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1、心房颤动进展 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望最新房颤管理指南最新房颤管理指南2012 欧洲ESC心房颤动指南2014 美国AHA/ACC/HRS房颤指南 2015 中国：心房颤动：目前的认识和治疗建议2015 中国心房颤动患者卒中预防规范2016年7月710日，第四届心房颤动国际论坛（CAFS 2016）十主要内容房颤的定义和分类房颤的流行病学房颤的病因和发病机制房颤的临床评估房颤的治疗目标及策略房颤的抗凝治疗房颤的率律治疗房颤的上游治疗心房颤动的
2、定义 房颤是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常。心电图表：P波消失，代之以不规则的心房颤动波；RR间期绝对不规则(房室传导存在时)。阵发性AF 7d持续性AF超过7天 长期持续性AF超过12个月永久性AF 医师和患者共同决定放弃进一步转复或维持窦性心律，而不是根据房颤本身病理生理过程。可根据症状、治疗效果、医师和患者的意愿来定义是否为永久性房颤。非瓣膜病房颤指无风湿性二尖瓣狭窄、机械或生物人工心脏瓣膜、或二尖瓣修复术的房颤。临床分类房颤的流行病学房颤是21世纪的心血管流行病，占正常人群的0.4-1.0%，65岁以上人口的2-5%，80岁以上人口的8.8%。全球房颤人口约为3
3、300万。预计到2050年，我国60岁人口将增加到4亿。我国60岁人口中房颤患者目前为390万，预计到2050年将达到1000万。中国房颤抗凝治疗CHADS2（房颤患者卒中风险评估）2的房颤患者：欧洲华法林使用率约为55，而中国约为20。全球华法林INR（国际标准化比值）达标率（2.03.0），平均为50.3，中国INR达标率与印度相当仅为36。中国50以上的患者主要应用阿司匹林进行抗凝治疗。中国未应用华法林的原因主要来源于医师的选择，由于医师的经验不足，导致其不敢向患者建议应用华法林。（医患关系）房颤病因(1)常见于心脏及传导系统退行性病变(约占60%)。(2)肺源性心脏病引起的心房颤动约占
4、20%。(3)高血压心脏病(约占10%)。(4)冠心病、甲状腺功能亢进症、预激综合征等。(5)风湿性心脏病引起的心房颤动。(6)无明显原因的特发性心房颤动。情绪激动、肥胖、急性酒精中毒、手术等。病理生理学机制 心房重构肾素-血管紧张素-醛固酮（RASS）系统的作用。炎症因子和氧化应激自主神经系统的作用房颤健康心脏房颤的机制-微小折返激动临床评估-症状和病史1.心排血量可减少25%以上。2.少数无明显症状，或仅有胸闷、心悸；初发房颤中21无症状。3.头晕、心绞痛、心衰。临床评估-症状和病史4.动脉栓塞，体循环以脑栓塞最常见。风心病房颤患者中60、非瓣膜病房颤患者中90以上心源性血栓来自左心耳。5
5、.房颤的临床类型（阵发，持续，永久）有无基础心脏病和可逆因素 药物疗效临床评估-体格检查心律绝对不齐第一心音强弱不等脉搏短绌，颈静脉搏动不规则注意：心室律突然规整应该考虑1）：恢复窦性心律2）：演变为房速或者房扑3）：完全性房室传导阻滞或者交界性心动过速。如使用洋地黄，考虑洋地黄中毒。心电图特征临床评估-心电图心电图：心律（证实房颤）有无左室肥厚，既往心梗 有无预激，束支阻滞 测量各心电图参数，判断有无药物作用 有无其他心律失常临床评估-实验室检查血清电解质肝功能肾功能血常规甲状腺功能BNP、TNI、D-二聚体临床评估-影像学检查二维超声经食道心脏超声（TEE）X线胸片多排CT心脏MRI临床评
6、估-心脏彩超超声心动图：超声心动图：瓣膜情况瓣膜情况 左右心房大小左右心房大小 左室大小和功能左室大小和功能 右室峰压右室峰压 左室肥厚左室肥厚 左房血栓左房血栓 心包疾病心包疾病右房内径右房内径RA 33RA 33-41mm41mm右室内径右室内径RV 7-23mmRV 7-23mm左房内径左房内径LA 30mmLA 160mmHg160mmHg）1 1A A肝、肾功能异常（各肝、肾功能异常（各1 1分）分）1 1或或2 2S S卒中史卒中史1 1B B出血史出血史1 1L LINRINR值波动值波动1 1E E老年（如年龄老年（如年龄6565岁）岁）1 1D D药药物物（抗抗血血小小板板药
