA5-HT15-HT2阻断阻断5-HT3阻断阻断-抗抑郁效果抗抑郁效果-抗焦虑效果抗焦虑效果抗抑郁效果抗抑郁效果-抗焦虑作
46、用抗焦虑作用-改善睡眠改善睡眠防止防止-激越激越-不安不安-性功能障碍性功能障碍防止防止-恶心恶心-头痛头痛-呕吐呕吐Pinder,1997米氮平的药代学米氮平的药代学n在体外，米氮平对在体外，米氮平对P-450 1A2、2C9/19、2D6、3A4、1E2 等酶无明显抑制作用等酶无明显抑制作用n米氮平口服后经胃肠道吸收。单次给药和多次给药的米氮平口服后经胃肠道吸收。单次给药和多次给药的绝对生物利用度都接近绝对生物利用度都接近50%。半衰期为。半衰期为20-40小时小时n米氮平在肝脏代谢米氮平在肝脏代谢,主要途径是去甲基化和氧化主要途径是去甲基化和氧化n在口服后几天内，米氮平及代谢产物通过尿液
47、及粪便在口服后几天内，米氮平及代谢产物通过尿液及粪便排泄。几乎排泄。几乎100%的药物在的药物在4天内排出天内排出米氮平的剂量和适应证n推荐剂量：开始推荐剂量：开始30mg/d，必要时可增至，必要时可增至45mg/d，1次次/d，晚上服用，晚上服用n本药耐受性好，口服吸收快，起效快，无明显抗胆碱本药耐受性好，口服吸收快，起效快，无明显抗胆碱能作用和胃肠道症状，对性功能几乎没有影响，改善能作用和胃肠道症状，对性功能几乎没有影响，改善睡眠障碍，复发率显著低于阿米替林睡眠障碍，复发率显著低于阿米替林n适应证：有良好的抗抑郁作用及抗焦虑作用，尤其适适应证：有良好的抗抑郁作用及抗焦虑作用，尤其适用于重度
48、抑郁症和明显焦虑、激越、失眠的患者及老用于重度抑郁症和明显焦虑、激越、失眠的患者及老年抑郁症年抑郁症二者联合用药有临床研究证据二者联合用药有临床研究证据n与文拉发辛联合用药有临床研究证据与文拉发辛联合用药有临床研究证据米氮平的不良反应和禁忌证n常见不良反应：镇静、倦睡、头晕、疲乏、口干、食常见不良反应：镇静、倦睡、头晕、疲乏、口干、食欲和体重增加。少见有心悸、低血压、皮疹、震颤及欲和体重增加。少见有心悸、低血压、皮疹、震颤及水肿水肿n禁忌证：严重心、肝、肾病，白细胞计数偏低的患者禁忌证：严重心、肝、肾病，白细胞计数偏低的患者慎用。不宜与乙醇、安定和其它抗抑郁药联用。禁与慎用。不宜与乙醇、安定和
49、其它抗抑郁药联用。禁与MAOIs和其他和其他5-HT激活药联用，避免出现中枢激活药联用，避免出现中枢5-羟色羟色胺综合征。对此药过敏者禁用胺综合征。对此药过敏者禁用NDRIs（NE和和DA再摄取抑制剂）再摄取抑制剂）nNDRIs：是一种中度：是一种中度NE和相对弱的和相对弱的DA再摄取抑制剂，不再摄取抑制剂，不作用于作用于5-HTn主要有安非他酮（主要有安非他酮（bupropion，布普品、丁胺苯丙酮），布普品、丁胺苯丙酮），为单环胺酮结构，化学结构与精神兴奋药苯丙胺类似为单环胺酮结构，化学结构与精神兴奋药苯丙胺类似n剂量：剂量：150450mg/d，缓慢加量，因半衰期短一般分为，缓慢加量，因
50、半衰期短一般分为3次口服，每次剂量不应大于次口服，每次剂量不应大于150mg安非他酮的适应证和禁忌证安非他酮的适应证和禁忌证n适应证：各种抑郁障碍。优点是无抗胆碱能不良反应，适应证：各种抑郁障碍。优点是无抗胆碱能不良反应，心血管不良反应小，无镇静作用，不增加体重，不引心血管不良反应小，无镇静作用，不增加体重，不引起性功能改变起性功能改变n禁忌证：癫痫、器质性脑病的患者，禁与禁忌证：癫痫、器质性脑病的患者，禁与MAOIs、SSRIs和锂盐联用和锂盐联用n不良反应：不良反应：常见为失眠、头疼、坐立不安、恶心和出常见为失眠、头疼、坐立不安、恶心和出汗。少数患者可能出现幻觉、妄想。少见而严重的不汗。少