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1、2017房颤教学查房房颤教学查房房颤的定义房颤的定义n n心房颤动（心房颤动（atrial fibrillationatrial fibrillation，AFAF），是一种常见的心律失常，），是一种常见的心律失常，是指规则有序的心房电活动丧失，是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波（代之以快速无序的颤动波（f f波），波），是严重的心房电活动紊乱是严重的心房电活动紊乱。房颤的发生机制房颤的发生机制房颤的历史房颤的历史n n“the grandfather“the grandfather“the grandfather“the grandfather of arrhythmias
2、”of arrhythmias”of arrhythmias”of arrhythmias”（心律失常的爷爷）（心律失常的爷爷）（心律失常的爷爷）（心律失常的爷爷）n n“我的身体在颤抖，我的身体在颤抖，我的身体在颤抖，我的身体在颤抖，我的心在疯狂的舞动我的心在疯狂的舞动我的心在疯狂的舞动我的心在疯狂的舞动着，但这并没有引起着，但这并没有引起着，但这并没有引起着，但这并没有引起我的快乐！我的快乐！我的快乐！我的快乐！”发病率发病率“爷爷的心律失常爷爷的心律失常爷爷的心律失常爷爷的心律失常”the atrial arrhythmias of grandfatherthe atrial arrhy
3、thmias of grandfatherthe atrial arrhythmias of grandfatherthe atrial arrhythmias of grandfather房颤的分类房颤的分类初发房颤初发房颤初发房颤初发房颤持续性持续性持续性持续性(persistent)(persistent)永久性永久性永久性永久性(permanent)(permanent)阵发性阵发性阵发性阵发性(paroxysmal(paroxysmal)2016ESC2016ESC指南房颤五大分类指南房颤五大分类分类分类定义定义新发心房颤动新发心房颤动心房颤动首次发作心房颤动首次发作阵发性房颤阵发性
4、房颤自发终止或经过干预后在发作自发终止或经过干预后在发作7天内终止天内终止持续性房颤持续性房颤持续发作超过持续发作超过7天天长期持续性房颤长期持续性房颤持续发作超过持续发作超过12个月个月永久性房颤永久性房颤长期存在，被医生和患者接受，双方不再长期存在，被医生和患者接受，双方不再尝试恢复和尝试恢复和/或维持窦性心律或维持窦性心律新增临床分类：继发于结构性心脏病的房颤、局灶性房颤、多基因房颤、新增临床分类：继发于结构性心脏病的房颤、局灶性房颤、多基因房颤、新增临床分类：继发于结构性心脏病的房颤、局灶性房颤、多基因房颤、新增临床分类：继发于结构性心脏病的房颤、局灶性房颤、多基因房颤、外科术后房颤、
5、二尖瓣狭窄和人工心脏瓣膜相关房颤、运动员房颤和单外科术后房颤、二尖瓣狭窄和人工心脏瓣膜相关房颤、运动员房颤和单外科术后房颤、二尖瓣狭窄和人工心脏瓣膜相关房颤、运动员房颤和单外科术后房颤、二尖瓣狭窄和人工心脏瓣膜相关房颤、运动员房颤和单基因房颤基因房颤基因房颤基因房颤Eur Heart J 2016临床表现临床表现n n心室率快，可发生心绞痛、心力衰竭心室率快，可发生心绞痛、心力衰竭n n心排血量下降心排血量下降25%25%，甚至更多，甚至更多n n原发病体征：原发病体征：n n栓塞体征：体循环栓塞栓塞体征：体循环栓塞n n房颤本身体征（三个绝对不一致）：房颤本身体征（三个绝对不一致）：n n心
