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1、传统康复方法在脑卒中传统康复方法在脑卒中治疗中的应用治疗中的应用福建中医学院福建中医学院 陈立典陈立典福建中医学院康复学科n国家中医药管理局重点学科n国家中医药管理局十一五康复重点专科组长单位n国家级中医康复教学团队n国家级特色专业n教育部国家级精品课程n09年教育部教学成果二等奖n全国高等学校康复治疗专业卫生部十一五规划教材传统康复方法学主编单位 床床数数600600张张 康复医学部、康复医院、康复医学研究所康复医学部、康复医院、康复医学研究所 康复医师康复医师9 9人人.治疗师治疗师:24:24人人(PT:12(PT:12、OT:5OT:5、ST:3ST:3、功能评定、功能评定:4):4)
2、针推师针推师:28:28人人 传统康复的优势病种传统康复的优势病种 脑卒中脑卒中年发病率：年发病率：150/10150/10万万高病死率：第二高病死率：第二高致残率：占高致残率：占75%75%急救与临床急救与临床挽救患者生命挽救患者生命控制病情发展控制病情发展 运动障碍：运动障碍：7575 功能障碍功能障碍 言语障碍：言语障碍：2525 吞咽障碍：吞咽障碍：3333 认知障碍：认知障碍：5656 康复服务康复服务 传统康复方传统康复方法法什么是传统康复方法？什么是传统康复方法？定义定义：在中医理论指导下，于在中医理论指导下，于伤病伤病早期介入早期介入，以保存、改，以保存、改善和恢复患者受伤病影
3、响的善和恢复患者受伤病影响的身心功能，提高其生活质量身心功能，提高其生活质量为主要目的一系列传统治疗为主要目的一系列传统治疗方法和措施，包括中医针灸、方法和措施，包括中医针灸、推拿、中药内外治法以及传推拿、中药内外治法以及传统太极拳、八段锦等。统太极拳、八段锦等。传统康复方法传统康复方法：中医治疗方法范畴中医治疗方法范畴保存和恢复功能保存和恢复功能避免两个倾向避免两个倾向管理各种技术，达到康复目标传统康复方法传统康复方法举例举例传统康复方法“功能”内涵主治主治调理脾胃，扶正培元，调理脾胃，扶正培元，通经活络。通经活络。1）肚腹三里留：）肚腹三里留：一切胃肠疾病；一切胃肠疾病；2）心神疾）心神疾
4、病：心烦，心悸，失眠；双病：心烦，心悸，失眠；双向调整血压；向调整血压；3）少腹疾病：）少腹疾病：小便不利，遗尿；小便不利，遗尿；4）妇科病：）妇科病：经带胎产；经带胎产；5）强壮穴，保健）强壮穴，保健穴；预防中风，治疗中风后遗穴；预防中风，治疗中风后遗症；症；6）本经所过：下肢痿痹，）本经所过：下肢痿痹，肿痛。肿痛。功能内涵功能内涵主治主治1.长期制动及长期卧床引起的不长期制动及长期卧床引起的不良生理效应：如消化功能紊乱；良生理效应：如消化功能紊乱；骨骼肌肉系统功能障碍如废用骨骼肌肉系统功能障碍如废用性肌萎缩、肌力减退、挛缩等；性肌萎缩、肌力减退、挛缩等；内分泌系统症状糖耐量降低等；内分泌系
5、统症状糖耐量降低等；2.下肢运动功能障碍；下肢运动功能障碍；3.运动性疲劳；运动性疲劳；4.胃痛、胆道系统引起的疼痛；胃痛、胆道系统引起的疼痛；4.免疫力低下。免疫力低下。举例举例足三里足三里传统康复方法“功能”内涵传统康复方法学常见的推拿手法分类常见的推拿手法分类传统康复方法“功能”内涵手法分类手法分类 松动类松动类兴奋类兴奋类 镇静类镇静类n治疗关节活动障碍，如僵硬、可逆的关节活动度受限及关节疼痛的一类手法。如抖法、摇法、揉法、擦法、搓法、拿法、拔伸法。施加于关节、肌腱、肌群，以促进虚弱的神经、肌肉功能恢复的一类手法，如拍法、捏法、拨法、推法。n施加于关节、肌腱、肌群，以抑制亢进的神经、肌
