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1、循证医学与疾病预后 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望临床问题临床问题n n死亡或存活？存活时间？死亡或存活？存活时间？n n治愈？是否复发？治愈？是否复发？n n转变成慢性？并发症？转变成慢性？并发症？循证医学与临床实践循证医学与临床实践n n确定需要回答的临床问题；确定需要回答的临床问题；n n寻找可以回答上述问题的最佳证据；寻找可以回答上述问题的最佳证据；n n评价证据的正确性和有效性；评价证据的正确性和有效性；n n在临床上实施这一有效结果，回
2、答临床在临床上实施这一有效结果，回答临床问题。问题。实施研究结果的关键问题实施研究结果的关键问题n n资料提供的研究结果是否正确可靠？资料提供的研究结果是否正确可靠？n n结果是什么？结果是什么？n n这些结果对处理自己的病人是否有用？这些结果对处理自己的病人是否有用？预后的定义预后的定义n n指某种疾病的可能结局或后果，包括痊愈、复指某种疾病的可能结局或后果，包括痊愈、复指某种疾病的可能结局或后果，包括痊愈、复指某种疾病的可能结局或后果，包括痊愈、复发、恶化、伤残、并发症、死亡等；发、恶化、伤残、并发症、死亡等；发、恶化、伤残、并发症、死亡等；发、恶化、伤残、并发症、死亡等；n n出现某种结
3、局的可能性大小。出现某种结局的可能性大小。出现某种结局的可能性大小。出现某种结局的可能性大小。n n预后的结果通常以概率表示，如治愈率、复发预后的结果通常以概率表示，如治愈率、复发预后的结果通常以概率表示，如治愈率、复发预后的结果通常以概率表示，如治愈率、复发率、率、率、率、5 5年生存率，死亡率等。年生存率，死亡率等。年生存率，死亡率等。年生存率，死亡率等。预后问题的三要素预后问题的三要素n n定性的：会有什么样的结果发生定性的：会有什么样的结果发生n n定量的：这些结果发生的可能性有多大定量的：这些结果发生的可能性有多大n n时序的：这些结果发生在何时时序的：这些结果发生在何时预后研究的意
4、义预后研究的意义n n了解疾病的发展趋势和后果，为临床治了解疾病的发展趋势和后果，为临床治疗决策提供依据；疗决策提供依据；n n了解影响预后的各种因素，通过改变预了解影响预后的各种因素，通过改变预后因素改变预后；后因素改变预后；n n通过预后研究评价治疗措施的效果通过预后研究评价治疗措施的效果疾病的自然史疾病的自然史n n指无任何干预措施状态下，疾病从发生、指无任何干预措施状态下，疾病从发生、发展到结局的整个过程。发展到结局的整个过程。uu生物学发展期生物学发展期uu亚临床期亚临床期uu临床期临床期uu结局结局临床病程临床病程n n指疾病的临床期，即首次出现症状和体指疾病的临床期，即首次出现症
5、状和体征，一直到最后结局所经历的全过程，征，一直到最后结局所经历的全过程，其中可以经历不同的医疗干预措施。其中可以经历不同的医疗干预措施。预后因素预后因素n n影响疾病预后的因素都称为预后因素影响疾病预后的因素都称为预后因素n n预后因素与危险因素不同：后者作用于预后因素与危险因素不同：后者作用于健康人，存在能增加患病的危险性；前健康人，存在能增加患病的危险性；前者存在于患病病人，影响疾病的结局。者存在于患病病人，影响疾病的结局。预后因素分类预后因素分类n n早期诊断，及时治疗：恶性肿瘤；早期诊断，及时治疗：恶性肿瘤；早期诊断，及时治疗：恶性肿瘤；早期诊断，及时治疗：恶性肿瘤；n n疾病特点：