6、律绝对不齐、心音强弱不等、脉搏短绌心律绝对不齐、心音强弱不等、脉搏短绌心律绝对不齐、心音强弱不等、脉搏短绌心律绝对不齐、心音强弱不等、脉搏短绌 n n恢复窦性心律恢复窦性心律恢复窦性心律恢复窦性心律n n转为房速转为房速转为房速转为房速n n转为房扑转为房扑转为房扑转为房扑n n房室交界性心动过速房室交界性心动过速房室交界性心动过速房室交界性心动过速n n室性心动过速室性心动过速室性心动过速室性心动过速n n完全性房室传导阻滞完全性房室传导阻滞完全性房室传导阻滞完全性房室传导阻滞（慢而规则）（慢而规则）（慢而规则）（慢而规则）洋地黄中毒！洋地黄中毒！洋地黄中毒！洋地黄中毒！房颤心室率突然规则时
7、房颤心室率突然规则时房颤心室率突然规则时房颤心室率突然规则时非阵发性房室交界区心动过速非阵发性房室交界区心动过速心电图表现心电图表现n nP P P P波消失，波消失，波消失，波消失，代之以代之以代之以代之以f f f f波波波波n n心房率：心房率：心房率：心房率：350350350350600bpm600bpm600bpm600bpmn n心室率极心室率极心室率极心室率极不规则不规则不规则不规则n nQRSQRSQRSQRS形态可形态可形态可形态可正常正常正常正常房颤心电图房颤心电图治疗原则治疗原则n n转复窦律转复窦律转复窦律转复窦律n n控制心室率控制心室率控制心室率控制心室率n n减
8、少血栓事件风险，常用口服抗凝药减少血栓事件风险，常用口服抗凝药减少血栓事件风险，常用口服抗凝药减少血栓事件风险，常用口服抗凝药（VKAVKAVKAVKA，NOACNOACNOACNOAC），防止血栓形成），防止血栓形成），防止血栓形成），防止血栓形成急性房颤的治疗急性房颤的治疗 n n药物药物药物药物 n n减慢室率：减慢室率：减慢室率：减慢室率：n n受体阻滞剂，钙通道阻滞剂，受体阻滞剂，钙通道阻滞剂，受体阻滞剂，钙通道阻滞剂，受体阻滞剂，钙通道阻滞剂，洋地黄洋地黄洋地黄洋地黄不作为首选不作为首选不作为首选不作为首选n n转复窦律：转复窦律：转复窦律：转复窦律：n n胺碘酮，普罗帕酮胺碘酮，
9、普罗帕酮胺碘酮，普罗帕酮胺碘酮，普罗帕酮 n n直流电复律直流电复律直流电复律直流电复律 n n血流动力学改变明显的可直接电复律血流动力学改变明显的可直接电复律血流动力学改变明显的可直接电复律血流动力学改变明显的可直接电复律n n射频消融术射频消融术射频消融术射频消融术 房颤电复律适应症房颤电复律适应症n n符合下列条件者可考虑电转复：符合下列条件者可考虑电转复：符合下列条件者可考虑电转复：符合下列条件者可考虑电转复：n n房颤史房颤史房颤史房颤史1 1 1 1年，既往窦性心率年，既往窦性心率年，既往窦性心率年，既往窦性心率60bpm60bpm60bpm60bpmn n房颤后心衰或心绞痛恶化和