6、肉,促进功能恢复的一类手法，如摩法、理法、按法、点法、抹法。传统康复方法学Multidisciplinary rehabilitation concept综合康复理念综合康复理念（医疗机构）（医疗机构）综合康复措施 心理治疗言语治疗言语治疗 物理治疗物理治疗 作业治疗作业治疗传统康复方法传统康复方法康复工程康复工程围绕功能围绕功能恢复恢复人文关怀环境Multidisciplinary rehabilitation concept综合康复理念综合康复理念引自：引自：Electroacupuncture may help motor recovery in chronic Stroke Survi
7、vors:A pilot study.Joural of rehabilitation research&devolepment 2008.page 587-596 电针可以改善电针可以改善 中风患者的中风患者的 腕关节的活动度腕关节的活动度AS 代表电针代表电针+力量训练组力量训练组S代表力量训练组代表力量训练组Pre代表治疗前代表治疗前 Post 代表治疗后代表治疗后电针对局灶性脑缺血大鼠的神经缺损症状有明显改善促进作用，并可增 加内源性神经干细胞的增殖、分化Figure 1：Neurological deficit scores in the model and EA groups on
8、 days 4,7,14 and 21 after cerebral ischemic injury(p0.05)Electroacupuncture improves neurological deficits and enhances proliferation and differentiation of endogenous nerve stem cells in rats with focal cerebral ischemia.Tao J,Xue XH,Chen LD,Yang SL,Jiang M,Gao YL,Wang XB.Neurol Res.2009 May 8.(影响因
9、子）影响因子）国家自然基金资助项目国家自然基金资助项目BrdU/GFAPBrdU/GFAP免疫免疫荧光双标阳性细荧光双标阳性细胞在缺血灶周围胞在缺血灶周围的表达的表达BrdU/NeuNBrdU/NeuN免免疫荧光双标阳疫荧光双标阳性细胞在纹状性细胞在纹状体区的表达体区的表达Assessment诊断、测试Assignment评价、计划Intervention干预、治疗Evaluation再测试、评估ICF传统康复方法临床流程传统康复方法临床流程International classification of function,disability and health国际功能、残疾和健康分类 (I
10、CF WHO 2001)脑卒中传统康复治疗脑卒中传统康复治疗中医中医诊断诊断神经肌肉测试神经肌肉测试、平衡和协调性平衡和协调性测试测试、耐力测试耐力测试确定确定康复康复目标目标治疗计划治疗计划综合康复措施综合康复措施(传统方法与传统方法与PT/OT协同协同)传统康复方法传统康复方法脑卒中急性期脑卒中急性期 传统康复方法传统康复方法 尽早介入尽早介入,协同协同PT/OT.PT/OT.预防二次损伤，最大限度地保存预防二次损伤，最大限度地保存/恢复功能恢复功能.针对针对制动所导致不良生理效应制动所导致不良生理效应脑卒中急性期脑卒中急性期传统康复方法传统康复方法介入康复，生命征仍可保持在平稳范围预防与