6、疾病性质、病程、临床类型、病变程度；疾病特点：疾病性质、病程、临床类型、病变程度；疾病特点：疾病性质、病程、临床类型、病变程度；疾病特点：疾病性质、病程、临床类型、病变程度；n n患者病情：病情轻重；患者病情：病情轻重；患者病情：病情轻重；患者病情：病情轻重；n n患者身体素质：年龄、性别、营养状况、免疫功能；患者身体素质：年龄、性别、营养状况、免疫功能；患者身体素质：年龄、性别、营养状况、免疫功能；患者身体素质：年龄、性别、营养状况、免疫功能；n n医疗条件：包括诊断、治疗、护理差别医疗条件：包括诊断、治疗、护理差别医疗条件：包括诊断、治疗、护理差别医疗条件：包括诊断、治疗、护理差别n n社
7、会家庭因素：医疗保险制度、心理因素社会家庭因素：医疗保险制度、心理因素社会家庭因素：医疗保险制度、心理因素社会家庭因素：医疗保险制度、心理因素疾病预后的评定指标疾病预后的评定指标n n病死率：用于病程短易于死亡的疾病；病死率：用于病程短易于死亡的疾病；病死率：用于病程短易于死亡的疾病；病死率：用于病程短易于死亡的疾病；n n治愈率：用于病程短不易引起死亡的疾病；治愈率：用于病程短不易引起死亡的疾病；治愈率：用于病程短不易引起死亡的疾病；治愈率：用于病程短不易引起死亡的疾病；n n缓解率：用于疾病治疗后进入临床消失期；缓解率：用于疾病治疗后进入临床消失期；缓解率：用于疾病治疗后进入临床消失期；缓
8、解率：用于疾病治疗后进入临床消失期；n n复发率：疾病缓解或痊愈后又重新发作；复发率：疾病缓解或痊愈后又重新发作；复发率：疾病缓解或痊愈后又重新发作；复发率：疾病缓解或痊愈后又重新发作；n n致残率：发生肢体或器官功能丧失；致残率：发生肢体或器官功能丧失；致残率：发生肢体或器官功能丧失；致残率：发生肢体或器官功能丧失；n n生存率：用于长病程致死性疾病生存率：用于长病程致死性疾病生存率：用于长病程致死性疾病生存率：用于长病程致死性疾病生存率分析生存率分析(1)n n直接法直接法(粗生存率粗生存率)：用于病例多，抽样：用于病例多，抽样误差小的研究中误差小的研究中n n缺点：缺点：uu不能反映疾病
9、的预后的全部信息不能反映疾病的预后的全部信息uu失访对直接法计算的生存率影响较大失访对直接法计算的生存率影响较大四种情况的四种情况的5年生存率曲线年生存率曲线生存率分析生存率分析(2)n n间接法间接法(累积生存率或寿命表法累积生存率或寿命表法)uu死死(或复发或复发)于本病；于本病；uu死于其他疾病；死于其他疾病；uu观察到截止日尚存活观察到截止日尚存活(未复发未复发)；uu失访失访Kaplan-Meier生存曲线生存曲线时序检验时序检验时序检验时序检验(Log rank Test)(Log rank Test)预后因素研究的统计学方法预后因素研究的统计学方法n n单因素分析单因素分析单因素
10、分析单因素分析n n多元多元多元多元LogisticLogistic回归分析：筛选与疾病相关的主要回归分析：筛选与疾病相关的主要回归分析：筛选与疾病相关的主要回归分析：筛选与疾病相关的主要预后因素以及这些因素在决定预后中的相对比预后因素以及这些因素在决定预后中的相对比预后因素以及这些因素在决定预后中的相对比预后因素以及这些因素在决定预后中的相对比重重重重n nCoxCox模型：建立疾病的预后函数或预后指数。模型：建立疾病的预后函数或预后指数。模型：建立疾病的预后函数或预后指数。模型：建立疾病的预后函数或预后指数。同时能有效处理随访时间长短不一、资料失访同时能有效处理随访时间长短不一、资料失访同
