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1、外外科科、麻麻醉醉科科和和心心血血管管医医生生临临床床上上经经常常遇遇到到的的问问题题：u 能否进行手术和麻醉？能否进行手术和麻醉？u 手术安全性如何？手术安全性如何？u 术前术后怎样用药？术前术后怎样用药？患者某种疾病需要手术，但他同时患有(或者可能有）心血管疾病第1页/共64页随着外科技术的发展以及高龄手术病人增多、心血管疾病的发病率升高，心脏病患者接受外科（非心脏）手术治疗是临床医生难以回避的问题。据统计中年以上者非心脏手术的死亡原因中，心血管并发症占25%50%，因此必须对围术期的心血管疾病风险进行评估。手术对心脏的影响来自手术操作和麻醉两个方面。第2页/共64页外科手术的心血管事件风
2、险来自两个方面一、心血管疾病危险分层二、手术风险分级第3页/共64页心血管疾病危险分层取决于以下方面：1、心脏功能 心脏功能分级，心脏有无显著扩大2、心肌供血 冠状动脉供血，有无心肌缺血3、心律失常 有无严重的心律失常者第4页/共64页 NYHA心功能分级分级分级功能状态功能状态I体力活动不受限制。一般体力活动体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛或心绞痛II体力活动轻度受限。休息无症状，体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动即引起上述症状一般体力活动即引起上述症状III体力活动明显受限。休息无症状，体力活动明显受限。休息无症状，
3、轻微活动即引起上述症状轻微活动即引起上述症状IV体力活动能力完全丧失。休息亦有体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重症状，活动时加重第5页/共64页 6分钟步行试验（6MWT）1级：300m2级：300374.9m3级：375449.5m4级：450m 达到3级或4级者，反映心脏功能接近或已达到正常。第6页/共64页加拿大心血管协会心绞痛分级加拿大心血管协会心绞痛分级I.一般体力活动如行走，登楼不发生心绞痛，工作 或娱乐紧张、长时间活动发生心绞痛II.日常活动由于心绞痛而轻度受限，迅速行走或登 楼、爬山、饭后、行走或遇寒风或情绪激动时或 于醒后数小时发生心绞痛，平地行走超过两个街 区，
4、或在正常情况下引起心绞痛。III.日常活动显著受限制。在正常情况下，正常速 度行走1-2个街区，或登一层楼即引起心绞痛IV.任何体力活动即可引起心绞痛，休息时也可发 生心绞痛。第7页/共64页心血管疾病危险分层高度风险高度风险急性冠脉综合征近期心肌梗死(3O天)失代偿充血性心力衰竭严重心律失常（高度或完全房室传导阻滞、室上性心律失常伴未控制的心室率、恶性室性心律失常）严重的瓣膜病第8页/共64页 中度危险中度的心绞痛陈旧性心肌梗死病史或q波代偿或早期的充血性心力衰竭糖尿病第9页/共64页 低度危险高龄异常心电图(左室肥厚、左束支传导阻滞、T波异常)非窦性心率(如房颤)轻度心功能不全脑卒中史没有