11、治疗长期卧床引起的不良生理效应p改善消化系统功能p预防与治疗肌力 低下与肌肉萎缩软瘫期的传统康复治疗软瘫期的传统康复治疗n中药汤方首选小续命汤中药汤方首选小续命汤加减加减。n小续命汤出自小续命汤出自千金方千金方主治主治“卒中风欲死，身体缓急，口目不卒中风欲死，身体缓急，口目不正，舌强不能语，奄奄忽忽，精神闷乱，诸风服之皆验，不令人正，舌强不能语，奄奄忽忽，精神闷乱，诸风服之皆验，不令人虚虚”。n陈修园曰：陈修园曰：“名之曰中，明言风自外入也。名之曰中，明言风自外入也。”“小续命汤风证之小续命汤风证之雄师也，依六经见症加减治之。雄师也，依六经见症加减治之。”n方药：方药：n人人 参参9g 附附
12、子子9g 桂桂 心心9g 麻麻 黄黄9gn杏杏 仁仁9g 防防 风风12g黄黄 芩芩9g 防防 己己9gn芍芍 药药9g 川川 芎芎9g 甘甘 草草9g 生生 姜姜6g应用于人民卫生出版社应用于人民卫生出版社2008年出版年出版软瘫期的传统康复治疗软瘫期的传统康复治疗针刺治疗针刺治疗-巨刺法巨刺法 n首见于首见于内经内经，内经灵枢内经灵枢 官针官针曰曰“凡刺有九，以应九变凡刺有九，以应九变八曰巨八曰巨刺。巨刺者，左取右，右取左。刺。巨刺者，左取右，右取左。”指机体一侧有病指机体一侧有病,而于对侧相应部位针而于对侧相应部位针刺的方法。刺的方法。n健侧上肢健侧上肢:鱼际鱼际(肌张力高时慎肌张力高时
13、慎 用用)。合谷、外关、手三里、合谷、外关、手三里、肩禺肩禺n健侧下肢健侧下肢:阳陵泉、足三里、悬钟穴阳陵泉、足三里、悬钟穴 泻法，电针强刺激泻法，电针强刺激 软瘫期的传统康复治疗软瘫期的传统康复治疗u“巨刺巨刺”法对调动肢体同经真气、驱逐邪气，快速提高偏瘫早法对调动肢体同经真气、驱逐邪气，快速提高偏瘫早期肢体的肌张力，恢复大脑皮层对运动的控制是有效的治疗途径。期肢体的肌张力，恢复大脑皮层对运动的控制是有效的治疗途径。u类似利用残余的肌肉功能进行最大用力活动时所引发的类似利用残余的肌肉功能进行最大用力活动时所引发的联合反应联合反应诱发患侧肌张力的提高、促进正常运动出现的道理相似。诱发患侧肌张力
14、的提高、促进正常运动出现的道理相似。n 巨刺法软瘫期的传统康复治疗软瘫期的传统康复治疗n推拿手法以兴奋类手法（捏、拿、点、推拿手法以兴奋类手法（捏、拿、点、叩、弹拨）为主叩、弹拨）为主n针刺患侧鱼际穴，利用针刺患侧鱼际穴，利用“逃避反射逃避反射”提提高肌张力高肌张力22康复关注点康复关注点n软瘫期肩关节能不能进行软瘫期肩关节能不能进行全关节活全关节活动范围动范围的被动运动？的被动运动？肩关节n偏瘫早期不正确的被动运动是引起肩痛最主要的原因。我们对83名偏瘫后肩痛病人的分析表明，肩痛的原因为早期卧床姿势不良（肩部受压）者22例(26.5%)，早期肩部运动范围过大，52例(62.7%)，其他原因（
15、如患侧输液等）9例(10.8%)。偏瘫后肩关节的训练多数国际脑卒中康复指南均不推荐滑轮训练。这是因为滑轮在肩胛骨旋转和肱骨外旋时,不能提供肩带适当的稳定性。加之不适当运动而使软组织损伤，容易引起肩痛。有研究报道了345例偏瘫患者，发现72患者于治疗过程中发现肩痛，结论：康复工作者或家属在给其进行各种被动活动、体位转移等训练时，如果不遵循上肢运动所必需的肩肱节律，极易造成肩部损伤。肩关节n9090120120度范围内的无痛性关节运动度范围内的无痛性关节运动是是偏瘫后预防肩损伤的关键。偏瘫后预防肩损伤的关键。有研究对肩痛患者实施无痛范围内的肩关节各个方向的运动，最初活动只限于90以内，以免因过度牵
