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1、心房颤动抗凝新进展 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望房颤发病率随年龄增加房颤发病率随年龄增加美国美国中国中国Go,JAMA 2001;285:2370Zhou ZQ,J Epidemiol 2008;18:209房颤增加房颤增加卒中率和死亡率卒中率和死亡率增加卒中率增加卒中率2-7倍倍增加死亡率约增加死亡率约2倍倍FM=Framinghanm;RH=regional heart studyWh=whitehall;FMO=Framinghanm ov
2、erallFuste,Circulation 2011;123;e269中国非瓣膜病房颤卒中患病率中国非瓣膜病房颤卒中患病率周自强周自强,中华内科杂志中华内科杂志 2003;42:157华法林预防房颤脑卒中临床研究华法林预防房颤脑卒中临床研究62%十年来房颤抗凝地位的变化十年来房颤抗凝地位的变化ACC/AHA/ESC指南中房颤处理策略的表述指南中房颤处理策略的表述2001年指南 节律控制室率控制抗凝2006年指南 室率控制抗凝节律控制2010年指南 抗凝室率控制节律控制2010ESC指南：房颤处理流程指南：房颤处理流程房颤血栓栓塞危险评估的发展房颤血栓栓塞危险评估的发展抗凝治疗策略的变化抗凝治
3、疗策略的变化抗凝药的发展抗凝药的发展出血风险评估出血风险评估我国的情况我国的情况展望展望CHADS2评分的由来评分的由来2001年，Gage首次提出了CHADS2评分2004年，CHADS2评分用于NRAF(全球房颤注册)研究危险评分2006年，被ESC/AHA/ACC心房颤动处理指南所采纳危险因素AFI研究高血压既往卒中/TIA糖尿病SPAF研究高血压既往卒中/TIA近期心衰年龄75岁女性CHADS2评分Gage BF et al.JAMA 2001;285:28642287风险分层评分低低0中中1高高2CHADS2评分与卒中风险评分与卒中风险1.Gage BF et al.JAMA 200
4、1;285:286422872.心房颤动抗凝治疗中国专家共识2012基于危险因素的点积分系统评估方法CHA2DS2-VASc(最大分数9分，年龄得分可为0,1,2分)危险因素危险因素评分评分心力衰竭心力衰竭/左心室功能不全左心室功能不全1高血压高血压1年龄年龄75岁岁2糖尿病糖尿病2卒中卒中/一过性脑缺血发作一过性脑缺血发作/血栓栓塞血栓栓塞2血管疾病血管疾病a1年龄年龄6574岁岁1性别因素性别因素(如女性如女性)1最多得分最多得分92010 ESC心房颤动治疗指南2010年年ESC提出提出CHA2DS2-VASc评分评分血栓栓塞危险评估血栓栓塞危险评估的发展的发展CHA2DS2-VASc与
5、与CHADS2评分相比评分相比的的两项变两项变化化 年龄超过年龄超过75岁的权重增加为岁的权重增加为2分分 新增加了几个危险因素：年龄新增加了几个危险因素：年龄65-75岁，岁，女性，血管性疾病，均为女性，血管性疾病，均为1分分经过数个研究经过数个研究的的比较，在比较，在中中高危患者中，两个高危患者中，两个评分系统的价值是类似的评分系统的价值是类似的血栓栓塞危险评估血栓栓塞危险评估的发展的发展应用应用CHA2DS2-VASc在在CHADS2评分评分为为0分分患者中再次患者中再次筛选，还可找出部分较高卒中发筛选，还可找出部分较高卒中发生率（生率（1.5%/y）的患者）的患者2012年的指南更新中
6、年的指南更新中进一步进一步明确提出，明确提出，CHA2DS2-VASc评分评分的主要目的是找出真正的主要目的是找出真正低危患者低危患者在目前在目前欧洲整体房颤抗凝比率欧洲整体房颤抗凝比率及及INR达标率达标率很高的前提下，很高的前提下，2010年年ESC房颤指南，房颤指南，提出提出了淡化危险分层了淡化危险分层的的意见意见两种评分系统的比较两种评分系统的比较CHADS2CHA2DS2-VASC产生的年代产生的年代非瓣膜病房颤大规模抗凝非瓣膜病房颤大规模抗凝治疗之前治疗之前(2001)欧洲抗凝高度普及和标准化，欧洲抗凝高度普及和标准化，出现过度治疗出现过度治疗(2010)内容内容除卒中除卒中2分外