10、不易控制者房颤后心衰或心绞痛恶化和不易控制者房颤后心衰或心绞痛恶化和不易控制者房颤后心衰或心绞痛恶化和不易控制者n n房颤伴心室率较快，且药物控制不佳者房颤伴心室率较快，且药物控制不佳者房颤伴心室率较快，且药物控制不佳者房颤伴心室率较快，且药物控制不佳者n n原发病（例如甲亢）已得到控制，房颤原发病（例如甲亢）已得到控制，房颤原发病（例如甲亢）已得到控制，房颤原发病（例如甲亢）已得到控制，房颤仍持续存在者仍持续存在者仍持续存在者仍持续存在者n n风心病瓣膜置换或修复后风心病瓣膜置换或修复后风心病瓣膜置换或修复后风心病瓣膜置换或修复后3 3 3 36 6 6 6个月以上，个月以上，个月以上，个月
11、以上，先心病修补术后先心病修补术后先心病修补术后先心病修补术后2 2 2 23 3 3 3个月以上仍有心房颤个月以上仍有心房颤个月以上仍有心房颤个月以上仍有心房颤动者动者动者动者n n预激综合征伴快室率房颤应首选电复律预激综合征伴快室率房颤应首选电复律预激综合征伴快室率房颤应首选电复律预激综合征伴快室率房颤应首选电复律房颤电复律禁忌症房颤电复律禁忌症n n下列情况不适于电复律：下列情况不适于电复律：下列情况不适于电复律：下列情况不适于电复律：n n病情危急且不稳定病情危急且不稳定病情危急且不稳定病情危急且不稳定n n心室率缓慢，疑诊病窦综合征心室率缓慢，疑诊病窦综合征心室率缓慢，疑诊病窦综合征
12、心室率缓慢，疑诊病窦综合征n n心室率可用药物控制，尤其是老年心室率可用药物控制，尤其是老年心室率可用药物控制，尤其是老年心室率可用药物控制，尤其是老年患者患者患者患者n n洋地黄中毒引起洋地黄中毒引起洋地黄中毒引起洋地黄中毒引起n n不能耐受预防复发的药物，如胺碘不能耐受预防复发的药物，如胺碘不能耐受预防复发的药物，如胺碘不能耐受预防复发的药物，如胺碘酮、普罗帕酮等酮、普罗帕酮等酮、普罗帕酮等酮、普罗帕酮等预激合并房颤预激合并房颤切忌阻断房室结的药物（洋地黄、切忌阻断房室结的药物（洋地黄、切忌阻断房室结的药物（洋地黄、切忌阻断房室结的药物（洋地黄、受体阻滞剂、异搏定等）受体阻滞剂、异搏定等）
13、受体阻滞剂、异搏定等）受体阻滞剂、异搏定等）慢性房颤的治疗慢性房颤的治疗 n n终止发作：同急性房颤终止发作：同急性房颤n n转复窦律：转复窦律：n n药物：胺碘酮，普罗帕酮药物：胺碘酮，普罗帕酮 n n直流电复律直流电复律 n n射频消融术射频消融术 n n控制室率：控制室率：n n洋地黄，洋地黄，受体阻滞剂，受体阻滞剂，钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 复律？还是复律？还是复律？还是复律？还是控制室率？控制室率？控制室率？控制室率？慢性房颤的治疗慢性房颤的治疗n n预防血栓：预防血栓：n n口服华法林口服华法林n nCHACHACHACHA2 2 2 2DSDSDSDS2 2 2 2-VA-VA-
14、VA-VAS S S SC C C C评分评分评分评分n nINRINRINRINRn n复律前抗凝，但复律前抗凝，但4848小时复律无需抗凝，紧急小时复律无需抗凝，紧急复律可用肝素或低分子肝素复律可用肝素或低分子肝素n n不适宜用不适宜用VKAVKA者，用者，用NOACNOAC等等n n其他治疗：其他治疗：射频消融术、射频消融术、外科手术、外科手术、房室结房室结阻断消融术阻断消融术+起搏起搏器等器等建议建议2011ACCF/AHA/HRS2012ESC2013ACCF/AHA2014AHA/ACC/HRS2016ESC推荐推荐级别级别证据证据水平水平推荐推荐级别级别证据证据水平水平推荐推荐级