16、拉引起肩关节周围损伤，后期根据关节的恢复程度，活动可逐渐加大。通过对804例病人实施早期预防，偏瘫性肩痛发生率仅为，明显低于文献报道。有报道共选择了3组病人（1)治疗师确定的被动运动(ROMT)；(2)滑板运动(SB)；(3)高处滑轮(OP)：结果发现，OP组出现疼痛者占疼痛率的71为最高，最低为ROMT组软瘫期治疗的难点软瘫期治疗的难点n手功能的康复手功能的康复n足下垂的康复足下垂的康复发病后不同时间发病后不同时间手功能状态与康复预测手功能状态与康复预测手指屈伸运动可能的时间 恢复程度预测 发病当日几乎可全部恢复到正常发病后1个月以内大部分恢复正常手，少数辅助手发病后3个月以内部分恢复到辅助
17、手，大部分为废用手3个月后仅部分可能全部为废用手手功能障碍手功能障碍n对于中风患者，手功能约对于中风患者，手功能约70%恢复达不到可以实际使用的水平。恢复达不到可以实际使用的水平。n因此，手功能康复处理是一个难因此，手功能康复处理是一个难题。题。n由于手的动作精细，在大脑皮层由于手的动作精细，在大脑皮层功能定位中所占的比例较大，功功能定位中所占的比例较大，功能恢复的难度高，对手功能障碍能恢复的难度高，对手功能障碍的预防和治疗正确与否将直接影的预防和治疗正确与否将直接影响上肢功能与日常生活活动能力响上肢功能与日常生活活动能力的恢复。的恢复。手功能的康复手功能的康复n早期预防：正确的体位摆放，避免
18、肩关节受压和腕屈曲；脑卒中患者无论是躺在床上或坐在轮椅上，都必须保持患肢功能位即保持患肢腕关节处于背屈位；避免偏瘫侧上肢静脉输液。n电针：以三角波替代传统的方波n矫形器的应用n卫生部科学研究基金基于偏瘫手功能恢复的中医康复方案研究（WKJ2008-2-52）n省科技厅重点项目针灸治疗中风后手功能障碍的临床优化方案正交设计研究 手功能康复常用穴位手功能康复常用穴位n西文生物医学文献数据库、中国中医药期刊文献数据库、维普中文科技期刊数据库中促进手功能恢复的常用穴位。穴位穴位频率频率合谷15.8%手三里10.5%曲池10.5%肩髃10.5%后溪10.5%尺泽10.5%腕骨5.3%外关5.3%内关5.
19、3%肩贞5.3%极泉5.3%臂臑5.3%足下垂足下垂n脑卒中后引起的足下垂是肢体瘫痪的表现之一，是制约步态及步行能力的重要因素。n应充分重视足下垂的预防和治疗，视其为下肢运动功能康复的重点。足下垂的康复足下垂的康复n早期预防n选穴：足三里、昆仑、阳陵泉、太冲选穴：足三里、昆仑、阳陵泉、太冲n慎用：委中、承山慎用：委中、承山 有临床现象有临床现象,缺科学依据缺科学依据n电针电针(三角波三角波)FES:FES:患侧踝关节背伸的运动效患侧踝关节背伸的运动效应应。(外翻背伸外翻背伸,避免避免内翻背伸内翻背伸)痉挛期的传统康复治疗n针刺针刺“避免刺激优势肌避免刺激优势肌”原则，上肢避开优势原则，上肢避开
20、优势肌屈肌群，取位于伸肌群的患侧阳经腧穴（肩肌屈肌群，取位于伸肌群的患侧阳经腧穴（肩髃、手三里、外关、合谷、鱼际）；下肢避开髃、手三里、外关、合谷、鱼际）；下肢避开优势肌伸肌群，取位于屈肌群的患侧优势肌伸肌群，取位于屈肌群的患侧阴经腧穴阴经腧穴（三阴交、阴陵泉）（三阴交、阴陵泉）n痉挛肌之拮抗肌。针刺或电针都不宜强刺激痉挛肌之拮抗肌。针刺或电针都不宜强刺激。n配合配合灸法，灸法，温热缓解痉挛。温热缓解痉挛。痉挛期的传统康复治疗n中药熏洗 制川乌15g 制草乌15g 麻黄15g 泽兰30g 伸筋草30g 海桐皮15g 桂枝15g 艾叶30g 透骨草30g 怀牛膝30g 生姜60g 芒硝90g 鸡