5、控制的高血压第10页/共64页手术风险分级1、手术的类型2、手术的紧迫性与否3、麻醉第11页/共64页1）手术的类型高度危险性（心梗或心源性死亡高度危险性（心梗或心源性死亡5%5%）：主动脉大血管手术 外周血管手术 急诊大手术，特别是老年人危险性更大 预计手术时间长伴体液转移多或失血量大 的手术第12页/共64页中度危险性（心梗或心源性死亡中度危险性（心梗或心源性死亡1%5%1%5%）胸腔或腹腔内手术 颈动脉内膜切除术 头颈部手术 矫形外科手术 前列腺手术第13页/共64页低度危险性（心梗或心源性死亡低度危险性（心梗或心源性死亡1%10，良好710，中等47，差10MET 参加紧张的运动，如游
6、泳、单人网球、足球、篮球或滑雪吗？第35页/共64页心脏评估后的三种结局1.取消手术首先进行PCI手术或CABG手术2.推迟手术进行必要的术前准备（内科治疗），降低手术风险3.可以手术低危急诊第36页/共64页心脏病人非心脏手术围手术期评估择期外科手术择期外科手术急诊手术急诊手术CABG 5CABG 4METs）低危手术低危手术中危手术中危手术高危手术高危手术手术室手术室考虑考虑冠状动脉造影冠状动脉造影取消或推迟手术取消或推迟手术内科治疗内科治疗体能差（体能差（4METs）手术室手术室体能差（体能差（4METs）中、低危手术中、低危手术高危手术高危手术无创检查无创检查冠脉造影冠脉造影第37页/
7、共64页第38页/共64页 心脏危险指数的评估Goldman积分0-5分者为I级，危险性为0.3-3；6-12分者为级，危险性为1-101325分者为级，危险性为3-3026-53分者为级，危险性为19 75第39页/共64页常见心血管疾病与手术风险第40页/共64页 一、冠心病1临床方面临床方面：冠心病是围手术期并发症的重要因素。有过心梗者发生围手术期心梗的危险性较无冠心病者高10倍以上。术前或术后holter检测出无症状心肌缺血患者，约有30%出现临床并发症，包括AMI、不稳定性心绞痛、肺水肿、心源性死亡。对于挽救生命的急诊手术，必须及时施行而不应过分考虑心脏危险因素。第41页/共64页对
8、于那些已知或疑有冠脉病变的患者（稳定型心绞痛），风险的增加与冠脉狭窄的位置和程度有关。不稳定心绞痛患者难以接受较大的择期手术。一般认为心肌梗死后36个月内为高危险期。心梗后围手术期危险度与残存心肌数目和左心功能的关系密切。ACCAHA推荐，心梗后30 d为急性期，其高危状态可能会延长到68周，在此之后这类病人可列为中度危险人群。第42页/共64页 2降低冠心病围手术期危险性的方法药物药物受体阻滞剂可减少术中发生心肌缺血和术后发生心梗，接受大手术的高危病人应常规使用受体阻滞剂（目标心率65bpm）。阿司匹林、他汀类及ACEI需服用至手术当日或前一日。无证据表明使用硝酸酯类可减少心脏事件，预防性静
9、脉用硝酸酯类只限于高危者。第43页/共64页严重冠心病患者，术后可能发生心肌梗死，且不少是无痛性心肌梗死。心动过速、低氧血症、低血压、低心排量等为其诱因。一般在术后第三天为发生心肌梗死的高峰，故宜在术后监护至少5天。手术后频发的无症状性心肌缺血常是心肌梗死的先兆，应及时地给予治疗，包括纠正诱发因素、静脉点滴硝酸甘油和使用肝素制剂等。心肌梗死一旦发生，其处理与非手术患者相同。第44页/共64页 二、高血压与血压正常者比较，高血压病人术后发生心脏并发症的危险性增加，危险性增加的主要原因是高血压病人中有较高的冠心病、左室功能不全、肾衰等。轻中度高血压，且无靶器官受累者，可安全地接受全麻和较大的非心脏