7、，其余均分外，其余均1分分 主要危险因素主要危险因素2分，非主要分，非主要临床相关因素临床相关因素1分分理念理念危险分层：危险分层：0低危，低危，1中危，中危，2 2高危高危找出真正低危，对非低危患找出真正低危，对非低危患者淡化分层者淡化分层不同地域抗凝现状与危险评分 亚洲和欧洲在VKA用于房颤患者卒中预防方面存在地域差异需要鉴别低危患者需要鉴别中高危患者，进行积极抗凝治疗CHADS2评分欧洲低风险卒中患者存在VKA过度使用亚洲高风险卒中患者未抗凝或使用ASA的比例高CHA2DS2-VASc评分房颤血栓栓塞危险评估的发展房颤血栓栓塞危险评估的发展抗凝治疗策略的变化抗凝治疗策略的变化抗凝药的发展
8、抗凝药的发展出血风险评估出血风险评估我国的情况我国的情况展望展望AHA/ACC/ESC 指南指南EHJ 2006(27):1979-10302006 ESC/ACC/AHA指南建议指南建议2006年的指南年的指南指出指出 CHADS2评分评分0分分：无需任何抗凝抗血小板无需任何抗凝抗血小板 或单用阿司匹林或单用阿司匹林 CHADS2评分评分1分分：应用华法林或阿司匹林应用华法林或阿司匹林 CHADS2评分评分2分分：华法林抗凝：华法林抗凝一项主要危险因素或多于两项非主要危险因素口服抗凝药(华法林)评分评分 2 2评分评分 =1=1一项非主要危险因素口服抗凝药或阿司匹林 推荐:口服抗凝药评分评分
9、 =0=0没有危险因素阿司匹林或不抗凝.推荐:不抗凝IBIAIBIAIIaBIIaB2010年年ESC指南建议指南建议华法令地位上升法令地位上升 阿斯匹林地位下降阿斯匹林地位下降Camm AJ et al.Eur Heart J 2012ESC 2012ESC 2012房颤指南：抗凝药物的选择房颤指南：抗凝药物的选择 656565岁、岁、血管疾病和女性等额外风险因素会增加卒中风险血管疾病和女性等额外风险因素会增加卒中风险Canadian Journal of Cardiology 28(2012)125136房颤血栓栓塞危险评估的发展房颤血栓栓塞危险评估的发展抗凝治疗策略的变化抗凝治疗策略的变
10、化抗凝药的发展抗凝药的发展出血风险评估出血风险评估我国的情况我国的情况展望展望存在众多食物和药物之间的相互作用存在众多食物和药物之间的相互作用代谢的基因多态性代谢的基因多态性治疗窗（有效与出血间剂量范围）窄治疗窗（有效与出血间剂量范围）窄起效慢起效慢华法林的临床使用局限性华法林的临床使用局限性需要需要剂量量调整和整和监测INR需要与注射用的抗凝需要与注射用的抗凝药物重叠使用物重叠使用关于出血和卒中风险的数据支持INR范围推荐为2.03.0INROdds ratio201510511.02.03.04.05.06.07.08.0缺血性卒中颅内出血治疗范围2009年以前是年以前是华法法林的一林的一
11、统天下天下ACTIVE W:联合终点事件联合终点事件卒中，非中枢性体循环栓塞，心肌梗死和心血管死亡累计危险累计危险年年#at RiskC+A 3335 3149 2387 916OAC 3371 3220 2453 9113.93%/year5.64%/yearRR=1.45P=0.0002ACTIVE-A不适合应用华法林的患者中联合抗血小板治疗与阿司匹林对照不适合应用华法林的患者中联合抗血小板治疗与阿司匹林对照联合治疗组大出血较阿司匹林增加联合治疗组大出血较阿司匹林增加50%主要终点事件（卒中，心肌梗死，体循环栓塞，血管性死亡主要终点事件（卒中，心肌梗死，体循环栓塞，血管性死亡欧洲心脏病学会