7、药物物联联用用或或非非甾甾体体抗抗炎炎药）或嗜酒（各药）或嗜酒（各1 1分）分）1 1或或2 2最高值最高值9 9分分积分3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查；积分0-2分，出血低风险HAS-BLED 评分用于出血风险的评估时，应避免将出血危险因素等同于抗凝治疗的禁忌证。不能仅依靠这些评分就将患者排除在抗凝治疗之外。出血高危人群往往也是栓塞高危人群，抗凝治疗对多数患者仍增加净获益。出血风险评估解读抗凝药种类凝血酶凝血酶间接间接抑制剂：抑制剂：肝素、低分子量肝素肝素、低分子量肝素凝血酶凝血酶直接直接抑制剂：抑制剂：DabigatranDabigatran（达比加群酯）（达比加群酯）、比伐卢定
8、比伐卢定维生素维生素K K拮抗剂：拮抗剂：华法林华法林X X因子抑制剂：因子抑制剂：RivaroxabanRivaroxaban（利伐沙班）、（利伐沙班）、ApixabanApixaban（阿哌沙班（阿哌沙班）依据风险进行的抗凝治疗既往卒中、短暂脑缺血发作（TIA）或CHA2DS2-VASc评分2的非瓣膜病房颤患者，推荐口服抗凝剂，选择药物包括：华法林（INR2.0-3.0）IA达比加群酯IB利伐沙班IB阿哌沙班IB 如果接受华法林的患者，INR 控制不稳定，应考虑换用新型口服抗凝药物。而ESC指南根据临床研究显示新型口服抗凝药物的抗栓疗效不劣于或优于华法林和颅内出血风险减少，建议优先选择新型
9、口服抗凝药物。华法林与新型口服抗凝药解读抗血小板治疗抗血小板治疗在抗凝策略中的重要性降低患者拒绝接受任何一种OAC(口服抗凝药)，可考虑抗血小板治疗阿司匹林单一治疗只限于因过高的出血风险而不能耐受阿司匹林+氯吡格雷联合治疗者 华法林最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。开始治疗给予1.5-3.0mg/d，至少每周测量1次INR，使INR2.0-3.0。INR值持续稳定，每月监测1次。v9058名房颤患者v食管超声发现174例(1.9%)左房血栓患者v左心耳血栓151例，左房腔23例v华法林抗凝4818天，80.1%经TEE检查血栓溶解v未溶解的血栓即使延长抗凝
10、治疗时间也很少溶解抗凝治疗使血栓溶解Jaber.AmHeartJ2000;150华法林禁忌围手术期或外伤明显肝肾功能损害中重度高血压（血压160/100mmHg）凝血功能障碍伴有出血倾向活动性消化性溃疡妊娠其他出血性疾病影响INR的因素Vit K、利福平、泻、利福平、泻药、苯妥英钠、苯药、苯妥英钠、苯巴比妥、螺内酯等巴比妥、螺内酯等阿司匹林、红霉素、阿司匹林、红霉素、胺碘酮、奎尼丁、他胺碘酮、奎尼丁、他汀类、丹参、水蛭等汀类、丹参、水蛭等药物药物水肿、华法林耐药、水肿、华法林耐药、甲低等甲低等肝脏疾病、心衰、甲肝脏疾病、心衰、甲亢等亢等疾病疾病降低降低INR升高升高INR因素因素INR增高或发
11、生出血性并发症的处理分类分类需采取的措施需采取的措施INR3.0INR3.0，但，但5.05.0，无出血并发症，无出血并发症减量或停服一次减量或停服一次INR5.0INR5.0，但，但9.09.0，无出血并发症，无出血并发症停华法林；肌注停华法林；肌注VitKVitK1 1（1-2.5mg1-2.5mg），），6-6-1212小时后复查小时后复查INRINRINRINR，INRINRINRINR3 3 3 3后重新以小后重新以小后重新以小后重新以小剂量剂量剂量剂量华法林开始治疗华法林开始治疗INR9.0INR9.0INR9.0INR9.0，无出血并发症无出血并发症停华法林；肌注停华法林；肌注V