11、时能有效处理随访时间长短不一、资料失访同时能有效处理随访时间长短不一、资料失访等终检值问题等终检值问题等终检值问题等终检值问题预后研究中的常用设计方案预后研究中的常用设计方案n n预后评定：预后评定：预后评定：预后评定：uu描述性研究描述性研究描述性研究描述性研究uu队列研究队列研究队列研究队列研究n n预后因素研究预后因素研究预后因素研究预后因素研究uu病例对照研究病例对照研究病例对照研究病例对照研究uu回顾性或前瞻性队列研究回顾性或前瞻性队列研究回顾性或前瞻性队列研究回顾性或前瞻性队列研究uu随机对照临床试验随机对照临床试验随机对照临床试验随机对照临床试验预后研究中的关键问题预后研究中的关
12、键问题n n队列研究的起始点：必须有明确的标准；队列研究的起始点：必须有明确的标准；n n研究对象的来源和分组：研究对象的来源和分组：uu研究人群与目标人群一致研究人群与目标人群一致uu分组具有可比性分组具有可比性n n随访和失访随访和失访预后研究中的常见偏倚预后研究中的常见偏倚n n集合偏倚：又称分组偏倚，就诊偏倚；主要表集合偏倚：又称分组偏倚，就诊偏倚；主要表集合偏倚：又称分组偏倚，就诊偏倚；主要表集合偏倚：又称分组偏倚，就诊偏倚；主要表现在不同医疗单位之间。现在不同医疗单位之间。现在不同医疗单位之间。现在不同医疗单位之间。n n存活队列偏倚：分组偏倚的特殊形式，死亡病存活队列偏倚：分组偏
13、倚的特殊形式，死亡病存活队列偏倚：分组偏倚的特殊形式，死亡病存活队列偏倚：分组偏倚的特殊形式，死亡病例没有进入研究。例没有进入研究。例没有进入研究。例没有进入研究。n n迁移偏倚：退出、失访、转移迁移偏倚：退出、失访、转移迁移偏倚：退出、失访、转移迁移偏倚：退出、失访、转移n n测量偏倚：观察与判定结局过程发生偏倚。测量偏倚：观察与判定结局过程发生偏倚。测量偏倚：观察与判定结局过程发生偏倚。测量偏倚：观察与判定结局过程发生偏倚。预后研究中偏倚的处理方法预后研究中偏倚的处理方法n n随机化方法：增加组间的可比性随机化方法：增加组间的可比性随机化方法：增加组间的可比性随机化方法：增加组间的可比性n
14、 n限制：排除其他因素的干扰，但获得结论有很限制：排除其他因素的干扰，但获得结论有很限制：排除其他因素的干扰，但获得结论有很限制：排除其他因素的干扰，但获得结论有很大局限性，应用范围小大局限性，应用范围小大局限性，应用范围小大局限性，应用范围小n n配对：消除潜在的混杂因素配对：消除潜在的混杂因素配对：消除潜在的混杂因素配对：消除潜在的混杂因素n n分层：分层：分层：分层：n n标准化：标准化：标准化：标准化：n n多因素分析方法多因素分析方法多因素分析方法多因素分析方法预后指标的相关要素预后指标的相关要素n n生命质量的评价生命质量的评价n n成本效果分析成本效果分析有关预后文献分析步骤有关
15、预后文献分析步骤n n文献结果是否真实文献结果是否真实文献结果是否真实文献结果是否真实uu样本的代表性样本的代表性样本的代表性样本的代表性uu随访的完整性随访的完整性随访的完整性随访的完整性uu结果评定标准的客观性结果评定标准的客观性结果评定标准的客观性结果评定标准的客观性uu对重要因素是否进行校正对重要因素是否进行校正对重要因素是否进行校正对重要因素是否进行校正n n研究结果是什么研究结果是什么研究结果是什么研究结果是什么uu研究结果发生的可能性研究结果发生的可能性研究结果发生的可能性研究结果发生的可能性uu研究结果发生可能性估计的精确性研究结果发生可能性估计的精确性研究结果发生可能性估计的
