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1、中心静脉导管(dogun)血栓的预防及处理 万秀波第一页，共29页。深静脉血栓形成是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生于下肢，血栓脱落可引起肺栓塞，合称为静脉血栓栓塞症。DVT是常见的一种病症，后果主要是肺栓塞和DVT后综合征，严重者可导致死亡和显著(xinzh)影响生活质量。第二页，共29页。u导管于导管于60年代开始年代开始(kish)用于透析用于透析u因因其其迅迅速速、方方便便建建立立血血管管通通路路，在在临临床床中中得得到到日日益益广泛的应用。广泛的应用。u除除透透析析外外，还还有有胃胃肠肠外外营营养养、中中心心静静脉脉压压监监测测、心心肺复苏等应用肺复苏等应用u80年年代代中
2、中期期以以后后，带带绦绦纶纶套套的的导导管管开开始始(kish)应应用，使导管使用时间更长。用，使导管使用时间更长。背景背景(bijng)第三页，共29页。中心(zhngxn)静脉置管的类型PICCCVC输液港血透用临时导管血透用带CUFF导管少见的中心(zhngxn)静脉置管第四页，共29页。中心静脉导管在血液净化(jnghu)中的应用优点 适合适合(shh)于大多数病人于大多数病人可以在多部位留置可以在多部位留置不需要反复穿刺血管不需要反复穿刺血管对血流动力学影响小对血流动力学影响小插管的置入和更换简单易行插管的置入和更换简单易行可以使用数月，对那些需要紧急透析的病可以使用数月，对那些需要
3、紧急透析的病人，插管后可立即使用，不需要像人，插管后可立即使用，不需要像AV内瘘内瘘那样等待成熟。那样等待成熟。第五页，共29页。缺点(qudin)中心静脉插管的并发症：气胸、血肿等。中心静脉插管的并发症：气胸、血肿等。感染和血栓形成高发感染和血栓形成高发穿刺部位穿刺部位(bwi)静脉狭窄或梗阻静脉狭窄或梗阻外表不美观，不舒适外表不美观，不舒适使用时间短使用时间短血流速可能不足，需要延长透析时间血流速可能不足，需要延长透析时间 第六页，共29页。中心(zhngxn)静脉导管的类型导管的材料导管的材料 聚乙烯、聚四氟乙烯聚酯、聚氨基聚乙烯、聚四氟乙烯聚酯、聚氨基甲酸酯聚合物、硅酮聚合物等甲酸酯聚
4、合物、硅酮聚合物等导管的弹性导管的弹性(tnxng)硬、半硬、弹性硬、半硬、弹性(tnxng)导管的长度和内径导管的长度和内径单腔、双腔、三腔单腔、双腔、三腔使用时间使用时间 临时性、长期性临时性、长期性第七页，共29页。选择导管选择导管(dogun):哪种特哪种特性导管性导管(dogun)|材料材料生物相容性好抗纤维蛋白形成抗扭曲（cabonthane)抗阻塞耐用耐磨损舒适导管特性导管特性设计设计最大血流（双“D”管腔）最少凝血（激光切槽，光滑切口）最少反流（对称螺旋“Z”管尖）安全易操作（Palindome撕脱鞘）第八页，共29页。临时性导管临时性导管(dogun)第九页，共29页。长期性
5、导管长期性导管(dogun)第十页，共29页。留置导管使用时间长留置导管使用时间长患者高凝状态患者高凝状态 肝素用量不足肝素用量不足(bz)管路受压扭曲管路受压扭曲易引起易引起易引起易引起(ynq)(ynq)血血血血栓形成栓形成栓形成栓形成第十一页，共29页。血透患者血透患者(hunzh)的深静脉留置导管，一般的深静脉留置导管，一般情况下不宜另作他用，如抽血、输液等，如情况下不宜另作他用，如抽血、输液等，如果一定要用（如患者果一定要用（如患者(hunzh)需要大量补液需要大量补液或无其他输液通路），使用后必须按血透后或无其他输液通路），使用后必须按血透后导管的处理要求封管。导管的处理要求封管。
6、第十二页，共29页。导管血栓形成导管血栓形成(catheter thrombosis)导管自身血栓导管自身血栓(intrinsic catheter thrombosis)血栓形成附着在导管内或外表面，包括腔内或导血栓形成附着在导管内或外表面，包括腔内或导管尖端血栓及纤维鞘。管尖端血栓及纤维鞘。导管外血栓导管外血栓(extrinsic catheter thrombosis)由于导管存在导致的血栓，包括心房由于导管存在导致的血栓，包括心房(xnfng)内、内、心房心房(xnfng)壁及中心静脉血栓。壁及中心静脉血栓。第十三页，共29页。原因分析：原因分析：血栓性堵塞：各种原因引起的血液返流至血