12、房颤指南给予欧洲心脏病学会房颤指南给予IIa,BIIa,B类推荐类推荐新型抗凝药物的研发：单靶点新型抗凝药物的研发：单靶点（II a或或Xa）XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII 纤维蛋白纤维蛋白原Adapted from Bates Br J Haematol 2006TTP889TFPI(tifacogin)NAPc2口服直接口服直接Xa因子抑制剂因子抑制剂利伐沙班利伐沙班（Rivaroxaban）阿哌沙班阿哌沙班（Apixaban）依度沙班依度沙班（Edoxaban)BetrixabanYM150注射间接注射间接Xa因子抑制剂因子抑制剂磺达肝癸钠磺达肝癸钠Idrapar
13、inuxBiotinylated idraparinux直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂希美加群希美加群（Ximelagatran）达比加群达比加群（Dabigatran）APC(drotrecogin alfa)sTM(ART-123)新型抗凝药悲欢录新型抗凝药悲欢录失败的药物失败的药物成功的药物成功的药物2006年希美加群因肝功异常高年希美加群因肝功异常高发而撤出发而撤出2009年达比加群年达比加群RE-LY试验试验结果公布结果公布2009年年idraparanux停止试验停止试验2010年利伐沙班年利伐沙班ROCKET-AF结果公布结果公布2011年阿派沙班年阿派沙班AVERROES结果
14、公布结果公布2011年阿派沙班年阿派沙班ARISTOTLE结果公布结果公布？年依度沙班？年依度沙班ENGAGE-AF TIMI-48结果？结果？No head-to-head comparisons were performed.b.i.d.twice daily;o.d.,once daily.Connolly SJ,et al,N Engl J Med.2009;361:1139-1151.Patel M.et al.N Engl Med.2011;365:883-91;Granger C,et al N Engl J Med 2011;365(11):981-992.新型口服抗凝药在高危
15、房颤患者中预防卒中和体循环栓塞新型口服抗凝药在高危房颤患者中预防卒中和体循环栓塞（与华法林比较）（与华法林比较）达比加群达比加群 150 mg b.i.d.达比加群达比加群 110 mg b.i.d.利伐沙班利伐沙班 20 mg o.d.阿派沙班阿派沙班 5 mg b.i.d.0.512No head-to-head comparisons were performed.b.i.d.twice daily;o.d.,once daily.Connolly SJ,et al,N Engl J Med.2009;361:1139-1151.Patel M.et al.N Engl Med.2011
16、;365:883-91;Granger C,et al N Engl J Med 2011;365(11):981-992.新型口服抗凝药：颅内出血发生率新型口服抗凝药：颅内出血发生率（与华法林比较）（与华法林比较）达比加群 150 mg b.i.d.达比加群 110 mg b.i.d.利伐沙班 20 mg o.d.阿派沙班 5 mg b.i.d.0.121No head-to-head comparisons were performed.The definition of make bleeding may have differed between studies.b.i.d.twice
17、 daily;o.d.,once daily.Connolly SJ,et al,N Engl J Med.2009;361:1139-1151.Patel M.et al.N Engl Med.2011;365:883-91;Granger C,et al N Engl J Med 2011;365(11):981-992.新型口服抗凝药：大出血（与华法林比较）新型口服抗凝药：大出血（与华法林比较）达比加群 150 mg b.i.d.达比加群 110 mg b.i.d.利伐沙班 20 mg o.d.阿派沙班 5 mg b.i.d.0.512关于新的抗凝药评价关于新的抗凝药评价到目前为止，所有
