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1、厚 德 博 爱 精 医 卓 越心律失常与精神心理因素 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望厚 德 博 爱 精 医 卓 越1910s1910s1950s1950s奎尼丁奎尼丁奎尼丁奎尼丁普鲁卡因胺普鲁卡因胺普鲁卡因胺普鲁卡因胺1960s1960s利多卡因利多卡因利多卡因利多卡因1980s1980s普罗帕酮普罗帕酮普罗帕酮普罗帕酮CASTCAST试验试验试验试验198919891990s1990sIII III 类药物类药物类药物类药物心律失常药物治疗发展漫
2、长心律失常药物治疗发展漫长厚 德 博 爱 精 医 卓 越问题的提出问题的提出Objectives to determine how often Shakespeares characters faint,fit,or die from extreme emotion,to assess Shakespeares uniqueness in this regard and to examine the plausibility of these dramatised events.Helping doctors make better decisions 厚 德 博 爱 精 医 卓 越航母英才-
3、罗阳罗阳歼歼-15飞机研制现场总指挥飞机研制现场总指挥2012年年11月月25日日厚 德 博 爱 精 医 卓 越新任驻华大使-西宫伸一9月月11日被任命日被任命9月月13日自家住所日自家住所附近街道晕倒附近街道晕倒9月月16日在医院昏日在医院昏迷中去世迷中去世厚 德 博 爱 精 医 卓 越主持人郭梦秋探月工程专家陈天智主持人张小燕厚 德 博 爱 精 医 卓 越两位老人在公交车上为占座而吵架，其中一位吵着吵两位老人在公交车上为占座而吵架，其中一位吵着吵着，突然瘫倒在地，送到医院时，已没有了生命体征。着，突然瘫倒在地，送到医院时，已没有了生命体征。一位老人在牌桌上自摸而和，高兴过度，突然瘫倒，一位
4、老人在牌桌上自摸而和，高兴过度，突然瘫倒，不治而亡不治而亡。厚 德 博 爱 精 医 卓 越病例静推利多卡因静推利多卡因200mg无效；无效；静推胺碘酮静推胺碘酮450mg厚 德 博 爱 精 医 卓 越新医学模式下的心律失常新医学模式下的心律失常 1 1、医学模式的转变与双心医学、医学模式的转变与双心医学厚 德 博 爱 精 医 卓 越20202020年中国疾病总负担排行榜年中国疾病总负担排行榜 (%)(%)第五位第五位 第四位第四位 第三位第三位 第二位第二位 第一位第一位精神障碍精神障碍/自杀自杀摘自世界卫生组织摘自世界卫生组织19961996年版年版全球疾病负担全球疾病负担恶性肿瘤恶性肿瘤心
5、血管病心血管病呼吸疾病呼吸疾病厚 德 博 爱 精 医 卓 越医学模式的转变生物生物心理社会Biomedical modelBio-psycho-social medical model病病人人医学模式医学模式厚 德 博 爱 精 医 卓 越概念身心疾病身心疾病身心疾病身心疾病：是因为人的机体发生了生理改变而发生：是因为人的机体发生了生理改变而发生：是因为人的机体发生了生理改变而发生：是因为人的机体发生了生理改变而发生个体心理、行为上的变化，如老年性痴呆、经前精个体心理、行为上的变化，如老年性痴呆、经前精个体心理、行为上的变化，如老年性痴呆、经前精个体心理、行为上的变化，如老年性痴呆、经前精神紧张
6、、更年期综合征等。神紧张、更年期综合征等。神紧张、更年期综合征等。神紧张、更年期综合征等。心身疾病心身疾病心身疾病心身疾病：是由于患者对自身的认识发生了改变，：是由于患者对自身的认识发生了改变，：是由于患者对自身的认识发生了改变，：是由于患者对自身的认识发生了改变，导致心理状态不平衡，并进一步影响到身体的生理导致心理状态不平衡，并进一步影响到身体的生理导致心理状态不平衡，并进一步影响到身体的生理导致心理状态不平衡，并进一步影响到身体的生理变化，从而出现心身转换，发生疾病变化，从而出现心身转换，发生疾病变化，从而出现心身转换，发生疾病变化，从而出现心身转换，发生疾病.厚 德 博 爱 精 医 卓