15、别级别证据证据水平水平推荐推荐级别级别证据证据水平水平推荐推荐级别级别证据证据水平水平在有经验的中心，药在有经验的中心，药物治疗无效，有症状物治疗无效，有症状的阵发性房颤的阵发性房颤IAIAIAIAIA药物治疗无效，有症药物治疗无效，有症状的持续性房颤状的持续性房颤IIaAIIaBIIaAIIaAIIaA药物治疗无效，有症药物治疗无效，有症状的长期持续性房颤状的长期持续性房颤无建议无建议IIbC无建议无建议IIbBIIaC药物治疗无效，合并药物治疗无效，合并心衰的房颤心衰的房颤IIbAIIbBIIbAIIaC阵发性房颤心率控制阵发性房颤心率控制无效，在使用抗心律无效，在使用抗心律失常药物前消融
16、失常药物前消融无建议无建议IIbC无建议无建议IIaBIIaB导管消融治疗房颤的推荐级别逐渐提高导管消融治疗房颤的推荐级别逐渐提高导管消融和外科治疗房颤导管消融和外科治疗房颤推荐内容推荐内容推荐推荐级级别别证证据水据水平平拟拟行行导导管消融治管消融治疗疗房房颤颤，术术中中应应考考虑继续虑继续使用使用VKA（IIa B）或）或NOAC（IIa C），），以以维维持良好的抗凝效果持良好的抗凝效果IIaBC房房颤颤相关的心相关的心动过缓应动过缓应考考虑导虑导管消融作管消融作为为治治疗疗策略以避免永久起搏器植入策略以避免永久起搏器植入IIaC症状性房症状性房颤颤患者合并射血分数减低的心衰，当患者合并射
17、血分数减低的心衰，当怀怀疑心疑心动过动过速性心肌病，速性心肌病，应应考考虑虑消消融以改善症状和心功能融以改善症状和心功能IIaC导导管消融失管消融失败败的症状性房的症状性房颤颤患者，患者，应应考考虑虑微微创创外科心外膜肺静脉隔离。外科心外膜肺静脉隔离。但是，如但是，如此的决策需要房此的决策需要房颤颤的治的治疗团队疗团队共同制定共同制定IIaBCHACHACHACHA2 2 2 2DSDSDSDS2 2 2 2-VA-VA-VA-VAS S S SC C C C评分评分评分评分HAS-BLEDHAS-BLED出血风险评分出血风险评分字母字母临床特点临床特点计分计分H高血压高血压1A肝、肾功能异常
18、（各肝、肾功能异常（各1分）分）1或或2S卒中史卒中史1B出血史出血史1LINR值波动值波动1E老年（如年龄老年（如年龄65岁）岁）1D药物或嗜酒（各药物或嗜酒（各1分）分）1或或2最高值最高值9分分积分积分3 3分，提示出血高危！分，提示出血高危！须警惕，并定期复查须警惕，并定期复查洋地黄治疗心房纤颤的主要机制是洋地黄治疗心房纤颤的主要机制是洋地黄治疗心房纤颤的主要机制是洋地黄治疗心房纤颤的主要机制是A A A A缩短心房有效不应期缩短心房有效不应期缩短心房有效不应期缩短心房有效不应期B B B B减慢房室传导减慢房室传导减慢房室传导减慢房室传导C C C C抑制窦房结抑制窦房结抑制窦房结抑
19、制窦房结D D D D直接抑制心房纤颤直接抑制心房纤颤直接抑制心房纤颤直接抑制心房纤颤E E E E延长心房不应期延长心房不应期延长心房不应期延长心房不应期真题精练真题精练真题精练真题精练答案：答案：答案：答案：B B B B【解析解析解析解析】一般治疗剂量下，洋地黄抑制一般治疗剂量下，洋地黄抑制一般治疗剂量下，洋地黄抑制一般治疗剂量下，洋地黄抑制心脏传导系统，特别是对房室交界区抑心脏传导系统，特别是对房室交界区抑心脏传导系统，特别是对房室交界区抑心脏传导系统，特别是对房室交界区抑制最明显，从而降低心室律，用于房颤制最明显，从而降低心室律，用于房颤制最明显，从而降低心室律，用于房颤制最明显，从而降低心室律，用于房颤的治疗的治疗的治疗的治疗