7、栓性堵塞：各种原因引起的血液返流至导管，在导管腔内形成血凝块血栓所致导管，在导管腔内形成血凝块血栓所致(su(su zh)zh)非血栓性堵塞：主要与导管扭曲、打折、非血栓性堵塞：主要与导管扭曲、打折、纤维蛋白沉积、异物颗粒堵塞有关纤维蛋白沉积、异物颗粒堵塞有关观察护理：观察护理：严禁强行冲管，血栓形成引起的堵塞，应严禁强行冲管，血栓形成引起的堵塞，应在在6 6小时内处理。预防非血栓性堵塞关键在于小时内处理。预防非血栓性堵塞关键在于正确冲管正确冲管 第十四页，共29页。血栓(xushun)形成原因分析：患者血粘度高；反复穿刺置管原因分析：患者血粘度高；反复穿刺置管后成功，血管内皮损伤；长期卧床，
8、血流后成功，血管内皮损伤；长期卧床，血流缓慢；导管缓慢；导管(dogun)长期留置在血管中容长期留置在血管中容易形成漩涡而至血栓形成易形成漩涡而至血栓形成观察护理：观察穿刺处有无肿胀、疼痛，观察护理：观察穿刺处有无肿胀、疼痛，需行彩超检查需行彩超检查溶栓治疗：低分子肝素钠、尿激酶溶栓治疗：低分子肝素钠、尿激酶溶栓治疗过程中，密切观察病情，防出血溶栓治疗过程中，密切观察病情，防出血拔管视情况而定拔管视情况而定第十五页，共29页。导管(dogun)维护ACL三步曲AAssess AAssess 导管导管(dogun)(dogun)功能评估功能评估CClean CClean 冲管冲管LLock LL
9、ock 封管封管ACLACL第十六页，共29页。血流量降低，股静脉导管应足够长（血流量降低，股静脉导管应足够长（24-31厘米），到达下腔静脉，以提供足够的血厘米），到达下腔静脉，以提供足够的血流量（大于流量（大于300ml/min）。）。长期长期(chngq)导管流量最好大于导管流量最好大于350 ml/min，不低于，不低于300ml/min（泵前动脉压（泵前动脉压大于大于-250 mm Hg）。）。无法抽取回血无法抽取回血冲管封管困难冲管封管困难Assess导管机能(jnng)的评估第十七页，共29页。中中 心心 静静 脉脉 插插 管管 的的 抗抗 凝凝肝素肝素(n s)三步封管法三步封
10、管法 第一步：上机前用注射器抽出管腔内原有肝素并第一步：上机前用注射器抽出管腔内原有肝素并 弃掉（连同弃掉（连同(lintng)注射器）；注射器）；第二步：血透结束时，常规消毒导管，注入生理第二步：血透结束时，常规消毒导管，注入生理盐水盐水20ml，以冲净管内血液，以冲净管内血液，第三步：根据管腔容量用第三步：根据管腔容量用5ml注射器缓慢注入肝注射器缓慢注入肝素或肝素盐水，高凝者必须加大肝素量，甚至素或肝素盐水，高凝者必须加大肝素量，甚至使用肝素原液，确保管路通畅。使用肝素原液，确保管路通畅。第十八页，共29页。冲管方法(fngf)推一下停一下，在导管内形成推一下停一下，在导管内形成(xng
11、chng)小小漩涡，有利于把附着在导管和血管壁的残留物漩涡，有利于把附着在导管和血管壁的残留物冲洗干净，加强冲管效果，也称之为脉冲式冲冲洗干净，加强冲管效果，也称之为脉冲式冲管管不间断的冲管方法不间断的冲管方法(fngf)脉冲式冲脉冲式冲管方法管方法(fngf)第十九页，共29页。中心(zhngxn)静脉置管临时导管：指南(zhnn)6：临时导管失功，只要无感染，可引导导丝更换导管，或用尿激酶处理长久导管血栓形成常导致晚期导管功能丧失血栓类型导管内血栓导管外周纤维蛋白鞘血管附壁血栓 第二十页，共29页。治疗(zhlio)导管内血栓导管内溶栓早期UK 50008万u/ml，根据导管标定的腔内容量
12、封管1560min后，回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块不成功，再重复，最多3次成功率90%全身应用(yngyng)溶栓法透析间期，UK25万uNS 250ml导管腔内滴注，持续4-6h第二十一页，共29页。治疗导管(dogun)内血栓透析中应用尿激酶1998，Twardowski方法(fngf)：透析中输注UK25万u，持续3小时有效率81.5，重复输注后有效率可达90导引钢丝清除血栓慎用第二十二页，共29页。纤维鞘的形成纤维鞘的形成纤维鞘的形成纤维鞘的形成(xngchng)(xngchng)机制机制机制机制 纤维鞘纤维鞘纤维鞘纤维鞘19711971年首先被年首先被年首先被年首先被 Hoshal