7、越心血管疾病与心血管疾病与抑郁障碍抑郁障碍共病率高共病率高 心血管疾病伴发抑郁障碍调查结果心血管疾病伴发抑郁障碍调查结果刘梅颜.双心医学.2008;37-45.薛小临薛小临.双心医学双心医学.2008;121-125.马文林,胡大一.双心医学.2008;94-100.厚 德 博 爱 精 医 卓 越心血管疾病与心血管疾病与焦虑障碍焦虑障碍共病率高共病率高 心血管疾病伴发焦虑障碍调查结果心血管疾病伴发焦虑障碍调查结果.厚 德 博 爱 精 医 卓 越 2 2、心律失常与焦虑抑郁、心律失常与焦虑抑郁 互为因果互为因果厚 德 博 爱 精 医 卓 越心理压力与心律失常的关系心理压力与心律失常的关系厚 德
8、博 爱 精 医 卓 越心律失常相关的心理行为危险因素心律失常相关的心理行为危险因素噩梦噩梦紧张紧张负性情绪负性情绪（焦虑、抑郁、（焦虑、抑郁、猜疑）猜疑）A型性格型性格 AIAI AIAI反应反应:（恼火、（恼火、激动、愤怒、激动、愤怒、不耐烦）不耐烦）D型性格型性格 孤僻、不合群、孤僻、不合群、沉默、冷漠、沉默、冷漠、消极、固执消极、固执 、易烦躁易烦躁杨菊贤，殷兆芳.心律失常患者中的心理行为因素【J】.中国全科医学杂志，2005,8（3),210-211.厚 德 博 爱 精 医 卓 越行为应激与室性心律失常行为应激与室性心律失常前瞻性失亲研究前瞻性失亲研究：失去亲人后人们的心脏性：失去亲人
9、后人们的心脏性猝死率显著升高猝死率显著升高Framingham研究研究749例例4564岁妇女无冠心病基础的前瞻性岁妇女无冠心病基础的前瞻性研究研究随访随访20年年结果：心脏病引起的死亡与紧张、急躁、孤结果：心脏病引起的死亡与紧张、急躁、孤独、较少的休息时间、睡眠障碍等因素有关独、较少的休息时间、睡眠障碍等因素有关厚 德 博 爱 精 医 卓 越348例无症状性心肌梗死后室性心律失常例无症状性心肌梗死后室性心律失常方法：心理状态评估方法：心理状态评估（社会支持问卷，社会再适应评价量表，状（社会支持问卷，社会再适应评价量表，状态态-特质焦虑量表，抑郁自评量表，詹金斯活动调查，表达愤怒量表）特质焦虑
10、量表，抑郁自评量表，詹金斯活动调查，表达愤怒量表）生理数据评估生理数据评估（左室射血分数，既往心肌梗死，充血性（左室射血分数，既往心肌梗死，充血性心脏衰竭，糖尿病和动态心电图监测结果）心脏衰竭，糖尿病和动态心电图监测结果）CAST（心律失常抑制试验心律失常抑制试验）Am J Crit Care April 1,1997 vol.6 no.2 116-126 结论：心梗后结论：心梗后无症状性室性心律失常，无症状性室性心律失常，有有心理障碍患者心理障碍患者的的死亡率高死亡率高出生理状态的影响出生理状态的影响厚 德 博 爱 精 医 卓 越AMI后后1818个月内个月内SCD与抑郁症程度与抑郁症程度密
11、切相关密切相关轻中度抑郁症者轻中度抑郁症者OR=3.64，P=0.0l2重度抑郁症者重度抑郁症者OR=7.82，p=0.02抑郁症伴室性早搏抑郁症伴室性早搏10次次h者死亡率更高者死亡率更高(OR=29.1，P0.00001)抑郁相关的抑郁相关的SCD与心律失常相关与心律失常相关厚 德 博 爱 精 医 卓 越房颤患者伴抑郁焦虑流行病学研究房颤患者伴抑郁焦虑流行病学研究StudySubjectsizeAimofthestudyPsychologicaltestSignificantfindings心血管精神病学和神经病学2013年卷,101101个个AF与高血压患者相比较与高血压患者相比较评价焦
12、虑、抑郁状态评价焦虑、抑郁状态28%有焦虑状态有焦虑状态38%有特质性焦虑有特质性焦虑38%有抑郁有抑郁974974例例AFAF合并合并CHFCHF患者患者是否抑郁与长期心血管死亡相关是否抑郁与长期心血管死亡相关32%至少有轻至少有轻-中度抑郁症状中度抑郁症状女性、非白人、未婚及低水平受教育女性、非白人、未婚及低水平受教育程度抑郁较多程度抑郁较多抑郁症状与心血管死亡增加相关抑郁症状与心血管死亡增加相关厚 德 博 爱 精 医 卓 越房颤患者伴抑郁和焦虑病理生理研究总结房颤患者伴抑郁和焦虑病理生理研究总结StudySubjectsizeAimofthestudyPsychologicaltestS
13、ignificantfindings心血管精神病学和神经病学2013年卷,36823682例例Framingham研究研究1010年随访年随访紧张是冠心病及死亡的预测因子紧张是冠心病及死亡的预测因子紧张紧张是是AFAF的预测因子的预测因子在男性和女性中，焦虑是总死亡的预测因子在男性和女性中，焦虑是总死亡的预测因子焦虑焦虑是是AFAF发生的危险因素发生的危险因素厚 德 博 爱 精 医 卓 越性格、情绪、行为与心律失常性格、情绪、行为与心律失常621例男性前瞻性队列研究例男性前瞻性队列研究随访随访14年年排除其他危险因素的影响排除其他危险因素的影响,应激环境中适应不良者应激环境中适应不良者,VA发