21、血藤30g 千年健30g 肉桂6g 大黄粉后下30g使用方法：将上方约加水3000ml煎成500ml药液兑入浴缸中进行药浴，或放入熏蒸床局部熏蒸，水温应保持在摄氏42左右。在2004年日本脑卒中治疗指南中指出“对痉挛的康复可以考虑对痉挛肌肉进行冷却或温热，不过没有充分的科学根据。”我们我们需要开展前瞻性、多中心、大样本的随机对照试验，并且进行长需要开展前瞻性、多中心、大样本的随机对照试验，并且进行长期观察后得出真实可靠的临床证据。期观察后得出真实可靠的临床证据。痉挛期的传统康复治疗n推拿n轻缓而持续按摩、牵伸痉挛肌，降低肌张力。但效果仅能维持数十分钟。n避免急促、大力的牵拉，以引发牵张反射加重
22、痉挛n被动运动不能用力过大，否则易致肌肉肌腱损伤。n被动运动时可结合利用某些反射机制来降低肌张力，如被动屈曲足趾可降低伸膝肌张力，利于被动屈膝。痉挛期治疗的难点问题痉挛期治疗的难点问题 如何打破痉挛模式？如何打破痉挛模式？传统康复方法结合现代康复技术传统康复方法结合现代康复技术传统康复方法 +PT、OT +充气压力夹板 易化 打破 保持痉挛期的康复治疗n痉挛的治疗是综合的。n痉挛的处理更需要各相关专业的医务人员协作(传统康复+PTOT)，以康复小组方式进行。相对恢复期相对恢复期n出现分离运动。传统康复治疗重点：精细运动，运动协调、速度和耐力（力量）n出院、转社区以针灸作为社区康复模式n针灸：治
23、痿独取阳明n内服中药：益气活血通络。补阳还五汤阶段阶段阶段阶段阶段阶段阶段阶段阶段阶段阶段阶段阶段阶段阶段阶段阶段阶段阶段阶段阶段阶段阶段阶段出现分离运动Brunnstrom6个阶段个阶段理论理论患者出院返回家庭或社区康复目标：康复目标：精细运动、精细运动、速度、力量速度、力量提高提高康复技术要求：在社区康复层面合理、有效、简便针灸针灸+OT+OT针灸改善肌力与关节活动度针灸改善肌力与关节活动度,结合结合OTOT改善步态改善步态针灸控制肩痛针灸控制肩痛,结合结合OTOT提高日常生活活动能力提高日常生活活动能力针灸结合针灸结合OTOT改善认知功能改善认知功能简化太极拳、简化太极拳、八段锦八段锦改
24、善平衡功能、防止跌倒改善柔韧性及关节灵活性等改善柔韧性及关节灵活性等改善心肺功能改善心肺功能39相对恢复期传统康复治疗相对恢复期传统康复治疗 20082008年中医药行业科研专项围作业治疗针灸方案在年中医药行业科研专项围作业治疗针灸方案在卒中社区康复中的研究（卒中社区康复中的研究（200807059200807059）省科技厅重点项目实施脑卒中社区康复的研究省科技厅重点项目实施脑卒中社区康复的研究（2007Y00192007Y0019）针灸针灸改善肌力、关节活动度改善步态改善肌力、关节活动度改善步态控制肩痛提高日常生活活动能力控制肩痛提高日常生活活动能力改善认知功能改善认知功能相对恢复期传统康
25、复治疗相对恢复期传统康复治疗n继发性上肢运动功能障碍：上肢肿，麻木、感觉迟钝 治疗n调整上肢运动量。避免甩手运动n缠指法缠指法+（腕踝针、电针，向心性推拿）（腕踝针、电针，向心性推拿）n中药外治中药外治相对恢复期传统康复治疗相对恢复期传统康复治疗n脑卒中患者跌倒频率1439。瘫痪侧因跌倒而容易发生骨折，特别是股骨颈处的骨折较多。传统康复的优势。n简化后太极拳、八段锦等传统功法改善平衡功能、防止跌倒；改善心肺功能。打太极能使中风患者的平衡能力打太极能使中风患者的平衡能力得到明显改善得到明显改善136个、6个月以上中风病史志愿者者分为两组：一组普通锻炼，另一组进行改良后缓和的太极锻炼，每星期集中锻