10、手术。轻中度高血压且无靶器官受损者没必要为有效控制血压而推迟手术至数周或数月后。术前有严重高血压者围手术期发生心梗和心衰的危险性增加，术前应控制好血压。第45页/共64页ACC/AHA指南高血压(级和级)不是围手术期心血管并发症的独立危险因素,未伴有冠状动脉粥样硬化性心脏病或者终末器官损害的轻、中度高血压患者,能安全地耐受手术而无须推迟。对于高血压级的手术患者,应该推迟手术以获得对血压的有效控制。特别是对于合并有靶器官损害的重度高血压患者,延期手术以获得对术前血压的充分治疗是合理的第46页/共64页临 床术前连续服用受体阻滞剂可减少插管引起的血压升高、心动过速及心肌缺血；降低术后房颤发生率及心
11、血管并发症的发病率和死亡率，特别适合术前应用，应大力提倡。术前用利尿剂的可引起慢性低血容量，在麻醉时可出现低血压，必要时要用扩容剂，术后早期可能需更多补液。术中发生高血压，可用加深麻醉，静注降压药物；术中发生低血压可减轻麻醉深度或补充液体纠正，不要用受体兴奋剂（多巴胺或多巴酚丁胺可用）。第47页/共64页术后高血压常由焦虑、疼痛、低氧血症及停止正压通气后容量负荷过重引起，因此强调针对诱发原因的治疗。吸氧、止痛及利尿是常用的治疗术后高血压的有效方法，应尽早恢复口服降压药，顽固高血压者，可静脉用硝普钠等。第48页/共64页 三、瓣膜性心脏病心瓣膜病变患者进行手术的主要危险为心力衰竭，其他还有快速心
12、律失常、栓塞及心内膜炎。若心功能在级以下，无风湿活动或严重心律失常，手术危险性并不比心功能正常者大。心功能在、级者手术危险显著增加。严重的主动脉瓣及二尖瓣狭窄且有症状者在手术和麻醉时容易发生突然死亡或肺水肿，应先行纠治。对二尖瓣及主动脉瓣关闭不全合并心衰者，可在监护下用扩血管药物以降低左心阻力，减少返流，在可能改善心功能的条件下进行手术。第49页/共64页有风湿活动者，应待风湿活动控制后2-3月再予考虑。瓣膜病变（包括人工瓣膜）者进行外科手术时，术前术后均要使用抗生素预防感染性心内膜炎。人工瓣膜长期用华法令手术时易发生出血，应术前停用，并静脉应用肝素。第50页/共64页 四、充血性心力衰竭充血
13、性心衰是围手术期主要危险因素之一，心功能越差死亡率越高。如端坐位，呼吸困难，两肺湿性啰音，第三心音奔马律等。术前应使用利尿剂、ACEI、扩血管药物、正性肌力药物等；洋地黄的作用价值有限，一般不主张术前洋地黄化。尽可能在心衰满意控制一周后再行手术。第51页/共64页心衰控制的病人术后发生肺水肿的危险性仍很高。术后心力衰竭除原有心功能不全者外，多数是由术后补液过多、过快引起，多发生在正压通气停止后或术后24-48小时。在这种情况下，静脉用利尿剂最为有效。手术后应注意预防感染，呼吸道感染最常见，也 是诱发心力衰竭的重要因素，须用抗生素治疗。先天性心脏病或办膜病患者手术后应继续用足量抗生素以预防感染性
14、心内膜炎。第52页/共64页 五、心律失常心律失常可为器质性心脏病的临床表现，常为围手术期心脏并发症的信号。无器质性心脏病的患者室性期前收缩不应视为心脏并发症的危险因素。目前无证据显示，术前用药积极控制无症状室性期前收缩及非持续性室性心动过速，或预防性用药可降低围手术期心脏并发症。但临床仍对频发及复杂的室早、短阵室速、室早伴明显ST-T缺血性变化者给予治疗（病因及诱因治疗、抗心律失常）。第53页/共64页受体阻滞剂、钙拮抗剂及腺苷能有效地治疗室上性心动过速，因此发生室上性心动过速时，运用这些药物治疗而比预防性使用洋地黄更有效。已满意控制心室率（80bpm左右）的慢性房颤，不要因手术而复律，只需