16、精确性研究结果发生可能性估计的精确性n n研究结果是否有助于我的病人研究结果是否有助于我的病人研究结果是否有助于我的病人研究结果是否有助于我的病人uu文献中的病人与我的病人比较文献中的病人与我的病人比较文献中的病人与我的病人比较文献中的病人与我的病人比较uu研究结果是否可直接应用于临床，有助于向病人解释研究结果是否可直接应用于临床，有助于向病人解释研究结果是否可直接应用于临床，有助于向病人解释研究结果是否可直接应用于临床，有助于向病人解释文献结果的真实性文献结果的真实性(1)n n样本的代表性：样本的代表性：样本的代表性：样本的代表性：uu样本人群是否具有代表性，样本人群是否具有代表性，样本人
17、群是否具有代表性，样本人群是否具有代表性，uu人群范围定义是否明确，人群范围定义是否明确，人群范围定义是否明确，人群范围定义是否明确，uu患者是否在病程的相同起点开始随访患者是否在病程的相同起点开始随访患者是否在病程的相同起点开始随访患者是否在病程的相同起点开始随访n n检查文献的材料和方法部分：检查文献的材料和方法部分：检查文献的材料和方法部分：检查文献的材料和方法部分：uu病人来源病人来源病人来源病人来源uu入选标准和排除标准入选标准和排除标准入选标准和排除标准入选标准和排除标准uu入选病人的疾病分期入选病人的疾病分期入选病人的疾病分期入选病人的疾病分期文献结果的真实性文献结果的真实性(2
18、)n n随访的完整性随访的完整性随访的完整性随访的完整性uu从纳入研究到研究规定的终点：病人完全恢复、发从纳入研究到研究规定的终点：病人完全恢复、发从纳入研究到研究规定的终点：病人完全恢复、发从纳入研究到研究规定的终点：病人完全恢复、发生其他疾病、死亡、研究截止日期生其他疾病、死亡、研究截止日期生其他疾病、死亡、研究截止日期生其他疾病、死亡、研究截止日期uu失访率高低影响研究结果的真实性失访率高低影响研究结果的真实性失访率高低影响研究结果的真实性失访率高低影响研究结果的真实性n n检查文献的方法部分与结果部分检查文献的方法部分与结果部分检查文献的方法部分与结果部分检查文献的方法部分与结果部分u
19、u作者对随访方法的交代作者对随访方法的交代作者对随访方法的交代作者对随访方法的交代uu失访率以及失访的处理失访率以及失访的处理失访率以及失访的处理失访率以及失访的处理文献结果的真实性文献结果的真实性(3)n n结果评定标准的客观性结果评定标准的客观性结果评定标准的客观性结果评定标准的客观性uu结果的表示形式：存活或死亡，复发等结果的表示形式：存活或死亡，复发等结果的表示形式：存活或死亡，复发等结果的表示形式：存活或死亡，复发等uu定义结果的测量或评价标准，评价标准要有足够的定义结果的测量或评价标准，评价标准要有足够的定义结果的测量或评价标准，评价标准要有足够的定义结果的测量或评价标准，评价标准
20、要有足够的客观性客观性客观性客观性n n检查文献的方法学部分检查文献的方法学部分检查文献的方法学部分检查文献的方法学部分uu结果及结果的测量方法结果及结果的测量方法结果及结果的测量方法结果及结果的测量方法uu结果评定的盲法原则结果评定的盲法原则结果评定的盲法原则结果评定的盲法原则文献结果的真实性文献结果的真实性(4)n n对重要因素是否进行校正对重要因素是否进行校正对重要因素是否进行校正对重要因素是否进行校正uu对影响预后的重要因素是否进行校正，如疾病的不对影响预后的重要因素是否进行校正，如疾病的不对影响预后的重要因素是否进行校正，如疾病的不对影响预后的重要因素是否进行校正，如疾病的不同亚型，