12、itKVitK1 1（5mg5mg），），6-126-12小小时后复查时后复查INRINRINRINR，INRINRINRINR3 3 3 3后重新以小剂量后重新以小剂量后重新以小剂量后重新以小剂量华法林开始治疗。若患者具有出血高危华法林开始治疗。若患者具有出血高危因素，可考虑输注凝血因子因素，可考虑输注凝血因子严重出血（无论严重出血（无论INRINR水平如何）水平如何）停华法林；肌注停华法林；肌注VitKVitK1 1（5mg5mg），输注凝），输注凝血因子，随时监测血因子，随时监测INRINR，稳定后重新评，稳定后重新评估华法林治疗的必要性估华法林治疗的必要性房颤抗凝治疗的建议（ACC/A
13、HA/ESC）临床背景：临床背景：风湿性心脏病风湿性心脏病高危因素高危因素,年龄年龄 75 75 75 岁岁年龄年龄 604mmol/L）5、及时处理心律失常、心衰、低血压等并发症措施：措施：推荐推荐等级证据水平氟卡尼、多非利特、普罗帕酮、以及静脉用伊布利特对房扑或房颤复律有用，只要无药物禁忌证IA口服胺碘酮是房颤药物复律的一种合理选择IIaA除-阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂外，普罗帕酮、氟卡尼对某些有选择性的患者安全IIaB药物复律转复窦性心律的药物转复窦性心律的药物药物转复剂量维持剂量副作用胺碘酮5mg/kg 静脉超过1小时50mg/h低血压、心动过缓延迟复律、角膜色素炎氟卡胺2mg/
14、kg iv超过10min或200-300mg poN/A对器质性心脏病不稳定，QRS增宽，延长QT间期，因转为房扑或1:1传导增加心室率伊布利特1mg静脉10min以上10min后重复前述剂量QT间期延长和Tdp普罗帕酮2mg/kg 静脉10min以上或450-600mg 口服对器质性心脏病不稳定，QRS增宽，轻度减慢心室率，也可因转为房扑或1:1传导增加心室率维纳卡兰3mg/kg iv10min以上15min后给2mg/kg iv 10min以上维持窦律的药物维持窦律的药物药物剂量禁忌症与预防心电图减慢房室结双异丙吡胺100-250mg tid心衰同用QT延长药QT500ms无氟卡胺氟卡胺X
15、L100-200mg tid200mg qdCCr50mg/ml，冠心病，LVEF 传导疾病无普罗帕酮普罗帕酮SR150-300mg tid225-425mg bid冠心病、LVEF 传导疾病、肾功不全轻索他洛尔80-160mg bidLV肥大、心衰、QT延长、低血钾、CCr500ms与高剂量b-blocher同胺碘酮600mg qd4w400mg qd4w200mg qd同用QT延长药心衰慎用、用VKA、地高辛时减量QT500ms房颤时，10-12bpm决奈达隆400mg bidIII-IV级心衰，同用QT延长药、CYP3A4抑制剂、CCr500ms房颤时，10-12bpm房颤的非药物治疗房
16、颤的非药物治疗阵发性房颤的经导管射频消融根治治疗起搏治疗房颤体内心房转复除颤器（IAD）外科迷宫术新的预防心房颤动患者栓塞的方法经皮左心耳封堵术58房颤的非药物治疗房颤的非药物治疗导管射频消融导管射频消融2015年中国房颤指南中写到：对于症状明显，药物治疗无效的阵发性房颤，导管消融可以作为一线治疗（，A）房颤的非药物治疗导管射频消融房颤的非药物治疗导管射频消融房颤的非药物治疗导管射频消融2014年美国房管理指南中导管消融的适应证：1、至少一种抗心律失常药物（AAD）无效或不能耐受，有症状的阵发性房颤（，A），对阵发性房颤的限制减少；2、至少一种AAD无效或不能耐受，有症状的持续性房颤（a，A）
17、，证据等级由B变为A；3、症状反复发作的阵发性房颤，权衡利弊及药物和消融治疗临床转归后，可在AAD之前行导管消融治疗（a，B），进入一线治疗；上游治疗1.定义 通常将针对房颤发生的病因、基质治疗称为房颤的“上游治疗”2.药物：ACEIARB他汀类降脂药3多不饱和脂肪酸醛固酮受体拮抗剂推荐推荐等级证据水平LVEF减低的心衰患者，对预防新发房颤的一级预防，使用一种ACEI或ARB药物治疗是合理的IIaB高血压患者，预防新发房颤，可以考虑用ACEI或ARBIIbB冠脉移植术后，预防新发房颤，他汀治疗是合理的IIbA无心血管疾病的患者，房颤的一级预防，ACEI、ARB、或他汀治疗无益III：无益B上游