14、生率以及全因死亡率增加发生率以及全因死亡率增加提示个体对环境的认识和处理方式影响提示个体对环境的认识和处理方式影响VA的发生的发生和预后和预后Andr-Petersson L,et al Prognostic significance of ventricular arrhythmia modified by ability to adapt to stressful situations J.Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2004,11:25厚 德 博 爱 精 医 卓 越心理应付方式评分心理应付方式评分VA组对照组P值消极应对方式消极应对方式 4.3801.83
15、93.0001.629P 0.001积极应对方式积极应对方式 3.3202.3434.6801.622P 0.001压抑情绪压抑情绪76.31%41.56%P 0.001向好方面想向好方面想50.75%80.23%P 0.01个性个性心理应付方式心理应付方式生活事件生活事件与室性心律失常的发生密切相关与室性心律失常的发生密切相关厚 德 博 爱 精 医 卓 越心理诊断的发病率心理诊断的发病率焦虑焦虑13-38%抑郁症抑郁症34-43%危险因素危险因素年轻人年轻人频繁放电频繁放电女性女性ICD患者的生活质量和心理功能厚 德 博 爱 精 医 卓 越3 3、心律失常与焦虑抑郁、心律失常与焦虑抑郁 共病
16、的机制共病的机制厚 德 博 爱 精 医 卓 越神经内分泌机制神经内分泌机制浦肯野纤维细胞的自律性增加浦肯野纤维细胞的自律性增加 激活激活受体受体儿茶酚胺分泌增加儿茶酚胺分泌增加交感神经活性激活交感神经活性激活复极离散度增加，心室异位激动的复极离散度增加，心室异位激动的阈值下降阈值下降 心律失常的发生心律失常的发生厚 德 博 爱 精 医 卓 越 促发机制促发机制 QTc间期延长间期延长 自主神经不平衡，自主神经不平衡，QT离散度（离散度（QTdQTd）增加）增加 跨膜复极离散度（跨膜复极离散度（TDR）增大增大 中心动脉压升高中心动脉压升高 血清儿茶酚胺浓度显著增加血清儿茶酚胺浓度显著增加Str
17、ausSM,KorsJA,BruinML,etal.ProlongedQTcintervalandriskofsuddencardiacdeathinapopulationofolderJ.JAmCollCardiaol,2006,47(2):368-369.UyardH,OkmenE,CobanogluA,etal.EffectsofanxietyonQTdispersioninhealthyoungmenJ.ActaCardiol,2006.61(1):83-87.AntzelevitchC,OlivaA.Amplicationofspatialdispersionofrepolariza
18、tionunderliessuddencardiacdeathj.JintemMed,2006,259(1):48-58.厚 德 博 爱 精 医 卓 越4 4、心律失常伴发焦虑抑郁的、心律失常伴发焦虑抑郁的 识别与治疗识别与治疗厚 德 博 爱 精 医 卓 越心内科焦虑、抑郁的误诊和漏诊心内科焦虑、抑郁的误诊和漏诊国外非专科医师对精神障碍的识别率为国外非专科医师对精神障碍的识别率为15152525国内对国内对16731673例心血管疾病患者分析显示例心血管疾病患者分析显示15.90%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%识别率识别率漏诊误诊率漏诊误诊率84.10%厚 德 博
19、爱 精 医 卓 越患者因素患者因素患者因素患者因素医师因素医师因素医师因素医师因素传统单纯传统单纯传统单纯传统单纯生物学治生物学治生物学治生物学治疗模式疗模式疗模式疗模式误诊、漏诊原因刘梅颜.双心医学.2008;37-45.厚 德 博 爱 精 医 卓 越共有症状增加诊断困难心血管疾病相关症状心血管疾病相关症状晕厥晕厥血压高血压高心动过速心动过速胸闷、胸痛胸闷、胸痛心悸、气短心悸、气短呼吸困难呼吸困难头痛、头晕头痛、头晕睡眠障碍睡眠障碍过度担心过度担心悲观厌世悲观厌世焦虑焦虑/抑郁障碍相关症状抑郁障碍相关症状.厚 德 博 爱 精 医 卓 越心悸与心律失常心悸与心律失常：心悸与心律失常：15%41