15、术中及术后加强监护。手术后电解质平衡应加注意。术后易有稀释性血钠过低及缺钾，前者可在限制进水后逐步恢复，缺钾则须补钾，并适当补镁。若有少尿及肾功能不全须注意发生血钾过高。低钾或高钾均可导致恶性心律失常。第54页/共64页无症状的一或二度房室传导阻滞及病态窦房结综合征一般可耐受手术，但在麻醉及手术时须防止刺激迷走神经出现三度房室传导阻滞或心搏骤停。凡有三度或二度型房室传导阻滞、双束支阻滞、阿斯-综合征既往史者及病态窦房结综合征伴有昏厥、黑蒙或频繁长间歇心搏骤停者，均应在手术前安装临时或永久起搏器，以防手术中发生意外。在紧急时来不及安装心脏起搏器，可用异丙肾上腺素或阿托品以提高心室率。窦缓心率在4
16、050bpm左右并有眩晕、晕厥者往往是病窦，应术前安置临时起搏器。如无相关症状多能耐受手术。第55页/共64页合并心血管疾病者术中注意事项麻醉方面1、高血压、冠心病、心律失常者局麻时不宜加入肾上腺素；2、椎管内（包括硬膜外）麻醉偶可引起血压骤降甚至心搏骤停，心功能不好或冠脉供血不足者不宜应用；但连硬外麻醉由于分次小量用麻醉药，麻醉范围局限、作用慢、易于调节，低血压时有足够时间进行纠正，对心脏病者行下腹部手术较合适；3、气管插管操作要快，以减少迷走N反应；4、维持合适的全麻深度，保持良好供氧、防止酸或碱中毒，避免血压急剧波动。第56页/共64页手术1、做好监护，较大手术需麻醉科与内科医师共同监护
17、；2、尽量缩短手术时间、避免大出血、避免短时间内大量快速输液（血）；术中出现低血压或休克、心律失常要尽快纠正；3、发生心跳骤停按常规心肺复苏程序复苏（包括电除颤）；4、装有起搏器者电刀及地级板应尽量远离起搏器（30cm以上）且不要连续使用。第57页/共64页 妊娠与心力衰竭妊娠妇女所患心脏病可分为二类妊娠前已患有心脏病。通常是风湿性办膜病，或先天性心脏病。但高血压性心脏病、心肌病、贫血性心脏病在育龄妇女中也可发生。近10年来病毒性心肌炎有上升趋势。由妊娠诱发的心脏病。如妊娠高血压综合征、围生期心肌病、血栓性栓塞引起的多发性肺动脉栓塞、肺动脉高压等。第58页/共64页妊娠期间心脏负担逐步加重，尤
18、其在妊娠晚期、分娩期、产褥期的最初3天，是患有心脏病的产妇最危险的时期，极易发生心力衰竭。特别要提出的是心脏病孕妇大多数严重并发症发生在分娩阶段及分娩后不久，因此，处理要加倍重视。第59页/共64页分娩期处理妊娠合并心脏病产妇分娩方式，依据患者心功能状态决定分娩方式。一般认为心功能级以上或心功能工级但合并产科问题者为剖宫产术的指征。第一产程时应给予吸氧并适当选用镇静止痛剂，有心力衰竭先兆时，可静脉注射西地兰。第二产程中应避免产妇过度屏气，同时考虑会阴侧切及产钳助产，尽量缩短产程，胎儿娩出后立即给产妇腹部沙袋加压和多头带包扎，以防腹压骤减而发生心力衰竭。第三产程应防止出血，出血过多者可注射催产素
19、，但垂体后叶素或麦角新碱不宜使用。此外临产后常规应用抗生素以防产时、产褥感染及细菌性心内膜炎。第60页/共64页口腔科拔牙前应仔细询问病史并详细检查,充分了解全身状况后应对患者做出综合评价,能否耐受拔牙治疗。虽然拔牙系口腔外科小手术,但对患者(特别是老年心脑血管病患者)的全身影响不可低估。如血压控制不稳定或有其他内科禁忌症时,必须先经内科治疗后再考虑拔牙。第61页/共64页1）缩短拔牙时间,2）避免精神紧张3）保证无痛是提高老年患者拔牙安全性的重要措施。4）术中尽量减少不必要的手术刺激(如增隙时敲锤)也是十分重要的,5）注意心脏功能，而心电血压监护更有助于术中及时观察和意外时的抢救。第62页/共64页 再见第63页/共64页谢谢您的观看！第64页/共64页