26、炼一次、在家锻炼三小时。12周后，这些志愿者参加了一系列平衡力测试，包括举重、摸高以及在模拟公共汽车开动的平台上站立等等。结果发现，进行普通锻炼的一组在平衡能力上取得的进展不大，而太极组获得了显著的进展。研究也发现一些志愿者在停止锻炼后平衡能力又会退步，研究报告指出，患者在社区中心之类的地方继续练习，平衡能力可能会获得进一步的改善。43值得关注问题值得关注问题抑郁抑郁n原因：自身障碍，疼痛，经济，家庭，环境等n约 1/3的脑卒中患者表现出抑郁倾向，他们中的2/3在7-8个月后持续存在抑郁倾向。n发病4个月后23的患者表现出抑郁，男性中的 56、女性中的30在12个月后仍遗有抑郁。n多数文献报道
27、认为脑损伤侧和损伤部位在抑郁出现的频度上没有明显的差异。发病后3月-1年，抑郁患者的ADL低于没有抑郁的患者,6个月后的相关程度最高。n一旦出现抑郁一旦出现抑郁,应作为首要的障碍予以关注。应作为首要的障碍予以关注。.gr.jp/jss08.html 日本脑卒中学会抑郁抑郁美国退伍军人事务部美国退伍军人事务部/国防部成人脑卒中康复治疗管理临床实践指南国防部成人脑卒中康复治疗管理临床实践指南抑郁及其他情感障碍的诊断一旦成立,给予干预可明显提高康复结局。精神心理疗法或药物疗法可稳定患者心境,提高其参与治疗的积极性。选择性5 羟色胺(5 HT)再摄取抑制剂及三环类抗抑郁药物已被证明治疗抑郁有效。200
28、4年日本脑卒中治疗指南推荐年日本脑卒中治疗指南推荐1.脑卒中后的抑郁会阻碍日常生活动作（）的改善，故建议进行全面的评价和治疗。2.对于抑郁状态，建议服用抗抑郁药物。抑郁的治疗抑郁的治疗传统康复方法中五音疗法、中药、针刺疗法有报道对抑郁有一定治疗效果，需要进一步研究。音乐治疗:选择对象，教育与兴趣 选曲的原则20至25岁期间所熟悉的乐曲，分为抒怀、激情两类。试曲20秒 浅刺后留针（背景）+音乐（治疗）Introduction to music therapy 肩痛n康复预防为主康复预防为主n缠指法缠指法 +腕踝针腕踝针肩手综合征步态步行训练n改善步态：以具备或接近三要素为目标。n误区误区-在不具
29、备行走能力时过早负重行走！由于偏瘫患者患侧下肢肌群力量不平衡、关节肌肉协调控制能力不足，造成划圈步态、拖曳步态、膝过伸步态等，而且已经形成的异常步态往往难以矫正。传统康复方法改善步态极难改善传统运动疗法针刺展展 望望n建立建立脑卒中脑卒中中医康复临床规范方案和评价体系中医康复临床规范方案和评价体系n认知功能障碍、抑郁症，现代康复医学一直未能取得突破性进展；而中医康复方法却对这类功能障碍有较好的疗效。以中医康复方法治疗这类功能障碍为着手，应用循征医学的方法，进行多中心、大样本的临床随机对照研究，优选临床方法，评测临床效果。展展 望望揭示传统康复方法治疗脑卒中机制揭示传统康复方法治疗脑卒中机制以脏腑、经络、气血理论为指导，应用现代科学技术和手以脏腑、经络、气血理论为指导，应用现代科学技术和手段，从常见病功能障碍中医康复治疗着手，探讨中医康复在段，从常见病功能障碍中医康复治疗着手，探讨中医康复在预防功能障碍、促进功能恢复的作用机制。预防功能障碍、促进功能恢复的作用机制。传统康复方法治疗脑卒中的机制研究传统康复方法治疗脑卒中的机制研究展展 望望展展 望望康复目标：康复目标：改善患者功能，提高生活质量改善患者功能，提高生活质量