13、 Hoshal 描述。描述。描述。描述。中心中心中心中心(zhngxn)(zhngxn)静脉插管引起血管内膜损伤，内皮裸露，附壁血栓形成。静脉局静脉插管引起血管内膜损伤，内皮裸露，附壁血栓形成。静脉局静脉插管引起血管内膜损伤，内皮裸露，附壁血栓形成。静脉局静脉插管引起血管内膜损伤，内皮裸露，附壁血栓形成。静脉局部平滑肌细胞增生，静脉壁增厚，平滑肌细胞在静脉穿刺处沿导管周围移行生长。部平滑肌细胞增生，静脉壁增厚，平滑肌细胞在静脉穿刺处沿导管周围移行生长。部平滑肌细胞增生，静脉壁增厚，平滑肌细胞在静脉穿刺处沿导管周围移行生长。部平滑肌细胞增生，静脉壁增厚，平滑肌细胞在静脉穿刺处沿导管周围移行生长。
14、纤维鞘不是由纤维组织构成（？），而是稳定的细胞纤维鞘不是由纤维组织构成（？），而是稳定的细胞纤维鞘不是由纤维组织构成（？），而是稳定的细胞纤维鞘不是由纤维组织构成（？），而是稳定的细胞-胶原组织，并被内皮细胞覆胶原组织，并被内皮细胞覆胶原组织，并被内皮细胞覆胶原组织，并被内皮细胞覆盖。盖。盖。盖。纤维鞘从插管后纤维鞘从插管后纤维鞘从插管后纤维鞘从插管后2424小时开始形成，小时开始形成，小时开始形成，小时开始形成，5757天可覆盖导管全程（？）。天可覆盖导管全程（？）。天可覆盖导管全程（？）。天可覆盖导管全程（？）。纤维鞘发生率纤维鞘发生率纤维鞘发生率纤维鞘发生率42100%42100%。Ra
15、diology.2006 Aug;240(2):427-34 Radiology.2006 Aug;240(2):427-34第二十三页，共29页。纤维纤维(xinwi)鞘的诊断鞘的诊断 临床临床(ln chun)(ln chun)可疑：透析时引血困难，回血通畅，并除外贴可疑：透析时引血困难，回血通畅，并除外贴壁现壁现 象。象。确诊手段：确诊手段：1.1.经导管造影经导管造影 2.2.导管回撤造影（导管回撤造影（pull-back venographypull-back venography）3.3.血管超声技术血管超声技术第二十四页，共29页。建建 议议 The National Kidne
16、y Foundation work The National Kidney Foundation work group considers it preferable group considers it preferable toto remove the catheter remove the catheter over a guidewire,followed by disruption of the fibrin over a guidewire,followed by disruption of the fibrin sheath with a balloon,and replace
17、ment with a new sheath with a balloon,and replacement with a new catheter.catheter.Techniques in Vascular and Techniques in Vascular and interventional interventional radiology,2008,09,008radiology,2008,09,008 我们建议的流程为：尿激酶持续我们建议的流程为：尿激酶持续(chx)(chx)输注输注不不干预纤维鞘原位更换长一些的导管干预纤维鞘原位更换长一些的导管纤维鞘外更换导纤维鞘外更换导管管
18、球囊扩张后更换新导管球囊扩张后更换新导管其他。其他。第二十五页，共29页。治疗(zhlio)导管外周纤维蛋白鞘55例尸检患者，100都存在纤维鞘。诊断依靠血管造影处理溶栓：与剥离疗效接近。UK 2-8万u/h，持续3-4小时，成功率5595原位置(wi zhi)换：溶栓无效剥离：X线用勒除器经股静脉剥离预防：每1-2周预防性应用尿激酶第二十六页，共29页。血栓(xushun)预防最佳插管途径术中肝素正规(zhnggu)封管操作肝素5000u/ml其他：盐水、LMWH、UK、枸橼酸第二十七页，共29页。预防(yfng)：三级预防(yfng)低危人群：肠溶阿斯匹林or氯吡格雷中危人群：肠溶阿斯匹林and氯吡格雷or贝前列素高危人群：华发(huf)林，必要时联合爱脉朗第二十八页，共29页。第二十九页，共29页。