21、不同特征的患者人群同亚型，不同特征的患者人群同亚型，不同特征的患者人群同亚型，不同特征的患者人群n n检查文献的方法和结果部分：检查文献的方法和结果部分：检查文献的方法和结果部分：检查文献的方法和结果部分：uu是否考虑到重要的影响预后的因素是否考虑到重要的影响预后的因素是否考虑到重要的影响预后的因素是否考虑到重要的影响预后的因素uu是否进行校正是否进行校正是否进行校正是否进行校正uu校正的方法是否正确：分层分析，多因素回归分析校正的方法是否正确：分层分析，多因素回归分析校正的方法是否正确：分层分析，多因素回归分析校正的方法是否正确：分层分析，多因素回归分析研究的结果是什么研究的结果是什么(1)
22、n n在某一特定时间内，研究结果发生的可能性有多大在某一特定时间内，研究结果发生的可能性有多大在某一特定时间内，研究结果发生的可能性有多大在某一特定时间内，研究结果发生的可能性有多大(生生生生存率存率存率存率)uu特定时间点的生存百分数特定时间点的生存百分数特定时间点的生存百分数特定时间点的生存百分数uu中位数生存率中位数生存率中位数生存率中位数生存率uu生存曲线生存曲线生存曲线生存曲线n n检查文献的结果部分检查文献的结果部分检查文献的结果部分检查文献的结果部分uu选择结果指标是否正确选择结果指标是否正确选择结果指标是否正确选择结果指标是否正确uu可能性有多大，是否有亚组结果可能性有多大，是
23、否有亚组结果可能性有多大，是否有亚组结果可能性有多大，是否有亚组结果研究的结果是什么研究的结果是什么(2)n n研究结果发生可能性估计的精确性研究结果发生可能性估计的精确性研究结果发生可能性估计的精确性研究结果发生可能性估计的精确性uu是否提供结果可能性的可信区间是否提供结果可能性的可信区间是否提供结果可能性的可信区间是否提供结果可能性的可信区间uu可信区间的大小可信区间的大小可信区间的大小可信区间的大小n n检查文献的结果部分检查文献的结果部分检查文献的结果部分检查文献的结果部分uu可信区间越窄，可信度越高可信区间越窄，可信度越高可信区间越窄，可信度越高可信区间越窄，可信度越高uu生存曲线的
24、前一部分较后一部分可信度高生存曲线的前一部分较后一部分可信度高生存曲线的前一部分较后一部分可信度高生存曲线的前一部分较后一部分可信度高结果是否有助于处理我的病人结果是否有助于处理我的病人(1)n n文献中的病人人群与我自己的病人比较：文献中的病人人群与我自己的病人比较：文献中的病人人群与我自己的病人比较：文献中的病人人群与我自己的病人比较：uu研究人群与我的病人越接近，应用结果的研究人群与我的病人越接近，应用结果的研究人群与我的病人越接近，应用结果的研究人群与我的病人越接近，应用结果的把握就越大把握就越大把握就越大把握就越大n n检查文献的方法学部分：检查文献的方法学部分：检查文献的方法学部分
25、：检查文献的方法学部分：uu文献人群的人口学特征描述文献人群的人口学特征描述文献人群的人口学特征描述文献人群的人口学特征描述uu文献人群的临床特征文献人群的临床特征文献人群的临床特征文献人群的临床特征结果是否有助于处理我的病人结果是否有助于处理我的病人(2)n n结果是否能直接应用于临床，有助于向病人解结果是否能直接应用于临床，有助于向病人解结果是否能直接应用于临床，有助于向病人解结果是否能直接应用于临床，有助于向病人解释：释：释：释：uu真实的结果能帮助临床医师做出治疗或干预真实的结果能帮助临床医师做出治疗或干预真实的结果能帮助临床医师做出治疗或干预真实的结果能帮助临床医师做出治疗或干预决策