20、%有关（动态心电图）有关（动态心电图）762例疑为与心律失常有关临床症状者例疑为与心律失常有关临床症状者连续两年的电话心电图随访连续两年的电话心电图随访真正心律失常者为真正心律失常者为28.3%心律失常与症状有关只有心律失常与症状有关只有8.8%多数心悸与心律失常无关多数心悸与心律失常无关厚 德 博 爱 精 医 卓 越焦虑症状焦虑症状抑郁症状抑郁症状过度担忧过度担忧神经系统症状神经系统症状 (如头晕、震颤如头晕、震颤)大汗、口干大汗、口干坐立不安坐立不安呼吸急促呼吸急促抑郁心境抑郁心境无价值感无价值感罪恶感罪恶感自杀观念自杀观念n睡眠障碍睡眠障碍n食欲改变食欲改变n心血管心血管/消消化系统症状
21、化系统症状n注意力障碍注意力障碍n易激惹易激惹n精力减退精力减退 抑郁与焦虑症状相互重叠抑郁与焦虑症状相互重叠1.Management of anxiety disorders:the added challenge of comorbidity,Dunner D L.Depression and Anxiety,2001;13:57-712.Zajecka J M,Ross J S.Management of comorbid anxiety and depression.J Clin Psychiatry 1995;56(Suppl 2):1013厚 德 博 爱 精 医 卓 越常用量表1
22、1、SCL-90SCL-90：症状自评量表：症状自评量表SCL-90SCL-902 2、SASSAS：焦虑自评量表：焦虑自评量表3 3、SDSSDS：抑郁自评量表：抑郁自评量表4 4、CES-DCES-D：流调用抑郁自评量表：流调用抑郁自评量表5 5、GASGAS：大体评定量表：大体评定量表6 6、CGI:CGI:临床总体评定量表临床总体评定量表 7 7、HAD:HAD:医院焦虑抑郁量表医院焦虑抑郁量表8 8、HAMAHAMA：汉密顿焦虑量表：汉密顿焦虑量表9 9、HAMDHAMD：汉密顿抑郁量表：汉密顿抑郁量表1010、PHQ-9PHQ-9和和PHQ-2:PHQ-2:患者健康问卷患者健康问卷
23、n n在最近一个月是否经常觉得悲伤、压抑和无望？在最近一个月是否经常觉得悲伤、压抑和无望？在最近一个月是否经常觉得悲伤、压抑和无望？在最近一个月是否经常觉得悲伤、压抑和无望？n n在最近一个月是否经常觉得毫无兴趣？在最近一个月是否经常觉得毫无兴趣？在最近一个月是否经常觉得毫无兴趣？在最近一个月是否经常觉得毫无兴趣？厚 德 博 爱 精 医 卓 越心理治疗心理治疗 精神分析精神分析 认知疗法认知疗法 药物治疗等药物治疗等社会家庭治疗社会家庭治疗 康复治疗康复治疗系统性家庭治疗系统性家庭治疗环境治疗等环境治疗等 综合治疗综合治疗 躯体疾病躯体疾病 心脏病的治疗心脏病的治疗 二级预防二级预防 双心治疗
24、模式厚 德 博 爱 精 医 卓 越ICD患者心理和生活质量干预措施四个四个A问问 ask 劝劝 advise协助协助 assist 安排安排 arrange多学科医疗团队多学科医疗团队心脏科医生心脏科医生护士护士心理健康专业人士心理健康专业人士康复康复厚 德 博 爱 精 医 卓 越JamesPeacock,WilliamWhang.PsychologicalDistressandArrhythmia:RiskPredictionandPotentialModifiers.JProgressinCardiovascularDiseases.55(2013)582-589.早期干预措施早期干预措施
25、心理治疗（社会支持、放松心理治疗（社会支持、放松疗法、控制呼吸等）疗法、控制呼吸等）抗抑郁药物治疗抗抑郁药物治疗电休克疗法电休克疗法迷走神经刺激疗法迷走神经刺激疗法经颅磁刺激疗法经颅磁刺激疗法阻滞剂阻滞剂抗心律失常药物抗心律失常药物交感神经节切除交感神经节切除迷走神经刺激迷走神经刺激电除颤电除颤厚 德 博 爱 精 医 卓 越治疗抑郁和多种焦虑障碍的药物治疗抑郁和多种焦虑障碍的药物（5-HT再摄取抑制剂）再摄取抑制剂）五朵金花五朵金花厚 德 博 爱 精 医 卓 越To Cure Sometimes,有时是治愈有时是治愈 To Relieve Often,常常是帮助常常是帮助To Comfort Always.总是去安慰总是去安慰