18、治疗上游治疗特殊人群的房颤患者推荐推荐等级证据水平抗凝治疗适应于合并房颤的HCM患者，与CHA2DS2-VASc评分无关IB预防房颤复发，胺碘酮或双异丙吡胺可联合一种-阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂IIaC使用抗心律失常药物控制节律无效或不能耐受时，房颤导管消融治疗可能有益IIaB可考虑索他洛尔、多非利特和决奈达隆用于节律控制IIbC肥厚型心肌病（肥厚型心肌病（HCMHCM）推荐推荐等级证据水平血流动力学障碍、持续缺血、或心室率控制不佳患者，推荐ACS临床背景下紧急直流电除颤转复新发房颤IC无心衰、血流动力学障碍、或支气管痉挛表现的ACS患者，推荐静脉使用-阻滞剂ICACS合并CHA2DS2
19、-VASc评分2的房颤患者，除非禁忌，否则推荐华法林IC出现严重左室功能障碍和心衰或血流动力学不稳定，可以考虑使用胺碘酮或地高辛，以减慢心率IIbC仅仅在无明显心衰或血流动力学不稳定时，才可能考虑使用非二氢吡啶类钙通道拮抗剂IIbC合并急性冠状动脉综合征（合并急性冠状动脉综合征（ACSACS）的房颤患者）的房颤患者推荐推荐等级证据水平除非禁忌，推荐使用-阻滞剂IC不能使用-阻滞剂时，推荐非二氢吡啶类钙通道拮抗剂控制心室率IC甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症推荐推荐等级证据水平慢性阻塞性肺病合并房颤，推荐非二氢吡啶类钙通道拮抗剂IC肺病患者由于新发房颤出现血流动力学不稳定，应该尝试直流电心脏电复
20、律IC肺疾病肺疾病推荐推荐等级证据水平房颤合并WPW患者，出现快速心室率导致血流动力学障碍时，推荐立即直流电复律IC发作快速的心室率但无血流动力学障碍，推荐静脉用普鲁卡因胺或伊布利特以恢复窦律或减慢心室率，也可选普罗帕酮或口服胺碘酮IC有症状的患者，尤其旁路不应期短可导致快速的前向传导时，推荐导管消融旁路IC腺苷、洋地黄类、非二氢吡啶类钙通道拮抗剂可能有害，因为这些治疗可使心室率加快，阻滞剂、静脉胺碘酮有争议。III：有害B预激综合征（预激综合征（WPW）推荐推荐等级证据水平射血分数保留的代偿性心衰患者合并持续性或永久性房颤，推荐使用-阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂控制静息心率IB房颤不合并
21、预激时，急性期推荐静脉用-阻滞剂，但低血压或左室射血分数减低的心衰患者需谨慎IB心衰患者不合并预激时，推荐静推地高辛或胺碘酮快速控制心室率IB运动时评价心率的控制情况并调整药物治疗，保持心率在生理范围IC射血分数减低的心衰患者，对控制静息心室率地高辛有效IC心力衰竭心力衰竭推荐推荐等级证据水平房颤患者，地高辛联合-阻滞剂（射血分数保留的心衰患者联合非二氢吡啶类钙通道拮抗剂），对控制静息和运动心率是合理的IIaB当药物治疗不理想或不能耐受时，房室结消融联合心室起搏对控制心率是合理的IIaB房颤患者，其他治疗措施不成功或禁忌时，静脉用胺碘酮对控制心率可能有用IIaC使用-阻滞剂或地高辛，单用或联合
22、不能满意控制静息和运动心率时，可以考虑口服胺碘酮IIbC心力衰竭心力衰竭推荐推荐等级证据水平除非禁忌，推荐用-阻滞剂治疗心脏术后发生的房颤IA手术后房颤患者，当-阻滞剂不能满意控制心率时，推荐使用非二氢吡啶类钙通道拮抗剂IB心脏手术前使用胺碘酮减低患者房颤的发生率，以及对术后房颤高危的患者作为预防性治疗是合理的IIaA心脏手术后有发生房颤风险的患者，可以考虑预防性使用索他洛尔IIbB心脏和胸外手术后心脏和胸外手术后总结总结-四大关键变化四大关键变化1.CHA2DS2-VASc取代CHADS22.阿司匹林地位下降3.新型抗凝药成为治疗新选择4.导管消融的地位更加突出5.我国患者评估和治疗不充分。