18、新型抗凝药物到目前为止，所有新型抗凝药物疗效都至少与华法林相似，部分优效疗效都至少与华法林相似，部分优效都不增加大出血，某些还减少都不增加大出血，某些还减少都减少出血性卒中都减少出血性卒中都没有发现肝功能损害等安全性问题都没有发现肝功能损害等安全性问题都使用简单剂量，不需调整都使用简单剂量，不需调整都不需血液学监测都不需血液学监测新抗凝药时房颤抗凝变得简单，必将逐渐取代华新抗凝药时房颤抗凝变得简单，必将逐渐取代华法林法林房颤血栓栓塞危险评估的发展房颤血栓栓塞危险评估的发展抗凝治疗策略的变化抗凝治疗策略的变化抗凝药的发展抗凝药的发展出血风险评估出血风险评估我国的情况我国的情况展望展望出血风险评估
19、出血风险评估2010年以前：没有公认的出血风险评估年以前：没有公认的出血风险评估2010年年ESC指南提出指南提出HAS-BLED评分评分2012年与其他几个出血评分项比，仍推年与其他几个出血评分项比，仍推荐荐HAS-BLED评分评分HAS-BLED评分被广泛接受评分被广泛接受HAS-BLED出血风险评估出血风险评估高血压：高血压：SBP160 mm HgSBP160 mm Hg肾功能异常：长期透析或肾功能异常：长期透析或肾移植或血清肌酐肾移植或血清肌酐200mol/L200mol/L肝功能异常：肝功能异常：慢性肝病慢性肝病（如肝硬化）或显著肝功异（如肝硬化）或显著肝功异常常 出血：指既往出血
20、史和出血：指既往出血史和（或）出血易感性（或）出血易感性 INRsINRs易变：指易变：指INRsINRs不稳定不稳定药物药物/酒精应用：指同时应酒精应用：指同时应用抗血小板药物，非甾体类用抗血小板药物，非甾体类抗炎药物或酗酒等抗炎药物或酗酒等3分出血高分出血高风险正确应用出血风险评估正确应用出血风险评估强调了在初始抗凝治疗前评价出血风险的重要性强调了在初始抗凝治疗前评价出血风险的重要性3分的患者被视为出血高风险患者，分的患者被视为出血高风险患者，应谨慎使用抗应谨慎使用抗凝药并加强监测凝药并加强监测不应仅根据出血风险来决定是否抗凝，在已使用抗不应仅根据出血风险来决定是否抗凝，在已使用抗凝药的患
21、者中，不应仅根据出血风险来决定减量或凝药的患者中，不应仅根据出血风险来决定减量或停药停药注意控制可纠正的出血风险因素注意控制可纠正的出血风险因素房颤血栓栓塞危险评估的发展房颤血栓栓塞危险评估的发展抗凝治疗策略的变化抗凝治疗策略的变化抗凝药的发展抗凝药的发展出血风险评估出血风险评估我国的情况我国的情况展望展望20032003年中国房颤人群药物治疗状态年中国房颤人群药物治疗状态 药物药物从不使用从不使用N%偶用偶用(3d/w)N%常用常用 (3d/w)N%合计合计N%华法林华法林218 97.3 2 0.9 4 1.8 6 1.7阿司匹林阿司匹林139 62.1 40 17.945 20.185
22、37.9Chin J Intern Med,March 2003,Vol42,No.3阜外急诊房颤病人横断调查阜外急诊房颤病人横断调查（2007）N华法林华法林（）（）阿司匹林阿司匹林（）（）未用药未用药（）（）瓣膜病瓣膜病AF322160(48.2）73(22.6)89（27.6）非瓣膜病非瓣膜病AF61243(7.1)226(36.9)343(56.0)有卒中史有卒中史7923(29.1)34(27.9)16(20.3)75岁以上有卒中史岁以上有卒中史 153（20）11（73.3）1（6.7）中国卒中合并中国卒中合并AF抗栓治疗现状抗栓治疗现状ChinaQUEST 研究研究62个中心个中
23、心,4782例卒中例卒中,10%合并合并AF,平均平均72岁岁OAC服用率服用率未卒中未卒中8%卒中住院卒中住院11%出院出院3月月13%出院出院12月月10%Gao,Int J Stroke 2011;10:1747引自引自20112011年年8 8月欧洲心脏病大会房颤领域月欧洲心脏病大会房颤领域REGISTRYREGISTRY的结果发布的结果发布RE-LY注册研究注册研究急诊房颤急诊房颤CHADS2 2者口服抗凝药者口服抗凝药*P 0.005 vs.北美*引自引自2011年年8月欧洲心脏病大会房颤领域月欧洲心脏病大会房颤领域REGISTRY的结果发布的结果发布服用华法林患者，基于三个最近的