26、决策决策决策uu真实的结果能用于回答病人的问题：解除患真实的结果能用于回答病人的问题：解除患真实的结果能用于回答病人的问题：解除患真实的结果能用于回答病人的问题：解除患者或家属的焦虑或与病人及家属进行有关不者或家属的焦虑或与病人及家属进行有关不者或家属的焦虑或与病人及家属进行有关不者或家属的焦虑或与病人及家属进行有关不良结局的讨论良结局的讨论良结局的讨论良结局的讨论临床问题举例临床问题举例n n女性，女性，72岁，由于认知困难就诊，标岁，由于认知困难就诊，标化智力问卷化智力问卷18/30分，体检无局部神经系分，体检无局部神经系统体征，考虑老年性痴呆。统体征，考虑老年性痴呆。n n三年前出现记忆
27、障碍，一年前焦虑与妄三年前出现记忆障碍，一年前焦虑与妄想加重。想加重。n n问题：她是否会死于痴呆症。问题：她是否会死于痴呆症。文献检索文献检索n nAlzheimers diseasen nPrognosisn n27篇文献篇文献n nWalsh et al.文献评价文献评价n n研究结果是否真实：研究结果是否真实：uu1980198019821982年连续诊断并转诊，诊断标准明确，生年连续诊断并转诊，诊断标准明确，生年连续诊断并转诊，诊断标准明确，生年连续诊断并转诊，诊断标准明确，生存率起点包括转诊开始与首次发现记忆障碍开始存率起点包括转诊开始与首次发现记忆障碍开始存率起点包括转诊开始与首
28、次发现记忆障碍开始存率起点包括转诊开始与首次发现记忆障碍开始2 2个。个。个。个。uu随访时间到随访时间到随访时间到随访时间到19881988年或死亡，年或死亡，年或死亡，年或死亡，6161患者死亡。患者死亡。患者死亡。患者死亡。uu结果评定，预后因素分析：发病年龄，痴呆程度，结果评定，预后因素分析：发病年龄，痴呆程度，结果评定，预后因素分析：发病年龄，痴呆程度，结果评定，预后因素分析：发病年龄，痴呆程度，行为问题等。行为问题等。行为问题等。行为问题等。文献评价文献评价n n结果是什么？结果是什么？uu5年的死亡率为年的死亡率为50uu可信区间可信区间3958uu对预后因素也给出可信区间对预后
29、因素也给出可信区间(相对危险相对危险性性)临床应用临床应用n n该患者该患者该患者该患者5 5年内死于痴呆症的可能性为年内死于痴呆症的可能性为年内死于痴呆症的可能性为年内死于痴呆症的可能性为5050，可，可，可，可信区间信区间信区间信区间39395858n n由于存在行为问题，年龄较大，标化智力问卷由于存在行为问题，年龄较大，标化智力问卷由于存在行为问题，年龄较大，标化智力问卷由于存在行为问题，年龄较大，标化智力问卷得分低，结果可能比文献报告更高得分低，结果可能比文献报告更高得分低，结果可能比文献报告更高得分低，结果可能比文献报告更高n n在缺乏特异有效治疗的前提下，提高患者生存在缺乏特异有效治疗的前提下，提高患者生存在缺乏特异有效治疗的前提下，提高患者生存在缺乏特异有效治疗的前提下，提高患者生存质量成为对该患者努力的目标。质量成为对该患者努力的目标。质量成为对该患者努力的目标。质量成为对该患者努力的目标。临床问题临床问题n n30岁，男性，岁，男性，HBsAg(+)，HBeAg(+)，HBcAb(+)n n将来是否会发生肝硬化、肝癌？将来是否会发生肝硬化、肝癌？谢谢 谢谢