24、INR控制情况（%）P 0.005 vs.北美北美*RE-LY注册研究注册研究不同地区不同地区INR控制情况控制情况RE-LY房颤注册全球不同地区房颤患者全球不同地区房颤患者1 1年卒中发生率年卒中发生率-非校正卒中发生率非校正卒中发生率 校正卒中发生率（以年龄，既往卒中校正卒中发生率（以年龄，既往卒中/TIA/TIA，心衰，高血压和糖尿病校正），心衰，高血压和糖尿病校正）未用抗凝药使用情况校正未用抗凝药使用情况校正非校正非校正全球平均全球平均引自2012年8月欧洲心脏病大会RE-LY房颤REGISTRY的结果发布我国房颤抗凝现状我国房颤抗凝现状与西方国家不同，与西方国家不同，我国目前我国目前
25、栓塞栓塞高危患者中高危患者中也只有很少比例的患者接受抗凝也只有很少比例的患者接受抗凝需需提高整个房颤抗凝的提高整个房颤抗凝的比例比例，但更为紧迫的，但更为紧迫的是尽快在高危患者中开始抗凝是尽快在高危患者中开始抗凝因此因此简单易行、能甄别高危患者的简单易行、能甄别高危患者的CHADS2评分在我国现阶段评分在我国现阶段更为更为适用适用，易于基层推广，易于基层推广对于有条件的高水平医院也可使用对于有条件的高水平医院也可使用CHA2DS2-VASc评分评分阿司匹林的地位阿司匹林的地位2012年年ESC指南更新中建议，所有非低危患者指南更新中建议，所有非低危患者(CHA2DS2-VASc 1)都应接受口
26、服抗凝药治疗都应接受口服抗凝药治疗只有在不能使用只有在不能使用时时才可以联合抗血小板治疗才可以联合抗血小板治疗(阿阿司匹林加氯吡格雷司匹林加氯吡格雷)，而单用阿司匹林疗效较差，而单用阿司匹林疗效较差是否适合中国？是否适合中国？我国现状我国现状是是阿司匹林阿司匹林的的使用大大超过华法林使用大大超过华法林，有医生患者的因素，也有客观条件限制有医生患者的因素，也有客观条件限制 虽这一做法不应得到强化并应逐渐淡出，但尚虽这一做法不应得到强化并应逐渐淡出，但尚需时日需时日，尤其是中低危的患者，尤其是中低危的患者 在抗凝治疗率还十分低下的我国，在抗凝治疗率还十分低下的我国，仍需考虑仍需考虑better t
27、han nothing房颤血栓栓塞危险评估的发展房颤血栓栓塞危险评估的发展抗凝治疗策略的变化抗凝治疗策略的变化抗凝药的发展抗凝药的发展出血风险评估出血风险评估我国的情况我国的情况展望展望房颤抗凝治疗的展望房颤抗凝治疗的展望新新型型抗凝药使我们看到了希望，但抗凝药使我们看到了希望，但仍仍需冷静对待需冷静对待在课题严格管理下的疗效和安全性是否可转化到在课题严格管理下的疗效和安全性是否可转化到真实临床世界中，还真实临床世界中，还是未知是未知所有的新抗凝药都没有真正意义上的拮抗剂所有的新抗凝药都没有真正意义上的拮抗剂，但，但半衰期较短半衰期较短由于审批，价格，医保等限制，新抗凝药的广泛由于审批，价格，
28、医保等限制，新抗凝药的广泛使用使用仍需时日，仍需时日，华法林还将长期与新抗凝药华法林还将长期与新抗凝药并存并存房颤抗凝治疗的展望房颤抗凝治疗的展望射频消融治疗房颤射频消融治疗房颤 应限于高度有经验的中心和医生应限于高度有经验的中心和医生 正确选择患者正确选择患者 不推荐给无症状房颤进行消融不推荐给无症状房颤进行消融 射频成功后是否仍需抗凝存在争论射频成功后是否仍需抗凝存在争论新技术的应用处于探索阶段新技术的应用处于探索阶段 左房耳封堵术左房耳封堵术 左房结扎术左房结扎术结结 论论房颤抗凝是改善预后的措施房颤抗凝是改善预后的措施十年来，房颤抗凝的理论，风险效益的评估，抗凝十年来，房颤抗凝的理论，风险效益的评估，抗凝策略都有了很大的变化策略都有了很大的变化新型抗凝药和新技术将使房颤抗凝进入新的时代新型抗凝药和新技术将使房颤抗凝进入新的时代我国房颤抗凝现状不容乐观，抓紧高危患者的筛查，我国房颤抗凝现状不容乐观，抓紧高危患者的筛查，使用包括华法林在内的抗凝治疗，刻不容缓！使用包括华法林在内的抗凝治疗，刻不容缓！谢谢！谢谢！